AMPUTATION DES MEMBRES INFÉRIEURS

AMPUTATION DES MEMBRES
INFÉRIEURS
Marie-Claude Leblanc
Dr Stéphane Pelet
le 17 mai 2010

Des chiffres
• 75-80% des amput a/n MI
• plus de 90% des amputation MI =
MVAS
• Vasculaire:
• 40-60% de mortalité à 5 ans
• 30-50% d’amput mb controlatéral à 5
ans
• 30% conversion BK --> AK

• Absolues:
• ischémie
irréversible
•
Indications
mb traumatisé avec
trauma vasculaire
irréparable
• Relatives:
•
infection non
contrôlée
• tumeurs
• anomalie
congénitale
• thermique
lorsqu’un membre est moins
utile qu’une prothèse!

• Trauma
•
•
•
•
Caractéristiques
jeune, H 82%
BS, actifs
guides pour évaluer si
un mb est viable
côté psychologique
•
MVAS (#1!)
•
•
•
•
•
•
50-75 ans, comorbidités,
déconditionnés
implication bilat
DM associé 50%
doivent être optimisés
contexte socio-familial
pas moins motivé, moins
de potentiel

But
• restaurer et obtenir un niveau de
fonction adéquat pour le patient
• donner un bras de support optimal pour
l’appareillage
Ne pas oublier que l’autonomie et la
capacité ambulatoire du patient sont en jeu!

Pied/cheville

Jambe
+ désarticulation du genou
variante: Gritti

Cuisse

Et les autres
• Désarticulation de la hanche
• Hémipelvectomie (désarticulation
sacro-iliaque et variations)
• Hémicorpectomie (désarticulation
lombo-sacrée et variantes, amputation
translombaire)

Comment déterminer
le niveau
• balance entre considération
fonctionnelle et chance de guérison
• jugement clinique
• essayer de :
• garder le moignon et le segment le
plus long
• sauver l’articulation
La qualité du moignon est
cependant primordiale!

Un peu plus concret
• état de santé du patient, comorbidités
• Marqueurs d’une bonne guérison:
• alb > 30 g/L
• lymphocytes > 1,500 x 10 9 /L
• Hb > 100
• O2 tissulaire (> 40 mmHg = OK, < 20
mmHg = pas de guérison)
• saignement a/n plaie

Un peu plus concret
• Dépenses énergétiques:
• BK aug 20-40% kCal/min, 36% plus lent
• AK aug 60-80% kCal/min, 43% plus lent
• plus haut = 100%
• pied/cheville = 5-10%
• fauteuil = 10%
Inclure le patient dans la
décision!!

•
•
Quelques précisions
Pt non ambulant:
• choix #1 =
désarticulation
Si le but = ambulation
• y aller pour le plus distal
• MVAS:
• prend une consultation
en chir vasc pour
possibilité de revasc préop
• incapable de compenser
pour la demande aug
d’énergie, risque de
décompensation

Autres outils
d’évaluation
• ABI:
• N > 0,9
• < ou = 0,45: guérison peu probable
• Artério:
• seulement pour planifier revasc;
d’aucune aide pour déterminer le
niveau

Éléments généraux technique
• Attention minutieuse aux détails
• Manipuler les tissus avec soins

• Épais
•
•
•
Éviter la dissection
extensive
utiliser le flap “idéal”
décrit pour le niveau
utiliser un flap
atypique seulement si
autre choix est
d’amputer plus haut
Flaps
•
•
•
s’assurer de la nonadhérence
de la
cicatrice
attention aux “dog
ears”
muscle: couper 5 cm
distal au niveau et les
stabiliser par myodèse
(#1) ou myoplastie

•
•
•
Homéostasie
tourniquet (sauf si
ischémie sévère)
élévation mb 5 min
avant gonfler le garot
ou bandes élastiques
ligaturer les vaisseaux
majeurs
individuellement
•
•
faire une ligature
double pour les
vaisseaux très large
mettre un drain pour
48-72 hrs

Nerfs
• Technique acceptée pour prévenir les
neuromes:
• isoler le nerf
• traction légère en distal (éviter une
traction trop forte)
• couper avec un scalpel affûté
• Ceci permet une rétraction du nerf en
proximal au niveau d’amputation

Os
• évite le stripping excessif
• réséquer les proéminences osseuses
qui ne seront pas bien recouvertes

Orteils/avant-pied
• perte push-off:
• hallux, tous
• déviation:
• 2ième orteil donne un hallux valgus
• phalange distale préférable à
désarticulation
• rayons: > ou = 2 est moins bon qu’une
transmétatarsienne

Transmétatarsienne
• Flap (post distal, ant au
niveau)
• Désarticulation
métatarso-
phalangienne
• Sectionne métatarse jct
1/3 moyen et 1/3 distal
• Section métatarse
latéral 2-3 mm plus
court (4-5 mm pour le
5ieme
• referme

DONC
• amputation ad transmétatarsienne sont
des bons choix avec un appareillage
facile et une augmentation de demande
énergétique faible

Lisfranc
• désarticulation tarso-métatarsienne, 1815
• prob:
• perte du support et du push-off
• déformation en équinisme par
débalancement musculaire
• suspension, instabilité

Lisfranc
• solutions:
• allongement (2-3 cm) du tendon
achille, transfert des extenseurs et
plâtre 3-6 sem dorsiflexion
(équinisme)
• conserver péronier (base du 5ieme
méta pour le court) et tibial antérieur
• garder la base du 2ieme méta pour
l’arche plantaire

•
Chopart
désarticulation midtarsienne,
1792
• prob:
• déformation
équinovarus
• débalancement
musculaire
• solution:
•
•
•
réinsérer le jambier
antérieur sur
l’astragale
allongement tendon
Achille
plâtre 3-6 sem

Cheville
• IMP: laisser assez de place entre le
moignon et le sol pour un mécanisme
artificiel d’articulation!

Syme
• réussi le 8 septembre 1842 et publié en
1843
• la plus populaire et la meilleure
• donne un esthétisme douteux, donc
moins utilisé chez les femmes

Syme
• Flap : talon
• excision du tarse:
• capsule
• ligament deltoïde
• désinsérer tendon
d’Achille
• retrait du pied

Syme
• section tibia et péroné
0,6 cm proximal à
l’articulation
• suture fascia profond
sur tibia/fibula selon
technique de Wagner
(prévient migration
post flap)
• ne pas couper “dog
ears”
• refermer

Syme
• Flap
• peau du talon (donne une peau
habituée à la MEC, proprioception,
absorption)
• permet une excellente suspension
• inadéquat = instabilité

Syme
• Pas de demi-mesure!
• bien réussie = niveau fonctionnel #1!
• échec = nécessite amput plus prox
• Causes d’échec:
• migration du pad en postérieur
• résection des “dog ears” trop
extensive

Syme
• avantages:
• stable
• MEC complète
• démarche N
• peu énergivore, fonctionelle
• perte de hauteur légère qui permet de
marcher sans prothèse

• Boyd:
• déplacement
antérieur du
calcanéum
• arthrodèse
calcanéo-tibial
•
•
Variantes
élimine le problème
de migration post
du flap
bonne MEC
• Pirogoff:
•
•
calcanéum pivoté à
90 degré et
arthrodésé sous le
tibia
+ difficile que Boyd
sans avantages

Variantes
• Lefort-Neff: Pirogoff modifié
• Partie du calcanéum fixée sous le
tibia
• Sarmiento:
• dim bulbosité du moignon en aug la
résection à 1,3 cm proximal
• prothèse plus esthétique

Mais...
• beaucoup de problèmes de non-fusion
ou de déplacement
• donne douleur et instabilité à nos
patients
• donc PAS populaire

Transtibiale
• la plus commune des amput MI
• élément clé = conservation du genou
• niveau fonctionnel élevé
• démarche normale
• 85% de succès

Transtibiale
Ischémique
• Mesure distance à partir ligne
articulaire 10 - 12.5 cm
• Flap postérieur myocutané 1cm
+ long que diamètre AP.
• Dissection pour se rendre en
sectionnant muscle 0,6 cm
distal
• sectionne tibial et fibula
• sectionne muscle post 0,6 cm
• arrondis tibia + fibula
• referme
• évite myodèse
• Toujours prêt pour un AK!

Transtibiale • Mesure distance à partir ligne
articulaire (12,5 -17,5 cm) (2,5
cm x (taille cm/30))
Non-Ischémique
• Flap: 1/2 diamètre AP
symétrique
• Dissection pour se rendre en
sectionnant muscle 0,6 cm
distal
• sectionne tibia et fibula 1,2 cm
+ haut
• sectionne muscle post 0,6 cm
• arrondis tibia + fibula
• referme

•
•
Transtibiale
Dépense énergétique
selon la hauteur:
•
•
•
long: 10%
moyen: 25%
court: 40%
jonction 1/3 moyen et
1/3 distal plus facile à
appareiller
•
•
min 10 cm en bas de
l’interligne articulaire
stabilisation musculaire
importante
•
•
non ischémique =
myodèse
ischémique =
myoplastie

Désarticulation du genou
Choix # 1 pour patient
• Avantages:
• donne une prothèse stable car
maintient la surface de MEC du fémur
non ambulant
• maintient alignement anatomique et
mécanique du fémur
• évite la contracture du genou
• long bras de levier, donc bon contrôle
et moins énergivore

Désarticulation du genou
• Inconvénients:
• moignon bulbeux (moins esthétique)
• performances en réalité moindres
qu’en théorie
• entraînement à la marche aussi
difficile qu’une transfémorale
• limite le type de genou employable

Désarticulation du genou
• Techniques spéciales:
• Gritti (1891):
• section fémur au-dessus condyle,
ostéosynthèse rotule sous la section
• donne un moignon moins bulbeux avec
un équilibre musculaire meilleur
• mais: pseudarthrose, dlr, MEC totale
impossible (2nd soins post-op?)

Désarticulation du genou
• techniques spéciales:
• Mazet/Hennessy: coupe les surfaces
médiales/latérales/postérieures pour
donner un moignon plus petit et une
prothèse plus cosmétique

•
•
•
Transfémorale
2ième plus populaire
importance d’avoir le
moignon le plus long
possible (levier pour
contrôle)
ambulation avec la
prothèse dépend
beaucoup de la mise en
forme du patient
•
•
•
stabilisation des
muscles est essentielle
nécessite une résection
de min 9-10 cm en haut
du genou pour la
prothèse (celle la plus
populaire)
clé = alignement
mécanique et
anatomique

Transfémorale
• Principes idem
à transtibiale
• ischémique =
flap myocutané,
pas de
myodèse

Désarticulation hanche
• rare, très énergivore
• cause #1 = sarcome
• entraînement à la marche difficile
• port de prothèse intermittent et courte
période

Hémipelvectomie
• encore plus difficile
• standard: désart symphyse + sacroiliaque
• extended: ad sacrum
• conservative: au-dessus acétabulum

Hémicorpectomie
• amputation translombaire
• appareillage:
• coquille stabilisatrice dans le fauteuil

•
•
Soins post-op
Rigid dressing
•
•
changé 1x/sem ad
guérison plaie
puis stump shrinker
Agraffe: 2-3 sem (T),
3-6 sem (V)
• Physio
•
Début PO 1
• Éducation:
•
dlr, positionnement
moignon, soins de
plaie, transferts,
oedème,
entraînement
musculaire
• prévention
contractures flex/
abd
Durée hospit selon l’évolution du
patient

Mais qu’advient-il d’eux par
• IRDPQ
•
•
•
•
interne vs externe (20
clients au total)
liste d’attente de 1-2
mois variable
pour tous!
banque de parainage
la suite
Fin = fonctionnalité
Appareillage = moyen
•
•
•
•
•
•
guérison plaie : 4-8 sem
stabilisation du moignon:
4 sem
première prothèse: 2-2
1/2 mois
entraînement 2-4 mois
relance: 6 sem, 6 mois
Réadaptation socioprofessionelle

Appareillage
• Prothèse finale 12-18 mois post-op
• Choisi en équipe multi selon les besoins
du patient
• Payé par :
• Assurance, CSST, SAAQ
• MSSS/RAMQ
• Amputés de guerre (jeune 18 et moins)
Aucun patient brimé!

Appareillage
• Orteils ad transmétatarsienne:
• prothèse d’avant-pied (shoe filler)
• orthèse plantaire
• soulier à semelle berceau rigide

Appareillage
• Lisfranc:
• prothèse avec suspension et maintient
supra-patellaire du type bottine ou
coquille englobante
• Chopart:
• prothèse avec emboîture haute (sousrotulienne
sans appui)
• volet postérieur

Appareillage
• Syme/pirogoff/etc
• emboîture haute +/- appui sousrotulien
• pied à bas profil
• donne par contre une
grosse cheville...

Appareillage
• Transtibiale
• emboîture (ce qui contient le moignon)
• moyen de suspension (ce qui tient la
prothèse
• module de raccordement
• pied prosthétique
• composantes allégées (carbone, titane)

Pied
Suspension
emboîture
Raccordement

Emboîture: classique
• appui sous-rotulien avec un mur
postérieur faisant contre appui
• double emboîture: extérieur rigide avec
un étui interne souple
• bas:
• confort
• ajustement pour la variation du
moignon
• calculé en nb de plis

Emboîtures: nouveautés
• système de suspension intégré
• contact total, pas d’ajustement de bas
• suspension très efficace
• mais sudation plus réaction de la
peau...
• plus indiqué pour les jeunes et actifs

Suspension
• manchon (sleeve) en latex ou silicone
• courroie supra-patellaire
• ceinture silésienne modifiée
• emboîture supra-condyléenne
• emboîture supra-rotulienne

Suspension: nouveautés
• système Shuttle lock
• système Harmony
• système E-PUL
• Icecross à anneau

Harmony
Shuttle lock

Pieds
• SACH (soft ankle Coushing Heel)
• Mono-articulé
• Poly-articulé
• Dynamique
Recouvrement!

Appareillage
• Désarticulation genou:
• emboîture allant jusqu’à l’ischion
(appui partiel et empêche rotation)
• double emboîture
• genou polycentrique (demande moins
de place)
• pieds prothétiques idem à transtibial

Transfémorale
• Genou:
• joints externes
• mono-axiale à friction
constante
• sécurisé
• polycentrique
• barrure manuelle

• microprocesseur
(C-leg, Compact, Victhom)

Les dernières
technologies...

Conclusion
• Ne pas voir l’amputation comme un
échec
• long processus devant tenir compte de
l’unicité du patient
• Importance de l’équipe multidisciplinaire

Références
• Campbell
• Rockwood
• notes de cours Dr Serge Fecteau
• équipe de réadaptation IRDPQ

MERCI!
Dr Stéphane Pelet
Jean-François Paquet : Stryker