LAMPIRAN Perda No. 7.pdf

LAMPIRAN :PERDA TENTANG RESTRIBUSNOMOR :TANGGAL :1 RAWAT JALANNo Poliklinik 60,000 Jasa Sarana Jasa Medik1 Poli Umum 10,000 2,500 7,5002 Poli Gigi 10,000 2,500 7,5003 Poli Spesialis 15,000 3,750 11,2504 IGD 15,000 3,750 11,250Catatan :- Konsultasi dokter ahli untuk rawat jalan dikenakan biaya rawat jalan lanjutan Rp = 15,000- Konsultasi dokter ahli untuk IGD dikenakan biaya 2x tarif pelayanan igd) Rp = 30,000- Tindakan medis non operatif & tindakan keperawatan dikenakan biaya sama dengan pasien rawat inap kelas II- Obsevasi igd dikenakan tarif sesuai rawat inap kelas II Rp = 60,0002 RAWAT INAPNo Urain VIP Kelas I Kelas II1 Tarif Kamar per hari 110,000 80,000 60,0002 Visite dokter spesialis 27,500 20,000 15,0003 Visite dokter umum 13,750 10,000 7,5004 Konsul dokter 33,000 24,000 18,0005 Askep 16,500 12,000 9,0006 Administrasi 44,000 32,000 24,0003 BANGSAL BAYINo Jenis Kelahiran Uraian VIP Kelas Iuc tarif ibu 110,000 80,0001 Bayi Lahir Normal Tarif per hari 55,000 40,000Visite dr. Ahli 27,500 20,000Visite dr. Umum 13,750 10,000

2 Bayi Lahir Dengan Resiko Tarif per hariVisite dr. AhliVisite dr. UmumKonsul3 Bayi Beresiko dengan Tarif per hari 80,000Perawatan Khusus Visite dr. Ahli 20,000Visite dr. Umum 10,000Konsul 24,0004 TARIF ICUNoUraianAsal KelasVIP Kelas I Kelas II1 Tarif Kamar per hari 220,000 160,000 120,0002 Visite dokter spesialis 55,000 40,000 30,0003 Visite dokter umum 27,500 20,000 15,0004 Konsul dokter 66,000 48,000 36,0005 Askep 66,000 48,000 36,0006 Administrasi 88,000 64,000 48,0005PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIKNo Jenis TindakanVIPKelas I Kelas IIunit cost II 60,0001 Kimia Darah 19,200 14,400 9,600Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,8002 Hepatologi 19,200 14,400 9,600Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800

3 Imunologi 19,200 14,400 9,600Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,8004 Tinja & Urine 19,200 14,400 9,600Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,8005 Bacteriologi & Sperma 19,200 14,400 9,600Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,8006 Gula Darah 19,200 14,400 9,600Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800Keterangan :1 Jasa Sarana RS ditetapkan sebesar 50 % jasa medis2 Jasa medik Lab. Untuk klas II : 16 % x tarif rawat inap klas II3 Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II4 Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian6 PEMERIKSAAN RADIOLOGIa. Foto Non KontrasJenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIunit cost II 60,000Jasa Medis 38,850 21,450 15,000Radiografer 23,400 13,050 9,000Jasa Sarana RS 15,540 8,580 6,000total 77,790 43,080 30,000b. Foto Cito Non KontrasJenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIJasa Medis 48,563 26,813 18,750Radiografer 29,250 16,313 11,250Jasa Sarana RS 19,425 10,725 7,500total 97,238 53,850 37,500c. Foto KontrasJenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIJasa Medis 75,600 72,450 63,000Radiografer 60,000 57,600 48,000Jasa Sarana RS 30,240 28,980 25,200Total 165,840 159,030 136,200

d. Foto Cito KontrasJenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIJasa Medis 94,500 90,563 78,750Radiografer 75,000 72,000 60,000Jasa Sarana RS 37,800 36,225 31,500Total 207,300 198,788 170,250Keterangan :1. Pasien ICU dikenakan tarif sesuai asal kelas2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian4. Jasa tindakan doketer berdasarkan obyek7 PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIKa. ECGJenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIUnit cost 60,000Jasa Pelayanan Medis 79,800 59,850 39,900Jasa Asisten Medis 15,000 12,000 6,000Jasa sarana 19,950 14,963 9,975Total 114,750 86,813 55,875b. USGJenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIUnit cost 60,000Jasa Pelayanan Medis 79,800 59,850 39,900Jasa Asisten Medis 15,000 12,000 6,000Jasa sarana 19,950 14,963 9,975c. ECHOJenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIJasa Sarana RS 79,800 59,850 39,900Jasa Pelayanan Medis 15,000 12,000 6,000

Jasa Asisten Medis 19,950 14,963 9,975Keterangan :1. Pasien ICU dikenakan tarif 2 kali tarif asal kelas2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian4. Jasa medis ekg dikenakan bila dibacakan dokter ahli8 TARIF TINDAKAN KEPERAWATANNOTINDAKANUC VIP110,0001 INJEKSI PERHARI 5% 5,5002 ANGKAT JAHITa. < 5 JAHITAN 10% 11,000b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500c. > 10 JAHITAN 20% 22,0003 HECTING / JAHIT LUKAa. < 5 JAHITAN 10% 11,000b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500c. > 10 JAHITAN 20% 22,0004 PERAWATAN LUKA KECIL 10% 11,000a. KECIL 10% 11,000b. SEDANG 15% 16,500c. BESAR 20% 22,0005 BUKA GIPSa. SATU LENGAN / KAKI 10% 11,000b. > SATU LENGAN / KAKI 15% 16,5006 SPALK 10% 11,0007 PASANG KATETER 10% 11,0008 NEBULIZER 10% 11,0009 PEMBERIAN SUPOSSITORIA 10% 11,00010 BLEDER TRAINING 10% 11,00011 PEMBERIAN O2 10% 11,00012 MENOLONG BAB / BAK 10% 11,00013 MEMANDIKAN 10% 11,000

14 AFF DC 10% 11,00015 AFF INFUS 10% 11,00016 AFF NGT 10% 11,00017 MENGAMBIL SPESIMEN 10% 11,00018 ORAL HIGIENE 10% 11,00019 DRESSING INFUS 10% 11,00020 SKIN TES 10% 11,00021 FOEDING SONDE HIDUNG 10% 11,00022 PASANG INFUS 10% 11,00023 PASANG INFUS DENGAN PENYULIT 15% 16,50024 PASANG NGT 10% 11,00025 LAVEMENT 10% 11,00026 EXTRASI SUSUK / SPIRAL 15% 16,50027 INSERSI SUSUK / SPIRAL 15% 16,50028 NECROTOMI 15% 16,50029 VULVA HIGIENE 15% 16,50030 SKEREN & PERAWATAN LUKA / SCROTUM 15% 16,50031 TINDIK TELINGA 15% 16,50032 RESUSITASI PERNAPASAN RINGAN 15% 16,50033 TAMPON LUKA 15% 16,50034 MEDIKASI LUKA PERINEUM 15% 16,50035 PUNGSI ASBES 15% 16,50036 SPOLING DC DENGAN PENYULIT 15% 16,50037 PERAWATAN FUNGSI PLEURA 15% 16,50038 PERAWATAN WSD 15% 16,50039 VAGINAL TUSSE 15% 16,50040 PASANG SYRING PUMP 15% 16,50041 PASANG INFUS PUMP 15% 16,50042 PENDIDIKAN KESEHATAN 15% 16,50043 PEMASANGAN TUBA ENDOTRAKEAL 15% 16,50044 KATETERISASI UMBILIKAL 15% 16,50045 BILAS LAMBUNG 15% 16,50046 HISAP LENDIR 15% 16,50047 DC SHOCK 20% 22,00048 RESUTASI JANTUNG PARU 20% 22,00049 PENGAMBILAN BENDA ASING HIDUNG, TELINGAN 20% 22,00050 RESUSITASI PASIEN GAWAT DARURAT 30% 33,000Keterangan :Jasa tindakan Keperawatan hanya satu kali sehariJasa tindakan keperawatan di Rawat jalan menggunakan Unit Cost kelas II

9 TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIKNOUraian BiayaVIPdokter fisioterapist saranaUnit cost1 SEDERHANA 15,600 13,200 6,0002 SEDANG 20,748 17,556 7,9803 CANGGIH 23,400 19,800 9,000NOUraian Biayakelas Idokter fisioterapist saranaNONO1 SEDERHANA 10,374 8,778 3,9902 SEDANG 15,600 13,200 6,0003 CANGGIH 19,500 16,500 7,500Uraian Biayakelas IIdokter fisioterapist sarana60,0001 SEDERHANA 7,800 6,600 3,0002 SEDANG 10,374 8,778 3,9903 CANGGIH 11,700 9,900 4,500Uraian Biayakelas IIIdokter fisioterapist sarana1 SEDERHANA 5,148 4,356 1,9802 SEDANG 7,800 6,600 3,0003 CANGGIH 9,360 7,920 3,600Keterangan :1. Biaya tersebut belum termasuk bahan dan obat2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas II10 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TERENCANANOURAIANVIPMinor Kecil Sedang

Unit cost II 60,0001 Jasa Medis ( dr Operator ) 240,000 600,000 1,200,0002 Jasa dr. Anestesi 84,000 210,000 420,0003 Jasa Ass. Operator 36,000 90,000 180,0004 Jasa Prwt Anestesi 36,000 90,000 180,0005 Jasa RS 72,000 180,000 360,000Total Tarif 468,000 1,170,000 2,340,000NOURAIANKelas IMinor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 480,000 960,0002 Jasa dr. Anestesi 63,000 168,000 336,0003 Jasa Ass. Operator 27,000 72,000 144,0004 Jasa Prwt Anestesi 27,000 72,000 144,0005 Jasa RS 54,000 144,000 288,000Total Tarif 351,000 936,000 1,872,000NO URAIAN Kelas IIMinor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 120,000 360,000 720,0002 Jasa dr. Anestesi 42,000 126,000 252,0003 Jasa Ass. Operator 18,000 54,000 108,0004 Jasa Prwt Anestesi 18,000 54,000 108,0005 Jasa RS 36,000 108,000 216,000Total Tarif 234,000 702,000 1,404,000NOURAIANKelas IIIMinor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 60,000 240,000 480,0002 Jasa dr. Anestesi 21,000 84,000 168,0003 Jasa Ass. Operator 9,000 36,000 72,0004 Jasa Prwt Anestesi 9,000 36,000 72,0005 Jasa RS 18,000 72,000 144,000117,000 468,000 936,000KATAGORI JENIS TINDAKAN JASA MEDIS KELAS VIP KELAS IKECIL TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL 1. Dokter Operator 600.000 480.000

KECILB. SMF KEBIDANAN1. Sterilisasi2. Laparoskopi3. Kuretase4. Tumor jinak5. D / C ekstirpasi1. Dokter Operator2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS600.000210.00090.00090.00090.000180.000480.000168.00072.00072.00072.000144.000KECILKECILC. SMF PENYAKIT DALAM1. Pungsi asites2. Pungsi lumbal, pleuraD. SMF PENYAKIT ANAK1. Pungsi lumbal2. Pungsi sumsum tulang3. Pungsi pleura, abdominal1. Dokter Operator2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS1. Dokter Operator2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS600.000210.00090.00090.00090.000180.000600.000210.00090.00090.00090.000180.000480.000168.00072.00072.00072.000144.000480.000168.00072.00072.00072.000144.000SEDANG TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANGA. SMF BEDAH1. Hemiotomy, hemiografi, varikokelektomi, appendektomi, sectioalta, orchidopexi, hemoroidektomi.2. Reseksi ligamentum carpi transver – sum (carpal tunnalsyndrome)SEDANG B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN1. Laparatomi percobaan / diagnostik2. Kehamilan ekstopik.3. Kista ovarium4. Myomestomi5. Koldoskopi6. Operasi perineum, Kolporafi7. Salfingso – kolporektomi..1. Dokter Operator2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS1. Dokter Operator2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS1.200.000420.000180.000180.000180.000360.0001.200.000420.000180.000180.000180.000360.000960.000336.000144.000144.000144.000288.000960.000336.000144.000144.000144.000288.000

BESAR TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESARA. SMF BEDAH1. Kelainan bawaan ditulang muka, jaringan lunak muka dan lainlain.2. Neurofibromatosis3. Kriptorkhismus4. Megacolon / Hirschprung disease5. Hispadia, CTEV dan kelainan uretra lain-lain6. Tumor tyroid, payudara, rahang dan paru-paru.7. Tumor pembuluh darah intraabdominal, retro paritonal danmediastinum.BESAR B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN1. Hysterectomy2. Tumor ganas ovarium3. Reparasi fistula, tuba1. Dokter Operator2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS1. Dokter Operator2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS1.800.000630.000270.000270.000270.000540.0001.800.000630.000270.000270.000270.000540.0001.440.000504.000216.000216.000216.000432.0001.440.000504.000216.000216.000216.000432.000Keterangan :1 Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian2 Jasa dokter anestesi 35 % dari jasa dokter operator3 Asisten operator dan asisten anestesi 15 % jasmed operator4 Anestesi lokal tidak dikenakan jasa medik11 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TAK TERENCANA ( CITO )NOURAIANVIPMinor Kecil SedangUnit Cost II 60,0001 Jasa Medis ( dr Operator ) 360,000 900,000 1,800,0002 Jasa dr. Anestesi 126,000 315,000 630,0003 Jasa Ass. Operator 54,000 135,000 270,0004 Jasa Prwt Anestesi 54,000 135,000 270,0005 Jasa RS 108,000 270,000 540,000702,000 1,755,000 3,510,000NOURAIANKelas IMinor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 270,000 720,000 1,440,0002 Jasa dr. Anestesi 94,500 252,000 504,000

3 Jasa Ass. Operator 40,500 108,000 216,0004 Jasa Prwt Anestesi 40,500 108,000 216,0005 Jasa RS 81,000 216,000 432,000526,500 1,404,000 2,808,000NOURAIANKelas IIMinor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 540,000 1,080,0002 Jasa dr. Anestesi 63,000 189,000 378,0003 Jasa Ass. Operator 27,000 81,000 162,0004 Jasa Prwt Anestesi 27,000 81,000 162,0005 Jasa RS 54,000 162,000 324,000351,000 1,053,000 2,106,000NOURAIANKelas IIIMinor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 90,000 360,000 720,0002 Jasa dr. Anestesi 31,500 126,000 252,0003 Jasa Ass. Operator 13,500 54,000 108,0004 Jasa Prwt Anestesi 13,500 54,000 108,0005 Jasa RS 27,000 108,000 216,000175,500 702,000 1,404,00012 TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIFNo Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas IIUnit cost II 110,000 80,000 60,0001 jasa medik 39,600 28,800 21,6002 jasa sarana 7,920 5,760 4,3203 tarif 47,520 34,560 25,920Keterangan :1 Jasa Sarana RS untuk pasien rawat jalan adalah 10,8% dari unit cost kelas II = 6.4802 Jasa medik tindakan non operatif untuk pasien rawat jalan sesuai tindakan klas II3 Jasa medik untuk pasien ICU adalah sesuai ketentuan asal pasien sebelumnya13 TARIF BIAYA PERSALINANPersalinan FisiologisNo Kelas dr. Ahli dr. Umum Bidan

Unit Cost 60,0001 VIP 840,000 420,000 360,0002 Kelas I 600,000 330,000 300,0003 Kelas II 360,000 180,000 150,0004 Kelas III 120,000 90,000 60,000Persalinan PatologisNo Kelas dr. Ahlidr. Umum Bidan1 VIP 1,260,000 630,000 540,0002 Kelas I 900,000 465,000 450,0003 Kelas II 540,000 270,000 210,0004 Kelas III 180,000 165,000 90,000Abortus Tanpa CurretageNo Kelas dr. Ahli dr. UmumUnit Cost 60,0001 VIP 840,000 420,0002 Kelas I 600,000 330,0003 Kelas II 360,000 180,0004 Kelas III 120,000 90,000Abortus Dengan CurretageNo Kelas dr. Ahli dr. Umum1 VIP 1,260,000 630,0002 Kelas I 900,000 465,0003 Kelas II 540,000 270,0004 Kelas III 180,000 165,000Persalinan Dengan Sectio CaesareaKelas jasa medis sc terencana citoVIP Jasa Medis ( dr Operator ) 2,160,000 3,240,000Jasa dr. Anestesi 756,000 1,134,000Jasa Ass. Operator 324,000 486,000Jasa Prwt Anestesi 324,000 486,000Jasa RS 648,000 972,000KELAS I Jasa Medis ( dr Operator ) 1,800,000 2,700,000

Jasa dr. Anestesi 630,000 945,000Jasa Ass. Operator 270,000 405,000Jasa Prwt Anestesi 270,000 405,000Jasa RS 540,000 810,000KELAS II Jasa Medis ( dr Operator ) 1,440,000 2,160,000Jasa dr. Anestesi 504,000 756,000Jasa Ass. Operator 216,000 324,000Jasa Prwt Anestesi 216,000 324,000Jasa RS 432,000 648,000KELAS III Jasa Medis ( dr Operator ) 720,000 1,080,000Jasa dr. Anestesi 252,000 378,000Jasa Ass. Operator 108,000 162,000Jasa Prwt Anestesi 108,000 162,000Jasa RS 216,000 324,000Keterangan :1 Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian2 Resusitasi pada persalinan sectio caesarea besarnya tarif sama pada persalinan patologis14 TARIF KONSULTASI GIZINo Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas IIUnit cost 60,000Tarif Konsultasi Gizi 12,000 9,000 6,000Keterangan :1 Biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai pemakaian2 Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas I15 TARIF INSTALASI FARMASI1 Harga jual obat/ perbekalan farmasi = harga netto + ( 20% x harga beli )2 Imbalase resep :- Resep obat racikan Rp = 4,500- Resep obat non racikan Rp 3,00016 TARIF TINDAKAN TERAPI GIGINo Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas IIUnit Cost II 60,000

1 Kecil 20,000 16,000 12,0002 Sedang 28,000 24,000 20,0003 Besar 36,000 32,000 28,000VIP Kelas I Kelas II1 tindakan kecil 20,000 16,000 12,000Radang gusi perkwadran 20,000 16,000 12,000Pengobatan urat Syaraf 20,000 16,000 12,000Pengobatan gangren 20,000 16,000 12,000Pencabutan gigi sulung 20,000 16,000 12,000Pengobatan abses 20,000 16,000 12,0002 tindakansedangperkwadran 28,000 24,000 20,000Penambalan amalgan 28,000 24,000 20,000Penambalan silikat 28,000 24,000 20,000Pencabutan gigi tetap 28,000 24,000 20,000Pencabutan gigi komplikasi 36,000 32,000 28,00017 TARIF PELAYANAN KIR DAN UJI KESEHATANNo Jenis Pelayanan Jasa Medik Jasa RS1 KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan 5,000 5,0002 KIR untuk asuransi dan perjalanan ke luar negeri 10,000 10,000Keterangan :1 KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan dilakukan oleh instalasi rawat jalan tingkat pertama2 Pemeriksaan kesehatan untuk ibadah haji menyesuikan ketentuan yang berlaku18 TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE1 Tarif pemakaian ambulance dalam kota ditetapkan sesuai harga 10 liter bahan bakar2 Tarif pemakaian ambulance untuk ke luar kota ditetapkan sebesar jarak PP ke tempat tujuan dikalikan harga satu liter bahan bakar3 Uang saku dan makan pengemudi sebesar 20% dari tarif ambulan4 Uang saku dan makan pengantar sebesar 20% dari tarif ambulan19 VISUM ET REPERTUMNo Komponen Biaya Biaya1 Bahan dan alat 20,0002 Jasa Medik 60,000

3 Jasa Rumah Sakit 20,0004 Jasa Rekam Medik 20,000Jumlah 120,00020 TARIF PRAKTEK KERJA DAN PENELITIANNo Jenis Pelayanan Biaya Ket1 Magang/ PKL Siswa D3 Kesehatan 120,000 Perbulan2 Siswa Non Kesehatan 60,000 Perbulan3 Praktek karyawan swasta 120,000 Perbulan4 Penelitian siswa kesehatan untuk karya ilmiah 180,000 Paket5 Penelitian siswa non kesehatan untuk karya tulis 180,000 Paket6 Penelitian mahasiswa untuk skripsi 300,000 Paket7 Penelitian untuk tesis 600,000 Paket8 Program PPDS I 900,000 One State9 Co. Ass - -21 TARIF PEMAKAIAN KAMAR JENAZAHNo Komponen Biaya Biaya1 Tarif dua ( 2 ) jam pertama 30,0002 Tarif per hari setelah 2 jam pertama 60,0003 Tarif per hari untuk jenazah dari luar 60,0004 Perawatan jenazah 300,000Catatan- Biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai pemakaian

TANG RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD GEMOLONG KABUPATEN SRAGENAskep Jumlah6,000 16,0006,000 16,0006,000 21,0006,000 21,000Kelas III Observasi Pulih Sadar30,000 60,000 90,0007,500 15,0003,750 7,5009,000 18,0004,500 9,00012,000 24,000Kelas II Kelas III60,000 30,00030,000 15,00015,000 7,5007,500 3,750

60,00015,0007,50018,000Kelas III Paien dr luar60,000 120,00015,000 30,0007,500 15,00018,000 36,00018,000 36,00024,000 48,0002Kelas IIIRujukan-RJ4,800 9,6002,400 4,8004,800 9,6002,400 4,800

4,800 9,6002,400 4,8004,800 9,6002,400 4,8004,800 9,6002,400 4,8004,800 9,6002,400 4,800Kelas III13,0508,0105,22026,280Kelas III16,31310,0136,52532,8503Kelas III54,81036,48021,924113,214

Kelas III68,51345,60027,405141,518Kelas III RJ/Rujukan60,00019,950 39,9002,640 6,0004,988 9,97527,578 55,875Kelas III RJ/Rujukan60,00019,950 39,9002,640 12,0004,988 9,9754Kelas III RJ /Rujukan19,950 39,9002,640 12,000

4,988 9,975KELAS KEPERAWATANI II III Rawat jalan80,000 60,000 30,000 55,0004,000 3,000 1,500 2,7508,000 6,000 3,000 5,50013,950 9,000 4,800 4,80016,000 12,000 6,000 11,0008,000 6,000 3,000 5,50012,000 9,000 4,500 8,25016,000 12,000 6,000 11,0008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,50012,000 9,000 4,500 8,25016,000 12,000 6,000 11,0008,000 6,000 3,000 5,50012,000 9,000 4,500 8,2508,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,500

8,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,50012,000 9,000 4,500 8,2508,000 6,000 3,000 5,5008,000 6,000 3,000 5,50012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25012,000 9,000 4,500 8,25016,000 12,000 6,000 11,00016,000 12,000 6,000 11,00016,000 12,000 6,000 11,00024,000 18,000 9,000 16,500

tarif34,80046,28452,200tarif23,14234,80043,500tarif17,40023,14226,100tarif11,48417,40020,880BesarKhusus

1,800,000 2,400,000630,000 840,000270,000 360,000270,000 360,000540,000 720,0003,510,000 4,680,000Besar Khusus1,440,000 1,920,000504,000 672,000216,000 288,000216,000 288,000432,000 576,0002,808,000 3,744,000Besar Khusus1,080,000 1,440,000378,000 504,000162,000 216,000162,000 216,000324,000 432,0002,106,000 2,808,000Besar Khusus720,000 960,000252,000 336,000108,000 144,000108,000 144,000216,000 288,0001,404,000 1,872,000KELAS II KELAS III360.000 240.000

360.000126.00054.00054.00054.000108.000240.00084.00036.00036.00036.00072.000360.000126.00054.00054.00054.000108.000240.00084.00036.00036.00036.00072.000360.000126.00054.00054.00054.000108.000240.00084.00036.00036.00036.00072.000720.000252.000108.000108.000108.000216.000480.000168.00072.00072.00072.000144.000720.000252.000108.000108.000108.000216.000480.000168.00072.00072.00072.000144.000

1.080.000378.000162.000162.000162.000324.000720.000252.000108.000108.000108.000216.0001.080.000378.000162.000162.000162.000324.000720.000252.000108.000108.000108.000216.000BesarKhusus2,700,000 3,600,000945,000 1,260,000405,000 540,000405,000 540,000810,000 1,080,0005,265,000 7,020,000Besar Khusus2,160,000 2,880,000756,000 1,008,000

324,000 432,000324,000 432,000648,000 864,0004,212,000 5,616,000Besar Khusus1,620,000 2,160,000567,000 756,000243,000 324,000243,000 324,000486,000 648,0003,159,000 4,212,000Besar Khusus1,080,000 1,440,000378,000 504,000162,000 216,000162,000 216,000324,000 432,0002,106,000 2,808,000Kelas III30,00010,8002,16012,960No Kelas Resusitasi dasar

Unit Cost dr. Ahli dr. UmumResusitasi berat1 VIP 252,000 84,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum2 Kelas I 180,000 66,000 54,000 504,000 168,0003 Kelas II 108,000 36,000 45,000 360,000 132,0004 Kelas III 36,000 18,000 22,500 216,000 72,0009,000 72,000 36,000NoKelasResusitasi dasardr. Ahli dr. UmumResusitasi berat1 VIP 378,000 126,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum Bidan2 Kelas I 270,000 93,000 81,000 756,000 252,000 162,0003 Kelas II 162,000 54,000 67,500 540,000 186,000 135,0004 Kelas III 54,000 33,000 31,500 324,000 108,000 63,00013,500 108,000 66,000 27,000

Kelas III3,000Kelas III

8,00016,00024,000Kelas III8,0008,0008,0008,0008,0008,00016,00016,00016,00016,00024,00014Jumlah10,00020,000

Ditetapkan : di SragenPada Tanggal :BUPATI SRAGEN,UNTUNG WIYONO