Informasi lebih jelas - Beasiswa

Yogoroo 0mol 0bodi Beorirruo -
Orong Tuo Bimbing Terpodu ( Y00R - ORBIT )
o'Raihlah Bantuan Beasiswa ORBIT
Jenjang SMU dan S-1"
potensi unggul pada
Sekolah,
Kejujuran dalam
Bantuan Beasiswa
Pemberian beasiswa iiixta utka lM SMA yang berprestasi, lulus SMA
- Beasi
i/".0 iri PTN Unggulan
siswa/i dan mhs/ijurusan Eksakta
atau Slip Gaji Negeri /Swasta.
ORBIT Perwakilan Jawa Tengah atau pada sekolah / PT (bila tersedia)
diserahkan / dikirim ke:
Sekretariat Perwaliilan YAAts-ORBIT jawa Tengah
JL. Ahmad Yani No. 154 Semarang Telp. O24 - 84623LT
- Pengembalian Formulir dan berkas persyaratan (ke Perwakilan)
- Penyelekslan I (di Penrvakllan )
- Penyeleksian Final (di Pusat)
- Pengumuman Hasil (paling cepat)
s.d 25 September 2013
1 okt - 31 okt 2013
L - 23 Nov 2013
November 2013
F Calon ANBIM diwajibkan memiliki buku tabungan (rekening) Bank BI{I, untuk
memudahkanpengirimanbeasiswa(setelahdirryatakanditerima)

Jenis Formulir: BARU / PERPANJANGAN
(coret yang tidak perlu) A*2
Formulir Permohonan Dana Bantuan Beasiswa ORBIT
Untuk Jenjang Akademi / S"1
No : (di isi petusas) t-T_l-fT-fTl rahunAjaran
YAYASAN AMAL ABADI BEASISWA - ORANG TI.JA BIMBING TERPADU
(YAAB - ORBTT )
Meningkatkan Kualitas
Manusia Indonesia
Sekretariat Perwakilan YAAB-ORBIT : Sekretariat YAAB-ORBIT Pusat :
(lihat alamat di Pengumuman YAAB-ORBIT Pusat)
I foto terbaru
1. Nama Lengkap : ............... | '"'""'l'i''
I
l#' i [,,"; ;";;, j' ;T"-F, rH, fffiffi L-J
6.Alamat Sekarang : ................ ,..." RT, [fTl RW: [-Tl No. : ...................,.
Kelurahan / Desa : .................. Kecamatan : .................. Kota : .........
propinsi' l-Tl Kode Pos, [-T[-T-T] rerp : [f-[l]-f-n]_ll-n
B. DATA ORANG TUA
AYAH 1. Nama: ...................
3. pendidikan: f] 4. pekerjaan : f 5. penghasilan perbulan : l_l
IBU 1. Nama: .................. 2. Umur,l--l-l t"nun
3. Pendidikan: I 4. Pekerjaan : [ .5. Penghasilan perbutan:
n
C. D,ATA AKADEMIK
1. Jenjang Pendidikan , [ 2. Semester t

Lanjutan Formulir A-2 :
Permohonan Dana Bantuan Beaslswa oR3lr untuk Jenjang Akademi / s-l
5. Alasan Permohonan Beasiswa ORBIT : I
6. Seandainya diterima sebagai Penerima Bantuan Beasiswa (Anak Bimbing /ANBIM) ORBIT,
mohon beasiswa dapat dikirim melalui '. (pitih satah satu)
T
f
dari
dari
dari
Wesel Pos melaluialamat sekolah
Bank BNl, Cabang
No. Rek
tahun
tahun
tahun
Rekeninq harus atas nama ANBIM. apabila atas nama oranq lain, beasiswa tidak akan diproses.
Seandainya diteima, saya bersedia mepgirim data : (1) Bukti penerimaan.beasiswa. (2) Fotocopy kartu-studi setiap
semester ke YAAB-ORBIT Pusat dan Pervvakilan YAAB-ORBIT terdekat, (3) Meningkatkan prestasi baii akademik
maupun ekstra-kuikuler. Jika kelak (tnsya Attah) masa depan saya berhasil, saya bersedia untuk mtenjadi donatur
(Orang Tua Bimbing / ORBIM) pada YAAB-ORBIT ataupun program yang semacamnya.
Demikian permohonan saya buat dengan sebenar:benarnya dan saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan
kebenarannya.
Terlampir saya kirimkan (1) Fotocopy hasil studi / IP dari semesfer pertama, (2) Surat Keterangan Tidak
Mampu dari RT / RW setempat (bagi yang tidak mampu), (3) Fotocopy Slip Gaji/ Surat Keterangan Penghasilan
Arang Tua, (4) Fotocopy Kartu Keluarga / KK, (5) Fotocopy Karlu Tanda Pengenal / KTfl (6) Photo terbaru ukuran
3 x 4 sebanyak 3 lembar (termasuk yang ditempel di halaman muka), dan (7) Data-data penunjang lainnya
seperli fotocopy piagam, seftifikat, dll.
s/d
s/d
Orang Tua / Wali,
Hormat Saya,
E. PERNYATAAN DARI PERGURUAN TINGGI
1. Keadaan ekonomi mahasiswa : (pilih salah satu)
2. Prestasi mahasiswa : (pilih salah satu)
O rvlampu Q cutup Q
Q eair< Q cutup O
rio"t Mampu
rio.r e"ir
lVlengetahui dan Menyatakan :
Pimpinan Perguruan TinEgi,
(+ cap perguruan tinggi)
KETERANGAN PENGISIAN KODE :
(selain yang teftulis, kotak diisi biasa)
A-3 : E lstam 4-6 : E] Rcen @ Lampuns [5 Hrs
P Kristen eropinsi) @ Sumatera Utara @ oxt Jarana [G rur
Lr I xatotir
B*3 : E tioax ramat so B-4 : E tioak eexerja
E so
Elslrp pnsnr
@ sr-rn
I s I s_1
l7l pegawai Neseri
ffi Karyawan svrasta
E o-r E wirr.*rr,. -- -
Es-z I s-s
lQd Sumatera Ba'rat l10l Jawa Barat @ vtaruxu
El Hinou @l Riau fl Jawa rensan 6 pupw
[! aucna @l lamui @ Dt yogyakarta @ Suiawesi Utara
A-4:Elr-ar