Download Dokumen - Kabupaten Pasuruan

Pasuruan,Nomor : Kepada :Sifat : Yth. Bapak Bupati PasuruanLampiran : diHal : Permohonan Ijin Pertambangan PASURUANDaerah (SIPD) Eksploitasi.Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini ;Nama :Alamat :Jabatan :Nama Perusahaan :Status Perusahaan :Alamat Perusahaan :a. Kantor :b. Lokasi :Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Pertambangan Daerah (SIPD) Eksploitasiuntuk ;1. Bahan galian :2. Jangka Waktu :3. Luas areal :4. Terletak dia. Desa :b. Kecamatan :c. Kabupaten :5. Dengan batas :a. Batas Utara :b. Batas Selatan :c. Batas Barat :d. Batas Timur :Berdasarkan ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kamilampirkan persyaratan sebagai berikut :1. FC. KTP permohonan/keterangan diri yang masih berlaku;2. Surat pernyataan tenaga teknik pertambangan, Daerah Riwayat Hidup dan FC. Ijasah;3. FC. KTP Tenaga Teknik pertambangan/keterangan diri yang masih berlaku;4. Peta lokasi wilayah pertambangan ( peta topografi ) yang dimohon dan dikaitkanpada titik tetap dengan skala 1 : 1000;5. Pernyataan pemilik/pemegang kuasa atas tanah yang dilampiri tanda buktikepemilikan tanah (petok D, sertipikat, atau bukti kepemilikan tanah lainnya yangsyah dan diketahui oleh Kepala Desa dan Camat setempat;6. Pedoman tehnis Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya PemantauanLingkungan (UPL) yang telah disahkan oleh Bapedalda.7. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan Reklamasi;8. Rencana Kerja;9. Peta Rencana akhir tambang skala 1 : 1000;10. Sosialisasi terhadap masyarakat sekitar.Demikian keperluan permohonan ini dan selama berlakunya SIPD kamisanggup dan tunduk pada semua peraturan perundang-undangan yang berlaku khususnyadibidang pertambangan dan petunjuk-petunjuk lain yang diberikan Pemerintah Daerahserta apabila terjadi pelanggaran kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yangberlaku.

kasih.Demikian Surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terimaHormat kami,PemohonMeterai Rp. 6.000,-( ................................................. )Camat .................................... Kepala Desa /Kel. ..................................________________________________________________________