PENGUMUM No.173700 PT Perusahaan Gas Negara ... - PGN

PENGUMUMAN PENGADAAN
No.173700.Peng/LG.01.00/SBU1LA/2012
PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I dalam rangka pengadaan
barang/jasa akan menyelenggarakan Pemilihan Langsung, sebagai berikut:
1. Paket Pengadaan
- Nama paket pengadaan : Pengadaan Pengintegrasian Sistem Penangkal Petir
dan Grounding (Offtake Station Demang Lebar Daun,
Offtake Station Pondok Ungu II, Gedung Kantor Bogor
dan Gedung Kantor Kawarang)
- Lingkup pekerjaan : Penyediaan Material, Pekerjaan Persiapan, Pekerjaan
Pengintegrasian Sistem, Pekerjaan Penyelesaian Akhir.
- Sumber pendanaan : APGN tahun anggaran 2012
2. Persyaratan Peserta Pengadaan
- Kualifikasi : Non Kecil
- Klasifikasi : Bidang pemasokan barang
- Syarat umum : 1. Penyedia Barang/Jasa telah terdaftar dalam DPT
(Daftar Penyedia Barang/Jasa Terdaftar), bagi
yang belum terdaftar dalam DPT wajib mengikuti
Proses Pendaftaran Penyedia
Barang/Jasa
sesuai jadwal di Pengumuman ini
- Syarat khusus : 1. Selama 10 (sepuluh) tahun terakhir pernah
memiliki
pengalaman menyediakan barang/jasa
yang sesuai dengan lingkup pekerjaan baik di
lingkungan pemerintah atau swasta termasuk
pengalaman subkontrak baik di lingkungan
pemerintah atau swasta, yang dibuktikan dengan
berita acara atau surat keterangan penyelesaian
pekerjaan (Certificate of Completion) dari
pengguna barang/jasa
2. Serta persyaratan lainnya sebagaimana tercantum
dalam Dokumen Pengadaan.

3. Pendaftaran DPT dan Pengumuman Hasil DPT (bagi yang belum terdaftar dalam DPT)
- Hari/Tanggal : Senin, 23 Juli 2012 s/d Kamis, 26 Juli 2012
- Waktu : 09:00 s/d 15:00 WIB
- Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU DW I Wisma Sirca
Lt. 2
- Alamat : Jl. Johar No. 18, Menteng, Jakarta Pusat 10340
4. Jadwal Pengadaan (bagi yang telah terdaftar dalam DPT)
- Pendaftaran pengadaan dan pengambilan dokumen pengadaan
Hari/Tanggal : Senin, 23 Juli 2012 s/d Kamis, 02 Agustus 2012
Waktu : 09:00 s/d 15:00 WIB
Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU DW I
Wisma Sirca Lt. 2
Alamat : Jl. Johar No. 18, Menteng, Jakarta Pusat 10340
- Penjelasan (aanwijzing) :
Hari/Tanggal : Kamis, 26 Juli 2012
Waktu : 10:30 WIB
Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU DW I
Wisma Sirca Lt. 2
Alamat : Jl. Johar No. 18, Menteng, Jakarta Pusat 10340
5. Syarat Pendaftaran Pengadaan dan Pengambilan Dokumen Pengadaan
a. menyerahkan Surat Kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan perusahaan (pemimpin/direktur
utama atau kepala cabang perusahaan) apabila yang mendaftar bukan pimpinan
perusahaan;
b. menyerahkan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pengadaan.
c. menyerahkan Pakta Integritas yang sudah ditandatangani pimpinan perusahaan.
d. menyerahkan copy Surat Pemberitahuan Daftar Penyedia Barang/Jasa Terdaftar (”DPT”)
e. menyerahkan copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan
(TDP)
f. menyerahkan copy kontrak dan Berita Acara Serah Terima (BAST) atau Surat Keterangan
Penyelesaian (Certificate of Completion), sesuai tercantum dalam Syarat Khusus (Point 1).
Informasi selengkapnya dapat menghubungi Kelompok Pengadaan Barang/Jasa PT Perusahaan
Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I, Wisma Sirca Lt. 2, Jalan Johar No. 18
Menteng Jakarta Pusat, Telpon: 021-3905918 dan dapat dilihat di papan pengumuman
Perusahaan dan di website http://www.pgn.co.id.
Jakarta, 23 Juli 2012
Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah I

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bertindak untuk : PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya . . . . . .
dan atas nama
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi WIlayah I
tahun anggaran 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti paket:
Pengadaan Pengintegrasian Sistem Penangkal Petir dan Grounding (Offtake Station
Demang Lebar Daun, Offtake Station Pondok Ungu II, Gedung Kantor Bogor dan Gedung
Kantor Kawarang).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
……………………….. , ……………..20...
PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya
……………………..
(Nama Jelas*)
Jabatan
Keterangan:
*) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari
direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak
mewakili perusahaan yang bekerjasama.

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Pengintegrasian Sistem
Penangkal Petir dan Grounding (Offtake Station Demang Lebar Daun, Offtake Station
Pondok Ungu II, Gedung Kantor Bogor dan Gedung Kantor Kawarang) di PT PERUSAHAAN
GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi WIlayah I, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakan
pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinya
pertentangan para pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung;
4. Menyatakan bahwa saat ini tidak termasuk dalam kelompok yang terkena sanksi atau daftar
hitam di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk maupun di instansi lainnya, dan tidak
dalam sengketa dengan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk;
5. Menyatakan bahwa semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar;
6. Dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan, akan mengedepankan prinsipprinsip
hak asasi manusia (HAM).
7. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan, [serta penyitaan dan pencairan
Jaminan Penawaran], dan dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun,
dan dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
…………………………………. , ………….20...
PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya
……………………..
Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangan
dan cap perusahaan
(Nama Jelas*)
Jabatan
Keterangan:
*) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari
direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak
mewakili perusahaan yang bekerjasama.