Senarai Keperluan Asrama KSAH 2012 - Jabatan Pelajaran Negeri ...

Lampiran ASR 1
BORANG SISTEM MAKLUMAT ASRAMA KOLEJ SULTAN ABDUL HAMID
1. Nama : ……………………………...……………………….……...…………………... Sila lekatkan
2.
4.
No.K/Pengenalan : ……………………………
Tingkatan sekarang : ………………….………
3.
5.
gambar anda
Tarikh Lahir : ……….…… …..………
disini
Aliran : ……………………. .………...
6. Agama : ……………………………………… 7. Warganegara :……………….……….
8. Bil. Isi Keluarga : …………….………. orang 9. Jarak : ……………………KM
10. Bil yang masih belajar : …….…….…… orang 11. Status Murid : Anak Yatim / Tidak
12. Bil adik beradik terima SPBT : ……….. orang 13. Bil adik beradik terima RMT :…….orang.
14. Bil adik beradik tinggal di asrama : …… orang. 15. Status penjaga murid : Ibubapa/Penjaga
16. Nama Bapa / Penjaga : ………………………………………………………………………….…………….
17. No Kad Pengenalan : ……………………………
18. No. Telefon (Rumah ) : ……………………………. 19. No. Telefon bimbit : ……………..………
20. Pekerjaan : ………………………………………. 21. Pendapatan :RM.………………………….
22. Nama Ibu : ……………………………………………………………………………….………………………
23. Pekerjaan : ………………………………………… 24. Pendapatan :RM………..…………………
25. Alamat Rumah : …………………………………………………………………….………………………….
………………………………………………………………………………………………..
26. Bantuan : i. Biasiswa : Ya / Tidak
ii. Jenis Biasiswa : ………………………
iii. SPBT : Ya / Tidak
27. Peperiksaan ( Nyatakan pencapaian / tahun )
i. UPSR : Tahun : …………… Pencapaian : ………………………………………
ii. PMR : Tahun : …………… Pencapaian : ………………………………………
iii. SPM : Tahun : …………… Pencapaian : ………………………………………

28. Jawatan Disandang : i. ………………….…………….…………
ii. ……………………………………………
29. Aktiviti Kokurikulum
Aktiviti Kelab/Persatuan/Permainan Jawatan Mewakili
Unit Beruniform
Kelab / Persatuan
Permainan
30. Saudara mara yang boleh dihubungi sekiranya berlaku kecemasan:
Nama : ………………………………………………………………………..……………
Hubungan : ……………..…
Alamat : ……………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………….…………….
Telefon : ………..……..………. (R) ………………………………. ( H/P )
Saya mengaku semua keterangan di atas adalah benar.
………………………………………………
…………………………….……………..
Nama Pelajar : Nama Waris :

LAMPIRAN ASR-2
BORANG PENGAKUAN MASUK ASRAMA
A. PENGAKUAN MURID
1. Saya ……………………………………………………………………………………………...
mengaku akan membayar semua yuran termasuk yuran makan sebelum 10 haribulan setiap
bulan seperti yang ditetapkan oleh pihak sekolah.
2. Berjanji mematuhi segala PERATURAN ASRAMA PADA SETIAP MASA dan sedia
menerima sebarang tindakan disiplin jika saya melanggarnya.
………………………………………..
(Tandatangan Pelajar )
Nama : ……………………………….
Tarikh : …………………………………….
B. PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA
1. Saya ……………………………………………………………………. memberi pengakuan bahawa
anak/jagaan saya akan mematuhi segala PERATURAN ASRAMA dan jika ia melakukan sesuatu yang
melanggar peraturan saya bersetuju menerima sebarang tindakan yang dikenakan.
2. Saya sedia membayar semua yuran termasuk yuran makan pada/sebelum 10 haribulan pada setiap bulan
mengikut kadar yang ditetapkan.
3. Saya memberi kebenaran kepada Pengetua / Guru Asrama menjadi wakil saya untuk menandatangani
sebarang surat keizinan yang diperlukan oleh pihak Hospital / Pengarah Perubatan atau wakilnya untuk
merawat atau membuat pembedahan kecemasan ke atas anak / Jagaan saya.
4. Saya memberi kebenaran kepada anak / jagaan saya untuk menyertai aktiviti kokurikulum dan sebarang
aktiviti lain yang dianjurkan oleh Kementerian Pelajaran / Jabatan Pelajaran / PPD / Sekolah.
……………………………………… Pengakuan dan persetujuan ini dibuat dihadapan saya:
( Tandatangan Ibubapa / Penjaga ) Tandatangan Saksi : …………………………………….
Nama: …………………………….. Nama Saksi : …………………………………………….
No.Kad Pengenalan : ……………………………………
Tarikh : …………………………… Jawatan : ………………………………………………

LAMPIRAN ASR-3
BORANG KONTRAK DIRI
Bahawasanya saya
No. K/P : dari Tingkatan adalah penghuni Asrama Kolej
Sultan Abdul Hamid. Saya telah meneliti dan memahami semua peraturan asrama yang terkandung dalam Buku
Peraturan Asrama. Saya mengaku dan berjanji akan menurut dan mematuhi segala peraturan tersebut.
Saya berjanji akan menjadi warga Asrama Kolej Sultan Abdul Hamid yang setia, dedikasi, aktif,
bertanggungjawab, amanah, jujur dan akan sentiasa memberikan kerjasama, sumbangan tenaga, idea, dan
komitmen yang tinggi demi menjaga nama baik dan imej Asrama Kolej Sultan Abdul Hamid sepanjang masa.
Sekiranya saya melanggar peraturan-peraturan asrama saya rela diambil tindakan tatatertib.
Sekian terima kasih.
Tandatangan pelajar : Tarikh :
Tandatangan Ibu/bapa/penjaga
sebagai penjamin : Tarikh :
NamaIbu/bapa/penjaga :
No. Kad Pengenalan ibu/bapa/penjaga :
Saya sebagai ibu/bapa/penjaga mengaku dan sanggup untuk menjadi penjamin ke atas segala tindakan anak saya
semasa di asrama. Sekiranya anak saya melanggar peraturan asrama, saya rela anak saya diambil tindakan mengikut
yang telah ditetapkan oleh Jawatankuasa Tatatertib Asrama.
Tandatangan saksi : Tarikh :
Nama Saksi :
No Kad Pengenalan saksi :

LAMPIRAN ASR 4
SENARAI KEPERLUAN ASRAMA
1. PAKAIAN LELAKI
1.1 Sekurang-kurangnya 1 pasang baju melayu (putih)
1.2 Sekurang-kurangnya 1 helai track bottom (hitam)
1.3 Sekurang-kurangnya 1 helai seluar panjang /slack (hitam)
1.4 Sekurang-kurangnya 1 helai kain pelikat
1.5 Sekurang-kurangnya 1 pasang stokin
1.6 Sekurang-kurangnya 1 helai tuala mandi
1.7 1 pasang kasut sukan / selipar
1.8 1 songkok hitam
1.9 1 biji Bantal
2. PAKAIAN PEREMPUAN ( PELAJAR TINGKATAN ENAM SAHAJA )
2.1 Sekurang-kurangnya 1 pasang baju kurung
2.2 Sekurang-kurangnya 1 pasang telekung mini
2.3 Sekurang-kurangnya 1 pasang track bottom hitam
2.4 Sekurang-kurangnya 1 pasang pakaian tidur
2.5 Sekurang-kurangnya 1 pasang kain batik
2.6 Sekurang-kurangnya 1 helai sepasang stokin
2.7 1 pasang selipar
2.8 1 pasang kasut sukan
2.9 2 helai tuala mandi
2.10 2 helai t-shirt putih lengan panjang berkolar
3. KEPERLUAN YANG HENDAKLAH DIBELI DI KOPERASI SEKOLAH.
( Sila gunakan borang pesanan koperasi (keperluan asrama) yang disertakan )
3.1 1 helai sarung bantal Asrama Kolej (berlogo)
3.2 1 helai cadar Asrama Kolej (berlogo)
3.3 1 helai batik Asrama Kolej
3.4 1 helai sampin Asrama Kolej ( Lelaki )
3.5 1 helai T-shirt Asrama Kolej ( Lelaki )
3.6 Buku Peraturan dan Disiplin Asrama
4. KEPERLUAN-KEPERLUAN AM
4.1 Sebuah Al Quran
4.2 1 helai selimut
4.3 1 buah baldi
4.4 Sabun dan berus
4.5 1 buah kelambu putih
4.6 keperluan kebersihan dan kekemasan diri seperti sabun mandi,syampu,berus gigi,minyak
rambut,sikat rambut dan lain-lain.
4.7 Penyangkut baju / Pengepit baju
4.8 2 unit Pad lock / mangga kecil

LAMPIRAN ASR 5
KOPERASI
KOLEJ SULTAN ABDUL HAMID
BORANG PESANAN KOPERASI
(KEPERLUAN ASRAMA)
Nama Pelajar : .....................................................................................................
Tingkatan : ......................................................................................................
Lelaki
Bil Jenis Barang Kuantiti Perempuan Catatan
(RM)
1 Cadar / Sarung Bantal Biru (Berlogo ) 1 set 25.00 25.00
2 Batik Asrama 1 helai 62.00 35.00
3 Sampin 1 helai 40.00
4 T.Shirt Asrama 1 helai 26.00
5 Buku Peraturan dan Disiplin Asrama 1 buah 3.00 3.00
JUMLAH 156.00 63.00
Tandatangan ................................................................. Tarikh : .....................................
Akaun penerimaan oleh Koperasi
.......................................................
Koperasi
Kolej Sultan Abdul Hamid.

LAMPIRAN ASR 6
BAYARAN ASRAMA TAHUN 2012
KADAR YURAN MAKAN
MENGIKUT PENDAPATAN
JENIS YURAN BULAN RM4999.00 DAN
KE BAWAH
( RM1.00 SEHARI )
RM5000.00 DAN
KE ATAS
( RM3.00 SEHARI )
Januari RM 25.00 RM 75.00
Februari RM 27.00 RM 81.00
Mac RM 22.00 RM 66.00
April RM 26.00 RM 78.00
Mei RM 22.00 RM 66.00
YURAN MAKAN
ASRAMA ( YMA )
Jun RM 19.00 RM 57.00
Julai RM 27.00 RM 81.00
Ogos RM 22.00 RM 66.00
September RM 26.00 RM 78.00
Oktober RM 26.00 RM 78.00
November RM 8.00 RM 24.00
JUMLAH RM 250.00 RM 750.00
WANG KEBAJIKAN
MURID ASRAMA
SETAHUN RM 10.00 RM 10.00
JUMLAH BESAR RM 260.00 RM 760.00

LAMPIRAN ASR 7
1. MAKLUMAT DIRI PELAJAR
NAMA PENUH :
NO. KAD PENGENALAN :
TINGKATAN :
ASRAMA KOLEJ SULTAN ABDUL HAMID
BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN
Bagi Ibu/Bapa/Penjaga yang tiada Penyata Gaji/Bekerja Sendiri
(Diisi oleh Ibu/Bapa/Penjaga)
2. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA 3. MAKLUMAT IBU/ISTERI PENJAGA
NAMA :
NAMA :
NO. KP :
NO. KP :
HUBUNGAN :
HUBUNGAN :
PEKERJAAN :
PEKERJAAN :
PENDAPATAN : RM
sebulan.
PENDAPATAN : RM
sebulan.
(Tandatangan Bapa/Penjaga)
(Tandatangan Ibu/Isteri Penjaga)
Tarikh :
4. PENGESAHAN
(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Tarikh :
PENGESAHAN hanya boleh dibuat sama
ada oleh, Pegawai Kerajaan Kumpulan
Pengurusan dan Profesional (Kumpulan
A), Ketua Jabatan, Pengetua/Guru Besar
(sekolah kerajaan sahaja).