FORMULIR ISIAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR KE LAUT I.

Lampiran IPeraturan Menteri NegaraLingkungan HidupNomor :Tanggal :FORMULIR ISIAN IZIN PEMBUANGANLIMBAH CAIR KE LAUTI. INFORMASI UMUMA. Pemohon1. Nama Pemohon : .............................................................................2. Jabatan : .............................................................................3. Alamat : .............................................................................4. Nomor Telepon/Fax. : .............................................................................5. Nama Perusahaan : .............................................................................6. Nama Penanggung Jawab Usahadan/atau Kegiatan : .............................................................................7. Alamat : .............................................................................8. Nomor Telepon/Fax. : .............................................................................9. Bidang Usaha : .............................................................................10. Akte Pendirian : .............................................................................11. Nomor Persetujuan Prinsip : .............................................................................12. NPWP : .............................................................................13. Jenis Produksi : .............................................................................14. Kapasitas Produksi : .............................................................................1

3. Jelaskan sistem pembuangan air limbah, apakah bersifat intermiten atau musiman,dengan mengisi tabel berikut:FrekuensiAliranNamaSaluranPembuanganSumberLimbahhariperminggubulanpertahunrataratabulananDebitmaksimumharianTotal volumemaksimumbulananharian4. Jangka waktu pembuangan limbah dari : tgl...../bl...../thn....... sampai dengantgl...../bln....../thn............5. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas saluran pembuangan (outfall).H. Lokasi Badan Air Penerima (Laut/Estuari)1. Jelaskan jarak badan air penerima dengan titik pembuangan air limbah sesuaidengan tabel berikut:No.Peruntukan Laut1. Kawasan suaka alam laut2. Kawasan konservasi laut3. Taman nasional laut4. Taman wisata alam5. Sempadan pantai6. Kawasan terumbu karang7. Kawasan mangrove8. Kawasan padang lamun9. Kawasan budidaya perikanan10. Kawasan pembuatan garam Rakyat11. Kawasan pemijahan dan pembiakan(Spawning and Nursery)Jarak dariTitik Pembuangan AirLimbah (m)Keterangan2. Jika memungkinkan, lampirkan peta yang menggambarkan lokasi saluranpembuangan (outfall) terhadap peruntukan diatas.I. Karakteristik Air Limbah1. Untuk kegiatan yang sudah berjalan, lengkapi data karakterisitik air limbah yangdibuang. Data yang digunakan harus dapat menggambarkan karakteristik fluktuasiair limbah yang dibuang sesuai dengan tabel berikut:4

No. Parameter Satuan Minimum Maksimum Rata-rataFISIK1. Temperatur o C2. TDS mg/L3. TSS mg/LKIMIA1. Salinitas PSU2. pH3. Besi (Fe) mg/L4. Mangan (Mn) mg/L5. Barium (Ba) mg/L6. Tembaga (Cu) mg/L7. Seng (Zn) mg/L8. Krom Heksavalen (Cr 6+ ) mg/L9. Krom total (Cr) mg/L10. Kadmium (Cd) mg/L11. Raksa (Hg) mg/L12. Timbal (Pb) mg/L13. Stanum (Sn) mg/L14. Arsen (As) mg/L15. Selenium (Se) mg/L16. Nikel (Ni) mg/L17. Kobalt (Co) mg/L18. Sulfida (H 2 S) mg/L19. Fluorida (F) mg/L20. KlorinBebas (Cl 2 ) mg/L21. Amonia Bebas (NH 3 -N) mg/L22. Nitrat (NO3-N) mg/L23. Nitrit (NO2-N) mg/L24. BOD 5 mg/L25. COD mg/L26. Fenol mg/L27. Minyak Nabati mg/L28. Minyak Mineral mg/L29. Radioaktivitas2. Jika terdapat parameter-parameter lain yang dapat mempengaruhi secarasignifikan kualitas air, flora, fauna laut serta kesehatan manusia yang tidak diaturpada tabel tersebut, sebutkan parameter-parameter tersebut, jelaskankuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya.5

3. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahapkonstruksi, jelaskan karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkanspesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapatdipercaya.II.PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATANPernyataan dari penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan bahwa informasi yangdisampaikan ini benar dan tidak direkayasa.Menteri NegaraLingkungan Hidup,ttdIr. Rachmat Witoelar.6