Anesthésie et analgésie des interruptions volontaires de ... - Mapar

7.4. ANALGESIE PERIDURALE
OBSTETRIQUE 75
Beaucoup d’auteurs citent l’analgésie péridurale et en reconnaissent l’efficacité [1, 4].
Elle diminue le recours à l’anesthésie générale d’expulsion ou de révision utérine. Elle
entraîne, moyennant l’utilisation d’anesthésiques locaux dilués et l’adjonction de morphiniques
liposolubles, des effets hémodynamiques réduits ainsi qu’une meilleure
préservation de la motricité de la patiente.
La pose du cathéter péridural est parfois délicate, ces patientes ont souvent «les
nerfs à fleur de peau» ce qui les fait sursauter à la moindre stimulation.
L’entretien et la surveillance de l’analgésie sont les principaux soucis d’organisation.
Zimbris envisage un entretien par bolus manuels itératifs [5]. Ce protocole pose le
problème de la disponibilité de l’anesthésiste pour un acte d’analgésie durant parfois
50 heures dans sa série.
L’entretien par un pousse-seringue électrique du fait de cette même durée, risque
d’induire des surdosages d’anesthésiques locaux ou de morphiniques. La morphine en
injection unique par voie péridurale en début de travail, a été employée avec succès par
Magora & coll. Dans cette étude, les auteurs pratiquaient une injection de 2 mg suivie
d’une éventuelle réinjection de bupivacaïne [17]. Si cette technique semble séduisante,
elle pose, comme la PCEA, le problème de la surveillance respiratoire de la patiente
dans un service d’obstétrique et impose une formation des personnels.
Peu de travaux envisagent la possibilité d’utiliser une PCEA qui procure une analgésie
satisfaisante, adaptable à toutes les phases du travail. Certains auteurs ne proposent
un recours à la PCEA qu’en cas d’échec de la nalbuphine [5]. Benhamou signale une
meilleure satisfaction des patientes et une meilleure efficacité de la PCEA comparée à
la PCA au cours du travail [16].
Les études signalant une réduction des consommations d’anesthésiques locaux et
de morphiniques lors de l’emploi de la PCEA au cours du travail sont nombreuses [18-
21]. Cohen met en évidence une meilleure efficacité du sufentanil par rapport au
fentanyl [22]. L’emploi de la bupivacaïne est approuvé par de nombreux auteurs et Sia
rapporte une efficacité certaine de la ropivacaïne 0,2 % dans cette indication avec une
incidence moindre du bloc moteur [23].
Depuis 1992 nous proposions, dès le début des contractions douloureuses, une administration
de morphine par PCA avant le terme de 20 SA et une PCEA au-delà.
L’examen des résultats de notre étude rétrospective nous conduit actuellement à proposer
une analgésie péridurale avec PCEA quel que soit le terme de la grossesse.
Bien que, pour certains auteurs, l’utilisation des prostaglandines pour les IMG impose
une surveillance au bloc obstétrical [1], nous prônons, depuis 1992, le retour de la
patiente dans sa chambre d’hospitalisation après la pose du cathéter péridural.
Ce retour en chambre, présente plusieurs avantages : un confort meilleur pour la
patiente dans son lit, ne pas occuper une salle d’accouchement et éviter à la patiente
d’entendre les cris d’enfants des salles d’accouchement voisines. Dans notre étude, les
patientes passent 86 % de la durée de l’IMG dans leur chambre.
7.5. PROTOCOLES DE PCA, PCEA ET SURVEILLANCE
Nous utilisons un protocole de PCEA comportant un mélange de bupivacaïne 0,125 %
ou de ropivacaïne 0,2 % additionné de sufentanil à 0,5 µg.mL-1 . Les bolus sont de 5 mL
en 5 minutes avec une période réfractaire de 15 minutes.
Le protocole de PCA comporte un mélange de 1 mg de morphine + 0,1 mg de dropéridol
par mL. Les bolus sont de 1 mL en flash, la période réfractaire est 8 à 10 minutes.
La consommation moyenne est de 1,16 à 0,66 mg de morphine par heure dans le
groupe PCA et de 6,62 à 9 µg de sufentanil par heure dans le groupe PCEA. Les éven-