PENGUMUM No.173700 PT Perusahaan Gas Negara ... - PGN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Pengintegrasian Sistem
Penangkal Petir dan Grounding (Offtake Station Demang Lebar Daun, Offtake Station
Pondok Ungu II, Gedung Kantor Bogor dan Gedung Kantor Kawarang) di PT PERUSAHAAN
GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi WIlayah I, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakan
pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinya
pertentangan para pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung;
4. Menyatakan bahwa saat ini tidak termasuk dalam kelompok yang terkena sanksi atau daftar
hitam di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk maupun di instansi lainnya, dan tidak
dalam sengketa dengan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk;
5. Menyatakan bahwa semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar;
6. Dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan, akan mengedepankan prinsipprinsip
hak asasi manusia (HAM).
7. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan, [serta penyitaan dan pencairan
Jaminan Penawaran], dan dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun,
dan dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
…………………………………. , ………….20...
PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya
……………………..
Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangan
dan cap perusahaan
(Nama Jelas*)
Jabatan
Keterangan:
*) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari
direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak
mewakili perusahaan yang bekerjasama.