la verifica e la valutazione optometrica dell'attività visiva prossimale
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di<br />
Silvio Maffioletti,<br />
optometrista,<br />
docente a contratto<br />
del Corso di <strong>la</strong>urea in<br />
Ottica e optometria -<br />
Università degli studi<br />
di Mi<strong>la</strong>no Bicocca<br />
Re<strong>la</strong>zione<br />
presentata all’XI<br />
Convegno<br />
Scientifico ISSO<br />
G. Ricco di Mi<strong>la</strong>no,<br />
novembre 2002<br />
Parole chiave:<br />
ampiezza<br />
accomodativa,<br />
presbiopia,<br />
flessibilità<br />
accomodativa,<br />
anomalie di<br />
accomodazione,<br />
accomodazione<br />
re<strong>la</strong>tiva.<br />
27<br />
Riv It Optom<br />
vol.<br />
n.1<br />
GEN-MAR 2004<br />
pagg. 26-42<br />
LA VERIFICA<br />
E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA<br />
DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE<br />
”<br />
La visione nitida a distanza<br />
<strong>prossimale</strong> non sarebbe<br />
possibile se l’uomo non<br />
possedesse <strong>la</strong> funzione<br />
accomodativa. Fino a quando<br />
le capacità e<strong>la</strong>stiche del<br />
cristallino consentono una<br />
sua variazione di forma, <strong>la</strong><br />
funzione accomodativa è<br />
possibile. Con l’avanzare<br />
dell’età il cristallino perde <strong>la</strong><br />
propria e<strong>la</strong>sticità e decade il<br />
meccanismo automatico di<br />
focalizzazione degli oggetti<br />
posti a distanze diverse. La<br />
presbiopia raggiunge le<br />
persone nel pieno del<strong>la</strong> loro<br />
maturità ed efficienza fisica,<br />
psichica e sessuale;<br />
attraverso <strong>la</strong> prescrizione di<br />
un occhiale per vicino essi<br />
percepiscono, con disappunto,<br />
di essere entrati in una nuova<br />
fase del<strong>la</strong> loro vita.<br />
26<br />
Iproblemi visivi a distanza <strong>prossimale</strong>, in<br />
Italia e nei Paesi economicamente più<br />
avanzati, non riguardano più soltanto il<br />
ristretto mondo accademico e intellettuale<br />
e alcune professioni artigianali come<br />
avveniva in passato, ma interessano <strong>la</strong><br />
maggior parte delle persone. È uno dei<br />
segnali più espliciti dei numerosi e<br />
profondi mutamenti che, nel<strong>la</strong> seconda metà del<br />
Novecento, hanno trasformato <strong>la</strong> società italiana<br />
nel suo complesso, modificandone le caratteristiche<br />
sociali, economiche, urbanistiche, etico-morali<br />
26 .<br />
Il contesto che aveva caratterizzato per secoli<br />
<strong>la</strong> vita del popolo italiano era rego<strong>la</strong>to<br />
dai ritmi delle stagioni e dagli impegni <strong>la</strong>vo-
ativi a esse connessi; <strong>la</strong> vita si svolgeva<br />
prevalentemente all’aria aperta, impegnata<br />
in <strong>la</strong>vori espletati attraverso l’uso del<strong>la</strong> forza<br />
fisica. La maggior risorsa di sostentamento<br />
era l’agricoltura e le persone <strong>la</strong>voravano <strong>la</strong><br />
terra per produrre il necessario per vivere o,<br />
spesso, sopravvivere. Gli uomini erano destinati<br />
al <strong>la</strong>voro, fisicamente intenso e sfibrante,<br />
e al<strong>la</strong> gestione dei rapporti sociali<br />
che erano prevalentemente aspri e conflittuali;<br />
alle donne erano riservati ruoli privati<br />
e subalterni e, in partico<strong>la</strong>re, <strong>la</strong> responsabilità<br />
dell’ambiente domestico e <strong>la</strong> cura dei figli,<br />
spesso numerosi 14 .<br />
L’era industriale ha radicalmente modificato<br />
questo contesto. Dal<strong>la</strong> seconda metà del<br />
27<br />
Abstract<br />
Optometrical <strong>verifica</strong>tion<br />
and evaluation of near-vision<br />
activity<br />
Clear, sharp vision from up close would<br />
not be possible if the human eye <strong>la</strong>cked<br />
the accommodation function. This accommodation<br />
is only possible as long as<br />
the crystalline lens in the eye remains<br />
e<strong>la</strong>stic and can thus change shape. As a<br />
person gets older, the crystalline lens loses<br />
e<strong>la</strong>sticity and the eye becomes less<br />
able to automatically focus on objects located<br />
at different distances. With advancing<br />
age, mature people, although in<br />
good physical, mental and sexual<br />
health, generally become farsighted,<br />
and being prescribed reading g<strong>la</strong>sses<br />
comes as a disappointment because it<br />
marks their having entered a new phase<br />
in life.<br />
Novecento l’uomo <strong>la</strong>vora sempre meno per<br />
produrre ciò che direttamente gli serve, in<br />
quanto è l’organizzazione economica e sociale<br />
che gli garantisce <strong>la</strong> sopravvivenza in<br />
modo indiretto. La forza fisica è divenuta<br />
sempre meno importante e le mansioni <strong>la</strong>vorative<br />
più diffuse vengono effettuate in<br />
luoghi re<strong>la</strong>tivamente ristretti e in condizioni<br />
sedentarie, cosicché il notevole impegno<br />
fisico è stato sostituito da un crescente e<br />
pressante sforzo mentale, preceduto da<br />
molti anni di frequenza sco<strong>la</strong>stica e di perfezionamento<br />
professionale. Le attività prettamente<br />
cognitive effettuate a distanza<br />
<strong>prossimale</strong> hanno così <strong>la</strong>rgamente sostituito<br />
quelle di tipo fisico 20 .<br />
E. Vuil<strong>la</strong>rd:<br />
“Ritratto di André<br />
Bérac”; tempera<br />
su te<strong>la</strong>,<br />
129,5x156,2 cm<br />
1936, Collezione<br />
Rau, Fondation<br />
UNICEF Cologne.<br />
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Riv It Optom<br />
vol.<br />
n.1<br />
GEN-MAR 2004<br />
pagg. 26-42
LA VERIFICA<br />
E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA<br />
DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE<br />
La funzione accomodativa:<br />
immagini nitide a tutte le distanze<br />
La visione nitida a distanza <strong>prossimale</strong> non sarebbe<br />
possibile se l’uomo non possedesse <strong>la</strong><br />
funzione accomodativa. L’occhio dispone essenzialmente<br />
di due lenti, <strong>la</strong> cornea e il cristallino;<br />
<strong>la</strong> cornea non è in grado di produrre una<br />
variazione del potere diottrico, mentre il cristallino<br />
<strong>la</strong> può realizzare attraverso una modificazione<br />
del<strong>la</strong> sua forma. Il complesso meccanismo<br />
accomodativo dell’uomo dipende quasi<br />
esclusivamente dal<strong>la</strong> variazione di forma del<br />
cristallino; altri meccanismi, ipotizzati in passato,<br />
non hanno trovato conferme sperimentali<br />
24 .<br />
Il cristallino si connette con il muscolo ciliare<br />
attraverso <strong>la</strong> zonu<strong>la</strong> di Zinn, un legamento anu<strong>la</strong>re<br />
posto al<strong>la</strong> sua periferia. Nel bambino il cristallino<br />
è costituito da fibre molto e<strong>la</strong>stiche,<br />
composte da un’alta percentuale di acqua e<br />
contenute in una capsu<strong>la</strong> che non ha uno spessore<br />
uniforme, ma è più sottile nelle zone centrali<br />
sia anteriormente sia posterioriormente. La<br />
capsu<strong>la</strong> è dotata di una tensione propria che<br />
contribuisce al model<strong>la</strong>mento del cristallino; tagliando<br />
le fibre del<strong>la</strong> zonu<strong>la</strong> di Zinn, il cristallino<br />
assume infatti una forma globosa.<br />
Fino a quando le capacità e<strong>la</strong>stiche del cristallino<br />
consentono una sua variazione di forma, <strong>la</strong><br />
funzione accomodativa è possibile. Con l’avanzare<br />
dell’età il cristallino indurisce sempre<br />
più <strong>la</strong> propria parte centrale fintantoché, con il<br />
trascorrere del tempo, tutte le fibre perdono <strong>la</strong><br />
propria e<strong>la</strong>sticità. A quel punto, sganciandolo<br />
dalle strutture anatomiche che lo circondano e<br />
28<br />
sorreggono, il cristallino non si modifica più,<br />
ma mantiene esattamente una forma di lente<br />
biconvessa non più estensibile; conseguentemente,<br />
senza l’e<strong>la</strong>sticità del cristallino, il meccanismo<br />
automatico di focalizzazione degli<br />
oggetti posti a distanze diverse non è più possibile<br />
2 .<br />
Il meccanismo fisiologico<br />
dell’accomodazione<br />
Il cristallino, durante l’atto accomodativo, subisce<br />
tre modificazioni: il raggio di curvatura<br />
del<strong>la</strong> sua faccia anteriore diminuisce di 4 mm,<br />
il raggio di curvatura di quel<strong>la</strong> posteriore diminuisce<br />
di 0,5 mm, l’aumento di curvatura<br />
del<strong>la</strong> faccia anteriore non è uniforme ma assume<br />
una forma conoidale nel<strong>la</strong> porzione centrale.<br />
Peraltro, il cambiamento di curvatura<br />
non è in grado di giustificare interamente <strong>la</strong><br />
variazione di potere diottrico indotta dall’accomodazione,<br />
ma vi contribuisce anche l’aumento<br />
dell’indice di refrazione conseguente<br />
allo spostamento centripeto delle micelle cristalliniche<br />
che si <strong>verifica</strong> nel corso dell’accomodazione<br />
24 .<br />
È necessario differenziare accomodazione fisica<br />
e accomodazione fisiologica. L’accomodazione<br />
fisica è quel quantitativo di accomodazione<br />
che è disponibile in re<strong>la</strong>zione all’età e<br />
che è possibile misurare <strong>optometrica</strong>mente,<br />
mentre l’accomodazione fisiologica non è misurabile<br />
con lenti e corrisponde all’intensità<br />
dell’impulso neurologico che raggiunge il muscolo<br />
ciliare 9 .<br />
Numerosi studi e ricerche hanno permesso di<br />
conoscere con sempre maggior precisione le<br />
modalità attraverso le quali un cristallino ancora<br />
e<strong>la</strong>stico modifica <strong>la</strong> propria forma e assolve<br />
al<strong>la</strong> funzione accomodativa; a seguire sono sintetizzate<br />
le teorie più autorevoli al riguardo.<br />
Helmholtz<br />
Secondo <strong>la</strong> teoria di Helmholtz il punto di partenza<br />
dell’atto visivo è lo sguardo a distanza<br />
con accomodazione a riposo e quindi <strong>la</strong> funzione<br />
accomodativa si esercita solo nel senso attivo,<br />
mentre il ritorno alle condizioni iniziali è<br />
dipendente più dall’e<strong>la</strong>sticità del cristallino che<br />
non dall’attività motoria delle fibre radiali del<br />
muscolo ciliare. Secondo il modello di Helmholtz<br />
nel corso dell’atto accomodativo le fibre<br />
circo<strong>la</strong>ri del muscolo ciliare, contraendosi,<br />
determinano un allentamento del<strong>la</strong> tensione zonu<strong>la</strong>re<br />
sul<strong>la</strong> capsu<strong>la</strong> cosicché il cristallino, che<br />
è e<strong>la</strong>stico, assume una forma sferica e produce
un aumento del proprio potere diottrico.<br />
La teoria di Helmholtz ha individuato e spiegato<br />
correttamente il ri<strong>la</strong>sciamento del<strong>la</strong> zonu<strong>la</strong>,<br />
ma ha ipotizzato l’aumento di potere diottrico<br />
del cristallino in re<strong>la</strong>zione soltanto a una sua<br />
deformazione sferica, mentre ricerche successive<br />
hanno evidenziato che <strong>la</strong> deformazione del<strong>la</strong><br />
sua superficie anteriore è conoidale.<br />
Tscherning<br />
Al momento dell’accomodazione, secondo <strong>la</strong><br />
teoria di Tscherning, si verificherebbe un aumento<br />
di tensione del<strong>la</strong> zonu<strong>la</strong> e conseguentemente<br />
<strong>la</strong> pressione del vitreo rimodellerebbe gli<br />
strati corticali del cristallino attorno al nucleo.<br />
È una teoria superata perché basata sul<strong>la</strong> supposizione,<br />
rive<strong>la</strong>tasi errata, che l’atto accomodativo<br />
induca un aumento di tensione zonu<strong>la</strong>re,<br />
mentre in realtà <strong>la</strong> zonu<strong>la</strong> si ri<strong>la</strong>scia. Lo prova<br />
sia <strong>la</strong> scomparsa delle dentel<strong>la</strong>ture equatoriali<br />
nel corso dell’accomodazione, sia il fatto che il<br />
cristallino accomodato subisce l’azione del<strong>la</strong><br />
gravità: si avvicina infatti di 0,2 mm al<strong>la</strong> cornea<br />
quando il soggetto si corica sul ventre.<br />
Gullstrand<br />
Gullstrand ha messo in evidenza il fenomeno<br />
dell’accomodazione intracapsu<strong>la</strong>re; l’atto accomodativo<br />
induce un movimento centripeto delle<br />
micelle cristalliniche e ciò provoca un aumento<br />
dell’indice di refrazione che rappresenta<br />
circa un terzo del valore dell’ampiezza accomodativa.<br />
Fincham<br />
Fincham ha dimostrato che <strong>la</strong> deformazione conoidale<br />
del<strong>la</strong> faccia anteriore del cristallino è<br />
conseguente all’e<strong>la</strong>sticità del<strong>la</strong> capsu<strong>la</strong> e al suo<br />
spessore, maggiore in periferia e minore nel<strong>la</strong><br />
regione assiale. La zona centrale, proprio per <strong>la</strong><br />
sottigliezza del<strong>la</strong> capsu<strong>la</strong>, permette al contenuto<br />
di provocare una convessità in avanti e giustifica<br />
<strong>la</strong> forma conoidale del<strong>la</strong> faccia anteriore<br />
del cristallino durante l’accomodazione.<br />
Coleman<br />
La deformazione conoidale del<strong>la</strong> faccia anteriore<br />
del cristallino durante l’accomodazione sarebbe<br />
dovuta, secondo Coleman, al<strong>la</strong> spinta in<br />
avanti del<strong>la</strong> pressione del vitreo anteriore sul<strong>la</strong><br />
porzione assiale del cristallino.<br />
Il modello visivo tradizionale<br />
In passato il modello visivo tradizionale spiegava<br />
il meccanismo accomodativo equiparan-<br />
29<br />
do l’occhio a una macchina fotografica, con un<br />
accostamento grosso<strong>la</strong>no e imperfetto che avviliva<br />
<strong>la</strong> complessa funzione dinamica e <strong>la</strong> raffinata<br />
binocu<strong>la</strong>rità del sistema visivo. Oggi il<br />
progresso tecnologico, attraverso <strong>la</strong> realizzazione<br />
di sofisticate macchine fotografiche, ha reso<br />
più attendibile tale equiparazione; esse infatti<br />
non solo sanno autorego<strong>la</strong>re <strong>la</strong> quantità di luce<br />
in entrata al fine di ottenere il miglior risultato<br />
in re<strong>la</strong>zione al tipo di pellico<strong>la</strong> utilizzata, ma<br />
sono altresì dotate di un meccanismo autofocus<br />
capace di variare opportunamente il potere<br />
diottrico complessivo fornito dalle lenti<br />
dell’obiettivo in maniera che le immagini giungano<br />
perfettamente nitide al<strong>la</strong> pellico<strong>la</strong> sensibile.<br />
Le macchine fotografiche con tali caratteristiche<br />
riproducono, in maniera semplificata, il<br />
complesso meccanismo che l’occhio utilizza<br />
per produrre immagini sempre nitide di oggetti<br />
che si trovano a differenti distanze 2 .<br />
Posta in questi termini, ovvero secondo il modello<br />
visivo tradizionale, <strong>la</strong> funzione accomodativa<br />
si eserciterebbe soltanto nel senso di rendere<br />
maggiore il potere complessivo ocu<strong>la</strong>re,<br />
dal momento che l’occhio emmetrope o emmetropizzato<br />
sarebbe adattato all’infinito e l’accomodazione<br />
sarebbe necessaria soltanto per<br />
mettere a fuoco oggetti che sono più vicini. Il<br />
modello visivo tradizionale prevede quindi<br />
uno sforzo accomodativo tanto maggiore<br />
quanto minore è <strong>la</strong> distanza di osservazione.<br />
Il modello visivo<br />
a equilibrio intermedio<br />
Altri Autori, in tempi più recenti, hanno invece<br />
sostenuto che il meccanismo accomodativo<br />
appare maggiormente complesso e raffinato<br />
dal momento che il muscolo ciliare è composto<br />
da fibre orientate sia circo<strong>la</strong>rmente sia<br />
radialmente e che le stesse sono collegate a<br />
innervazioni differenti: le fibre circo<strong>la</strong>ri, o<br />
muscolo di Rouget-Muller, ricevono innervazione<br />
dal sistema parasimpatico attraverso il<br />
nervo oculomotore comune; quelle radiali sono<br />
invece innervate dal sistema simpatico.<br />
L’equilibrio che rego<strong>la</strong> il complesso sistema<br />
simpatico-parasimpatico sembra quindi avere<br />
una parte nel processo accomodativo, anche<br />
se le sue reali implicazioni sono tutt’altro che<br />
definite 9 .<br />
In effetti, affermano i sostenitori del modello<br />
a equilibrio intermedio, se si realizza uno stato<br />
passivo dell’occhio in totale assenza di stimo<strong>la</strong>zione,<br />
cioè al buio assoluto o in campo<br />
vuoto e omogeneo senza stimo<strong>la</strong>zioni, l’acco-<br />
27<br />
Riv It Optom<br />
vol.<br />
n.1<br />
GEN-MAR 2004<br />
pagg. 26-42
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GEN-MAR 2004<br />
pagg. 26-42<br />
LA VERIFICA<br />
E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA<br />
DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE<br />
modazione tende a essere attiva per valori<br />
oscil<strong>la</strong>nti tra 1 e 1,5 diottrie, coniugando<br />
quindi <strong>la</strong> retina con distanze prossimali oscil<strong>la</strong>nti<br />
tra 66 cm e 1 metro. Ciò sembra dovuto a<br />
un bi<strong>la</strong>nciamento tra l’innervazione simpatica<br />
delle fibre longitudinali e l’innervazione parasimpatica<br />
delle fibre circo<strong>la</strong>ri del muscolo ciliare<br />
24 . Questa focalizzazione intermedia, definita<br />
dark focus, corrisponderebbe a una posizione<br />
di equilibrio tra i due sistemi antagonisti<br />
e comporterebbe <strong>la</strong> stimo<strong>la</strong>zione di quello<br />
simpatico per <strong>la</strong> visione a distanza e <strong>la</strong> stimo<strong>la</strong>zione<br />
di quello parasimpatico per un impegno<br />
più <strong>prossimale</strong>. In questo caso <strong>la</strong> funzione<br />
accomodativa sarebbe realizzata da una componente<br />
simpatica per l’osservazione a grande<br />
distanza (oltre il dark focus) e da una componente<br />
parasimpatica per l’osservazione <strong>prossimale</strong><br />
(più vicino del dark focus); il punto di<br />
equilibrio in posizione intermedia, che consentirebbe<br />
un notevole risparmio dello sforzo<br />
necessario al<strong>la</strong> risposta accomodativa, è inteso<br />
come “punto di riposo dell’accomodazione” o<br />
“accomodazione tonica”.<br />
Vi sono peraltro svariati aspetti oscuri riguardanti<br />
questo modo di concepire il controllo innervativo<br />
dell’accomodazione; per esempio,<br />
nel<strong>la</strong> sindrome di Horner, nel<strong>la</strong> quale esiste<br />
una denervazione simpatica, non si <strong>verifica</strong> alcun<br />
mutamento del comportamento accomodativo.<br />
Viceversa un argomento a favore del<br />
modello a equilibrio intermedio risiede nel<strong>la</strong><br />
sua capacità di giustificare sia il fenomeno del<br />
<strong>la</strong>g accomodativo <strong>prossimale</strong> (focalizzazione<br />
30<br />
<strong>prossimale</strong> in difetto) sia quello del lead accomodativo<br />
distale (focalizzazione a distanza in<br />
eccesso); il modello tradizionale può invece<br />
spiegare solo il <strong>la</strong>g <strong>prossimale</strong> considerandolo<br />
come tendenza fisiologica a utilizzare <strong>la</strong> minor<br />
quantità di energia necessaria all’esecuzione<br />
di un atto, ma non è in grado di giustificare<br />
il lead a distanza 22 .<br />
L’esistenza di un’accomodazione negativa<br />
realizzata per appiattimento del<strong>la</strong> convessità<br />
del cristallino conseguente all’attività del sistema<br />
simpatico è stata assai discussa negli<br />
anni scorsi, allorquando in Italia sono stati<br />
proposti a tambur battente apparecchi basati<br />
sull’utilizzo del biofeedback, una tecnica che<br />
si propone di porre sotto controllo volontario<br />
alcune funzioni involontarie rego<strong>la</strong>te dal sistema<br />
simpatico-parasimpatico. Secondo i fautori<br />
di questa tecnica, un soggetto potrebbe imparare<br />
attraverso il biofeedback a rendere volontarie<br />
alcune funzioni autonome normalmente<br />
involontarie; nel caso di un soggetto<br />
miope, egli potrebbe compensare una parte o<br />
tutta <strong>la</strong> sua ametropia mediante l’accomodazione<br />
negativa esercitata volontariamente attraverso<br />
il biofeedback. Ma, mentre in questi<br />
anni il biofeedback ha trovato valide e produttive<br />
applicazioni in vari settori del<strong>la</strong> fisiologia<br />
e del<strong>la</strong> medicina, esistono forti dubbi sul<strong>la</strong> validità<br />
delle sue applicazioni in campo optometrico<br />
2 .<br />
Una corrente di pensiero ritiene che lo spostamento<br />
dell’accomodazione verso il proprio organismo,<br />
a cui fa riferimento il modello visivo<br />
a equilibrio intermedio, sia realizzabile soltanto<br />
sperimentalmente in <strong>la</strong>boratorio. Secondo<br />
tale approccio, nel modello a equilibrio intermedio<br />
<strong>la</strong> mancanza di stimo<strong>la</strong>zioni esterne indurrebbe<br />
un rivolgimento di attenzione verso<br />
se stessi, quindi non vi sarebbero implicati<br />
soltanto fattori legati allo stato di riposo del sistema<br />
accomodativo ma anche fattori di ordine<br />
psichico 9 .<br />
L’accomodazione<br />
è una risposta riflessa<br />
L’accomodazione è un risposta riflessa, attraverso<br />
<strong>la</strong> quale il potere convergente del sistema<br />
ottico dell’occhio viene aumentato consentendo<br />
ai raggi luminosi provenienti da una sorgente<br />
<strong>prossimale</strong> di essere focalizzati sul<strong>la</strong> retina.<br />
L’innervazione dell’accomodazione è stata divisa<br />
nei seguenti tipi: tonica, riflessa, legata al<strong>la</strong><br />
convergenza, <strong>prossimale</strong> o psichica 4 .<br />
La via afferente (sensitiva) del riflesso accomo-
dativo inizia dalle fibre sensoriali retiniche e,<br />
attraverso il nervo ottico (II paio dei nervi cranici),<br />
si estende fino al<strong>la</strong> corteccia occipitale<br />
dove l’immagine viene interpretata. La via efferente<br />
(motrice) decorre attraverso il nervo<br />
oculomotore (III paio dei nervi cranici) innervato<br />
dal sistema nervoso parasimpatico, che<br />
provoca <strong>la</strong> contrazione del muscolo ciliare.<br />
L’attività accomodativa è di tipo riflesso e nasce<br />
in presenza di immagini sfuocate. Non è ancora<br />
del tutto chiaro il motivo per cui il riflesso<br />
accomodativo scaturisce soltanto quando il piano<br />
focale dell’immagine si trova dietro al<strong>la</strong> retina<br />
e non invece quando esso si trova davanti<br />
al<strong>la</strong> retina; infatti i cerchi di diffusione che si<br />
determinano in un occhio miope, nel quale il<br />
piano focale dell’immagine è davanti al<strong>la</strong> retina,<br />
non inducono attività accomodativa. Un’ipotesi<br />
spiega questo differente comportamento<br />
con l’aberrazione cromatica ocu<strong>la</strong>re: i cerchi di<br />
diffusione hanno un anello periferico azzurro<br />
nelle condizioni miopiche mentre l’anello diviene<br />
di colore rosso nelle condizioni ipermetropiche,<br />
cosicché il riconoscimento di tale<br />
differenza potrebbe spiegare <strong>la</strong> messa in azione<br />
o meno del<strong>la</strong> risposta accomodativa. Ma potrebbero<br />
agire anche altri aspetti quali <strong>la</strong> grandezza<br />
delle immagini, l’aberrazione sferica, <strong>la</strong><br />
<strong>valutazione</strong> del<strong>la</strong> distanza degli oggetti 2 .<br />
L’ampiezza accomodativa diminuisce in ambiente<br />
scotopico, dando luogo al<strong>la</strong> presbiopia<br />
notturna; in effetti l’accomodazione è un riflesso<br />
che ha come punto di partenza del tratto afferente<br />
l’area retinica macu<strong>la</strong>re, mentre in visione<br />
scotopica <strong>la</strong> fissazione è paramacu<strong>la</strong>re 24 .<br />
In un sistema visivo integro l’accomodazione è<br />
sempre binocu<strong>la</strong>re e si ha una variazione accomodativa<br />
anche nell’occhio occluso mentre l’adelfo<br />
focalizza a distanza <strong>prossimale</strong>. Affinché<br />
<strong>la</strong> visione da vicino sia nitida e singo<strong>la</strong> è necessaria<br />
<strong>la</strong> sincinesia tra l’accomodazione, <strong>la</strong> convergenza<br />
e <strong>la</strong> miosi. Le tre funzioni dipendono<br />
da una stessa innervazione parasimpatica: l’accomodazione<br />
realizza <strong>la</strong> messa a fuoco, <strong>la</strong> convergenza<br />
permette <strong>la</strong> fusione binocu<strong>la</strong>re delle<br />
immagini retiniche mentre <strong>la</strong> miosi riduce le<br />
aberrazioni conseguenti ai cambiamenti di curvatura<br />
del cristallino, aumenta <strong>la</strong> profondità di<br />
campo e ne seleziona <strong>la</strong> porzione centrale 9 .<br />
La flessibilità accomodativa<br />
Per passare dal<strong>la</strong> visione da lontano a quel<strong>la</strong> da<br />
vicino è necessario, in un sistema visivo giovane<br />
ed efficiente, un tempo di circa 0,5 secondi,<br />
poco di più è il tempo occorrente per passare<br />
31<br />
dal<strong>la</strong> visione da vicino a quel<strong>la</strong> da lontano.<br />
Questa velocità diminuisce con l’aumento dell’età<br />
24 .<br />
La capacità di cambiare <strong>la</strong> messa a fuoco da<br />
lontano a vicino e viceversa è definita flessibilità<br />
accomodativa. In un sistema visivo in buone<br />
condizioni l’accomodazione positiva (incremento<br />
dell’impegno accomodativo) e l’accomodazione<br />
negativa (decremento dell’impegno<br />
accomodativo) debbono essere esercitate rapidamente<br />
e senza sforzo.<br />
La quantificazione del<strong>la</strong> flessibilità accomodativa<br />
si effettua con flipper sferici e può essere<br />
eseguita monocu<strong>la</strong>rmente o binocu<strong>la</strong>rmente. Il<br />
test dura 60 secondi e il soggetto esaminato<br />
legge a 40 centimetri un testo portando <strong>la</strong> compensazione<br />
per lontano; viene variato in modo<br />
ciclico lo stimolo accomodativo anteponendo<br />
un flipper da +2,00/-2,00 diottrie, <strong>la</strong> cui posizione<br />
viene ribaltata soltanto quando il soggetto<br />
segna<strong>la</strong> di essere di nuovo in grado di vedere<br />
nitidamente le parole del testo. I valori medi<br />
rilevati negli studi sperimentali indicano <strong>la</strong><br />
normalità con 11-12 cicli per minuto nel test<br />
monocu<strong>la</strong>re e con 8-9 cicli per minuto nel test<br />
binocu<strong>la</strong>re; ogni ciclo sottende <strong>la</strong> messa a fuoco<br />
sia con <strong>la</strong> lente positiva che con quel<strong>la</strong> negativa<br />
4 .<br />
Punto remoto e punto prossimo<br />
Ogni occhio ha un punto più lontano (punto remoto)<br />
e un punto più vicino (punto prossimo)<br />
entro i quali <strong>la</strong> visione risulta nitida e oltre i<br />
quali diviene confusa. La precisa definizione di<br />
punto remoto e di punto prossimo è di fondamentale<br />
importanza per descrivere le ametropie<br />
(A) e i re<strong>la</strong>tivi meccanismi compensativi:<br />
• il punto remoto (PR) dell’accomodazione è<br />
<strong>la</strong> distanza da cui originano le onde luminose<br />
che si focalizzano sul<strong>la</strong> retina mentre l’occhio<br />
ha <strong>la</strong> funzione accomodativa massimamente<br />
ri<strong>la</strong>ssata;<br />
• il punto prossimo (PP) dell’accomodazione è<br />
<strong>la</strong> distanza da cui originano le onde luminose<br />
che si focalizzano sul<strong>la</strong> retina mentre l’occhio<br />
ha <strong>la</strong> funzione accomodativa massimamente<br />
impegnata.<br />
Tale definizione è riferita a un modello visivo<br />
nel quale un oggetto puntiforme è posto sull’asse<br />
visivo a una certa distanza (reale o virtuale)<br />
dal piano principale. Il punto remoto viene calco<strong>la</strong>to<br />
con <strong>la</strong> seguente formu<strong>la</strong>:<br />
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Riv It Optom<br />
vol.<br />
n.1<br />
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LA VERIFICA<br />
E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA<br />
DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE<br />
1<br />
PR (metri) = --------------------------<br />
A (diottrie)<br />
Nell’emmetrope il PR è situato all’infinito ottico.<br />
Nell’ipermetrope il punto remoto si trova in<br />
posizione virtuale dietro all’occhio e ha segno<br />
algebrico (+). Nel miope il punto remoto si<br />
trova nello spazio reale, a una distanza finita,<br />
e ha segno algebrico (---).<br />
Il punto remoto, se non varia l’ametropia (A),<br />
non subisce spostamenti con il variare del potere<br />
accomodativo. Infatti <strong>la</strong> re<strong>la</strong>zione che definisce<br />
<strong>la</strong> distanza tra il piano principale e il<br />
punto remoto è in re<strong>la</strong>zione soltanto all’ametropia.<br />
Se PR è uguale a infinito, il soggetto è<br />
emmetrope; se PR è negativo l’occhio è miope<br />
ovvero è caratterizzato da un eccesso di<br />
potere diottrico rispetto al<strong>la</strong> condizione di<br />
emmetropia; se PR è positivo l’occhio è<br />
ipermetrope ovvero è caratterizzato da carenza<br />
di potere diottrico rispetto al<strong>la</strong> condizione<br />
di emmetropia. In ogni caso, <strong>la</strong> re<strong>la</strong>zione<br />
descritta non include l’ampiezza accomodativa<br />
(AA) e quindi nel corso degli<br />
anni non si hanno variazioni del punto remoto<br />
legate al<strong>la</strong> diminuzione dell’ampiezza accomodativa<br />
ma soltanto conseguenti a even-<br />
32<br />
tuali variazioni dell’ametropia.<br />
Viceversa il punto prossimo si sposta con il<br />
variare dell’ampiezza accomodativa. In un<br />
soggetto emmetrope, il trascorrere degli anni<br />
porta il PP ad allontanarsi dal piano principale<br />
muovendosi verso l’infinito; allorché AA<br />
= 0 allora il PP coincide con il PR.<br />
Nel miope, con il diminuire dell’ampiezza accomodativa<br />
il punto prossimo si allontana dal<br />
piano principale dell’occhio avvicinandosi al<br />
PR fino a raggiungerlo quando AA = 0; in<br />
questo caso PR e PP sono reali e situati a distanza<br />
finita.<br />
Nell’ipermetrope, se AA > A allora il punto<br />
prossimo è a distanza finita e con il passare<br />
del tempo si sposta fino ad<br />
arrivare all’infinito allorché<br />
AA = A; successivamente,<br />
con AA < A, il punto prossimo<br />
diviene virtuale e ciò preclude<br />
al soggetto <strong>la</strong> visione<br />
nitida a qualsiasi distanza 13 .<br />
L’ampiezza accomodativa<br />
Le persone senza riferimenti<br />
visivi che ne attraggano l’attenzione,<br />
come accade nel<br />
volo o di fronte a grandi spazi<br />
vuoti, esercitano un’accomodazione<br />
che va da 1,00 a<br />
1,50 D, divenendo quindi<br />
miopi e adattandosi per una<br />
distanza compresa tra 66 centimetri<br />
e 1 metro. Si tratta comunque<br />
di situazioni partico<strong>la</strong>ri<br />
e innaturali, mentre nel<strong>la</strong><br />
realtà quotidiana ogni persona<br />
fissa in successione stimoli<br />
visivi situati in differenti<br />
posizioni cosicché l’impegno<br />
accomodativo è corre<strong>la</strong>to al<strong>la</strong> distanza degli<br />
oggetti osservati. Nel<strong>la</strong> realtà ordinaria, quindi,<br />
gli occhi compiono il minimo sforzo accomodativo<br />
guardando il punto più lontano che<br />
può essere visto nitido (stato di riposo accomodativo<br />
che corrisponde all’osservazione del<br />
punto remoto) ed effettuano il massimo sforzo<br />
accomodativo guardando il punto piu vicino<br />
che possono mettere a fuoco (stato di massimo<br />
impegno che corrisponde all’osservazione del<br />
punto prossimo di accomodazione).<br />
Si può quantificare l’ampiezza accomodativa<br />
(AA) di un soggetto calco<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> differenza<br />
tra il suo punto remoto e quello prossimo,
espressa in diottrie; l’ampiezza accomodativa<br />
misurata in tal modo è molto più del<strong>la</strong> semplice<br />
quantificazione dell’accomodazione esercitata<br />
dal cristallino ma è <strong>la</strong> somma dell’accomodazione<br />
lentico<strong>la</strong>re, dell’accomodazione<br />
psichica, dell’accomodazione tonica e dell’accomodazione<br />
aberrazionale 2 .<br />
L’ampiezza accomodativa aumenta con gli occhi<br />
rivolti verso il basso, diminuisce se <strong>la</strong> persona<br />
guarda verso l’alto come hanno descritto<br />
gli esperimenti di Ripple 9 .<br />
Nel bambino, quando l’e<strong>la</strong>sticità accomodativa<br />
è massima, il punto prossimo è mediamente<br />
situato a 7 centimetri. La progressiva sclerotizzazione<br />
del nucleo riduce tale e<strong>la</strong>sticità spostando<br />
il punto prossimo a 10-12 centimetri in<br />
un adulto di 20-25 anni, mentre all’età di 42<br />
anni esso si sposta a circa 25 centimetri.<br />
Oltre che in diottrie, è possibile esprimere <strong>la</strong><br />
misura del<strong>la</strong> capacità accomodativa in termini<br />
lineari e riferirsi pertanto all’intervallo di visione<br />
nitida (IVN).<br />
Il cristallino, oltre che a una riduzione di e<strong>la</strong>sticità,<br />
nel tempo va incontro a una progressiva<br />
opacizzazione. Tale complesso meccanismo<br />
patogenetico, non ancora completamente sve<strong>la</strong>to,<br />
incide anche sul<strong>la</strong> trasmissione del<strong>la</strong> luce<br />
e sull’equilibrio refrattivo totale oltre che sul<strong>la</strong><br />
capacità accomodativa 4 . L’opacizzazione del<br />
cristallino è corre<strong>la</strong>ta a una sclerosi marcata<br />
che determina un precoce invecchiamento del<strong>la</strong><br />
funzione accomodativa; tale processo è associato<br />
a una variazione dell’indice di refrazione<br />
del cristallino, che va sotto il nome di<br />
“miopia da indice”. Clinicamente <strong>la</strong> miopia da<br />
indice rende molto soddisfatti i soggetti interessati,<br />
che percepiscono come un ringiovanimento<br />
il fatto di poter fare a meno dell’occhiale<br />
per vicino; tale presunta regressione del<strong>la</strong><br />
presbiopia è, al contrario, un’esplicita manifestazione<br />
di senilità 2 .<br />
Anomalie di accomodazione<br />
Esiste un discreto numero di anomalie di accomodazione,<br />
con un diverso livello di importanza<br />
nel<strong>la</strong> condizione <strong>visiva</strong> delle persone. Esse<br />
possono essere suddivise in due gruppi principali:<br />
Anomalie per eccesso:<br />
- eccesso di accomodazione;<br />
- spasmo accomodativo.<br />
Anomalie per difetto:<br />
- insufficienza di accomodazione;<br />
33<br />
- inerzia di accomodazione;<br />
- paralisi dell’accomodazione;<br />
- fatica accomodativa.<br />
I sintomi generali e comuni alle anomalie di<br />
accomodazione comprendono una visione confusa<br />
(intermittente o costante) a distanza <strong>prossimale</strong>,<br />
mal di testa associato a compiti prolungati<br />
da vicino, sintomatologia astenopica, iper<strong>la</strong>crimazione,<br />
perdita di concentrazione.<br />
Eccesso di accomodazione<br />
L’eccesso di accomodazione si presenta generalmente<br />
in persone impegnate in un <strong>la</strong>voro intenso<br />
a distanza <strong>prossimale</strong> ed è causato da<br />
un’iperstimo<strong>la</strong>zione del muscolo ciliare; si realizza<br />
una miopizzazione e spesso una diplopia<br />
conseguenti all’eccesso di convergenza accomodativa<br />
trascinata dall’accomodazione.<br />
I sintomi più rilevanti sono di tipo astenopico;<br />
una delle prove più adatte per determinare e<br />
misurare l’eccesso di accomodazione è <strong>la</strong> <strong>valutazione</strong><br />
schiascopica dinamica monocu<strong>la</strong>re,<br />
che evidenzia oggettivamente una richiesta di<br />
lenti negative.<br />
Spasmo accomodativo<br />
Lo spasmo accomodativo è uno stimolo parasimpatico<br />
costante, che induce una contrazione<br />
del muscolo ciliare (con persistenza del<strong>la</strong> funzione<br />
accomodativa) anche quando il soggetto<br />
guarda lontano. La sindrome, che determina<br />
una miopizzazione apparente (pseudomiopia),<br />
non è infrequente ed è statisticamente più diffusa<br />
nei giovani con lievi ametropie non compensate<br />
e intenso impegno visivo <strong>prossimale</strong> 24 .<br />
Lo spasmo accomodativo può venire evidenziato<br />
dal<strong>la</strong> presenza di significative differenze<br />
tra i risultati dei test oggettivi e quelli soggettivi,<br />
variabilità dell’acuità <strong>visiva</strong>, esoforia, allontanamento<br />
del punto prossimo 23 .<br />
Insufficienza di accomodazione<br />
L’insufficienza di accomodazione si <strong>verifica</strong><br />
quando l’ampiezza accomodativa è significativamente<br />
più bassa del valore prevedibile e accettabile<br />
in re<strong>la</strong>zione all’età del soggetto. Si<br />
tratta di una condizione piuttosto diffusa, che<br />
si differenzia dal<strong>la</strong> presbiopia in quanto si manifesta<br />
in soggetti giovani. Si presenta accoppiata<br />
a ridotta flessibilità accomodativa e non<br />
deriva dall’indurimento del cristallino bensì da<br />
deficit di tipo dinamico. Può essere conseguente<br />
a fattori ocu<strong>la</strong>ri (g<strong>la</strong>ucoma, ma<strong>la</strong>ttia di Greaves,<br />
ciclite) oppure a fattori di carattere generale<br />
(anemia, diabete, endocrinopatia, arteriosclerosi,<br />
alcolismo, isteria).<br />
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LA VERIFICA<br />
E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA<br />
DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE<br />
Viene rilevata misurando l’ampiezza accomodativa<br />
del soggetto; si tratta di insufficienza accomodativa<br />
se il valore trovato è inferiore di almeno<br />
5 D al valore previsto per l’età 4 .<br />
Inerzia dell’accomodazione<br />
L’inerzia di accomodazione si definisce anche<br />
mancanza di flessibilità accomodativa e si evidenzia<br />
attraverso <strong>la</strong> lentezza del<strong>la</strong> risposta accomodativa<br />
associata a un cambiamento del<strong>la</strong><br />
distanza di fissazione. Il soggetto, spostando lo<br />
sguardo da un oggetto lontano a uno vicino o<br />
viceversa, afferma di notare un certo ritardo<br />
prima del ritorno al<strong>la</strong> visione nitida.<br />
La <strong>valutazione</strong> dell’inerzia di accomodazione<br />
viene eseguita con flipper di ±2,00 D oppure<br />
±1,50 D, valutando il numero di cicli correttamente<br />
eseguiti nel tempo di 60 secondi.<br />
Paralisi dell’accomodazione<br />
La paralisi totale dell’accomodazione implica<br />
un deficit assoluto del<strong>la</strong> capacità accomodativa,<br />
visione confusa a distanza <strong>prossimale</strong> (anche da<br />
lontano se il soggetto è ipermetrope), micropsia.<br />
Si <strong>verifica</strong> più frequentemente tra le persone<br />
ipermetropi che tra i miopi e può essere mono<strong>la</strong>terale<br />
o bi<strong>la</strong>terale 6 .<br />
L’interruzione del<strong>la</strong> conduzione del nervo oculomotore,<br />
che è una delle cause più frequenti<br />
del<strong>la</strong> paralisi accomodativa, può essere traumatica<br />
o secondaria a processi neop<strong>la</strong>stici, emorragici<br />
o ateriosclerotici di una zona cerebrale<br />
attraversata dal nervo. La presenza del<strong>la</strong> paralisi<br />
accomodativa è associata alle altre manifestazioni<br />
tipiche del<strong>la</strong> paralisi del terzo paio di<br />
nervi cranici ovvero ptosi, deviazione dell’occhio<br />
all’esterno, midriasi 5 .<br />
Fatica accomodativa<br />
L’accomodazione mostra spesso sintomi di affaticamento<br />
ed è coinvolta in una specifica sindrome<br />
astenopica ocu<strong>la</strong>re che si manifesta con<br />
bruciore, arrossamento congiuntivale e del bordo<br />
palpebrale, dolenzia bulbare, cefalea, prurito<br />
e desiderio di abbandonare <strong>la</strong> lettura. Essa può<br />
trovare origine in una compensazione ottica errata<br />
o inadeguata, in uno stato di stress fisico o<br />
psichico, nell’uso improprio o eccessivo del<strong>la</strong><br />
funzione <strong>visiva</strong>. Tale sindrome rende opportuno<br />
un completo e attento esame del<strong>la</strong> funzione<br />
<strong>visiva</strong> 12 .<br />
La presbiopia<br />
La diminuzione dell’ampiezza accomodativa<br />
pone il soggetto presbite nell’impossibilità di<br />
34<br />
mettere correttamente a fuoco gli oggetti posti a<br />
distanza <strong>prossimale</strong>. I disturbi iniziano quando<br />
il potere accomodativo residuo non è più in grado<br />
di portare il punto prossimo di accomodazione<br />
a una distanza utile 18 .<br />
Il processo di indurimento del cristallino in<br />
realtà inizia molto prima, in età giovanile, progredendo<br />
dal centro verso <strong>la</strong> periferia e divenendo<br />
assai penalizzante quando <strong>la</strong> sclerotizzazione<br />
del nucleo si annette, nel<strong>la</strong> sua progressione,<br />
una quantità tale di fibre da rendere il sistema<br />
non sufficientemente e<strong>la</strong>stico per le necessità<br />
prossimali, fino al momento in cui diviene<br />
prima difficile e poi impossibile l’attività<br />
fine per vicino (lettura, scrittura, cucito).<br />
L’ingresso nel<strong>la</strong> presbiopia determina per il<br />
soggetto <strong>la</strong> perdita di una porzione di realtà<br />
che, in precedenza, era a sua disposizione rapidamente<br />
e facilmente. È una situazione sgradevole<br />
e svantaggiosa, che rende necessario l’utilizzo<br />
di un mezzo ottico o l’aiuto di altre persone<br />
per espletare attività prossimali.<br />
Al<strong>la</strong> condizione dei presbiti ha fatto riferimento<br />
Dante Alighieri nel<strong>la</strong> Divina Commedia, dialogando<br />
con Farinata degli Uberti nel Cerchio VI<br />
dell’Inferno 3 . Il grande poeta fiorentino, con felice<br />
intuizione, ha paragonato <strong>la</strong> conoscenza dei<br />
fatti posseduta degli eresiarchi dell’Inferno al<strong>la</strong><br />
capacità <strong>visiva</strong> dei presbiti: entrambi riconoscono<br />
le cose quando sono lontane ma quando<br />
esse si appressano <strong>la</strong> loro capacità di percepirle<br />
è vana cosicché, se non interviene qualcuno o<br />
qualcosa in loro aiuto, essi non sono in grado di<br />
interpretare <strong>la</strong> realtà <strong>prossimale</strong>.<br />
“Noi veggiam, come quei c’ha ma<strong>la</strong> luce,<br />
le cose”, disse, “che son lontano;<br />
cotanto ancor ne splende il sommo duce.<br />
Quando s’appressano o son, tutto è vano<br />
nostro intelletto; e s’altri non ci apporta,<br />
nul<strong>la</strong> sapem di vostro stato umano”<br />
L’età di insorgenza del<strong>la</strong> presbiopia clinica è<br />
mediamente situata, in un soggetto emmetrope,<br />
tra i 42 e i 48 anni 24 . L’età di effettiva comparsa<br />
del<strong>la</strong> presbiopia dipende da una serie di fattori,<br />
tra i quali:<br />
• condizione refrattiva: il soggetto ipermetrope<br />
senza compensazione ottica anticipa i suoi disturbi<br />
per vicino a causa del<strong>la</strong> sommazione<br />
degli effetti ottici di presbiopia e ipermetropia.<br />
Il confronto con le proprie precedenti invidiabili<br />
condizioni visive gli procura spesso<br />
delle situazioni di apprensione che il professionista<br />
deve saper comprendere e opportu-
namente orientare. Il soggetto astigmatico invece<br />
tende ad accomodare portando sul<strong>la</strong> fovea<br />
il cerchio di minima confusione oppure <strong>la</strong><br />
focale verticale ovvero quel<strong>la</strong> che fornisce<br />
un’immagine nitida delle linee verticali che,<br />
nei caratteri di stampa occidentali, sono le più<br />
importanti 9 ;<br />
• distanza di <strong>la</strong>voro: nel<strong>la</strong> fase del<strong>la</strong> presbiopia<br />
incipiente il soggetto, se costretto a distanze<br />
di <strong>la</strong>voro ravvicinate, presenta più precocemente<br />
dei problemi visivi rispetto al soggetto<br />
le cui necessità di visione per vicino sono ridotte<br />
18 ;<br />
• fattori geografico-ambientali: essi influenzano<br />
in maniera significativa <strong>la</strong> velocità di invecchimento<br />
del cristallino e di conseguenza<br />
<strong>la</strong> sua perdita di e<strong>la</strong>sticità. Molti Autori concordano<br />
sul fatto che le popo<strong>la</strong>zioni che vivono<br />
nelle regioni equatoriali diventano precocemente<br />
presbiti; ciò è attribuito al<strong>la</strong> presenza<br />
di temperature medie annuali più elevate e a<br />
una maggiore esposizione al<strong>la</strong> radiazione UV,<br />
in partico<strong>la</strong>re alle lunghezze d’onda comprese<br />
fra 310 e 400 nm 2 ;<br />
• fattori nutrizionali: <strong>la</strong> denutrizione e le precarie<br />
condizioni di salute e di igiene generale<br />
sono al<strong>la</strong> base di molti casi di presbiopia prematura<br />
nei Paesi sottosviluppati 9 ;<br />
• sesso: c’è accordo in letteratura sul fatto che<br />
le femmine diventano presbiti più precocemente<br />
dei maschi, con un anticipo che va da 1<br />
a 3 anni. Tale aspetto viene attribuito in parte<br />
agli squilibri ormonali legati al<strong>la</strong> menopausa 2 .<br />
Quando il tempo è maturo e il soggetto presbite<br />
non può più eseguire <strong>la</strong>vori prossimali in<br />
modo confortevole, egli si rassegna al<strong>la</strong> dipendenza<br />
dall’occhiale compensativo. La re<strong>la</strong>tiva<br />
prescrizione rende necessario un esame<br />
optometrico accurato e artico<strong>la</strong>to che comprenda<br />
test in grado di fornire doviziose indicazioni<br />
circa <strong>la</strong> condizione refrattiva, l’equilibrio<br />
binocu<strong>la</strong>re, <strong>la</strong> funzionalità e l’efficienza<br />
del sistema visivo esaminato. È comunque opportuno<br />
consigliare ai soggetti presbiti di sottoporsi<br />
periodicamente a una visita medicospecialistica,<br />
ancor più indicata se coesistono<br />
altri elementi sospetti come l’eccessivo deficit<br />
accomodativo rispetto all’età biologica del<br />
soggetto oppure, al contrario, l’apparente assenza<br />
di deficit accomodativo in soggetti sopra<br />
i 45 anni, quindi già da tempo in età presbiopica<br />
5 . L’età del<strong>la</strong> presbiopia è peraltro sta-<br />
35<br />
tisticamente favorevole a patologie quali il<br />
g<strong>la</strong>ucoma o l’ipertensione arteriosa (ma<strong>la</strong>ttie<br />
dal<strong>la</strong> sintomatologia soggettiva praticamente<br />
assente); è quindi opportuno e lungimirante<br />
indirizzare a un accurato controllo oftalmologico<br />
il soggetto presbite che, pur trovando piena<br />
soddisfazione <strong>visiva</strong> dall’occhiale fornito,<br />
non vi si sottoponga da almeno tre anni.<br />
La compensazione ottica del<strong>la</strong> presbiopia induce<br />
sempre un effetto secondario sul<strong>la</strong> convergenza.<br />
Infatti l’atto accomodativo è costantemente<br />
accompagnato da altri due fenomeni<br />
fisiologici: <strong>la</strong> miosi e <strong>la</strong> convergenza. Questa<br />
triade fenomenologica permette al<strong>la</strong> persona<br />
di esercitare una più efficace visione da vicino:<br />
l’accomodazione determina <strong>la</strong> necessaria<br />
variazione di potere diottrico, <strong>la</strong> convergenza<br />
porta le immagini su punti retinici corrispondenti,<br />
<strong>la</strong> miosi aumenta <strong>la</strong> profondità di campo,<br />
ne seleziona <strong>la</strong> porzione centrale e riduce<br />
le aberrazioni indotte dal cristallino.<br />
L’impulso cerebrale che determina <strong>la</strong> triade<br />
fenomenologica non si interrompe con l’avanzare<br />
del<strong>la</strong> presbiopia, infatti tentando di legge-<br />
R. Voelkel: “Il<br />
caffé letterario<br />
Griensteidl di<br />
Michaelerp<strong>la</strong>tz;<br />
1896, Museen der<br />
Stadt, Vienna.<br />
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LA VERIFICA<br />
E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA<br />
DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE<br />
re <strong>la</strong> persona induce ugualmente uno stimolo<br />
al<strong>la</strong> convergenza accomodativa e al<strong>la</strong> miosi;<br />
per questo <strong>la</strong> prescrizione di un’adeguata e<br />
confortevole compensazione ottica per vicino<br />
deve tener conto sia del<strong>la</strong> necessità di una<br />
precisa messa a fuoco al<strong>la</strong> distanza di <strong>la</strong>voro,<br />
sia dell’influenza del<strong>la</strong> nuova compensazione<br />
sul<strong>la</strong> convergenza che, in sede clinica,<br />
è quantificabile attraverso il rapporto<br />
AC/A 9 .<br />
Prescrivendo lenti a soggetti presbiti vengono<br />
spesso attuate metodiche empiriche, soggettive,<br />
conseguenti a una pratica clinica<br />
troppo stringata e sbrigativa che esprime<br />
una casistica ampia ma poco affidabile. La<br />
prescrizione da vicino richiede invece metodo,<br />
tempo e attenzione; il valore del<strong>la</strong> lente<br />
da prescrivere deve essere ponderato tenendo<br />
conto del<strong>la</strong> condizione refrattiva per lontano,<br />
calco<strong>la</strong>to in base al tipo di <strong>la</strong>voro per<br />
il quale l’occhiale deve essere adoperato,<br />
modificato in re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> funzione del<strong>la</strong><br />
convergenza e ai valori delle riserve fusionali<br />
a disposizione, infine <strong>verifica</strong>to calzando<br />
l’occhiale di prova al soggetto e mettendolo<br />
al<strong>la</strong> prova nello spazio reale.<br />
La quantificazione<br />
dell’ampiezza accomodativa<br />
A metà del Novecento, Hofstetter aveva messo<br />
a punto una formu<strong>la</strong> generale per calco<strong>la</strong>re teoricamente<br />
l’ampiezza accomodativa (AA) conoscendo<br />
l’età del soggetto 11 :<br />
36<br />
AA (diottrie) = [15 - (0,25 x età in anni)]<br />
Oggi per calco<strong>la</strong>re l’ampiezza accomodativa<br />
nel<strong>la</strong> pratica clinica sono a disposizione dell’optometrista<br />
numerosi test e metodiche; a tute<strong>la</strong><br />
dell’accuratezza e del<strong>la</strong> precisione dei risultati<br />
è opportuno utilizzare test semplici che<br />
offrano al soggetto esaminato opzioni o risposte<br />
prive di ambiguità e che evitino di innescare<br />
o influenzare <strong>la</strong> risposta 22 . Generalmente<br />
l’ampiezza accomodativa viene misurata attraverso<br />
due metodiche:<br />
• determinando il punto prossimo di visione nitida;<br />
• utilizzando lenti negative.<br />
In entrambi i metodi <strong>la</strong> misura dell’AA deve<br />
essere eseguita dopo aver aver interamente e<br />
accuratamente compensato binocu<strong>la</strong>rmente l’eventuale<br />
ametropia; ciò si realizza anteponendo<br />
all’esaminato le lenti dell’emmetropizzazione<br />
binocu<strong>la</strong>re a distanza.<br />
Determinazione del punto prossimo<br />
di visione nitida<br />
La metodica, definita anche “push-up technique”,<br />
viene eseguita in ambiente ben illuminato<br />
facendo uso di una mira strutturata corrispondente<br />
al valore di acuità <strong>visiva</strong> massima raggiunta<br />
a distanza dal soggetto e opportunamente<br />
ricalco<strong>la</strong>ta per <strong>la</strong> distanza ravvicinata. La mira,<br />
che può essere collocata anche su un regolo<br />
graduato, viene avvicinata lentamente al soggetto<br />
partendo da una distanza di circa 50 cm.<br />
Si invita <strong>la</strong> persona esaminata a riferire quando<br />
<strong>la</strong> mira non appare più perfettamente nitida. La<br />
distanza da considerare (PP) è quel<strong>la</strong> corrispondente<br />
al<strong>la</strong> prima sensazione di annebbiamento<br />
riferita dal soggetto; l’inverso di questa distanza<br />
(espressa in metri) fornisce l’ampiezza accomodativa:<br />
1<br />
AA (diottrie) = ___________<br />
PP (metri)<br />
In caso di persona che non porta <strong>la</strong> compensazione,<br />
l’ampiezza accomodativa concorda con<br />
l’ampiezza disponibile (AD) soltanto quando il<br />
soggetto è emmetrope 13 . In caso contrario, nel<br />
calcolo dell’accomodazione a sua disposizione<br />
va inserita <strong>la</strong> variabile legata all’ametropia, attribuendo<br />
valore negativo all’ipermetropia e
Età<br />
10<br />
15<br />
20<br />
25<br />
30<br />
35<br />
40<br />
45<br />
50<br />
55<br />
60<br />
65<br />
70<br />
valore positivo al<strong>la</strong> miopia:<br />
Punto prossimo<br />
7 cm.<br />
8<br />
10<br />
12<br />
13<br />
18<br />
22<br />
28<br />
40<br />
57<br />
100<br />
200<br />
400<br />
AD (diottrie) = AA (diottrie) - A (diottrie)<br />
Utilizzo di lenti negative<br />
Si tratta di una tecnica che richiede numerose<br />
sostituzioni di lenti e viene necessariamente<br />
eseguita al forottero. Nel<strong>la</strong> procedura c<strong>la</strong>ssica<br />
proposta dall’OEP il soggetto legge binocu<strong>la</strong>rmente<br />
un testo con caratteri 0,62 M Jaeger posto<br />
sull’asta del forottero a 33 cm di distanza 25 .<br />
È altresì indicato l’utilizzo di un testo con caratteri<br />
0,4 M Jaeger posto a 40 cm di distanza 13 .<br />
Si antepongono lenti negative con un rego<strong>la</strong>re<br />
incremento progressivo di 0,25 D fino a quando<br />
il soggetto nota il primo annebbiamento dell’immagine.<br />
Al potere diottrico corrispondente<br />
al<strong>la</strong> variazione intercorsa tra <strong>la</strong> lente di partenza<br />
e <strong>la</strong> lente precedente all’annebbiamento va<br />
sommato il valore diottrico corrispondente all’inverso<br />
del<strong>la</strong> distanza (in metri) dell’ottotipo<br />
ovvero 2,50 D. Il risultato esprime il valore dell’ampiezza<br />
accomodativa.<br />
Metodi e tecniche di intervento<br />
I problemi visivi a distanza <strong>prossimale</strong> possono<br />
essere affrontati in due modalità, non necessariamente<br />
alternative tra loro:<br />
1) fornitura di un’opportuna compensazione ottica<br />
del sistema visivo;<br />
2) annul<strong>la</strong>mento o riduzione del problema attraverso<br />
un miglioramento dell’efficienza <strong>visiva</strong><br />
e/o delle condizioni ambientali.<br />
37<br />
DONDERS DUANE<br />
Ampiezza Accom.<br />
14 D.<br />
12<br />
10<br />
8,5<br />
7<br />
5,5<br />
4,5<br />
3,5<br />
2,5<br />
1,75<br />
1<br />
0,5<br />
0,25<br />
Fornitura<br />
di una compensazione ottica<br />
La modalità di prescrizione per i soggetti con<br />
difficoltà nell’attività <strong>prossimale</strong> è, tra gli argomenti<br />
a carattere optometrico, uno tra i più<br />
controversi. Va anzitutto ribadito il limite di<br />
qualsiasi prescrizione ricavata da test optometrici<br />
che valutano come statica <strong>la</strong> situazione del<br />
sistema visivo, che invece è dinamico e variabile.<br />
È un limite connesso alle tecniche optometriche<br />
attuali e che appare tuttora insuperabile;<br />
proprio per questo il buon risultato di qualsiasi<br />
prescrizione <strong>optometrica</strong> è oggi ampiamente<br />
fondato sul<strong>la</strong> tolleranza del sistema visivo esaminato,<br />
oltre che sul<strong>la</strong> precisione dei metodi<br />
optometrici utilizzati e sulle conoscenze dell’optometrista<br />
22 .<br />
I principali metodi per <strong>la</strong> determinazione dell’addizione<br />
sono di seguito elencati in maniera<br />
sintetica.<br />
Addizione calco<strong>la</strong>ta in re<strong>la</strong>zione all’età<br />
Hofstetter ha stabilito un range di valori di addizione<br />
diviso in cinque fasce di età 11 .<br />
Età (anni)<br />
40 - 44<br />
45 - 49<br />
50 - 54<br />
55 - 59<br />
oltre 60<br />
Ampiezza Accom.<br />
14 D.<br />
12<br />
11<br />
10<br />
8,5<br />
7<br />
5,5<br />
4<br />
2<br />
1,5<br />
1,25<br />
1<br />
1<br />
Ampiezza accomodativa (D)<br />
5,00 - 4,00<br />
3,75 - 2,75<br />
2,50 - 1,50<br />
1,25 - 0,25<br />
0<br />
Addizione per vicino (D)<br />
0,75 - 1,00<br />
1,00 - 1,50<br />
1,50 - 2,00<br />
2,00 - 2,25<br />
2,25 - 2,50
27<br />
Riv It Optom<br />
vol.<br />
n.1<br />
GEN-MAR 2004<br />
pagg. 26-42<br />
LA VERIFICA<br />
E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA<br />
DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE<br />
Sebbene <strong>la</strong> so<strong>la</strong> indicazione re<strong>la</strong>tiva all’età del<br />
soggetto non possa consentire l’esatta determinazione<br />
del valore dell’addizione da prescrivere<br />
per vicino, essa può risultare utile al fine di<br />
stabilire un valore di partenza da affinare successivamente<br />
con metodi soggettivi.<br />
Addizione determinata in re<strong>la</strong>zione<br />
al<strong>la</strong> migliore acuità <strong>visiva</strong> soggettiva<br />
È un metodo veloce che richiede al soggetto<br />
esaminato accuratezza e precisione nell’indicare<br />
<strong>la</strong> distanza di <strong>la</strong>voro. Il valore dell’addizione<br />
per vicino viene aumentato gradualmente in visione<br />
binocu<strong>la</strong>re con incremento di 0,25 D, fino<br />
al<strong>la</strong> lettura agevole dei caratteri più piccoli di<br />
un testo con caratteri di opportuna dimensione<br />
tenuto al<strong>la</strong> distanza abituale di lettura o di <strong>la</strong>voro.<br />
Per ulteriore conferma, il valore trovato viene<br />
più volte aumentato e diminuito con cambiamenti<br />
di 0,25 D per cogliere le indicazioni<br />
soggettive del<strong>la</strong> persona esaminata.<br />
La procedura può essere eseguita anche monocu<strong>la</strong>rmente<br />
seguendo le medesime indicazioni.<br />
Il risultato finale del<strong>la</strong> procedura monocu<strong>la</strong>re<br />
esprime generalmente un’addizione lievemente<br />
maggiore rispetto al<strong>la</strong> procedura binocu<strong>la</strong>re; infatti<br />
in visione monocu<strong>la</strong>re l’accomodazione<br />
non è stimo<strong>la</strong>ta dal<strong>la</strong> convergenza come invece<br />
avviene in visione binocu<strong>la</strong>re per effetto del<br />
rapporto tra i due effettori.<br />
All’inizio del<strong>la</strong> procedura, se il soggetto presenta<br />
difficoltà nel<strong>la</strong> lettura dei caratteri, si inserisce<br />
un’addizione calco<strong>la</strong>ta mediante una<br />
delle numerose tabelle che ne esprimono l’entità<br />
necessaria in re<strong>la</strong>zione all’età del soggetto.<br />
Poi si provvede ad aumentare o diminuire tale<br />
valore ricercando il potere diottrico che fornisce<br />
<strong>la</strong> migliore acuità <strong>visiva</strong>, oltre che il miglior<br />
comfort al<strong>la</strong> distanza indicata dal soggetto. Con<br />
tale valore di addizione è opportuno control<strong>la</strong>re<br />
l’intervallo di visione nitida (IVN) nello spazio<br />
libero.<br />
38<br />
Addizione calco<strong>la</strong>ta in re<strong>la</strong>zione<br />
all’ampiezza accomodativa<br />
Vari Autori hanno stabilito che il potere dell’addizione<br />
per vicino dovrebbe essere tale<br />
da permettere al soggetto di esercitare soltanto<br />
una quota dell’accomodazione a sua<br />
disposizione, <strong>la</strong>sciandone una parte come riserva<br />
inutilizzata. Lawrence (1920) e<br />
Maxwell (1937) avevano stabilito che tale<br />
riserva dovesse corrispondere al<strong>la</strong> metà del<br />
potere accomodativo a disposizione del soggetto.<br />
Sheard (1918) e Giles (1965) avevano<br />
invece stabilito che il valore dell’accomodazione<br />
non utilizzata avrebbe dovuto corrispondere<br />
a un terzo del potere accomodativo<br />
e che quindi il soggetto avrebbe potuto impegnarne<br />
due terzi.<br />
Conoscendo l’ampiezza accomodativa (AA)<br />
del soggetto e <strong>la</strong> sua esatta distanza di <strong>la</strong>voro<br />
(d) espressa in metri, è possibile calco<strong>la</strong>re l’addizione<br />
per vicino.<br />
In ogni caso il valore calco<strong>la</strong>to attraverso <strong>la</strong> for-<br />
Secondo Lawrence e Maxwell:<br />
1 1<br />
Add (diottrie) = ––––––––– -- –––– AA (diottrie)<br />
d (metri) 2<br />
Secondo Sheard e Giles:<br />
1 2<br />
Add (diottrie) = ––––––––– -- –––– AA (diottrie)<br />
d (metri) 3<br />
mu<strong>la</strong> costituisce l’addizione (in diottrie) da<br />
sommare al valore dell’emmetropizzazione binocu<strong>la</strong>re<br />
a distanza.<br />
Addizione determinata attraverso<br />
l’uso del test bicromatico<br />
È una tecnica che si basa sugli stessi principi<br />
adottati per <strong>verifica</strong>re <strong>la</strong> compensazione per<br />
lontano con il test bicromatico. Presentando il<br />
test bicromatico a un soggetto presbite non<br />
compensato, sia <strong>la</strong> zona verde sia quel<strong>la</strong> rossa si<br />
troveranno dietro <strong>la</strong> retina e quindi egli vedrà<br />
meglio i caratteri in campo verde rispetto a<br />
quelli in campo rosso. Viceversa un soggetto<br />
con lenti positive di potere eccessivo per vicino<br />
oppure che usa un’eccessiva quantità di accomodazione<br />
in re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> distanza del target,<br />
percepirà più nitidi i caratteri posti in campo<br />
rosso.
Anteponendo lenti sferiche binocu<strong>la</strong>rmente l’esaminatore<br />
ricerca l’egualizzazione dei caratteri<br />
situati nei due campi colorati, determinando<br />
in tal modo l’addizione.<br />
Nel<strong>la</strong> pratica clinica ordinaria il test bicromatico<br />
per vicino viene utilizzato prevalentemente<br />
per control<strong>la</strong>re i risultati raggiunti con altri metodi.<br />
Addizione determinata attraverso<br />
il metodo soggettivo dei cilindri crociati<br />
È un metodo che utilizza come mira un reticolo<br />
a croce posto a 40 cm sull’asta del forottero,<br />
nel quale sono inseriti i cilindri crociati di<br />
±0,50 D con asse negativo a 90° che inducono<br />
un astigmatismo misto secondo rego<strong>la</strong>. È importante<br />
ridurre il livello di illuminazione ambientale<br />
per contrastare l’aumento del<strong>la</strong> profondità<br />
di fuoco legato al<strong>la</strong> miosi, che può compensare<br />
lo sfuocamento indotto dal cilindro<br />
crociato impedendo al soggetto di percepire <strong>la</strong><br />
differente nitidezza fra linee verticali e linee<br />
orizzontali.<br />
Il test può essere eseguito monocu<strong>la</strong>rmente, in<br />
dissociazione e binocu<strong>la</strong>rmente. Al soggetto<br />
esaminato viene chiesto di osservare le linee<br />
orizzontali e verticali che compongono il reticolo<br />
a croce, riferendo quali appaiono più nitide<br />
e scure. Si inizia con un potere positivo in<br />
eccesso che rende più nere le linee verticali; poi<br />
il potere sferico positivo viene gradualmente<br />
diminuito fino a quando le linee appaiono tutte<br />
ugualmente nitide.<br />
Addizione determinata<br />
valutando l’accomodazione re<strong>la</strong>tiva (AR)<br />
L’accomodazione re<strong>la</strong>tiva viene quantificata al<br />
forottero partendo dal<strong>la</strong> lente del controllo, definita<br />
secondo i criteri OEP. L’AR si distingue in:<br />
• accomodazione re<strong>la</strong>tiva positiva (ARP), che si<br />
misura anteponendo al soggetto, binocu<strong>la</strong>rmente,<br />
lenti negative fino al<strong>la</strong> segna<strong>la</strong>zione di un<br />
lieve annebbiamento;<br />
• accomodazione re<strong>la</strong>tiva negativa (ARN), che<br />
si misura anteponendo al soggetto, binocu<strong>la</strong>rmente,<br />
lenti positive fino al<strong>la</strong> segna<strong>la</strong>zione di<br />
un lieve annebbiamento.<br />
Il valore delle lenti prescritte per vicino, secondo<br />
tale criterio, deve indurre un’equidistanza<br />
dai limiti costituiti dai valori di ARP e ARN.<br />
Per esempio, se un soggetto con una lente di<br />
controllo di sf +1,25 D evidenziasse 1,00 D di<br />
ARP e 0,50 D di ARN, i due valori di accomodazione<br />
re<strong>la</strong>tiva non sarebbero uguali. Per<br />
egualizzarli il valore di prescrizione dovrebbe<br />
39<br />
corrispondere a sf +1,00 D, i valori di ARP e<br />
ARN risulterebbero infatti entrambi di 0,75 D e<br />
adempirebbero alle indicazioni del criterio.<br />
Addizione determinata attraverso<br />
<strong>la</strong> schiascopia dinamica<br />
La tecnica del<strong>la</strong> schiascopia dinamica prevede<br />
che il controllo del movimento (concorde o discorde)<br />
e <strong>la</strong> ricerca del punto neutro siano effettuate<br />
mentre il soggetto osserva, in visione binocu<strong>la</strong>re,<br />
una mira posta a distanza ravvicinata.<br />
La mira si trova esattamente sul piano dello<br />
schiascopio (esistono anche strumenti con mire<br />
incorporate e autoilluminate) e il movimento rilevato<br />
viene opportunamente modificato attraverso<br />
l’uso di lenti. Mentre il soggetto osserva<br />
<strong>la</strong> mira posta proprio al<strong>la</strong> distanza per <strong>la</strong> quale è<br />
stabilita l’addizione, l’esaminatore esegue <strong>la</strong><br />
schiascopia dinamica fino al<strong>la</strong> neutralizzazione<br />
del movimento luce-ombra.<br />
Verifica dell’addizione mediante<br />
l’intervallo di visione nitida (IVN)<br />
È un metodo soggettivo di <strong>verifica</strong> dell’addizione,<br />
che si svolge nello spazio libero ed è assai<br />
utile come conferma dei risultati ottenuti<br />
con altre modalità. Il soggetto osserva i caratteri<br />
dell’ottotipo corrispondenti a un valore di<br />
acuità <strong>visiva</strong> circa 2/10 inferiori rispetto al valore<br />
massimo raggiungibile. Gli viene chiesto<br />
di avvicinare l’ottotipo fino a quando i caratteri<br />
iniziano a perdere nitidezza, quindi di allontanarlo<br />
con lo stessa finalità. Si prende nota dei<br />
due valori lineari in centimetri.<br />
L’intervallo così individuato rappresenta lo<br />
spazio entro il quale l’addizione in uso consente<br />
una visione nitida attraverso lenti monofocali.<br />
Tale intervallo va individuato in più fasi,<br />
modificando l’addizione e stabilendo quale sia<br />
<strong>la</strong> più idonea a soddisfare le esigenze visive<br />
prossimali del soggetto.<br />
Altri approcci compensativi<br />
La presbiopia rappresenta <strong>la</strong> perdita progressiva<br />
di un’importante funzione fisiologica e <strong>la</strong> finalità<br />
che deve guidare il professionista che se<br />
ne occupa è quel<strong>la</strong> di provvedere nel modo più<br />
semplice e confortevole possibile al ripristino<br />
del<strong>la</strong> visione a distanza <strong>prossimale</strong> 2 .<br />
La presbiopia si manifesta in ogni persona, sia<br />
emmetrope che ametrope. Sono oggi aperte<br />
molte strade compensative, realizzate con fondamenti<br />
di originalità ed efficienza, ma nessuna<br />
è ancora in grado di riproporre <strong>la</strong> naturale perfezione<br />
del<strong>la</strong> funzione accomodativa 1 .<br />
I molteplici tentativi in corso testimoniano l’inesauribilità<br />
del<strong>la</strong> ricerca tecnica e scientifica,<br />
27<br />
Riv It Optom<br />
vol.<br />
n.1<br />
GEN-MAR 2004<br />
pagg. 26-42
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LA VERIFICA<br />
E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA<br />
DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE<br />
ma anche <strong>la</strong> forte spinta con cui i soggetti presbiti<br />
premono per veder risolto il loro problema<br />
che è anche, almeno inizialmente, di tipo psicologico.<br />
Riguarda infatti persone nel pieno del<strong>la</strong><br />
propria maturità ed efficienza fisica, psichica,<br />
sessuale; attraverso <strong>la</strong> prescrizione di un occhiale<br />
per vicino essi percepiscono, con enorme<br />
fastidio, di aver raggiunto una nuova fase del<strong>la</strong><br />
loro vita: quell’occhiale equivale all’attestato di<br />
senilità 19 .<br />
Con l’occhiale monofocale per vicino il presbite<br />
conserva un ampio campo di visione <strong>prossimale</strong><br />
ma ha l’inconveniente di doverlo togliere<br />
alzando lo sguardo. A ciò si può ovviare con<br />
l’adozione di mezzi occhiali, di lenti bifocali, di<br />
lenti multifocali. La costruzione bifocale e multifocale<br />
è stata adottata, senza trovare grande<br />
diffusione, anche dal settore delle lenti a contatto<br />
2 .<br />
Alcuni professionisti adottano <strong>la</strong> tecnica del<strong>la</strong><br />
monovisione, compensando un occhio mediante<br />
una lente a contatto del potere necessario al<strong>la</strong><br />
visione per lontano e l’altro occhio con una<br />
lente a contatto del potere adatto al<strong>la</strong> visione<br />
<strong>prossimale</strong>; vengono riprodotte così le condizioni<br />
di quei soggetti presbiti che hanno un occhio<br />
emmetrope e l’altro lievemente miope, potendo<br />
così evitare l’uso dell’occhiale.<br />
La chirurgia offre a sua volta svariate possibilità.<br />
Nel corso degli interventi di cataratta vengono<br />
inserite lenti bifocali intraocu<strong>la</strong>ri da camera<br />
posteriore per cercare di una soluzione<br />
valida al problema del<strong>la</strong> presbiopia. Sono utilizzate<br />
anche lenti intraocu<strong>la</strong>ri accomodative<br />
che, sollecitate dal muscolo ciliare, si muovono<br />
in senso antero-posteriore modificando il potere<br />
diottrico e consentendo così una migliore<br />
condizione <strong>visiva</strong> anche da vicino 16 .<br />
L’avvento dei <strong>la</strong>ser a eccimeri e a olmio ha<br />
aperto <strong>la</strong> strada a nuovi tentativi di chirurgia<br />
corneale in grado di modificare il valore refrattivo<br />
di una porzione corneale e realizzare così<br />
una bifocalità o multifocalità chirurgica.<br />
Miglioramento dell’efficienza<br />
<strong>visiva</strong> e delle condizioni<br />
ambientali<br />
Numerosi studi indicano che un’elevata percentuale<br />
di soggetti non presbiti ai quali è richiesto<br />
un impegno visivo <strong>prossimale</strong> prolungato in<br />
condizioni re<strong>la</strong>tivamente disagevoli (studenti,<br />
operatori del terziario, ricercatori...) manifesta<br />
una sintomatologia astenopica da affaticamento<br />
visivo soprattutto pomeridiana e serale con pesantezza<br />
<strong>visiva</strong>, prurito, bruciore ocu<strong>la</strong>re. Una<br />
40<br />
recente ricerca riguardante 142 <strong>la</strong>voratori non<br />
presbiti, con età media di 30 anni e impegno<br />
giornaliero e costante al videoterminale, ha evidenziato<br />
che il 49% dei soggetti presenta sintomatologia<br />
astenopica saltuaria in re<strong>la</strong>zione all’intensità<br />
del <strong>la</strong>voro, mentre il 13% presenta<br />
sintomatologia astenopica costante 7 .<br />
Nei confronti di tale categoria di problemi visivi,<br />
spesso le lenti positive di basso potere utilizzate<br />
per <strong>la</strong> visione <strong>prossimale</strong> sono in grado<br />
di produrre benefiche variazioni funzionali, fisiologiche<br />
ed elettrofisiologiche. L’uso delle<br />
lenti positive trova anzitutto applicazione clinica<br />
per modificare <strong>la</strong> postura e l’efficienza du-<br />
rante <strong>la</strong> lettura, ma sovente anche per il controllo<br />
del<strong>la</strong> progressione miopica 17 .<br />
Il significato prescrittivo delle lenti positive a<br />
basso potere per <strong>la</strong> visione <strong>prossimale</strong> si rifà ai<br />
fondamenti neuro-fisiologici che rego<strong>la</strong>no i<br />
meccanismi dello stress. Le più moderne interpretazioni<br />
inseriscono lo stress visivo all’interno<br />
del contesto del<strong>la</strong> fisiologia generale dello<br />
stress, suggerendo che <strong>la</strong> tendenza del<strong>la</strong> convergenza<br />
a localizzarsi in una posizione spaziale<br />
più ravvicinata rispetto all’accomodazione deriva<br />
dall’attivazione dei meccanismi neuroendocrini<br />
che Cannon e Selye avevano identificato<br />
come generatori dello stress generale. In questo<br />
contesto, l’attivazione del sistema nervoso simpatico<br />
deriva dall’attenzione e dallo sforzo<br />
mentale esercitato durante le attività visive cognitive<br />
prossimali 10 .<br />
L’attenzione e lo sforzo cognitivo sono impliciti<br />
in molte attività visive prossimali e caratterizzano<br />
uno stato di attivazione fisiologica simpatica<br />
(arousal) che mostra lo stesso pattern delle
condizioni di stress generale, con <strong>la</strong> differenza<br />
di essere meno intenso. L’aumento dell’arousal<br />
simpatica è stato dimostrato sperimentalmente<br />
sia durante l’attenzione <strong>visiva</strong> che durante i<br />
processi cognitivi 21 .<br />
Il sistema nervoso simpatico è organizzato per<br />
rispondere con l’attivazione di tutte le strutture<br />
innervate. Nell’occhio <strong>la</strong> risposta simpatica avviene<br />
attraverso una di<strong>la</strong>tazione dell’iride e un<br />
lieve effetto cicloplegico nei riguardi del meccanismo<br />
accomodativo. La conseguente discrepanza<br />
spaziale tra <strong>la</strong> localizzazione spaziale<br />
dell’accomodazione e quel<strong>la</strong> del<strong>la</strong> convergenza<br />
è risolvibile con l’uso di lenti positive<br />
per <strong>la</strong> visione <strong>prossimale</strong> che (quando opportunamente<br />
prescritte) permettono di diminuire tale<br />
discrepanza, attenuando gli effetti negativi<br />
indotti a livello visivo dallo stato di attivazione<br />
del sistema nervoso simpatico. Peraltro non<br />
sempre il problema si pone in questi termini,<br />
quindi al<strong>la</strong> presenza di sintomi di stress visivo<br />
<strong>prossimale</strong> non sempre necessariamente consegue<br />
l’indicazione di prescrivere lenti convesse:<br />
se è vero che <strong>la</strong> lente positiva prescritta per <strong>la</strong><br />
visione <strong>prossimale</strong> in soggetti non presbiti può<br />
rappresentare un utile ed efficace ausilio, è altrettanto<br />
vero che deve essere prescritta solo<br />
quando è necessario, calco<strong>la</strong>ndone il valore<br />
diottrico con attenzione ed evitando improvvisazioni<br />
e generalizzazioni 21 .<br />
I metodi più indicati per quantificare <strong>la</strong> prescrizione<br />
di lenti convesse per l’attività cognitiva<br />
<strong>prossimale</strong> sono <strong>la</strong> MEM Retinoscopy,<br />
il calcolo del<strong>la</strong> MSDA, il metodo grafico<br />
modificato.<br />
L’essere umano è attivo<br />
e consapevole<br />
Le capacità mentali dell’uomo, come ha evidenziato<br />
<strong>la</strong> psicologia cognitiva, sono ampie e<br />
complesse e le diffuse difficoltà di lettura potrebbero<br />
non essere secondarie a problemi funzionali<br />
ma essere invece conseguenti a deficit<br />
specifici settoriali, che determinano difficoltà<br />
di lettura e scrittura lievi oppure severe 15 .<br />
Il comportamento visivo dell’uomo non mette<br />
in gioco soltanto le variabili di natura riflessa<br />
ma anche quelle legate al<strong>la</strong> motivazione, alle<br />
emozioni, all’attenzione, al contesto. Ciò impone<br />
un approccio diverso ai problemi visivi, soprattutto<br />
se di natura <strong>prossimale</strong>. I tentativi di<br />
approfondirli escludendo le considerazioni riguardanti<br />
l’ambiente nel quale <strong>la</strong> persona si trova<br />
a operare sono fuorvianti; il soggetto vive<br />
infatti in un ambiente ben definito e cerca atti-<br />
41<br />
vamente informazioni significative scegliendole<br />
in quel contesto, con stimoli ed eventi dinamici<br />
e variabili 20 .<br />
L’analisi <strong>visiva</strong> <strong>optometrica</strong> dei problemi<br />
prossimali non può quindi prescindere dall’utilizzo<br />
di un opportuno studio optometrico nel<br />
quale gli spazi e gli strumenti utilizzati siano<br />
adatti a riprodurre e <strong>verifica</strong>re le condizioni<br />
ambientali consuete per il soggetto esaminato<br />
8 . È altresì auspicabile che l’optometrista<br />
possa intervenire in modo concreto e incisivo<br />
dentro i luoghi di <strong>la</strong>voro e di studio, <strong>la</strong>ddove<br />
le persone svolgono <strong>la</strong> loro attività quotidianamente,<br />
proponendo nuove modalità operazionali<br />
e idonei supporti tecnici, sia con carattere<br />
preventivo che con finalità protettive e<br />
compensative.<br />
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27<br />
Riv It Optom<br />
vol.<br />
n.1<br />
GEN-MAR 2004<br />
pagg.26-42
LA VERIFICA<br />
E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA<br />
DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE<br />
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