additional data of know your institution/corporate customer

DATA TAMBAHAN PRINSIP MENGENAL NASABAH INSTITUSIONAL/KORPORASI(ADDITIONAL DATA OF KNOW YOUR INSTITUTION/CORPORATE CUSTOMER)CIF :Nama Perusahaan :(Company Name)Nomor NPWP : Tanggal Register NPWP :(Tax File Number) (Tax File Registration Date) (DD/MM/YY)Tax Rate :Jenis Badan Hukum : Perusahaan / Corporate Lembaga Keuangan / Financial Institution(Type of Business) Yayasan / Foundation Dana Pensiun / Pension FundAsuransi / InsurancePerusahaan Efek / Securities CompanyReksa Dana / Mutual FundLainnya / OthersKarakteristik Perusahaan : BUMN / State Own Company PMA / Foreign Investment Company(Company Characteristic) Perusahaan Swasta / Private Company Perusahaan Keluarga / Family CorporationInstitusi Sosial / Social InstitutionPerusahaan Afiliasi / Affiliated CompanyPerusahaan Gabungan / Joint VentureLainnya / OthersNomor Surat Keterangan Domisili & Tanggal Kadaluarsa (SKD Number)wajib bagi institusi dengan domisili luar Indonesia / mandatory for institution with legal domicile non Indonesia.Tanggal Kadaluarsa / ExpiredTempat & Tanggal Pendirian :(Place & Date of Incorporation) (DD/MM/YY)Tujuan Investasi : Investasi / Investment(Investment Purpose)Spekulasi / SpeculationMendapatkan kenaikan harga / Price AppreciationMendapatkan penghasilan / IncomeLainnya / othersSumber Dana Investasi : Hasil Usaha / Business Profit(Source of Fund)Dana Pensiun / Pension FundsBunga simpanan / Interest IncomeHasil Investasi / Investment proceedLainnya / OthersAlamat Perusahaan :Alamat e-mail perusahaan :(Company e-mail address)Telepon selular pejabat berwenang yang ditunjuk:(Cellular phone of appointed authorized person)Jumlah Pejabat Yang berwenang :(Authorized Person) (1 - 4)

Berikut ini adalah daftar nama Pihak yang berwenang/diberi wewenang untuk mewakili institusi/organisasi dalam memberikan instruksi investasi harian.(Following is the list name of Person who are authorized/given authorization to represent institution/organization in providing daily investment instruction)Nama Lengkap / Full Name 1 2Nama Depan/Nama Tengah/Nama BelakangNama Depan/Nama Tengah/Nama Belakang(First Name/Middle Name/Last Name)(First Name/Middle Name/Last Name)Jabatan (Posisi) / PositionNomor Identitas / KTP PassportIdentity Card Number KITAS KIMSKITAP SIMNo :Tanggal KadaluarsaExpired date(DD/MM/YY)Nomor NPWP /Tax File Number________________________Tanggal RegisterRegistration DateNama Lengkap / Full Name 3 4Nama Depan/Nama Tengah/Nama BelakangNama Depan/Nama Tengah/Nama Belakang(First Name/Middle Name/Last Name)(First Name/Middle Name/Last Name)Jabatan (Posisi) / PositionNomor Identitas / KTP PassportIdentity Card Number KITAS KIMSKITAP SIMNo : _________________________________Tanggal Kadarluasa ___________________Expired date (DD/MM/YY)Nomor NPWP /Tax File Number________________________Tanggal RegisterRegistration DateInformasi Rekening Bank :(Bank Account Information)Nama Bank / Bank name 1 1 2 2 33Nomor Rekening Bank /Bank Account NumberKode Identifikasi Bank /Bank Identifier Code/BICNama Pemegang Rekening * /Account holder Name*Jenis Rekening Mata Uang / Rupiah / IDR Rupiah / IDR Rupiah / IDRAccount Currency Dollar Amerika Serikat / USD Dollar Amerika Serikat / USD Dollar Amerika Serikat / USDLainnya / Others ______________ Lainnya / Others____________ Lainnya/Others* Nama Pemegang Rekening harus sama dengan Nama Nasabah(Account holder name must be the same with Customer Name)Informasi Keuangan: Aktiva / Asset Laba Operasi / Operating Profit(Financial Information)Tahun ke-1 / 1st yearTahun ke-1 / 1st year< Rp. 100 milyar (< IDR 100 billion) < Rp. 1 milyar (< IDR 1 billion)Rp. 100 milyar - Rp. 500 milyar (IDR 100 billion - IDR 500 billion)Rp. 1 milyar - Rp. 5 milyar (IDR 1 billion - IDR 5 billion)Rp. 500 milyar - Rp. 1 Triliun (IDR 500 billion - IDR 1 Trillion)Rp. 5 milyar - Rp. 10 milyar (IDR 5 billion - IDR 10 billion)Rp.1 Triliun - Rp. 5 Triliun (IDR Trillion - IDR 5 Trillion)Rp. 10 milyar - Rp. 50 milyar (IDR 10 billion - IDR 50 billion)Rp. > 5 Trilliun ( > IDR 5 Trillion)Rp. > 50 milyar ( > IDR 50 milyar)

Aktiva / AssetLaba Operasi / Operating ProfitTahun ke-2 / 2nd yearTahun ke-2 / 2nd year< Rp. 100 milyar (< IDR 100 billion) < Rp. 1 milyar (< IDR 1 billion)Rp. 100 milyar - Rp. 500 milyar (IDR 100 billion - IDR 500 billion)Rp. 1 milyar - Rp. 5 milyar (IDR 1 billion - IDR 5 billion)Rp. 500 milyar - Rp. 1 Triliun (IDR 500 billion - IDR 1 Trillion)Rp. 5 milyar - Rp. 10 milyar (IDR 5 billion - IDR 10 billion)Rp.1 Triliun - Rp. 5 Triliun (IDR Trillion - IDR 5 Trillion)Rp. 10 milyar - Rp. 50 milyar (IDR 10 billion - IDR 50 billion)Rp. > 5 Trilliun ( > IDR 5 Trillion)Rp. > 50 milyar ( > IDR 50 milyar)Tahun ke-3 / 3rd yearTahun ke-3 / 3rd year< Rp. 100 milyar (< IDR 100 billion) < Rp. 1 milyar (< IDR 1 billion)Rp. 100 milyar - Rp. 500 milyar (IDR 100 billion - IDR 500 billion) Rp. 1 milyar - Rp. 5 milyar (IDR 1 billion - IDR 5 billion)Rp. 500 milyar - Rp. 1 Triliun (IDR 500 billion - IDR 1 Trillion) Rp. 5 milyar - Rp. 10 milyar (IDR 5 billion - IDR 10 billion)Rp.1 Triliun - Rp. 5 Triliun (IDR Trillion - IDR 5 Trillion)Rp. 10 milyar - Rp. 50 milyar (IDR 10 billion - IDR 50 billion)Rp. > 5 Trilliun ( > IDR 5 Trillion)Rp. > 50 milyar ( > IDR 50 milyar)Data Tambahan 'Prinsip Mengenal Nasabah' iniThis Additional Data of 'Know Your Customer'melekat pada Syarat dan Ketentuan is attached to Term and ConditionPERNYATAANDengan ini saya/kami menyatakan bahwa:Informasi yang saya berikan dalam formulir KYC ini adalahbenar dan lengkap dan saya akan segera memberitahukansecara tertulis setiap ada perubahan atas informasi tersebut.Dana yang disetorkan dan digunakan untuk investasitidak berasal dari kegiatan-kegiatan yang melanggar hukumdan investasi ini tidak untuk tujuan pencucian uang.Saya dengan ini menyatakan persetujuan saya bahwainformasi yang dinyatakan dalam formulir KYC inidapat disampaikan kepada PPATK atau instansi pemerintahterkait lainnya bilamana diperlukan sesuai dengan peraturandan undang-undang yang berlaku.Data Tambahan 'Prinsip Mengenal Nasabah' ini satu kesatuandengan Syarat dan KetentuanSTATEMENTI/we hereby represent that:The information given in this KYC form is true and complete andI will notify in writing without any delay of any changes to suchinformation.The money put into investment has not originated from illicitactivities and the investment is not intended for money launderingpurposes.I hereby provide my consent that information provided in this KYCform may be submitted to PPATK or other relevant governmentauthorities where necessary in compliance with the applicableregulations and law.This Additional Data of 'Know Your Customer' is integral andinseparable part to Term and Condition

Commonwealth BankBranchesJakarta SelatanWisma MetropolitanWisma Metropolitan II, 1st FloorJl. Jend. Sudirman Kav.29‐31Jakarta 12920Phone : (021) 5296 1222Fax : (021) 5296 2293MelawaiJl. Melawai Raya No.110 B‐CKebayoran BaruJakarta 12160Phone : (021) 722 9965Fax : (021) 722 9964KemangJl. Kemang Raya No.6Kemang ‐ Jakarta Selatan 12730Phone : (021) 7179 4621Fax : (021) 7179 4620Pondok IndahPlaza 5 Pondok Indah Blok A No.1‐2Jl. Margaguna Raya, Jakarta 12310Phone : (021) 7278 6999Fax : (021) 7278 6777FatmawatiJl. RS Fatmawati No.108Gandaria SelatanCilandak, Jakarta SelatanPhone : (021) 794 1722Fax : (021) 769 3408Permata HijauGrand ITC Permata Hijau Blok SaphireNo. 9Jakarta SelatanPhone : (021)Fax : (021)Bumi Serpong DamaiRuko ITC BSD Blok R32 ‐ 33Jl. Pahlawan SeribuSerpong ‐ Tangerang, BantenPhone : (021) 5316 2081Fax : (021) 5316 2082TebetGedung Gajah unit ABC Lantai 1AJl. Dr. Saharjo Raya No. 111Tebet, Jakarta SelatanPhone : (021)Fax : (021)CinereKompleks Bona Indah Plaza Blok A 2 No.D5Jl. Karang Tengah RayaCinere, Jakarta SelatanPhone : (021) 794 2667Fax : (021) 769 8003Jakarta PusatPhone : (021) 6385 2999Fax : (021) 6385 2977, 6385 2856Tanah AbangKompleks Ruko Panca Griya IndahBlok C 7Jl. KH Fachrudin no.36Tanah Abang ‐ Jakarta PusatPhone : 021‐31908005Fax : 021‐31908035CikiniHotel Formula 1 ‐ CikiniJl. Cikini Raya No. 75Jakarta PusatPhone : (021) 6385 3233Fax : (021) 3145 773Jakarta BaratPuri IndahRuko Puri TirtaJl. Puri Kencana L6/88C ‐ DJakarta BaratPhone : (021) 5830 0222Fax : (021) 5830 0099Kebon JerukRuko Graha Mas Blok C No.1Jl. Raya PerjuanganKebon Jeruk ‐ Jakarta Barat 11530Phone : (021) 530 1515Fax : (021) 530 0707Jembatan 5JL KH Moch Mansyur no 24BTanah Sereal TamboraJakarta BaratPhone : (021) 6385 2298Fax : (021) 6385 1699Tanjung DurenJl. Tanjung Duren Raya No.42Jakarta BaratPhone : (021) 5835 8272(021) 5835 8271Fax : (021) 5698 0442Jakarta TimurJatinegaraJl. Jatinegara Timur No. 68‐70Jakarta TimurPhone : (021) 8520 875Fax : (021) 8520 859Pulo GadungJl. Pemuda No.130 C Pulo GadungJakarta TimurPhone : 021‐47885155Fax : 021‐47885154Cempaka MasKomp. Graha Cempaka Mas Blok B No. 5Jl. Let. Jend Suprapto ‐ Cempaka PutihJakarta ‐ 10640Phone : (021) 6385 2099Fax : (021) 420 1110Kelapa Gading IIJl. Raya Boulevard BaratBlok LC‐7 No. 39‐40Summarecon Kelapa GadingPhone : (021) 452 8811Fax : (021) 452 8812PluitRukan MG No.63‐64 (Pintu Ruko Barat)Mega Mall PluitJl. Pluit Indah RayaPluit ‐ Jakarta Utara 14440Phone : (021) 6667 0388Fax : (021) 6667 0333CBD PluitKomp Ruko CBD Pluit Blok S No 8JI. Pluit Selatan RayaJakarta 14450Telp : (021) 666 72791Fax : (021) 666 72792GlodokKompleks Glodok Plaza Blok F 43‐44Jl. Pinangsia Raya JakartaPhone: (021) 659 8218 (Hunting)Fax : (021) 649 8158Mangga DuaRuko Mal Mangga DuaGround Floor No 12Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730Phone : (021) 6230 3722Fax : (021) 6230 3723SunterRuko Puri MutiaraJl. Griya Utama Blok A Kav. 85‐86Sunter ‐ Jakarta Utara 14350Phone : (021) 6530 7895, 6531 0789Pasar BaruJl. H. Samanhudi No.18EPasar Baru, JakartaPhone : (021) 6386 3519Fax : (021) 3518 028Sekitar JakartaCikarangThe Capitol Business Park Blok 2LJl. Niaga Raya, Kota JababekaCikarang 17550Phone : (021) 8983 5707Fax : (021) 8983 5708KarawaciSupermall Karawaci Unit LG #179105 Bulevar DiponegoroLippo KarawaciTangerang 15811Phone: (021) 5421 3637Fax : (021) 5421 3631DepokRuko ITC Depok No. 3AJl. Margonda Raya No.56DepokPhone : 021‐7721 7595Fax : 021‐7721 7596BintaroRuko Sentra Menteng Blok MN No.46Bintaro Sektor 7, TangerangPhone : (021) 794 1907Fax : (021) 745 7146BOGORBogorGedung Puri Begawan Lantai 2Jl Raya Pajajaran No. 5‐7Bogor 16143Phone : (0251) 8392 336Fax : (0251) 8392 335CibinongJl. Raya Bogor KM 43 ‐ Unit BPabuaranCibinongPhone : (021) 8791 4895Fax : (021) 8791 4896MAKASSARMakassarJl. Jend. Sudirman No. 48Makassar 90113Phone : (0411) 330 730Fax : (0411) 330 457MANADOManadoKomplek Ruko Mega Mas Blok 1F No.24Jl.Piere Tendean BoulevardManado 95113Phone : (0431) 888 1234Fax : (0431) 888 1191PALEMBANGPalembangKompleks Hotel QualityRT. 20/RW. 07Jl. Jend. Sudirman No.153Palembang 30129Phone : (0711) 314 999Fax : (0711) 314 808MEDANMedan BranchJl. Diponegoro No.12Medan 20112Phone : (061) 457 8588Fax : (061) 457 8282Medan Cash OfficeJl. Asia No.184FMedanPhone : (061) 734 2575Fax : (061) 734 2576TomangJl Balikpapan no.20 BCideng ‐ TomangJakarta PusatPhone : (021) 6385 2199Fax : (021) 6385 1297Gajah MadaJl. Gajah Mada No. 90 ‐ 90BJakartaJakarta UtaraKelapa Gading IJl. Raya Boulevard Timur, Blok NC I/61Kelapa Gading, Jakarta 14250Phone : (021) 451 8899Fax : (021) 451 8898Bekasi BaratKompleks Ruko Bekasi Mas Blok C No.6Jl. Jend. Ahmad YaniBekasiPhone : 021‐88950627Fax : 021‐88964230PADANGPadang BranchJl. Pemuda No.37 A/BPadang 25117Telp : (0751) 890400Fax : (0751) 890401

LAMPUNGLampung BranchJl. Kartini No.99 Blok GHBandar lampung 35116Telp : (0721) 255689Fax : (0721) 256029PEKANBARUPekanbaruJl. Jend. Sudirman No.26Pekanbaru ‐ RiauPhone : (0761) 34455Fax : (0761) 38840BATAMBatamKomp. Bumi Ayu LestariBlok D No. 31‐32Phone : (0778) 428856Fax : (0778) 428857SURABAYABubutanJl. Bubutan 127‐135SurabayaPhone : (031) 353 4123, 353 9810(hunting)Fax : (031) 352 0362, 353 2039Pasar AtomPasar Atom Mall Lt. 3Stand No. BB 1 ‐ 2SurabayaPhone : (031) 354 5858Fax : (031) 354 5855Mal GalaxyKomplek Mal Galaxy A‐19 A‐20Jl. Dharmahusada Indah Timur 37SurabayaPhone : (031) 593 7219‐20Fax : (031) 593 7260JemursariKomplek Ruko Jemur Raya A 1‐2Jl. Jemursari, SurabayaPhone : (031) 849 7071‐75Fax : (031) 849 7074SIDOARJOSidoarjoJl. Mojopahit No.78SidoarjoPhone : (031) 894 2881‐83Fax : (031) 896 8640PASURUANPasuruanJl. Wachid Hasyim No.8PasuruanPhone : (0343) 426 511‐12Fax : (0343) 426 988BALIDenpasar IJl Teuku Umar No. 36Denpasar ‐ Bali 80114Phone : (0361) 237 077Fax : (0361) 237 099LegianJl. Legian Melasti No. 5 & 6Kuta ‐ BaliPhone : (0361) 754 200Fax : (0361) 753 600UbudJl. Raya Andong UbudPelitan ‐ Ubud, GianyarBaliPhone : (0361) 972 009 (hunting)Fax : (0361) 978 877KutaJl. Kartika Plaza No. 120 ABBadung‐Kuta, BaliPhone : (0361) 768 999Fax : (0361) 766 695NUSA TENGGARA BARATMataramJl. PejanggikMataram 83231Telp : (0370) 645800Fax : (0370) 646420BANDUNGBandung ‐ SudirmanJl. Jend. Sudirman No.91DBandungPhone : (022) 422 0455 / 0544Fax : (022) 422 0456Bandung ‐ Graha InternationalGedung Graha International Lt.2Jl. Asia Afrika No.129Bandung 40112Phone : (022) 422 1808Fax : (022) 422 1802Bandung ‐ Buah BatuJl. Buah Batu No. 202BandungPhone : 022‐7309699Fax : 022‐7305397Bandung ‐ Sumber SariJl. Soekarno Hatta No.130Bandung 40222Phone : 022‐4221823Fax : 022‐6004477CIREBONCirebonJl. Siliwangi No. 117Kebon Baru, KejaksanKodya Cirebon ‐ 45123Phone : (0231) 235252 (Hunting)Fax : (0231) 235445ManyarJl. Manyar Kertoarjo 15SurabayaPhone : (031) 594 6677 (hunting)Fax : (031) 594 6679, 592 1070Surabaya BaratOffice Park 2B II/5Bukit Darmo Golf, SurabayaPhone : (031) 734 7935Fax : (031) 734 0445KEDIRIKediriJl. Hasanudin No.1 Kediri ‐ Jawa TimurPhone : (0354) 696 789Fax : (0354) 686 900MALANGBALIKPAPANBalikpapanJl. Jend. Sudirman No.343 A‐BBalikpapan 76114Phone : (0542) 443 779Fax : (0542) 746 250BANJARMASINSEMARANGSemarangJl. Gajah Mada 112ASemarangPhone : (024) 354 8751, 354 1106‐07Fax : (024) 354 8532YOGYAKARTAMayjen SungkonoJl. Mayjen Sungkono 89SurabayaPhone : (031) 567 1666 (hunting)Fax : (031) 567 1222DarmoJl. Raya Darmo 84, SurabayaPhone : (031) 561 8983, 561 9218‐19Fax : (031) 561 9275MalangJl. Basuki Rahmat No.81MalangPhone : (0341) 364 215, (0341) 361 600‐02Fax : (0341) 361 607MADIUNBanjarmasinJl. Letjen Suprapto No.29BanjarmasinPhone : (0511) 3366 088Fax : (0511) 3355 788SAMARINDAYogyakartaJl. Teuku Cik Di Tiro No. 15YogyakartaPhone : (0274) 554 578Fax : (0274) 554 540SOLOGolden PalaceKomplek Ruko Golden PalaceBlok A‐11 & A‐15Jl. HR. Muhammad, SurabayaPhone : (031) 561 9988Fax : (031) 561 9889MadiunJl. Pahlawan No.85MadiunPhone : (0351) 475 888Fax : (0351) 475 200SamarindaJl. Pangeran Diponegoro No. 61‐62Samarinda 75112Phone : (0541) 206 206Fax : (0541) 206 221 / 232SoloJl. Slamet Riyadi No. 137 ‐ 139Solo 57151Phone : (0271) 666 956Fax : (0271) 666 923NgagelKomplek Manyar Megah Indah Plaza A1‐2Jl. Ngagel Jaya Selatan, SurabayaPhone : (031) 504 3150, 504 3160(031) 504 3170Fax : (031) 504 3250ManukanJl. Raya Manukan Wetan 66 C‐DSurabayaPhone : (031) 741 4107, 741 4500Fax : (031) 741 4713PURWOKERTOPurwokertoJl. Jendral SudirmanRuko Nusantara No.7Purwokerto 53116Telp : (0281) 631650Fax : (0281) 621133PONTIANAKPontianakJl. Gajahmada No.152Pontianak 78122Phone : (0561) 763 828Fax : (0561) 763 882