Yayasan Borang Permohonan 2011 v1

Yayasan Sarawak & Swinburne Sarawak
Program Pemantapan Bahasa Inggeris
Borang Permohonan
Yayasan Sarawak
SEKSYEN A: BUTIR-BUTIR PERIBADI
Sila nyatakan Nombor Kad Pelajar jika pernah berdaftar sebagai pelajar di Swinburne Sarawak
(Swinburne ID number)
TULIS NAMA ANDA SEPERTI YANG TERTERA DI DALAM MYKAD. Sila guna HURUF BESAR. Semua ruangan wajib diisi.
Gelaran:
Nama Penuh:
(seperti dalam MyKad atau Pasport;
tinggalkan ruangan antara nama)
(Puan, Cik, Encik)
Jantina: Perempuan Lelaki
Tarikh Lahir:
Alamat
Surat-Menyurat:
Nombor/Jalan
/ /
Hari Bulan Tahun
Emel:
permohonan
Alamat Kediaman:
(Jika lain dari di atas.
Alamat Agen tidak dibenarkan)
Bangsa:
Negeri/Bandar
Negara
Nombor/Jalan
Negeri/Bandar
Negara
Telefon: Faks: Telefon Bimbit:
Adakah anda mempunyai masalah kesihatan yang memerlukan perhatian pihak Universiti
Ya
Ya
Tidak
Kalau ya, sila nyatakan:
Adakah anda telah ditawarkan mana-mana biasiswa/pinjaman
(contoh: Biasiswa Pinjaman Yayasan Sarawak, PTPTN, Dana Pendidikan Tinggi, Yayasan Tunku Abdul Rahman dan lain-lain)
Biasiswa/Pinjaman:
Tidak
Poskod
Poskod
Kad Pengenalan (MyKad): - -

SEKSYEN B: BUTIR-BUTIR PENDIDIKAN
Salinan sijil yang disahkan atau transkrip asal keputusan akademik harus dikepilkan bersama. Sila sertakan sistem penggredan bagi tujuan
penafsiran keputusan akademik. Senaraikan juga pengajian yang telah diambil, samada yang lengkap mahupun tidak. Jika anda ingin Swinburne
Sarawak mempertimbangkan pengalaman kerja anda dalam menyokong aplikasi ini, sila lampirkan CV anda.
Tahap Pendidikan
Nama Institusi Kelayakan Tahun Tamat
1
2
3
SEKSYEN C: SENARAI SEMAK DAN DEKLARASI
Pastikan dokumen-dokumen tersebut dikepilkan bersama:
Certified copies of:
Transkrip akademik yang disahkan beserta sistem penggredan (eg. SPM, STPM, A Level, Diploma, dan lain-lain)
Keputusan Ujian Bahasa Inggeris yang disahkan (jika berkenaan) (eg. IELTS, TOEFL, MUET, dan lain-lain)
Salinan Sijil Surat Beranak dan MyKad yang disahkan
2 keping gambar berukuran Pasport
Deklarasi Pemohon
1. Saya mengaku bahawa maklumat yang dinyatakan adalah benar dan
lengkap. Saya juga mengaku bahawa setiap keputusan yang
dikemukakan adalah keputusan lengkap dari institusi pendidikan
tinggi yang pernah saya hadiri.
2. Saya difahamkan bahawa kegagalan untuk mengemukakan rekod
akademik boleh menyebabkan pihak Universiti menarik balik tawaran
pengajian atau menamatkan pengajian saya pada bila-bila masa.
3. Saya memberi kuasa kepada pihak Universiti untuk mengesahkan
kelayakan akademik dan profesional, serta pengalaman kerja saya.
Saya juga faham bahawa pihak Universiti berhak memberitahu pusat
pengajian tinggi lain serta juga badan-badan lembaga lain jika
bahan-bahan yang saya kemukakan didapati palsu.
4. Saya difahamkan bahawa saya diwajibkan untuk mengemukakan semua
dokumen asal bagi menyokong permohonan ini semasa pendaftaran.
5. Saya difahamkan bahawa pihak Universiti berhak menukarganti
mana-mana program, subjek, keperluan kemasukan mahupun kos
pengajian tanpa sebarang notis.
6. Saya difahamkan bahawa maklumat peribadi yang telah saya kemukakan
mungkin akan dikongsi bersama mana-mana agensi kerajaan seperti yang
dikehendaki undang-undang. Saya juga difahamkan bahawa maklumat
tersebut juga akan didedahkan kepada pihak ketiga bagi tujuan
pemprosesan aplikasi jika perlu.
Tandatangan Pemohon:
SILA HANTAR PERMOHONAN KEPADA:
Universiti Teknologi Swinburne
Kampus Sarawak
Unit Pembangunan Bisnes & Komunikasi
Jalan Simpang Tiga
93350 Kuching
Sarawak Malaysia
Tel: +60 82 415 353
Faks: +60 82 428 353
Emel: study@swinburne.edu.my
www.swinburne.edu.my
Tarikh:
/ /
Hari Bulan Tahun
permohonan
July 2011
KPT/JPT /DFT/US/Y 03 KP(JPS)5195/IPTS/1144
05 June 2004 Co. No. 497194-M