Perbub Nomor 67 Tahun 2011 Tentang Restribusi Pelayanan ...

- 1 - 

SALINAN 

PERATURAN BUPATI SRAGEN 

NOMOR 67 TAHUN 2011 

TENTANG 

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGEN 

NOMOR 7 TAHUN 2011 TENTANG RETR1BUSI PFLAYANAN KESEHATAN 

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN 

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA 

BUPATI SRAGEN, 

Menimbang : a. 

b. 

bahwa dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan masyarakat di 

bidang kesehatan pada RSUD Gemolong Kabupaten Sragen perlu 

adanya Pola Tarif tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada 

Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen 

sebagaimana telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kabupaten 

Sragen Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan 

Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen; 

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalarn 

huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Sragen tentang Petunjuk 

Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7 Tahun 

2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum 

Daerah Gemolong Kabupaten Sragen. 

Mengingat : 1 

2 

3 

Undang - Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan 

Daerah daerah Kabupaten dalarn Lingkungan Propinsi Jawa Tengah 

(Diundangkan pada tanggal 8 Agustus 1950); 

Undang - Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara 

(Lembáran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, 

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 

Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan 

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, 

Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4355);

- 2 - 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan 

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 

125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) 

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang - 

Undang Nornor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas 

Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan 

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nornor 

59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 

Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 


Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor I53, 


Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan 

Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, dan 

Perintis Kemerdekaan Beserta Keluarganya (Lembaran Negara 

Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90; Tambahan Lembaran 

Negara Republik Indonesia Nomor 3456); 

Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi 

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 

55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3692); 

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan 

Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik 

Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara 

Republik Indonesia Nomor 4502); 

Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar 

Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia 

Tahun 2005 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik 

Indonesia Nomor 4503); 

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian 

Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemeritahan Daerah 

Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran 

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan 

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

- 3 - 

12 

13 

14 

15 

16 

17 

Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi 

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 

Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 

4741); 

Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, 

Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan; 

Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2 Tahun 2008 tentang 

Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan 

Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen 

Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten 

Sragen Nomor 1); 


Pola Organisasi Pemerintahan Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran 

Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2008 Nomor 10, Tambahan 

Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7), sebagaimana telah 

diubah menjadi Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 3 Tahun 

2011 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 

10 Tahun 2008 tentang Pola Organisasi Pemerintahan Daerah 

Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2011 

Nomor 3); 


Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran 

Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan 

Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 12), sebagaimana telah 

diubah menjadi Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 5 Tahun 

2011 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 

15 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis 

Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen 

Tahun 2011 Nomor 5); 

Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7 Tahun 2011 tentang 

Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah 

Gemolong Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen 

Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten 

Sragen Nomor 2).

- 4 - 

M E M U T U S K A N : 

Menetapkan : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH 

KABUPATEN SRAGEN NOMOR 7 TAHUN 2011 TENTANG 

RETR1BUSI PFLAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM 

DAERAH GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN 

BAB I 

KETENTUAN UMUM 

Pengertian 

Pasal 1 

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan 

1. 

2. 

3. 

4. 

Daerah adalah Kabupaten Sragen. 

Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sragen. 

Bupati adalah Bupati Sragen. 

Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah 

Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen. 

5. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut 

Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong 

Kabupaten Sragen. 

6. Investasi adalah penggunaan aset untuk memperoleh manfaat 

ekonomis yang dapat meningkatkan kemampuan dalam rangka 

pelayanan kepada masyarakat. 

7. Staf Medis Fungsional dan Instalasi Kesehatan adalah Satuan 

Fungsional yang bernaung dibawah Rumah Sakit Umum Daerah 

Gemolong Kabupaten Sragen yang bertugas memberikan pelayanan 

medis atau non medis terhadap penderita. 

8. Pelayanan Medis adalah Pelayanan Kesehatan yang merupakan 

kegiatan-kegiatan fungsional yang dilakukan oleh Dokter Spesialis, 

Dokter Umum, Dokter Gigi, Bidan, Perawat dan Petugas Kesehatan 

lainnya yang ditujukan kepada penderita untuk mendapatkan 

kesempurnaan diagnosa, pengobatan, perawatan pemulihan 

kesehatan, rehabilitasi karena sakitnya dan akibat-akibatnya dengan 

diikuti jasa medis yang pernbagiannya ditetapkan oleh Direktur. 

9. Perawatan adalah pengobatan dan pemeIiharan orang sakit oleh 

tenaga medis dan paramedis dengan menggunakan fasilitas-fasilitas 

RSUD.

- 5 - 

10. 

11. 

12. 

13. 

14. 

15.. 

16. 

17. 

18. 

19. 

20. 

Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada 

pasien dalam rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi 

medis dan pelayanan kesehatan lainnya dengan tanpa menginap di 

RSUD. 

Pelayanan Rawat inap adalah pelayanan yang diberikan kepada 

pasien dalam rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi 

medis dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat 

tidur di ruang rawat inap. 

Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan tingkat 

lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau 

menanggulangi resiko kematian atau cacat. 

Pengawasan Dokter adalah Pengawasan Dokter terhadap penderita 

yang Dirawat. 

Pengawasan penunjang medis adalah pelayanan kesehatan untuk 

penunjang penegakan diagnosa dan terapi. 

Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Rehabilitasi Mental adalah 

pelayanan yang diberikan oleh unit Rehabilitasi Medis dalam bentuk 

pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, ortotik / prostetik, terapi 

wicara, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi 

lainnya. 

Pelayanan Medis Gigi dan Mulut adalah Pelayanan paripurna 

meliputi penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya 

pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi 

dan mulut pada pasien di Rumah Sakit. 

Pelayanan Konsultasi penderita oleh Dokter Spesialis untuk 

pemeriksaan dan / atau pengobatan penderita atau konsultasi antar 

disiplin ilmu yang dilakukan oleh Dokter Spesialis untuk 

penyembuhan. 

Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam 

bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya. 

Rujukan penderita adalah permohonan pemeriksaan Dokter Spesialis 

dan sekalian penyerahan pengobatan dan atau perawatan serta 

penanganan selanjutnya, atau dokter unit pelayanan kesehatan kepada 

dokter unit pelayanan kesehatan lainnya demi kesembuhan pasien. 

Visum Et Repertum adalah surat keterangan dari Dokter Pemerintah 

untuk memenuhi permintaan penyidik tentang kematian, luka dan 

cacat terhadap pasien dalam proses penyidikan.

- 6 - 

21. 

22. 

23. 

24. 

25. 

26. 

27. 

28. 

Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan 

jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleb rumah sakit 

untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan 

proses peradilan. 

Pola Tarif adalah Pedoman Dasar dalam pengaturan dan perhitungan 

besaran tarif Rumah Sakit Umum Daerah. 

Jasa Pelayanan atau Jasa Medis adalah imbalan karena pelaksanaan 

pelayanan dan kemudahan yang diberikan orang dalam rangka 

observasi, diagnosa, pengobatan, rehabi!tasi medis dan pelayanan 

kesehatan lainnya yang dikelola RSUD. 

Jasa sarana atau jasa rumah sakit adalah imbalan yang diterima oleh 

rurnah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit atau jasa 

rumah sakit, bahan obat, bahan kimia dan bahan lainnya atau yang 

disebut biaya bahan dan alat yang dipergunakan untuk keperluan 

pemeriksaan penunjang diagnostik dan atau bahan-bahan yang 

digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, 

perawatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 

Visite Dokter adalah kunjungan dokter kepada penderita yang 

dirawat. 

Asuhan keperawatan adalah bantuan bimbingan , perlindungan yang 

diberikan oleh perawat dalam praktek profesinya, untuk memenuhi 

kebutuhan pasien. 

Tindakan Medis adalah semua tindakan dalam rangka diagnosa, 

pengobatan, pemulihan badan dan / atau jiwa, pencegahan dan 

peningkatan kesehatan baik menggunakan alat kesehatan atau tidak 

menggunakan alat kesehatan yang dilakukan oleh tenaga medis atau 

yang perlu didelegasikan kepada paramedis yang mernpunyai 

keahlian dan wewenang untuk itu, meliputi : 

a. Berdasarkan tingkat kegawatannya, yaitu tindakan medis 

terencana dan tindakan medis tidak (non) terencana; 

b. Berdasarkan resiko dan beratnya tindakan atau kesulitan, yaitu 

tindakan kecil, ringan, besar dan khusus; 

c. Berdasarkan klasifikasi teknis intervensi medis adalah tindakan 

operatif (pembedahan) dan non operatif (non pembedahan). 

Tindakan Keperawatan adalah tindakan mandiri perawat melalui 

kerjasama / kolaborasi dengan pasien atau tenaga kesehatan lain 

dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang 

dan tanggung jawab perawat.

- 7 - 

29. 

30. 

31. 

32. 

33. 

34. 

35. 

36. 

37. 

38. 

39. 

Bahan dan alat adalah bahan kimia / obat untuk kesehatan (habis 

pakai), Bahan radiologi dan bahan-bahan lainnya yang digunakan 

secara langsung untuk keperluan observasi , diagnosa, pengobatan, 

perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya. 

Penerimaan fungsional rumah sakit adalah penerimaan yang 

diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan / 

atau jasa yang diberikan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya 

melayani kepentingan masyarakat atau instansi pemerintah lainnya. 

Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan 

yang diberikan rumah sakit. 

Peserta PT. Persero Asuransi Kesehatan Indonesia adalah Pegawai 

Negeri dan Pensiunan Pegawai Negeri beserta anggota keluarganya 

yang memiliki Kartu Tanda Pengenal PT. Persero ASKES Indonesia 

yang sah termasuk perintis kemerdekaan dan veteran. 

Penjamin adalah orang atau badan sebagai penanggung retribusi 

pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan / 

mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah. 

Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau 

diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan 

kemanfaatan umum serta dapat dinikmati orang pribadi atau badan. 

Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut 

ketentuan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran 

retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 

Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan 

batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dari 

Pemerintah Daerah. 

Perhitungan Retribusi adalah perincian besarnya retribusi yang harus 

dibayar oleh wajib retribusi baik retribusi pokok, bunga, kekurangan 

pembayaran, kelebihan pembayaran maupun sanksi. 

Orang yang kurang mampu adalah mereka yang kurang mampu 

rnembayar sebagian biaya pelayanan yang dibuktikan dengan surat 

keterangan dari Desa / Kelurahan dan diketahui Camat/ Dinas terkait. 

Orang yang tidak mampu adalah 

a. Mereka yang tidak mampu membayar keseluruhan dari biaya 

pelayanan yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Desa / 

Kelurahan dan diketahui Camat / Dinas terkait.

- 8 - 

40. 

41. 

b. Mereka yang dikelola oleh badan sosial / Rumah Yatim Piatu 

dengan membawa Surat Keterangan dari badan / instansi yang 

berwenang. 

c. Orang-orang terlantar dan tidak diketahui identitasnya. 

Penderita Tahanan adalah penderita yang sedang dalam penahanan 

yang berwajib. 

Penderita Kehakiman adalah narapidana. 

BAB II 

MAKSUD DAN TUJUAN 

Pasal 2 

Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah memberikan dasar 

hukum bagi Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong dalam pemungutan 

Restribusi Pelayanan kesehatan. 

Pasal 3 

Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah : 

a. meningkatkan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Pelayanan 

Kesehatan di RSUD; 

b. memberikan kepastian hukum dan transparansi Retribusi Pelayanan 

Kesehatan pada RSUD sebagai salah satu Sumber Pendapatan Asli 

Daerah. 

Pasal 4 

(1) Pelayanan Kesehatan di RSUD dilaksanakan oleh tenaga medis, 

tenaga keperawatan dan tenaga non medis lain yang bertugas di 

Instalasi Kesehatan. 

(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang 

dikenakan tarif / biaya dikelompokkan ke dalarn pelayanan sebagai 

berikut: 

a. Pelayanan Rawat Jalan; 

b. Pelayanan Gawat Darurat; 

c. Pelayanan Rawat Inap; 

d. Pelayanan Penunjang Medis; 

e. Pelayanan Instalasi Farmasi; 

f. Pelayanan Lain-lain. 

(3) Pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a 

meliputi: 

a. Rawat jalan tingkat pertama dilaksanakan oleh Dokter Umum / 

Dokter Gigi;

- 9 - 

(4) 

(5) 

(6) 

b. Rawat jalan tingkat lanjutan dilaksanakan oleh Dokter 

Spesialis. 

Pelayanan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) 

huruf b diselenggarakan di Instalasi Gawat Darurat secara terus 

menerus selama 24 jam, dilakukan oleh Dokter Umum yang selama 

berdinas sebagai Dokter jaga RSUD wajib tinggal di RSUD dengan 

tanggung jawab meliputi : 

a. Pelayanan penderita baru di Instalasi Gawat Darurat; 

b. Pelayanan perawatan observasi 24 jam; 

c. Pengawasan penderita rawat inap di semua kelas, diluar jam 

kerja. 

Pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c 

meliputi : 

a. Unit Penyakit Anak dan Perinatologi; 

b. Unit Penyakit Bedah; 

c. Unit Penyakit Dalam; 

d. Unit Penyakit Kandungan dan kebidanan; 

e. Unit Penyakit Hidung Tenggorokan dan Telinga; 

f. Unit Penyakil Kulit dan kelamin; 

g. Unit Penyakit Saraf; 

h. Unit Penyakit Gigi dan Mulut; 

i. Unit Perawatan Intensif; 

j. Unit Penyakit Orthopedi; 

k. Unit Penyakit Jantung; 

l. Unit Penyakit Paru; 

m. Unit Lain yang mungkin diadakan sesuai dengan 

perkembangan RSUD. 

Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) 

huruf d meliputi: 

a. Pemeriksaan Patologi Klinik; 

b. Pemeriksaan Patologi Anatomi; 

c. Pemeriksaan Radiologi Diagnostik; 

d. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik;

- 10 - 

(7) 

(8) 

(9) 

(10) 

e. Pemeriksaan Diagnostik dengan peralatan canggih dan 

elektromedik lain sesuai dengan perkembangan pelayanan 

Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen akan 

diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur 

Apabila ada alat Canggih / elektromedik yang sesuai perkembangan 

peralatan kedokteran / kesehatan serta beban masalah dalam perda 

sehingga untuk mengoperasionalkan alat tersebut ditetapkan dengan 

Keputusan Direktur terlebih dahulu. 

Pelayanan Instalasi Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) 

huruf e diselenggarakan oleh Instalasi farmasi RSUD , yang meliputi 

penyediaan obat, bahan reagen, bahan habis pakai dan alat 

kesehatan. 

Pelayanan lain-lain di RSUD sebagairnana dimaksud pada ayat (2) 

huruf f meliputi : 

a. Mobil Ambulance; 

b. Mobil Jenazah; 

c. Pelayanan Visum Et Repertum; 

d. Pelayanan Informasi; 

e. Perawatan dan Pemulasaraan Jenazah; 

f. Penunggu Pasien; 

g. Pencucian linen dan pakaian. 

Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif / biaya pada 

pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri: 

a. Pelayanan Medis; 

b. Pelayanan Penunjang Diagnosa: 

c. Pelayanan Tindakan Medis; 

d. Pelayanan Tindakan Keperawatan; 

e. Pelayanan Asuhan Keperawatan; 

f. Pelayanan Rehabilitasi Medis; 

g. Pelayanan Konsultasi Medis Penderita / Pasien; 

h. Pelayanan Konsultasi Khusus Gizi; 

i. Pelayanan Gigi dan mulut; 

j. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan / Kir dan Pengujian 

kesehatan. 

Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif / biaya pada 

pelayanan rawat inap sebagairnana dimaksud pada ayat (5) terdiri 

dari : 

a. Pelayanan Medis;

- 11 - 

(11) 

(12) 

(13) 

(14) 

b. Pelayanan Perawatan Intensif (Intensive Care Unit); 

c. Pelayanan visite dan Pengawasan Dokter; 

d. Pelayanan Penunjang Diagnosa; 

e. Pelayanan Tindakan Medis; 

f. Pelayanan Tindakan Keperawatan; 

g. Pelayanan Persalinan; 

h. Pelayanan Rehabilitasi Medis; 

i. Pelayanan Konsultasi Medis Penderita / Pasien; 

j. Pelayanan Konsultasi Khusus Gizi; 

k. Pelayanan Unit Gigi dan Bedah Mulut; 

l. Asuhan Keperawatan. 

Penderita yang menjalani perawatan pada Unit-unit rawat inap 

sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dikenakan biaya: 

a. Pelayanan Rawat inap; 

b. Biaya Administrasi; 

c. Jasa Konsultasi Medis; 

d. Jasa Visite; 

e. Perawatan Khusus Dokter; 

f. Asuhan Keperawatan; 

g. Tindakan Keperawatan; 

Visum Et Repertum sebagaimana dimaksud pada ayat (8) huruf e 

diterbitkan bila ada permintaan tertulis oleb pihak yang berwenang, 

meliputi : 

a. Visum Et Repertum untuk kepentingan Pengadilan; 

b. Visum Et Repertum untuk kepentingan Asuransi Kesehatan. 

Pelayanan Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) huruf d 

diberikan kepada yang bersangkutan atas persetujuan direktur atau 

Petugas yang berwewenang secara tertulis meliputi pengelolaan data 

pelayanan kesehatan dan yang sumber dari Rumah Sakit selain 

untuk kepentingan dinas yang bersifat rutin. 

Pelayanan Kir dan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada 

ayat (9) huruf j meliputi : 

a. Pemeriksaan kesehatan untuk sekolah; 

b. Pemeriksaan kesehatan untuk melamar pekerjaan; 

c. Pemeriksaan kesehatan untuk asuransi dan perjalanan ke luar 

negeri; 

d. Pemeriksaan kesehatan Haji dan Pengangkatan Pegawai.

- 12 - 

(15) 

(16) 

Pelayanan persalinan sebagaimana di maksud pada ayat (10) huruf 

g dapat dilaksanakan oleh Dokter ahli, Dokter Umum, Bidan atau 

paramedis sesuai indikasi mediknya sebagaimana berikut : 

a. Persalinan Normal / Fisiologis : oleh Bidan, Dokter Umum, 

Dokter Ahli, sesuai permintaan penderita; 

b. Persalinan Patologis dilaksanakan oleh dan menjadi tanggung 

jawab Dokter Ahli; 

Pelayanan Rehabilitasi medis sebagaimana dimaksud pada ayat (10) 

huruf h dikelompokkan menjadi: 

a. Rehabilitasi medis sederhana; 

b. Rehabilitasi medis sedang; 

c. Ortistik Prostetik sederhana; 

d. Ortotik Prostetik sedang; 

e. Ortotik Prostetik canggih. 

Pasal 5 

Pelayanan Rawat inap di RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 

(2) huruf c dibagi dalam kelas-kelas perawatan sebagai berikut: 

a. Kelas VIP , kamar dengan satu tempat tidur dan Fasilitas lainnya; 

b. Kelas I, kamar dengan 2 tempat tidur; 

c. Kelas II, kamar dengan 4 tempat tidur; 

d. Kelas III, kamar dengan 6 tempat tidur atau lebih tempat tidur. 

BAB III 

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF RETRIBUSI 

Pasal 6 

Tarif Retribusi ini disebut dengan nama Tarif Retribusi Pelayanan 

kesehatan. 

Pasal 7 

Obyek Tarif Retribusi adalah setiap pelayanan kesehatan yang ada di RSUD 

Gemolong Kabupaten Sragen 

Pasal 8 

Subyek Tarif Retribusi adalah orang pribadi yang mendapatkan pelayanan 

kesehatan di RSUD 

BAB IV 

GOLONGAN TARIF RETRIBUSI DAN WILAYAH PEMUNGUTAN 

Pasal 9 

(1) Tarif Retribusi pelayanan kesehatan jasa pada RSUD termasuk 

Golongan Retribusi jasa umum.

- 13 - 

(2) 

Tarif Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Daerah dan 

dimungkinkan di wilayah lain sesuai tempat tinggal penderita dan / 

atau bagi penderita yang ditunjuk dari luar daerah 

(1) 

(2) 

(3) 

(1) 

(2) 

BAB V 

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA 

Pasal 10 

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan 

a. Jumlah pelayanan 

b. Jenis pelayanan; 

c. Pemakaian alat pelayanan kesehatan 

d. Kelas dan waktu pelayanan yang diterima oleh wajib retribusi di 

RSUD. 

Prinsip yang dianut dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan 

Kesehatan pada RSUD didasarkan pada kebijakan Daerah. 

Kebijakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan 

memperhatikan : 

a. Biaya penyediaan jasa; 

b. Kemampuan masyarakat; 

c. Aspek Keadilan; 

d. Peraturan perundang-undangan yang berlaku 

Pasal 11 

Besarnya tarif pelayanan kesehatan RSUD ditentukan berdasarkan 

perhitungan Unit Cost yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur 

dengan persetujuan Bupati. 

Tarif pelayanan kesehatan RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat 

(1) tidak termasuk biaya bahan dan alat. 

Biaya Bahan dan Alat beserta perubahannya sebagaimana dimaksud 

pada ayat (2) ditetapkan lebih lanjut oleh Direktur 

BAB VI 

PRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF 

RETRIBUSI 

Pasal 12 

Prinsip penetapan besarnya tarif retribusi untuk biaya penyelenggaraan 

pelayanan yang meliputi medis, perawatan, pemeriksaan, pengobatan, 

tindakan, penginapan, konsumsi, administrasi operasional dan pemeliharaan 

maupun investasi.

- 14 - 

Pasal 13 

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi serta daftar jenis tindakan medis 

maupun pemeriksaan penunjang diagnostik di RSUD merupakan 

bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. 

(2) Dalam keadaan darurat Direktur RSUD dapat mengambil 

Kebijaksanaan yang menyimpang dari ketentuan sebagairnana 

dimaksud pada ayat (1). 

(3) Bagi Veteran bukan peserta Asuransi Kesehatan yang dirawat di 

RSUD, Direktur dapat memberikan keringanan dan / atau 

pembebasan sebagian atau keseluruhan dari retribusi sesuai 

ketentuan yang berlaku. 

(4) Bagi penderita yang kurang / tidak mampu dan penderita tahanan 

serta kehakiman, Direktur dapat mengambil kebijaksanaan 

memberikan keringanan atau pembebasan dengan melampirkan Surat 

Keterangan dari Lurah / Kepala Desa yang diketahui oleh Camat dan 

/ atau Dinas Instansi yang bersangkutan. 

BAB VII 

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI 

Bagian Pertama 

Tarif Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama 

Pasal 14 

(1) Besarnya tarif pelayanan rawat jalan tingkat pertama ditetapkan 

sebesar Rp. 10.000,-. 

(2) Tarif pelayanan rawat jalan tingkat pertama dinyatakan dalam 

besaran tarif pada karcis harian berlaku untuk satu kali kunjungan dan 

merupakan pembayaran atas jasa sarana RSUD dan jasa konsultasi 

medis dengan perbandingan 1 : 3. 

(3) Penderita yang memerlukan pelayanan kesehatan atau tindakan medis 

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 harus dibayar tersendiri sesuai 

tarif. 

(4) Besar jasa Asuhan Keperawatan di poliklinik sebesar 10% dari Unit 

Cost kelas II yaitu Rp. 6.000,- (Enam ribu rupiah). 

(5) Pemeriksaan dan tindakan lain yang belum termasuk dalam kelompok 

pelayanan sebagaimana dimaksud dalarn Pasal 5 yang disesuiakan 

dengan pengembangan RSUD diatur lebih lanjut dengan Keputusan 

Direktur dengan persetujuan Bupati.

- 15 - 

Bagian Kedua 

Tarif Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 

Pasal 15 

(1) Besarnya Tarif pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan adalab 1/4 

(seper empat) kali unit cost kelas II yaitu Rp. 15.000,- (Lima Belas 

Ribu Rupiah). 

(2) Tarif sebagimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dinyatakan dalam 

bentuk karcis harian poliklinik berlaku untuk satu kali kunjungan dan 

merupakan pembayaran atas jasa sarana RSUD dan jasa konsultasi 

medis dengan perbandingan 1: 3. 

(3) Penderita Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang memerlukan jenis 

pelayanan kesehatan atau tindakan medis lain sebagaimana dimaksud 

dalam Pasal 5 dibayar tersendiri sesuai tarif. 

(4) Besarnya jasa Asuhan Keperawatan di poliklinik sebesar 10% dan 

unit cost kelas II yaitu Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah). 

(5) Pemeriksaan dan tindakan lain yang belum termasuk dalam kelompok 

pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 yang disesuaikan 

dengan pengembangan RSUD diatur lebih lanjut dengan Keputusan 

Direktur setelah mendapat persetujuan Bupati. 

Bagian Ketiga 

Tarif Rawat Inap 

Pasal 16 

(1) Besarnya tarif pelayanan rawat inap untuk masing-masing kelas, 

sehari ditetapkan sebagai berikut : 

a. Kelas III : Rp. 30.000,- 

b. Kelas II : Rp. 60.000,- 

c. Kelas I : Rp. 80.000,- 

d. Kelas VIP : Rp. 110.000,- 

(2) Tarif perawatan sehari diruang Intensive dikenakan tarf sebesar 

sebagai berikut 

a. Kelas III : Rp. 60.000,- 

b. Kelas II : Rp. 120.000,- 

c. Kelas I : Rp. 160.000,- 

d. Kelas VIP : Rp. 220.000,- 

(3) Tarif Pelayanan sehari di Ruang ICU bagi penderita dan luar RSUD 

yang masuk ke ruang ICU adalah sebesar Rp. 90.000,-.

- 16 - 

(4) Tarif pelayanan observasi 24 jam di Instalasi Gawat Darurat 

ditetapkan sebesar tarif perawatan sehari di kelas II sebesar 

Rp.60.000,- 

(5) Tarif perawatan per hari bagi bayi baru lahir normal adalah sebesar 

50% dan perawatan ibunya. 

(6) Tarif perawatan per hari bagi bayi dengan resiko dikenakan biaya 

sesuai Unit Cost kelas II yaitu sebesar Rp. 60.000,- dan Bayi beresiko 

dengan perawatan khusus per hari sesuai dengan Unit Cost kelas I 

yaitu sebesar Rp. 80.000,- 

(7) Tarif perawatan sehari di ruang pemulihan bagi penderita pasien 

operatif adalah Rp.90.000,-. 

(8) Penderita rawat inap yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan dan 

/ atau tindakan medis lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ini 

dikenakan biaya tersendiri sesuai dengan tarif 

Bagian Keempat 

Tarif Biaya Administrasi 

Pasal 17 

(1) Biaya administrasi adalah biaya pengganti proses administrasi dan 

biaya cetak yang dipergunakan untuk catatan medis penderita / 

pasien. 

(2) Biaya administrasi bagi penderita/ pasien rawat inap hanya dipungut 

satu kali setiap penderita dirawat atau masuk RSUD. 

(3) Besarnya biaya administrasi rawat inap untuk semua kelas perawatan 

adalah 40% dan tarif rawat inap per hari dimana penderita dirawat 

ditarik satu kali. 

Bagian Kelima 

Tarif Visite dan Pengawasan Dokter 

Pasal 18 

(1) Jasa visite / Pengawasan dokter dikenakan bagi penderita yang 

dirawat disemua kelas , ICU dan bangsal bayi baru lahir 

(2) Besarnya jasa visite / Pengawasan dokter ahli untuk semua kelas 

perawatan adalah 25% dan tarif rawat inap sehari dimana penderita 

dirawat. 

(3) Visite / Pengawasan dokter di ICU dilakukan dokter ahli yang 

bersangkutan.

- 17 - 

(4) Besarnya jasa visite / Pengawasan dokter 25% sebagaimana 

dimaksud pada ayat (3), sama dengan tarif rawat inap sehari dari tarif 

rawat inap ICU, kelas sesuai dengan asal penderita 

(5) Besarnya jasa visite untuk bayi (neonatal) : 

a. Besarnya jasa visite bayi normal 25% dan tarif rawat inap sehari 

dimana ibu bayi tersebut dirawat. 

b. Besarnya jasa visite bayi beresiko sebesar 25% dimana bayi 

dirawat. 

(6) Besarnya jasa visite / pengawasan dokter umum adalah 12,5% dan 

tarif kamar sehari tempat pasien dirawat. 

(7) Konsultasi dokter ahli 30% dari tarif kelas penderita dirawat 

(8) Besarnya jasa asuhan keperawatan rawat inap adalah sebagai berikut: 

a. Tingkat Ketergantungan Pasien rendah (partial care) : 10% dari 

cost sesuai kelas penderita dirawat; 

b. Tingkat Ketergantungan Pasien sedang (medium care) : 20% dan 

unit cost sesuai kelas penderita dirawat; 

c. Tingkat Ketergantungan Pasien tinggi (total care) 30% dan unit 

cost sesuai kelas penderita dirawat. 

Bagian Keenam 

Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik 

Pasal 19 

(1) Tarif pemeniksaan penunjang Diagnostik meliputi 

a. Biaya bahan dan alat; 

b. Jasa sarana / rumah sakit; 

c. Jasa medis. 

(2) Besarnya biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai macam 

golongan tindakan atau pemeriksaan sejumlah unit cost. 

Bagian Ketujuh 

Tarif Pemeriksaan Laboratorium Klinik 

Pasal 20 

(1) Tarif pemeriksaan laboratorium klinik meupakan pembayaran atas 

biaya bahan, alat dan jasa rumah sakit serta jasa medis laboratorium 

(2) Jasa sarana rumah sakit adalah 50% (Lima puluh persen) dari 

tindakan 

(3) Jasa medis Laboratorium klinik untuk kelas II adalah 16% (enam 

belas persen) dan tarif kamar kelas II, selanjutnya digunakan sebagai 

dasar untuk penetapan tarif jenis pemeriksaan yang lain.

- 18 - 

(4) Jasa Medis Laboratorium Klinik perawatan lainnya ditetapkan 

sebagai berikut ; 

Pemeriksaan Laboratorium Klinik : 

No Jenis Tindakan VIP Kelas I Kelas II Kelas III Rujukan 

jasa 

Sara 

jasa 

Sara 

jasa 

Sara 

jasa 

Sara 

jasa 

Sara 

medis 

na 

medis 

na 

medis 

na 

medis 

na 

medis 

na 

I 

A 

KIMIA DARAH 

Gula Darah 

1. GDS 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

2. 2 jam PP / GDP 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

B 

Protein 

1. Protein Total 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

2. Albumin/Globulin 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

C 

Bilirubin 

1. Bilirubin Total 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

2. Direct/ Indireck 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

D 

Faal Hati 

1. SGOT 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

2. SGPT 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

3. Alkhali Phospat 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

E 

Faal Ginjal 

1. Ureum 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

2. Creatinin 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

3. As. Urat 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

F 

Lemak 

1. Cholesterol 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

2. Trigliserid 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

3.HDL / LDL 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

II 

IMUNOLOGI 

1. Widal 19.200 9.600 14.400 7.200 9.600 4.800 4.800 2.400 9.600 4.800 

2. HBsAg / HCV 19.200 9.600 14.400 7.200 9.600 4.800 4.800 2.400 9.600 4.800 

III 

URINE 

1. Urine Lengkap 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

2. Urine Rutin 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400

- 19 - 

IV 

TINJA 

1. Faeces 19.200 9.600 14.400 7.200 9.600 4.800 4.800 2.400 9.600 4.800 

V 

HEMATOLOGI 

A Darah Rutin 19.200 9.600 14.400 7.200 9.600 4.800 4.800 2.400 9.600 4.800 

B 1. Haemoglobin 4.800 2.400 3.600 1.800 2.400 1.200 1.200 600 2.400 1.200 

2. Leucocyte 4.800 2.400 3.600 1.800 2.400 1.200 1.200 600 2.400 1.200 

3. Erytrosit 4.800 2.400 3.600 1.800 2.400 1.200 1.200 600 2.400 1.200 

4. Trombosite 4.800 2.400 3.600 1.800 2.400 1.200 1.200 600 2.400 1.200 

C 1. Hematokrit 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

2. CT/ BT 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

3. LED 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 

D 1. Diff 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

2. Golongan Darah 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

VI 

BACTEROLOGI 

1. BTA 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

2. Malaria (Apusan) 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

VII PP Test (HCG) 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 

(5) Jasa medis laboratorium klinik untuk penderita rawat jalan 

(poliklinik) dan kiriman dari luar sama dengan tarif pasien asal kelas 

II. 

(6) Ketentuan yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini akan diatur 

lebih lanjut dengan Keputusan Direktur dengan persetujuan Bupati. 

Bagian Kedelapan 

Tarif Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi 

Pasal 21 

Besarnya tarif Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi berdasarkan 

biaya jasa sarana yang dipergunakan menurut klasifikasi pemeriksaan 

sebagai berikut : 

a. Laboratorium patologi anotomi sederhana 

b. Laboratorium patologi anotomi sedang 

c. Laboratorium patologi anotomi canggih

- 20 - 

Bagian Kesembilan 

Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik 

Pasal 22 

1. Besarnya tarif pemeriksaan radiologi merupakan pembayaran atas 

biaya bahan dan alat, jasa RSUD ,Jasa medis (jasa dokter) dan jasa 

prosessing (jasa radiografer). 

2. Biaya bahan dan alat untuk pemeriksaan radiologi dapat meliputi : 

a. Biaya Film 

b. Biaya Bahan Kontras 

c. Biaya Obat dan Alat Kesehatan 

d. Jasa Medis 

e. Prossesing. 

3. Jasa sarana rumah sakit untuk semua jenis pemeriksaan 

radiodiagnostik adalah sebesar 40 % (empat puluh persen). 

4. Jasa medis dokter foto non kontras untuk penderita rawat inap kelas 

II sebesar Rp. 15.000,-. 

5. Jasa medis radiografer foto non kontras untuk penderita rawat inap 

kelas II sebesar Rp. 9.000,-. 

6. Jasa medis dokter cito non kontras untuk penderita rawat inap kelas 


7. Jasa medis radigrafer cito foto non kontras untuk penderita rawat 

inap kelas II sebesar Rp. 11.250,-. 

8. Jasa medis dokter foto kontras untuk penderita rawat inap kelas II 

sebesar Rp. 63.000,-. 

9. Jasa medis radiografer foto kontras untuk penderita rawat inap kelas 


10. Jasa medis dokter cito foto kontras untuk penderita rawat inap kelas 


11. Jasa medis radiografer tindakan cito kontras untuk penderita rawat 

inap sebesar Rp. 60.000,-. 

12. Jasa medis dokter dan radiografer untuk kelas perawatan lainya 

ditetapkan sebagai berikut : 

a. Jasa tindakan foto non kontras 

Jenis Biaya VIP Kls I Kls II Kls III 

Jasa Medis 38.850 21.450 15.000 13.050 

Radigrafer 23.400 13.050 9.000 8.010 

Jasa Sarana RS 15.540 8.580 6.000 5.220

- 21 - 

b. Jasa tindakan Cito non kontras 


Jasa Medis 48.563 26.813 18.750 16.313 

Radigrafer 29.250 16.313 11.250 10.013 

Jasa Sarana RS 19.425 10.725 7.500 6.525 

c. Jasa tindakan kontras 


Jasa Medis 75.600 72.450 63.000 54.810 

Radigrafer 60.000 57.600 48.000 36.480 

Jasa Sarana RS 30.240 28.980 25.200 21.924 

d. Jasa tindakan cito kontras 


Jasa Medis 94.500 90.563 78.750 68.513 

Radigrafer 75.000 72.000 60.000 45.600 

Jasa Sarana RS 37.800 36.225 31.500 27.405 

13. Jasa medis radiodiagnostik untuk penderita rawat jalan dan rujukan 

dari luar sama dengan tarif untuk kelas II. 

14. Jasa tindakan dokter berdasarkan obyek 

15. Jasa Tindakan radiographer berdasarkan expose 

Bagian Kesepuluh 

Tarif Pemeriksaan Elektomedik Diagnostic 

Pasal 23 

1. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik perubahan pemeriksaan 

penunjang medis terdiri dari Elektro Cardiografi (ECG) Ultra 

Sonografi (USG) dan penunjang lain yang sesuai dengan 

pengembangan RSUD Gemolong lebih lanjut diatur oleh keputusan 

direktur 

2. Pemeriksaan Elektro Diagnostik Ultra Sonografi USG dilakukan 

dibawah koordinasi dokter spesialis radiology 

3. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik dengan Elektro Cardiografi 

(ECG) dan Echo dilakukan dibawah pengawasan Dokter Spesialis 

Jantung atau Dokter Interna

- 22 - 

4. Tarif pemeriksaan elektromedik diagnostik dengan Elektro 

Cardiografi , USG : 

Besarnya jasa sarana rumah sakit ditentukan berdasarkan biaya 

operasional dan perawatan berkala pada peralatan Elektromedik 

diagnostik, serta biaya pemakaian bahan atau obat yang digunakan 

sesuai dengan kebutuhan pemakaian masing – masing peralatan dan 

besarnya jasa sebagai berikut : 

a. ECG 


Jasa Sarana RS 19.950 14.963 9.975 4.988 

Jasa Pelayanan Medis 79.800 59.850 39.900 19.950 

Jasa Asisten Medis 15.000 12.000 6.000 2.640 

b. USG 


Jasa Sarana RS 19.950 14.963 9.975 4.988 



c. ECHO 


Jasa Sarana RS 19.950 14.963 9.975 4.988 



Bagian Kesebelas 

Tarif Perawatan Intensif 

Pasal 24 

1. Tarif perawatan untuk penderita di ruang intensif ditetapkan 

sebesar 2 (dua) kali tarif kelas asal penderita telah dirawat. 

2. Tarif penunjang diagnostik untuk penderita yang dari luar 

langsung masuk ICU disesuaikan dengan tarif perawatan kelas II 

3. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik untuk penderita ICU 

ditetapkan sebesar dua kali tarif pemeriksaan penunjang kelas asal 

dimana penderita telah dirawat sebelumnya.

- 23 - 

Bagian Keduabelas 

Tarif Tindakan Medis Operatif 

Pasal 25 

(1) Komponen tarif pelayanan tindakan medis meliputi : 

TINDAKAN MEDIS OPERATIF TERENCANA 

VIP 

NO 

URAIAN 

Minor Kecil Sedang Besar Khusus 

1 Jasa Medis ( dr Operator ) 240,000 600,000 1,200,000 1,800,000 2,400,000 

2 Jasa dr. Anestesi 84,000 210,000 420,000 630,000 840,000 

3 Jasa Ass. Operator 

4 Jasa Perawat Anestesi 

5 Jasa RS 

Total Tarif 

36,000 90,000 180,000 270,000 360,000 

36,000 90,000 180,000 270,000 360,000 

72,000 180,000 360,000 540,000 720,000 

468,000 1,170,000 2,340,000 3,510,000 4,680,000 

NO 

URAIAN 

Kelas I 


1 Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 480,000 960,000 1,440,000 1,920,000 

2 Jasa dr. Anestesi 63,000 168,000 336,000 504,000 672,000 

3 Jasa Ass. Operator 27,000 72,000 144,000 216,000 288,000 

4 Jasa Perawat Anestesi 27,000 72,000 144,000 216,000 288,000 

5 Jasa RS 54,000 144,000 288,000 432,000 576,000 

Total Tarif 351,000 936,000 1,872,000 2,808,000 3,744,000 

NO 

1 

2 

3 

4 

5 

URAIAN 

Jasa Medis ( dr Operator ) 

Jasa dr. Anestesi 

Jasa Ass. Operator 

Jasa Perawat Anestesi 

Jasa RS 

Total Tarif 

Kelas II 


120,000 360,000 720,000 1,080,000 1,440,000 

42,000 126,000 252,000 378,000 504,000 

18,000 54,000 108,000 162,000 216,000 

18,000 54,000 108,000 162,000 216,000 

36,000 108,000 216,000 324,000 432,000 

234,000 702,000 1,404,000 2,106,000 2,808,000 

Kelas III 

NO 

URAIAN 


1 Jasa Medis ( dr Operator ) 60,000 240,000 480,000 720,000 960,000 

2 Jasa dr. Anestesi 21,000 84,000 168,000 252,000 336,000

- 24 - 



5 Jasa RS 18,000 72,000 144,000 216,000 288,000 

Total Tarif 117,000 468,000 936,000 1,404,000 1,872,000 

TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF TAK TERENCANA (CITO ) 

VIP 

NO 

URAIAN 



2 Jasa dr. Anestesi 126,000 315,000 630,000 945,000 1,260,000 



5 Jasa RS 108,000 270,000 540,000 810,000 1,080,000 

Total Tarif 702,000 1,755,000 3,510,000 5,265,000 7,020,000 

Kelas I 

NO 

URAIAN 



2 Jasa dr. Anestesi 94,500 252,000 504,000 756,000 1,008,000 



5 Jasa RS 81,000 216,000 432,000 648,000 864,000 

Total Tarif 526,500 1,404,000 2,808,000 4,212,000 5,616,000 

Kelas II 

NO 

URAIAN 



2 Jasa dr. Anestesi 63,000 189,000 378,000 567,000 756,000 



5 Jasa RS 54,000 162,000 324,000 486,000 648,000 

Total Tarif 351,000 1,053,000 2,106,000 3,159,000 4,212,000

- 25 - 

Kelas III 

NO 

URAIAN 


1 Jasa Medis ( dr Operator ) 90,000 360,000 720,000 1,080,000 1,440,000 

2 Jasa dr. Anestesi 31,500 126,000 252,000 378,000 504,000 



5 Jasa RS 27,000 108,000 216,000 324,000 432,000 

Total Tarif 175,500 702,000 1,404,000 2,106,000 2,808,000 

TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 

No Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II Kelas III 

1 SEDERHANA 11,000 8,000 6,000 3,000 

2 SEDANG 22,000 16,000 12,000 6,000 

3 CANGGIH 33,000 24,000 18,000 9,000 

(2) Jenis dan Klasifikasi tindakan medis operatif sebagai berikut : 

TINDAKAN MEDIS OPERATIF KECIL 

A. SMF BEDAH 

1. Venaseksi 

2. Reseksi benda asing (corpus allienum) subkutan. 

3. Circumsisi 

4. Menjahit perlukaan 

5. Ekstraksi kuku / roser plasty 

6. Insisi atau eksisi abses permukaan 

7. Ekstipasi tumor jinak subkutan 

8. Pungsi asites, Pungsi bula-bula Pungsi toraks. 

B. SMF KEBIDANAN 

1. Sterilisasi 

2. Laparoskopi 

3. Kuretase 

4. Tumor jinak 

5. D / C ekstirpasi 

C. SMF PENYAKIT DALAM 

1. Pungsi asites 

2. Pungsi lumbal, pleura 

D. SMF PENYAKIT ANAK 

1. Pungsi lumbal 

2. Pungsi sumsum tulang

- 26 - 

3. Pungsi pleura, abdominal 

TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDANG 

A. SMF BEDAH 

1. Herniotomi, herniorafi, varikokolektomi, appendiktomi, 

sectio alta, orchidopexi, hemoroidektomi. 

2. Reseksi ligamentum carpi transver – sum (carpal tunnal 

syndrome) 

3. Ekstirpasi kista epidermoid regiochepal. 

4. Skin grafting, rekontruksi kulit. 

5. Labioplasty 

6. Tumor jinak payudara, tumor parotis tanpa komplikasi. 

7. Tumor jinak kulit subkutan diameter lebih dari 2 cm. 

8. Dislokasi sendi bahu, siku, pergelangan tangan, 

interphalangeal. 

9. Kelainan tangan bawah. 

B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 

1. Laparatomi percobaan / diagnostik 

2. Kehamilan ekstopik. 

3. Kista ovarium 

4. Myomestomi 

5. Koldoskopi 

6. Operasi perineum, Kolporafi 

7. Salfingso – kolporektomi. 

TINDAKAN MEDIS OPERATIF BESAR 

A. SMF BEDAH 

1. Kelainan bawaan ditulang muka, jaringan lunak muka dan 

lain-lain. 

2. Neurofibromatosis 

3. Kriptorkhismus 

4. Megacolon / Hirschprung disease 

5. Hispadia, CTEV dan kelainan uretra lain-lain 

6. Tumor tyroid, payudara, rahang dan paru-paru. 

7. Tumor pembuluh darah intraabdominal, retro peritonial 

dan mediastinum. 

8. Semua jenis tumor ganas

- 27 - 

9. Semua jenis trauma yang tidak termasuk kelompok operasi 

sedang. 

10. Perdarahan toraks, abdominal, traktus urinarius, jaringan 

muka, rongga mulut kerusakan pembuluh darah. 

11. Hernia inkarserata. 

12. Ileus obstruksi 

13. Peritonitis diffusa 

14. Obstruksi saluran pernafasan / pencernaan karena benda 

asing, 

15. Striktura uretra 

16. Segala jenis batu 

17. Trans Uretral Reseksi (TUR) 

18. Koreksi impresi fraktur 

19. Reparasi fistula 

B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 

1. Hysterectomy 

2. Tumor ganas ovarium 

3. Reparasi fistula, tuba 

Bagian Ketigabelas 

Tarif Biaya Persalinan 

Pasal 26 

Biaya persalinan meliputi : 

(1) Biaya bahan dan alat ditetapkan sesuai dengan penggunaan 

untuk tiap persalinan. 

(2) Jasa sarana rumah sakit untuk semua jenis persalinan 

ditetapkan sebesar 40% dari biaya bahan dan alat. 

(3) Besarnya jasa medis untuk persalinan sebagai berikut : 

Persalinan Fisiologis 

No Kelas dr. Ahli dr. Umum Bidan 

1 VIP 840,000 420,000 360,000 

2 Kelas I 600,000 330,000 300,000 

3 Kelas II 360,000 180,000 150,000 

4 Kelas III 120,000 90,000 60,000

- 28 - 

Persalinan Patologis 

No Kelas dr. Ahli dr. Umum 

1 VIP 

2 Kelas I 

3 Kelas II 

4 Kelas III 

1,260,000 630,000 

900,000 465,000 

540,000 270,000 

180,000 165,000 

Abortus Tanpa Curretage 


1 VIP 

2 Kelas I 

3 Kelas II 

4 Kelas III 

840,000 420,000 

600,000 330,000 

360,000 180,000 

120,000 90,000 

Abortus Dengan Curretage 


1 VIP 1,260,000 630,000 

2 Kelas I 900,000 465,000 

3 Kelas II 540,000 270,000 

4 Kelas III 180,000 165,000 

Persalinan dengan Sectio Caesarea 

Kelas jasa medis sc terencana cito atau penyulit 

VIP Jasa Medis ( dr Operator ) 2,160,000 3,240,000 

Jasa dr. Anestesi 756,000 1,134,000 

Jasa Ass. Operator 324,000 486,000 

Jasa Perawat Anestesi 324,000 486,000 

Jasa RS 648,000 972,000 

KELAS I Jasa Medis ( dr Operator ) 1,800,000 2,700,000 

Jasa dr. Anestesi 630,000 945,000 



Jasa RS 540,000 810,000

- 29 - 

KELAS II Jasa Medis ( dr Operator ) 1,440,000 2,160,000 




Jasa RS 432,000 648,000 

KELAS III Jasa Medis ( dr Operator ) 720,000 1,080,000 




Jasa RS 216,000 324,000 

SITASI PERSALINAN 

Resusitasi Persalinan : 

Resusitasi Persalinan Fisiologis 

Resusitasi dasar 

Resusitasi berat 

No Kelasst 

dr. Ahli dr. Umum Bidan dr. Ahli dr. Umum 

1 VIP 252,000 84,000 54,000 504,000 168,000 

2 Kelas I 180,000 66,000 45,000 360,000 132,000 

3 Kelas II 108,000 36,000 22,500 216,000 72,000 

4 Kelas III 36,000 18,000 9,000 72,000 36,000 

Resusitasi Persalinan Patologis 

No 

Kelas 

Resusitasi dasar 

Resusitasi berat 

dr. Ahli dr. Umum Bidan dr. Ahli dr. Umum 

1 VIP 378,000 126,000 81,000 756,000 252,000 

2 Kelas I 270,000 93,000 67,500 540,000 186,000 

3 Kelas II 162,000 54,000 31,500 324,000 108,000 

4 Kelas III 54,000 33,000 13,500 108,000 66,000 

Bagian Keempatbelas 

Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medis 

Pasal 27 

(1) Besarnya biaya jasa sarana Rumah Sakit bagi pelayanan 

rehabilitasi medis sebesar 35 % dari jasa medis dokter 

rehabilitasi medis

- 30 - 

(2) Besarnya jasa dokter rehabilitasi medis sebesar 25% dari unit 

cost kelas II 

(3) Besarnya jasa fisioteraphist sebesar 80% dari jasa medis dokter 

(4) Besarnya unit cost Rehabilitasi medis kelas II untuk jenis 

tindakan sederhana ditetapkan sesuai unit cost lainnya. 

(5) Besarnya unit cost untuk jenis perawatan lainnya adalah 

sebagai berikut : 

Tarif Tindakan Rehabilitasi Medis 

VIP 

NO Uraian Biaya 

dokter fisioterapist Sarana tarif 

1 SEDERHANA 15,600 13,200 6,000 34,800 

2 SEDANG 20,748 17,556 7,980 46,284 

3 CANGGIH 23,400 19,800 9,000 52,200 


kelas I 

dokter fisioterapist Sarana tarif 

1 SEDERHANA 10,374 8,778 3,990 23,142 

2 SEDANG 15,600 13,200 6,000 34,800 

3 CANGGIH 19,500 16,500 7,500 43,500 


kelas II 

dokter fisioterapist sarana tarif 

1 SEDERHANA 7,800 6,600 3,000 17,400 

2 SEDANG 10,374 8,778 3,990 23,142 

3 CANGGIH 11,700 9,900 4,500 26,100 

NO 

Uraian Biaya 

kelas III 

dokter fisioterapist sarana tarif 

1 SEDERHANA 5,148 4,356 1,980 11,484 

2 SEDANG 7,800 6,600 3,000 17,400 

3 CANGGIH 9,360 7,920 3,600 20,880

- 31 - 

Bagian Kelimabelas 

Tarif Konsultasi Khusus Gizi 

Pasal 28 

(1) Komponen tarif konsultasi gizi meliputi jasa pelayanan 

konsultasi dan biaya bahan dan alat 

(2) Besarnya jasa medis konsultasi khusus gizi bagi penderita 

rawat inap kelas II adalah sebesar Rp. 6.000,- 

(3) Besarnya jasa medis konsultasi khusus gizi untuk kelas 

perawatan lainnya ditetapkan dengan perkalian jasa medis 

konsultasi khusus gizi kelas II sebagai berikut. 

No Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II Kelas III 

Tarif Konsultasi Gizi 12,000 9,000 6,000 3,000 

(4) Besarnya jasa medis konsultasi khusus gizi bagi penderita 

rawat jalan ditetapkan dengan perkalian jasa medis konsultasi 

khusus gizi Rawat Inap Kelas I sebesar Rp 9.000,- 

(5) Dasar perhitungan tarif jasa konsultasi gizi menggunakan 

dasar perhitungan tarif kamar Kelas II. 

Bagian Keenambelas 

Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi 

Pasal 29 

(1) Komponen biaya pelayanan farmasi meliputi : 

a. Harga Perbekalan Farmasi 

b. Jasa Pelayanan resep (R/) Instalasi Farmasi 

(2) Harga jual perbekalan Farmasi ditetapkan sebesar harga netto 

ditambah 20% dari harga beli 

(3) Besarnya jasa pelayanan instalasi farmasi / imbalase R / 

ditetapkan 

a. Imbalase Resep obat racikan 7,5% dari tarif kamar Kelas 

II, yaitu Rp. 4.000,- 

b. Imbalase Resep non racikan 5% dari tarif kamar kelas II, 

yaitu Rp. 3.000,-

- 32 - 

Bagian Ketujuhbelas 

Tarif Pelayanan Instalasi Gawat Darurat 

Pasal 30 

(1) Tarif Pelayanan IGD ditetapkan sama dengan tarif rawat jalan 

tingkat lanjutan 

(2) Tarif pelayanan IGD dinyatakan dalam bentuk karcis dan 

merupakan pembayaran atas jasa Rumah Sakit Daerah, dan 

jasa konsultasi medik dokter jaga dengan perbandingan 1 : 3 

(3) Tarif perawatan di ruang observasi 24 jam IGD ditetapkan 

sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi penderita rawat 

inap di kelas II sebesar Rp. 60.000,- 

(4) Tarif konsultasi dokter ahli di IGD ditetapkan sebesar 2 kali 

tarif pelayanan IGD 

(5) Penderita yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan dan / 

atau tindakan medis lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 

harus dibayar tersendiri sesuai dengan tarif. 

(6) Besarnya tarif tindakan medis operatif dan tindakan 

Keperawatan di IGD ditetapkan sesuai dengan tarif tindakan 

yang sejenis untuk perawatan kelas II 

(7) Besarnya jasa Asuhan Keperawatan di IGD dan Observasi 

sesuai dengan unit cost kelas II. 

Bagian Kedelapanbelas 

Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut 

Pasal 31 

(1) Besarnya tarif rawat jalan di poliklinik gigi ditetapkan sebesar 

1/6 kali unit cost kelas II untuk sekali kunjungan 

(2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diwujudkan dalam 

bentuk karcis poliklinik untuk satu kali kunjungan meliputi : 

a. Jasa sarana rumah sakit 

b. Jasa medis 

(3) Apabila membutuhkan bahan dan alat, biaya dikenakan sesuai 

dengan bahan dan alat yang digunakan 

(4) Penderita yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan dan 

atau tindakan medis lain sebagaimana dengan dimaksud dalam 

Pasal 3 harus dibayar tersendiri sesuai dengan tarif.

- 33 - 

(5) Besarnya jasa tindakan medis sebagai berikut : 

NO Uraian VIP Kelas I Kelas II Kelas III 

1 Tindakan kecil 20,000 16,000 12,000 8,000 

Radang gusi perkwadran 20,000 16,000 12,000 8,000 

Pengobatan urat Saraf 20,000 16,000 12,000 8,000 

Pengobatan gangrene 20,000 16,000 12,000 8,000 

Pencabutan gigi sulung 20,000 16,000 12,000 8,000 

Pengobatan abses 20,000 16,000 12,000 8,000 

2 Tindakan sedang 

Pembersihan karang gigi perkwadran 28,000 24,000 20,000 16,000 

Penambalan amalgam 28,000 24,000 20,000 16,000 

Penambalan silikat 28,000 24,000 20,000 16,000 

Pencabutan gigi tetap 28,000 24,000 20,000 16,000 

3 Tindakan Besar 

Pencabutan gigi komplikasi 36,000 32,000 28,000 24,000 

Bagian Kesembilanbelas 

Tarif Pelayanan Kir, dan Pengujian Kesehatan 

Pasal 32 

(1) Komponen dan besarnya tarif pemeriksaan kesehatan untuk 

sekolah atau melamar pekerjaan adalah : 

a. Jasa medis : Rp. 5.000,- 

b. Jasa Rumah Sakit : Rp. 5.000,- 

(2) Komponen dan besarnya tarif pemeriksaan untuk pengujian 

kesehatan, keperluan asuransi dan perjalanan ke luar negeri 

adalah : 

a. Jasa medis : Rp. 10.000,- 

b. Jasa rumah sakit : Rp. 5.000,- 

(3) Komponen dan besarnya tarif pemeriksaan untuk keperluan 

naik haji dan pengangkatan pegawai menyesuaikan dengan 

ketentuan yang berlaku 

(4) Pelaksanaan pelayanan seperti dimaksud pada ayat (1) 

diselenggarakan oleh instalasi rawat jalan tingkat pertama.

- 34 - 

Bagian Keduapuluh 

Tarif Tindakan Keperawatan 

Pasal 33 

Besarnya Tarif Tindakan keperawatan sebagai berikut : 

TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN 

NO TINDAKAN UC 

KELAS KEPERAWATAN 

VIP I II III 

Rawat 

jalan 

1 INJEKSI PERHARI 5% 5,500 4,000 3,000 1,500 2,750 

2 ANGKAT JAHIT 

a. < 5 JAHITAN 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500 13,950 9,000 4,800 4,800 

c. > 10 JAHITAN 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000 

3 HECTING / JAHIT LUKA 

a. < 5 JAHITAN 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

c. > 10 JAHITAN 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000 

4 PERAWATAN LUKA KECIL 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

a. KECIL 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

b. SEDANG 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

c. BESAR 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000 

5 BUKA GIPS 

a. SATU LENGAN / KAKI 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

b. > SATU LENGAN / KAKI 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

6 SPALK 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

7 PASANG KATETER 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

8 NEBULIZER 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

9 PEMBERIAN SUPOSSITORIA 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

10 BLEDER TRAINING 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

11 PEMBERIAN O2 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

12 MENOLONG BAB / BAK 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

13 MEMANDIKAN 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

14 AFF DC 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

15 AFF INFUS 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

- 35 - 

16 AFF NGT 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

17 MENGAMBIL SPESIMEN 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

18 ORAL HIGIENE 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

19 DRESSING INFUS 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

20 SKIN TES 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

21 FOEDING SONDE HIDUNG 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

22 PASANG INFUS 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

23 PASANG INFUS DENGAN 

PENYULIT 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

24 PASANG NGT 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

25 LAVEMENT 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 

26 EXTRASI SUSUK / SPIRAL 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

27 INSERSI SUSUK / SPIRAL 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

28 NECROTOMI 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

29 VULVA HIGIENE 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

30 SKEREN & PERAWATAN 

LUKA / SCROTUM 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

31 TINDIK TELINGA 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

32 RESUSITASI PERNAPASAN 

RINGAN 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

33 TAMPON LUKA 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

34 MEDIKASI LUKA PERINEUM 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

35 PUNGSI ASBES 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

36 SPOLING DC DENGAN 

PENYULIT 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

37 PERAWATAN FUNGSI 

PLEURA 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

38 PERAWATAN WSD 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

39 VAGINAL TUSSE 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

40 PASANG SYRING PUMP 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

41 PASANG INFUS PUMP 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

42 PENDIDIKAN KESEHATAN 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

43 PEMASANGAN TUBA 

ENDOTRAKEAL 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

44 KATETERISASI UMBILIKAL 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

45 BILAS LAMBUNG 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250

- 36 - 

46 HISAP LENDIR 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 

47 DC SHOCK 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000 

48 RESUTASI JANTUNG PARU 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000 

49 PENGAMBILAN BENDA ASING 

HIDUNG, TELINGA 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000 

50 RESUSITASI PASIEN GAWAT 

DARURAT 30% 33,000 24,000 18,000 9,000 16,500 

Keterangan : 

Jasa Tindakan Keperawatan hanya satu kali sehari 

Jasa Tindakan Keperawatan di Rawat Jalan menggunakan 

Unit Cost Kelas II 

Bagian Keduapuluh satu 

Tarif Pelayanan Lain – lain 

Paragraf 1 

Tarif Pemakaian Mobil Ambulance / Jenazah 

Pasal 34 

(1) Tarif mobil ambulance sekali pemakaian di dalam kota 

diterapkan sesuai dengan harga 10 liter bahan bakar. 

(2) Besarnya tarif mobil ambulance untuk sekali pemakaian 

keluar kota ditetapkan sebesar jumlah jarak pulang pergi ke 

tempat tujuan dinyatakan dalam km (kilometer) kali harga 1 

(satu) liter bahan bakar. 

(3) Besarnya uang saku dan uang makan pengemudi 20% dan 

paramedis / petugas pengantar penderita 20% dari tarif 

ambulance. 

(4) Penderita atau keluarganya yang akan menggunakan mobil 

ambulance keluar kota diwajibkan terlebih dahulu melunasi 

biaya sesuai dengan ketentuan tarif tersebut pada 

ayat (2). 

Pasal 35 

Tarif Pelayanan Visum Et Repertum, Informasi dan 

Penitipan Kendaraan 

(1) Komponen tarif pelayanan visum et repertum meliputi : 

a. Jasa sarana;

- 37 - 

b. Jasa Pelayanan Medis : jasa medis, jasa rumah sakit dan 

jasa pelayanan rekam medis 

(2) Besarnya tarif pelayanan visum ditetapkan Rp. 120.000,- 

termasuk bahan dan alat , dengan perincian sebagai berikut : 

a. Bahan dan alat bila diperlukan : Rp. 20.000,- 

b. Jasa medis : Rp. 60.000,- 

c. Jasa rumah sakit : Rp. 20.000,- 

d. Jasa rekam medis : Rp. 20.000,- 

Paragraf 2 

Tarif Pelayanan Informasi, Legalisasi dan Praktek Kerja / 

Penelitian 

Pasal 36 

(1) Besarnya tarif pelayanan informasi ditetapkan dengan 

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah. 

(2) Yang dimaksud dengan tarif pelayanan informasi menurut 

Ayat (1) adalah bahwa apabila ada instalasi lain yang ingin 

Studi Banding ke RSUD Gemolong Kabupaten Sragen wajib 

dikenakan tarif Retribusi, dan besarnya tarif ditetapkan 

dengan Keputusan Direktur, uangnya menjadi Pendapatan / 

Penerimaan RSUD Gemolong Kabupaten Sragen. 

(3) Biaya praktek kerja / penelitian sebagai berikut : 

No Jenis Pelayanan Biaya Ket 

1 Magang / PKL Siswa D3 Kesehatan 120,000 Perbulan 

2 Siswa Non Kesehatan 60,000 Perbulan 

3 Praktek karyawan swasta 120,000 Perbulan 

4 Penelitian siswa kesehatan untuk karya ilmiah 180,000 Paket 

5 Penelitian siswa non kesehatan untuk karya tulis 180,000 Paket 

6 Penelitian mahasiswa untuk skripsi 300,000 Paket 

7 Penelitian untuk tesis 600,000 Paket 

8 Program PPDS I 900,000 One State 

9 Co. Ass - -

- 38 - 

Paragraf 3 

Tarif Pemakaian Kamar Jenazah 

Pasal 37 

(1) Pemakaian kamar jenazah bagi penderita yang meninggal 

dunia di Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten 

Sragen dikenakan biaya Rp. 30.000,- 

(2) Pemakaian kamar jenazah setelah 2 jam pertama dikenakan 

biaya per hari sebesar Rp. 60.000,- 

(3) Penitipan jenazah dari luar dikenakan biaya per hari sebesar 

Rp. 60.000,- 

(4) Perawatan jenazah dikenakan biaya sebesar Rp. 300.000,- 

(5) Biaya bahan dan alat ditetapkan sesuai dengan kebutuhan 

masing – masing jenazah. 

(6) Petugas perawatan jenazah diberikan jasa sebesar Rp. 

60.000,- 

Pasal 38 

(1) Kepada penderita / pasien PT. (Persero) ASKES dan atau 

keluarganya dikenakan iuran biaya (cost sharing) pada 

pelayanan berikut : 

a. Rawat jalan tingkat lanjutan; 

b. Rawat Inap; 

c. Pelayanan Gawat Darurat; 

d. Pelayanan Persalinan; 

e. Pelayanan lain diluar paket yang ditentukan PT. 

(Persero) ASKES. 

(2) Besarnya iuran biaya ditetapkan berdasarkan kesepakatan 

Direktur dengan Kepala Kantor Perwakilan Cabang PT 

(Persero) ASKES. 

(3) Iuran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan 

penerimaan yang ditarik langsung oleh RSUD Gemolong 

Kabupaten Sragen atas persetujuan Bupati. 

(4) Pembagian jasa ASKES diatur oleh keputusan Direktur atas 

persetujuan Bupati. 

BAB VIII 

TATA CARA PENETAPAN TARIF RETRIBUSI 

Pasal 39 

(1) Besarnya tarif pelayanan rawat jalan ditetapkan berdasarkan 

perhitungan unit cost RSUD untuk kelas II. 

(2) Besarnya tarif pelayanan rawat inap ditetapkan berdasarkan 

unit cost RSUD menurut kelas perawatannya.

- 39 - 

(3) Penetapan retribusi bagi penderita yang sedang dirawat di 

semua kelas perawatan RSUD dapat menerima uang titipan 

biaya perawatan sementara dengan menerbitkan bukti 

penerimaan pembayaran sementara yang sah 

(4) Penetapan retribusi bagi penderita / pasien yang telah selesai 

menjalani perawatan dan diijinkan pulang atau 

meninggalkan RSUD atas kekurangan atau kelebihan 

pembayaran dihitung berdasarkan jumlah total biaya 

perawatan. 

BAB IX 

DISTRIBUSI PENGGUNAAN UANG HASIL 

PEMUNGUTANNYA 

KEPADA KOMPONEN TERKAIT 

Pasal 40 

(1) Untuk pendapatan / Retribusi pelayanan kesehatan baik dari 

poliklinik, Tindakan Medis, Periksa Dokter, Asuhan 

keperawatan, tindakan keperawatan. Laboratorium, 

Radiologi, ICU / ICCU, Apotek, Rehabilitasi medis, 

Penunjang Diagnostik, Elektomedik Diagnostik, Persalinan, 

Konsultasi Gizi, IGD, Gigi dan Mulut, Pelayanan KIR, 

Pengujian Kesehatan, Ambulance, Visum Et Repertum, 

Informasi, Legalisasi, Praktek Kerja / penelitian ini semua 

dikumpulkan menjadi 100% pendapatan RSUD Gemolong 

Kabupaten Sragen disetor secara bruto ke kas daerah, 80% 

sebagai pengembalian Jasa. 

(2) Untuk jasa 80% dijadikan 100% dibagi : 

a. Jasa langsung 90% 

b. Jasa tidak langsung 5% ( Pos Renumerasi ) 

c. Direksi 5% 

(3) Pos Renumerasi 5% dijadikan 100% dibagi menurut Indek 

dan Sharing untuk semua Pegawai RSUD Gemolong 


(4) Khusus tenaga Administrasi mendapat jasa dari : 

a. Renumerasi 

b. 5 % dari belanja dibagi menurut indek dan sharing

- 40 - 

(5) Distribusi penggunaan hasil pemungutan kepada komponen 

terkait 

sebagaimana terlampir yang merupakan satu 

kesatuan yang tidak terpisahkan dengan peraturan bupati 

ini. 

BAB X 

TATA CARA PEMBAYARAN 

Pasal 41 

(1) Pembayaran retribusi dilakukan oleh wajib retribusi di 

RSUD tempat pelayanan dilakukan dengan menggunakan 

dokumen–dokumen yang telah ditetapkan 

(2) Pembayaran retribusi harus dilakukan secara tunai / lunas 

diberikan tanda bukti pembayaran 

(3) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan retribusi 

yang bentuk, isi, dan tata caranya sesuai dengan ketentuan 

yang berlaku. 

BAB XI 

SANKSI ADMINISTRASI 

Pasal 42 

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau 

kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda 2% 

setiap bulan dari retribusi yang tidak atau kurang bayar. 

BAB XII 

PENAGIHAN RETRIBUSI 

Pasal 43 

(1) Penghasilan retribusi dilaksanakan segera setelah 7 (tujuh) 

hari sejak jatuh tempo pembayaran, yang diawali dengan 

surat teguran atau peringatan maupun surat lain yang 

sejenis. 

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat 

dimaksud pada ayat (1), wajib retribusi harus segera 

melunasi retribusi terutang.

- 41 - 

(3) Surat tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), 

diterbitkan oleh pejabat yang ditunjuk. 

BAB XIII 

TATA CARA PENGURANGAN, KERINGANAN DAN 

PEMBEBASAN RETRIBUSI 

Pasal 44 

(1) Penderita kurang mampu / tidak mampu dirawat di kelas II 

dan diwajibkan menyerahkan Surat Keterangan yang 

menyatakan penderita adalah benar–benar kurang mampu / 

tidak mampu selambat–lambatnya 2 x 24 jam setelah 

dirawat, selebihnya penyerahan Surat Keterangan dari batas 

waktu yang ditentukan tersebut dinyatakan tidak berlaku 

(2) Penderita anggota Veteran, Perintis Kemerdekaan berlaku 

sesuai dengan ketentuan yang berlaku 

(3) Penderita Narapidana dan Penderita Tahanan dengan 

membawa Surat Keterangan dari yang berwajib, dirawat di 

kelas III dengan biaya ditanggung instansi yang 

bersangkutan 

(4) Penderita sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) bila 

menghendaki kelas perawatan yang lebih tinggi diwajibkan 

membayar penuh semua biaya pelayanan kesehatan 

(5) Pembebasan biaya pelayanan kesehatan dilakukan secara 

bertahap 

a. Bebas jasa medis; 

b. Bebas jasa rumah sakit; 

c. Bebas biaya bahan dan alat; 

d. Bebas membayar semampunya dengan diprioritaskan 

melunasi biaya obat. 

(6) Direktur diberi wewenang membebaskan sebagian atau 

seluruhnya biaya pelayanan kesehatan bagi penderita yang 

dirawat di RSUD

- 42 - 

BAB XIV 

KADALUWARSA DAN PENGHAPUSAN 

Pasal 45 

(1) Hak untuk melakukan pengalihan retribusi, kadaluwarsa 

setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung 

sejak saat terhutangnya retribusi, kecuali wajib retribusi 

melakukan tindak pidana di bidang retribusi. 

(2) Kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), 

tertangguh apabila : 

a. Diterbitkan sesuai teguran, surat paksa, atau; 

b. Ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik 

langsung maupun tidak langsung. 

Pasal 46 

(1) Piutang retribusi yang tidak dapat atau mungkin ditagih, 

yang disebabkan karena wajib retribusi meninggal dunia 

dengan tidak meninggalkan harta warisan dan tidak 

mempunyai harta warisan, tidak dapat ditentukan, tidak 

mempunyai harta kekayaan lagi dan hak untuk melakukan 

penagihan sudah kadaluwarsa, maka piutang retribusi 

dimaksud dapat dihapus. 

(2) Untuk memastikan wajib retribusi sebagaimana dimaksud 

pada ayat (1) harus dilakukan pemeriksaan setempat oleh 

Pejabat yang ditunjuk. 

(3) Penghapusan piutang retribusi sebagaimana dimaksud pada 

ayat (1), dapat dilakukan setelah adanya laporan 

pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2). 

BAB XV 

PENDAPATAN RSUD 

Pasal 47 

(1) Pendapatan RSUD terdiri dari pendapatan fungsional dan 

non fumgsional 

(2) Pendapatan fungsional setelah potongan sebagaimana 

dimaksud pada ayat (1) pengelolaannya dilakukan secara 

langsung oleh RSUD, kecuali untuk jasa medis dan jasa 

tindakan dengan ketentuan : 

a. Untuk semua kelas ditentukan sebagai berikut 100% 

merupakan pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah 

disetorkan secara bruto ke kas daerah, 80%

- 43 - 

dikembalikan sebagai jasa pelayanan yang 

pembagiannya diatur lebih lanjut oleh Direktur. 

b. Pengembangan Super VIP selanjutnya, pembagian jasa 

medis diatur oleh Direktur. 

(3) Pendapatan fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) 

meliputi : 

a. Rawat jalan terdiri atas konsultasi, poliklinik spesialis, 

umum, gigi, tindakan medis / keperawatan, jasa medis 

dan jasa sarana; 

b. Rawat inap terdiri atas biaya penginapan dan biaya 

administrasi termasuk penunggu pasien; visite / 

konsultasi dokter, tindakan dokter / keperawatan; 

c. Penunjang medis terdiri atas farmasi, laboratorium, 

fisioterapi, radiologi, USG dan ECG, ambulance, alat 

dan jasa sarana rumah sakit, konsultasi gizi, visum et 

repertum, dan pemulasaran jenazah, dan lain – lain 

sesuai perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah 

Gemolong Kabupaten Sragen. 

d. Pelayanan ASKES. 

(4) Pendapatan non fungsional adalah penerimaan yang berasal 

selain dari pendapatan fungsional dimaksud pada ayat (3). 

(5) Jasa karyawan non medis dan non paramedis diambilkan 

dari jasa pelayanan sebesar 5% dari pembelanjaan RSUD, 

pembagiannya lebih lanjut diatur dengan keputusan 

Direktur. 

Jasa karyawan non medis dan non paramedis sebesar 5 % 

dari belanja, karena karyawan non medis / non paramedis 

(Tenaga Administrasi non perawatan) tidak mendapatkan 

imbalan jasa secara langsung, dengan akan diterapkannya 

Renumerasi tenaga administrasi diberi Insentif dari 5 % 

Pembelanjaan , dibagi menurut indek dan sharing. 

(6) Pendapatan yang berasal dari klaim PT (Persero) ASKES / 

JAMSOSTEK akan diatur sesuai ketentuan PT. ASKES / 

JAMSOSTEK dari 100% klaim, 60% RSUD, 40% jasa 

pelayanan sebagai imbalan jasa dan pembagian sesuai 

dengan hasil kinerjanya masing – masing diatur dengan 

surat keputusan direktur. 

(7) Honorarium Dewan Pengawas diatur lebih lanjut dengan 

keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah.

- 44 - 

BAB XVI 

KETENTUAN PIDANA 

Pasal 48 

Pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan Peraturan Bupati ini 

dapat diancam dengan Pidana Kurungan paling lama 3 (tiga) bulan 

atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi. 

BAB XVII 

PENYIDIKAN 

Pasal 49 

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah 

Kabupaten Sragen diberi wewenang khusus sebagai 

Penyidik untuk melakukan penyidikan terhadap tindak 

pidana di bidang retribusi. 

(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) 

adalah : 

a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti 

keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana 

di bidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut 

menjadi lebih lengkap dan jelas; 

b. Mencari, meneliti dan mengumpulkan keterangan 

mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran 

perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak 

pidana retribusi; 

c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi 

sehubungan dengan tindak pidana retribusi; 

d. Meminta buku – buku catatan dan dokumen lain yang 

berkenaan dengan tindak pidana retribusi; 

e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan 

bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen – dokumen 

lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti 

tersebut; 

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka 

melaksanakan tugas penyidikan tindak pidana di bidang 

retribusi; 

g. Menyuruh berhenti dan / atau melarang seseorang 

meninggalkan ruangan atau tempat pada saat 

pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa

- 45 - 

identitas orang dan / atau yang dibawa sebagaimana 

dimaksud huruf e 

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak 

pidana retribusi; 

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan 

diperiksa sebagai tersangka atau saksi; 

j. Menghentikan penyidikan; 

k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran 

penyidikan tindak pidana di bidang retribusi menurut 

hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. 

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), 

memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan 

hasil penyidikannya kepada Penutut Umum, sesuai dengan 

ketentuan yang diatur dalam Undang – Undang Nomor 8 

Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. 

BAB XVIII 

KETENTUAN LAIN – LAIN 

Bagian Pertama 

Menunggu Pasien 

Pasal 50 

(1) Penderita yang sedang dirawat tidak selalu harus ditunggu, 

hal ini diatur dan ditentukan oleh dokter yang merawatnya. 

(2) Apabila ada seorang keluarga yang ingin menunggu (karena 

keadaan penderita dipandang perlu ditunggu), maka yang 

berkepentingan diharuskan mendapat ijin dari Direktur 

Rumah Sakit Umum Daerah atau yang merawatnya. 

(3) Seorang penderita pada prinsipnya hanya dibenarkan 

ditunggu seorang penunggu, dalam hal tertentu Direktur 

Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengijinkan seorang 

penderita ditunggu lebih dari seorang penunggu. 

Bagian Kedua 

Waktu Berkunjung 

Pasal 51 

(1) Penderita yang sedang dirawat pada dasarnya boleh 

dikunjungi 2 (dua) kali sehari yaitu pagi jam 10.00 – 12.00 

dan sore jam 16.00 – 18.00.

- 46 - 

(2) Dalam hal khusus yang ditentukan oleh dokter yang 

merawat penderita yang sedang dirawat tidak dibenarkan 

untuk dikunjungi, kecuali dengan ijin khusus dokter yang 

merawatnya. 

(3) Demi keamanan dan ketertiban, Direktur Rumah Sakit 

Umum Daerah berhak melarang / menolak pengunjung satu 

orang yang akan berkunjung yang mencurigakan. 

Bagian Ketiga 

Penderita Meninggal Dunia dan Perawatan Jenazah 

Pasal 52 

(1) Apabila seseorang penderita yang dirawat berada dalam 

keadaan sakit keras / meninggal dunia, maka dokter yang 

merawat atau petugas yang ditunjuk segera memberitahukan 

kepada keluarganya. 

(2) Penderita yang meninggal dunia setelah 2 (dua) jam harus 

dipindahkan ke kamar jenazah. 

Pasal 53 

(1) Pengambilan jenazah dan penyerahan Surat Keterangan 

Kematian dilakukan di kamar jenazah. 

(2) Apabila dalam jangka waktu 2 (dua) hari jenazah belum atau 

tidak juga diurus / diambil oleh keluarganya, maka RSUD 

dapat melakukan penguburan dengan disaksikan oleh pihak 

yang berwajib dan segala biaya penguburannya dibebankan 

kepada keluarganya. 

(3) RSUD berkewajiban menyelenggarakan penguburan jenazah 

dari penderita – penderita yang tidak mampu dan yang tidak 

mempunyai keluarga. 

(4) Penderita yang tidak diketahui identitasnya dan meninggal di 

RSUD dengan seijin pihak yang berwajib, maka jenazah 

tersebut dapat digunakan untuk kepentingan ilmiah sesuai 

peraturan yang berlaku. 

(5) Terhadap jenazah yang tidak diketahui identitasnya dan 

dibawa ke RSUD dengan seijin pihak yang berwajib dapat 

digunakan untuk kepentingan ilmiah sesuai peraturan yang 

berlaku. 

Pasal 54 

Demi kesehatan umum penderita yang meninggal dunia karena 

sesuatu penyakit menular perawat jenazahnya (memandikan, 

mengkafani, dan lain-lain) harus dilakukan di RSUD dan biaya 

perawatan jenazah dibebankan kepada keluarganya).

- 47 - 

Bagian Keempat 

Pencucian Pakaian Penderita 

Pasal 55 

(1) Penderita dapat mencucikan pakaiannya di RSUD. 

(2) Bagi penderita berpenyakit menular diwajibkan mencucikan 

pakaiannya di RSUD 

(3) Penderita atau keluarganya tidak dibenarkan mencuci sendiri 

pakaiannya di RSUD 

(4) Tarif pencucian pakaian penderita yang infeksi 7000 per kg. 

BAB XIX 

KETENTUAN PENUTUP 

Pasal 56 

Hal – hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang 

mengenai pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan 

Direktur RSUD setelah mendapat persetujuan Bupati.

- 48 - 

Pasal 57 

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan 

Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah 


Ditetapkan di Sragen 

Pada tanggal 1-7-2011 

BUPATI SRAGEN 

ttd 

AGUS FATCHUR RAHMAN 

Diundangkan di Sragen 


Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SRAGEN 

ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN KESRA KABUPATEN SRAGEN 

ttd 

ENDANG HANDAYANI 

BERITA DAERAH KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2011 NOMOR 67 

SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA 

KEPALA BAGIAN HUKUM 

JULI WANTORO, SH, M.Hum. 

Pembina Tk. I 

NIP. 19660706 199203 1 010

- 49 - 

LAMPIRAN 

: PERATURAN BUPATI SRAGEN 

NOMOR : 67 TAHUN 2011 

TANGGAL : 1 - 7 - 2011 

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD GEMOLONG 

KABUPATEN SRAGEN DAN DISTRIBUSI PENGGUNAAN HASIL 

PEMUNGUTANNYA KEPADA KOMPONEN TERKAIT 

A. JASA PELAYANAN RUTIN 

I. RAWAT JALAN 

1. Poliklinik umum, Poliklinik Gigi dan Mulut serta Poliklinik Spesialis 

a. Periksa dokter 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya : 90% untuk jasa 

dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

b. Tindakan Medis non operatif 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya : 5% untuk pos 

renumerasi , 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 100% : 80 % untuk jasa 

dokter dan 20 % jasa perawat. 

c. Tindakan medis operatif oleh dokter 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya. 90% untuk jasa 

dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi. 

d. Tindakan keperawatan 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 5% untuk pos 


perawat dan 20 % jasa dokter. 

e. Asuhan Keperawatan, 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa 

perawat, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

2. Instalasi Gawat Darurat (IGD) 

a. Pemeriksaan medis dilakukan oleh Dokter 


dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

b. Tindakan Medis non operatif 



dokter dan 20 % jasa perawat. 

c. Tindakan medis operatif oleh dokter 


dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

- 50 - 

II. 

III. 

IV. 

d. Asuhan Keperawatan, 


perawat, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

f. Tindakan Keperawatan 



perawat dan 20 % jasa dokter. 

RAWAT INAP 

1. Biaya kamar perawatan diterimakan sepenuhnya kepada RSUD Gemolong 

Kabupaten Sragen 

2. Visite Dokter, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% 

untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

3. Asuhan Keperawatan, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 

90% untuk jasa perawat, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

4. Tindakan medis non operatif 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% 

pembagiannya : 5% untuk pos renumerasi , 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 

100% : 85 % untuk jasa dokter dan 15 % jasa perawat. 

5. Tindakan Keperawatan 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% 


100% : 85 % untuk jasa perawat dan 15 % jasa dokter. 

6. Penerimaan dari jasa administrasi dalam biaya rawat inap dibagikan kepada 

karyawan non medis dan non paramedis. Keterangan tentang pembagian jasa 

administrasi bagi tenaga non medis dan non paramedis RSUD, 80% yang 

diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa tenaga 

administrasi, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

LABORATORIUM 

Tindakan pelayanan Laboratorium, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% 


100% : 70 % untuk jasa petugas laboratorium 20 % jasa dokter PK 10% dokter 

pengirim. 

H C U / I C U 

1. Biaya kamar perawatan diterimakan sepenuhnya kepada RSUD Gemolong 


2. Visite Dokter, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% 

untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

3. Asuhan Keperawatan, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 

90% untuk jasa perawat, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

- 51 - 

4. Tindakan medis non operatif 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% 

pembagiannya: 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 

100 % : 85 untuk jasa dokter dan 15% jasa perawat. 

5. Tindakan Keperawatan 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% 

pembagiannya: 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 

100 % : 85 untuk jasa perawat dan 15% jasa dokter. 

6. Penerimaan dari jasa administrasi dalam biaya rawat inap dibagikan kepada 

karyawan non medis. Keterangan tentang pembagian jasa administrasi bagi 

tenaga non medis RSUD, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% 

pembagiannya: 90% untuk jasa administrasi non medis, 5% untuk pos 

renumerasi, 5% untuk direksi 

V. FARMASI 

Tindakan pelayanan dari imbalan resep yang dilakukan oleh Apoteker . 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa petugas 

apotek, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi 

VI. FISIOTERAPI 

Tindakan pelayanan fisioterapi, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% 

pembagiannya: 90% untuk jasa dokter dan petugas fisioterapi, 5% untuk pos 

renumerasi, 5% untuk direksi. 

VII. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 

1. Tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter. 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 

5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi. 

2. Tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter Anestesi 80% yang diterima , 

RSUD, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa 

dokter anestesi, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

VIII. RADIOLOGI 

1. Tindakan yang dilakukan oleh dokter. 



2. Tindakan yang dilakukan oleh petugas. 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa petugas 

radiologi, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 

IX. ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK 

Tindakan yang dilakukan oleh dokter. 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 5% 

untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi.

- 52 - 

X. AMBULANCE 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 50% untuk jasa sopir 40% 

untuk jasa perawat, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi 

XI. PERSALINAN KEBIDANAN 

1. Tindakan yang dilakukan oleh dokter. 



2. Tindakan yang dilakukan oleh Bidan. 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya. 90% untuk jasa bidan, 


XII. JASA TENAGA ADMINISTRASI / TENAGA NON MEDIS 

Jasa tenaga administrasi / tenaga non medis dan non paramedis diberikan jasa /insentif 

sebesar 5% dari Pembelanjaan dan pembagiannya sebagai berikut : 

80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya. 90% untuk jasa tenaga 

administrasi / tenaga non medis, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi. 

B. JASA PELAYANAN ASKES WAJIB / PNS /JAMSOSTEK/ KERJA SAMA PIHAK 

KETIGA 

1. Klaim Perawatan (100%) 

A. 60% biaya operasional dan pendapatan RSUD 

B. 40% Jasa medis dijadikan 100% pembagiannya : 

i. 5% pos renumerasi 

ii. 95% dijadikan 100% pembagiannya : 

a. 80% jasa medis dijadikan 100% : 

a). 70% Jasa Medis 

b). 30% Jasa Perawat 

b. 10% TTL 

c. 10% Administrasi Askes, dijadikan 100% pembagiannya 

a). 20% jasa Perawat 

b). 80% dijadikan 100% pembagiannya 

i). 65% Administrasi umum 

ii). 10% pengendali Askes 

iii). 25 % Direksi 

2. Khusus 

1) Operasi 

Klaim paket operasi ( dari klaim perawatan ) 100% 

A. 60% biaya operasional dan pendapatan RSUD 

B. 40% Jasa Medis dijadikan 100% pembagiannya 

i. 5% Pos renumerasi 

ii. 95% dijadikan 100% pembagiannya 

a. 30% Anestesi dijadikan 100% pembagiannya

- 53 - 

a). 70% dokter anestesi 

b). 30% perawat Anestesi 

b. 70% Operator dijadikan 100% 

a). 85% Dokter bedah 

b). 15% Asisten 

2) Penunjang Medis 

A. Fisioterapi + Akupungtur 

i. 35% Dokter pengirim 

ii. 60% Fisioterapi 

iii. 5% Dokter kordinator 

B. Laboaratoriumi. 

50% Karyawan Laboratorium 

ii. 45% Dokter pengirim 

iii. 5% dokter Koordinator 

C. Radiologi 

i. 40% Dokter Radiologi 

ii. 50% Karyawan Radiologi 

iii. 10% Dokter pengirim 

D. ECG 

i. 40% Dokter pembaca 

ii. 30% asisten 

iii. 30% dokter pengirim 

3) IGD 

i. 45% Dokter igd 

ii. 50% perawat igd 

iii. 5% Dokter Kordinator 

4) Echo Cardiografi 

i. 50% Dokter pelaksana 

ii. 20% Perawat 


5) Akupuntur 

i. 50% Dokter pelaksana 

ii. 25% Perawat 


iv. 5% Dokter Kordinator

- 54 - 

3. Penerimaan dari Faktor Pelayanan pada Instalasi Farmasi untuk Askes PNS, dirinci 

sebagai berikut , 80% yang diterima dibagi : 

i. 5% dokter 

ii. 5% Direksi 

iii. 5% Pos renumerasi 

iv. 5% Administrasi Askes 

v. 80% dijadikan 100% pembagiannya : 

1) 40% RSUD 

2) 60% Karyawan Farmasi 

Ditetapkan di Sragen 


BUPATI SRAGEN 

ttd 

AGUS FATCHUR RAHMAN

Perbub Nomor 67 Tahun 2011 Tentang Restribusi Pelayanan ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?