ABM.499.09.12 - CC Visa Infinite Form - Alliance Bank Malaysia ...

More documents

Recommendations

Info

EMPLOYMENT DETAILS / BUTIRAN PEKERJAAN Name of employer / Nama majikan: ___________________________________________ __ Office tel. No. / No. tel. pejabat: - ______________________________________________ Nature of business / Jenis perniagaan: ___________________________________________ Job sector / Sektor pekerjaan: __________________________________________________ Occupation / Pekerjaan: ________________________________________________________ Designation / Jawatan: __________________________________________________________ Annual income / Pendapatan tahunan: RM ________________________________________ Office address / Alamat pejabat: Years there / Berapa tahun: Salaried / Bergaji months / bulan Self-employed / Bekerja sendiri Postcode / Poskod: Name of previous employer / Nama majikan terakhir: _______________________________ City / Bandar: _____________________________________________________________________________________ State / Negeri: Years there / Tempoh bekerja: yy mm BILLING ADDRESS / ALAMAT PENGHANTARAN Please send my statement to / Sila hantar penyata saya ke: Residential address / Alamat kediaman Permanent address / Alamat tetap Postcode / Poskod: Office address / Alamat pejabat City / Bandar: State / Negeri: CARD DELIVERY / PENGHANTARAN KAD Card delivery will not be made to an address outside of Malaysia Penghantaran Kad tidak akan dibuat ke alamat di luar Malaysia Residential address / Alamat kediaman Permanent address / Alamat tetap Office address / Alamat pejabat SPOUSE’S PARTICULARS / MAKLUMAT DIRI PASANGAN (SUAMI/ISTERI) Name of spouse / Nama suami/isteri: ____________________________________________ Name of employer / Nama majikan: ______________________________________________ Residential tel. No. / No. tel. kediaman: - Mobile phone No. / No. tel. bimbit: - SUPPLEMENTARY CARD APPLICATION / PERMOHONAN KAD TAMBAHAN Mr / Encik Mdm. / Puan Ms. / Cik Others / Lain-lain: _________________________________________________________ Name as in IC/Passport / Nama penuh seperti dalam KP/Pasport: Relationship with Principal Cardmember / Pertalian dengan Ahli Kad Utama: ______________________________________________________________________________ Name of employer / Nama majikan: _______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Office address / Alamat pejabat: Name to appear on Card / Nama tertera di atas Kad: Postcode / Poskod: New IC No. / No. KP baru: - - Old IC No. / No. KP lama: Passport No. (If non-Malaysian) / No. Pasport (Jika bukan warganegara Malaysia): City / Bandar: State / Negeri: Office tel. No. / No. tel. pejabat: - Mobile phone No. / No. tel. bimbit: - Date of birth / Tarikh lahir: Sex / Jantina: Male / Lelaki / / dd mm yyyy Female / Perempuan Identification password/Mother’s maiden name (security feature for your protection) Kata laluan pengenalan diri/Nama ibu sebelum berkahwin (ciri keselamatan anda untuk perlindungan): Occupation / Pekerjaan: _________________________________________________ Yes, I would like to assign this Supplementary Card a credit limit of / Ya, saya ingin menetapkan had kredit bagi permohonan Kad Tambahan ini sebanyak RM ________ No, we will be sharing the approved credit limit. / Tidak, kami akan berkongsi had kredit yang diluluskan. Signature of Principal Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Utama Race / Bangsa: Malay / Melayu Chinese / Cina Indian / India Others / Lain-lain: __________________ Nationality / Kewarganegaraan: ___________________________________ Date / Tarikh 2
CARD PROTECTION PREMIER / PERLINDUNGAN KAD PREMIER I would like to sign up for Card Protection Premier / Saya ingin memohon Perlindungan Kad Premier Individual membership fee at RM98 p.a. / Yuran keahlian individu RM98 setahun Household membership fee at RM118 p.a. (Covers up to 5 persons living at the same residential address) / Yuran keahlian seisi keluarga RM118 setahun (Sehingga 5 orang yang tinggal di alamat yang sama) By signing below, I agree that / Dengan menandatangani di bawah, saya bersetuju bahawa: 1. Alliance Bank Malaysia Berhad (“Alliance Bank”) is authorised to debit my Alliance Bank Credit Card for the membership fee and the annual renewal fee(s) for such an amount and at such times as may be instructed by Card Protection Plan Limited (“CPP”). / Alliance Bank diberi kuasa untuk mendebit Kad Kredit Alliance Bank saya bagi yuran keahlian dan yuran pembaharuan tahunan bagi amaun sedemikian dan pada masa demikian seperti yang diarahkan oleh Card Protection Premier Plan Limited (“CPP”). 2. The role of Alliance Bank is limited to introducing you to Card Protection Premier only, and Alliance Bank is not responsible for any matters in relation to the services or products provided by CPP. / Peranan Alliance Bank adalah terhad kepada memperkenalkan Card Protection Premier kepada saya dan Alliance Bank tidak bertanggungjawab ke atas sebarang hal ehwal yang berkaitan dengan perkhidmatan atau produk yang disediakan oleh CPP. 3. I hereby declare and agree that Alliance Bank may disclose any personal information pertaining to me to such extent as Alliance Bank deems fit to CPP for the purpose of processing this application and providing subsequent services for Card Protection Premier, data matching, and communicating with me for such purpose. I understand that I have the right to claim access to and request corrections of any personal information pertaining to me held by CPP. / Saya mengisytiharkan dan bersetuju bahawa sebarang data persendirian dalam permohonan ini boleh dikekalkan, digunakan dan didedahkan oleh CPP untuk tujuan memproses permohonan ini dan penawaran perkhidmatan seterusnya untuk Card Protection Premier, pemadanan data dan untuk berhubung dengan saya bagi tujuan tersebut. Saya memahami bahawa saya mempunyai hak untuk mendapatkan dan memohon pembetulan ke atas data persendirian saya yang dikekalkan oleh CPP. __________________________________________________________________ Signature of Principal Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Utama DECLARATION / AKUAN _______________________________ Date / Tarikh I/We declare that all the information provided herein is true, correct and complete and hereby authorise Alliance Bank Malaysia Berhad (88103-W) (hereinafter called “the Bank”) to verify with and/or disclose to any party the Bank deems fit including but not limited to VISA International/MasterCard International and/or its officers, the Central Credit Unit of Bank Negara Malaysia, the Central Credit Reference Information System of Bank Negara Malaysia and/or its authority or body established by Bank Negara Malaysia, any other financial institution granting or intending to grant any credit facilities to me/us, any agency established by the Association of Banks Malaysia and/or any other relevant authority as may be authorised by law to obtain such information, any information concerning or relating to me/us whether financial or otherwise, my/our account and/or the conduct thereof for any purpose which the Bank deems fit without prior notice of the same to me/us. I/We hereby confirm that none of my/our spouse(s), parents, children, brothers, sisters, their spouses and/or their financial dependants and/or my agents and guarantors are in the employment of the Bank or its subsidiaries or are related to a director, officer or employee of the Bank or its subsidiaries. I/We undertake to inform the Bank immediately if any such relationship is established/intended to be established. I/We acknowledge that the Credit Card(s) shall be governed by the Terms and Conditions contained in the Alliance Bank VISA/MasterCard Card Agreement and to such amendments which the Bank may at its absolute discretion make at any time from time to time and agree to be bound by them upon issuance or use of the Credit Card(s) with prior notice to Cardmembers. The Principal Cardmember shall be liable to the Bank for all charges due and owing to the Bank arising from the use of Principal and/or Supplementary Credit Card(s) and the Supplementary Cardmember shall only be liable to the Bank for all charges due and owing to the Bank arising from the use of their own Supplementary Credit Card issued upon my/our request. I/We further agree that the Bank’s application form herein shall be conclusive evidence of proof of my/our application for the Bank’s Credit Card(s) and this clause shall survive the termination, cancellation or revocation of the Credit Card(s) by the Bank. I/We further agree that the Bank reserves the absolute right to approve or reject my/our application as the Bank deems fit without assigning any reason whatsoever. I/We declare that I/we meet the minimum income requirement of RM150,000 per annum. I/We understand that Alliance Bank may be obliged under the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001 or other laws and regulations to report certain transactions to Bank Negara Malaysia and/or other relevant authorities and I/we hereby consent to the same and agree that the Bank, its officers and employees shall be under no liability for making such reports. I/We hereby declare and agree that any data/information (including personal data) relating to or arising from or in connection with my/our application hereunder and also information pertaining to my/our affairs whether hereunder or otherwise on this application may be held, used and disclosed by the Bank for the purpose of processing this application. I/We hereby declare that I/we only own cards from a maximum of two issuers including ABMB if this application is approved. Applicable to both existing and new Cardmembers earning RM36,000 p.a. or less. Saya/Kami mengisytiharkan bahawa segala maklumat yang diberikan di sini adalah benar, tepat dan lengkap. Saya/Kami dengan ini membenarkan Alliance Bank Malaysia Berhad (88103-W) (selepas ini dikenali sebagai “pihak Bank”) untuk mengesahkan dengan dan/atau mendedahkan kepada mana-mana pihak yang difikirkan wajar oleh pihak Bank, termasuk tetapi tidak terhad kepada VISA International/MasterCard International dan/atau para pegawainya, Unit Kredit Pusat pihak Bank Negara Malaysia, Sistem Maklumat Rujukan Kredit Pusat Bank Negara Malaysia dan/pihak berkuasa atau badan yang ditubuhkan oleh Bank Negara Malaysia, mana-mana institusi kewangan lain yang memberi atau berniat untuk memberi sebarang kemudahan kredit kepada saya/kami, mana-mana agensi yang ditubuhkan oleh Persatuan Bank-Bank Malaysia dan/atau mana-mana pihak berkuasa yang berkenaan yang mungkin dibenarkan oleh undang-undang untuk mendapatkan maklumat sedemikian, mana-mana maklumat yang melibatkan atau berkaitan dengan saya/kami, sama ada kewangan atau sebaliknya, akaun saya/kami dan/atau yang sehubungan dengannya untuk sebarang tujuan yang difikirkan wajar oleh pihak Bank tanpa perlu memberi notis mengenainya kepada saya/kami. Saya/Kami mengesahkan bahawa suami/isteri saya, ibu bapa saya, anak-anak saya, adik-beradik saya dan/atau suami/isteri mereka masing-masing dan/atau tanggungan kewangan mereka masing-masing dan/atau ejen-ejen dan penjamin-penjamin saya merupakan kakitangan pihak Bank atau anak syarikatnya. Saya/Kami membuat aku janji untuk memaklumkan kepada pihak Bank dengan segera sekiranya terjalin atau wujudnya niat untuk menjalin hubungan tersebut. Saya/Kami mengakui bahawa Kad(-kad) Kredit akan dikawal selia oleh Terma dan Syarat yang terkandung dalam Perjanjian Kad VISA/MasterCard Alliance Bank serta pindaan-pindaan yang dibuat sehubungan dengannya oleh pihak Bank mengikut budi bicara mutlaknya dari semasa ke semasa dan bersetuju untuk terikat dengannya sebaik sahaja Kad(-kad) Kredit tersebut dikeluarkan atau digunakan dengan notis kepada Ahli-ahli Kad. Saya/Kami juga bersetuju bahawa borang permohonan pihak Bank ini akan menjadi bukti konklusif mengenai permohonan saya untuk mendapatkan Kad(-kad) Kredit pihak Bank dan klausa ini akan terus berkuat kuasa sekalipun berlaku pemberhentian, pembatalan atau penangguhan Kad(-kad) Kredit tersebut oleh pihak Bank. Saya/Kami juga tersetuju bahawa pihak Bank mempunyai hak mutlak untuk meluluskan atau menolak permohonan saya jika difikirkan wajar olehnya tanpa perlu memberi apa jua sebab sekalipun. Saya/Kami mengisytiharkan bahawa saya/kami memenuhi syarat minimum jumlah pendapatan tahunan RM150,000. Saya/Kami memahami bahawa pihak Bank mungkin mempunyai obligasi di bawah Akta Penggubahan Wang Haram dan Percegahan Pembiayaan Keganasan 2001 dan/atau undang-undang dan peraturan lain untuk melaporkan urusniaga tertentu kepada pihak Bank Negara Malaysia dan/atau pihak berkuasa lain yang relevan dan saya/kami dengan ini memberi kebenaran yang berkenaan dan bersetuju bahawa pihak Bank, para pegawai dan kakitangannya tidak menanggung sebarang liabiliti kerana membuat laporan sedemikian. Saya/Kami dengan ini menyatakan dan bersetuju bahawa mana-mana data/maklumat (termasuk data peribadi) berkaitan dengan atau tertimbul daripada atau berhubung dengan permohonan saya/kami di bawah ini dan maklumat mengenai hal-hal saya/kami sama ada di bawah ini atau sebaliknya di atas permohonan ini boleh disimpan, diguna dan didedah oleh pihak Bank untuk tujuan memproses permohonan ini. Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa saya/kami hanya memiliki kad daripada dua pengisu kad sahaja termasuk ABMB jika permohonan ini diluluskan. Tertakluk kepada pemohon-pemohon yang telah memiliki Kad dan/atau yang baru dan memiliki pendapatan tahunan kurang daripada/atau RM36,000. I/We hereby disclose completely the following details of my/our other financing from other entities apart from the banks and confirm that the information is correct. Saya/Kami dengan ini mengisytihar sepenuhnya data-data di bawah berkaitan dengan pembiayaan-pembiayaan lain dari entiti-entiti lain selain daripada Bank dan mengesahkan bahawa maklumat tersebut adalah benar. Name of Lender/Financier Nama Pemberi Pinjaman/Pembiayaan Amount (RM) Amaun (RM) Tenure (Months) Tempoh (Bulan) Monthly Repayment Amount (RM) Amaun Bayaran Balik Bulanan (RM) Signature of Principal Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Utama Signature of Supplementary Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Tambahan Date / Tarikh 3 Date / Tarikh
Page 1: All information must be provided wi
Page 5 and 6: PRODUCT DISCLOSURE SHEET FOR VISA I

ABM.499.09.12 - CC Visa Infinite Form - Alliance Bank Malaysia ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?