la verifica e la valutazione optometrica dell'attività visiva prossimale

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espressa in diottrie; l’ampiezza accomodativa misurata in tal modo è molto più della semplice quantificazione dell’accomodazione esercitata dal cristallino ma è la somma dell’accomodazione lenticolare, dell’accomodazione psichica, dell’accomodazione tonica e dell’accomodazione aberrazionale 2 . L’ampiezza accomodativa aumenta con gli occhi rivolti verso il basso, diminuisce se la persona guarda verso l’alto come hanno descritto gli esperimenti di Ripple 9 . Nel bambino, quando l’elasticità accomodativa è massima, il punto prossimo è mediamente situato a 7 centimetri. La progressiva sclerotizzazione del nucleo riduce tale elasticità spostando il punto prossimo a 10-12 centimetri in un adulto di 20-25 anni, mentre all’età di 42 anni esso si sposta a circa 25 centimetri. Oltre che in diottrie, è possibile esprimere la misura della capacità accomodativa in termini lineari e riferirsi pertanto all’intervallo di visione nitida (IVN). Il cristallino, oltre che a una riduzione di elasticità, nel tempo va incontro a una progressiva opacizzazione. Tale complesso meccanismo patogenetico, non ancora completamente svelato, incide anche sulla trasmissione della luce e sull’equilibrio refrattivo totale oltre che sulla capacità accomodativa 4 . L’opacizzazione del cristallino è correlata a una sclerosi marcata che determina un precoce invecchiamento della funzione accomodativa; tale processo è associato a una variazione dell’indice di refrazione del cristallino, che va sotto il nome di “miopia da indice”. Clinicamente la miopia da indice rende molto soddisfatti i soggetti interessati, che percepiscono come un ringiovanimento il fatto di poter fare a meno dell’occhiale per vicino; tale presunta regressione della presbiopia è, al contrario, un’esplicita manifestazione di senilità 2 . Anomalie di accomodazione Esiste un discreto numero di anomalie di accomodazione, con un diverso livello di importanza nella condizione visiva delle persone. Esse possono essere suddivise in due gruppi principali: Anomalie per eccesso: - eccesso di accomodazione; - spasmo accomodativo. Anomalie per difetto: - insufficienza di accomodazione; 33 - inerzia di accomodazione; - paralisi dell’accomodazione; - fatica accomodativa. I sintomi generali e comuni alle anomalie di accomodazione comprendono una visione confusa (intermittente o costante) a distanza prossimale, mal di testa associato a compiti prolungati da vicino, sintomatologia astenopica, iperlacrimazione, perdita di concentrazione. Eccesso di accomodazione L’eccesso di accomodazione si presenta generalmente in persone impegnate in un lavoro intenso a distanza prossimale ed è causato da un’iperstimolazione del muscolo ciliare; si realizza una miopizzazione e spesso una diplopia conseguenti all’eccesso di convergenza accomodativa trascinata dall’accomodazione. I sintomi più rilevanti sono di tipo astenopico; una delle prove più adatte per determinare e misurare l’eccesso di accomodazione è la valutazione schiascopica dinamica monoculare, che evidenzia oggettivamente una richiesta di lenti negative. Spasmo accomodativo Lo spasmo accomodativo è uno stimolo parasimpatico costante, che induce una contrazione del muscolo ciliare (con persistenza della funzione accomodativa) anche quando il soggetto guarda lontano. La sindrome, che determina una miopizzazione apparente (pseudomiopia), non è infrequente ed è statisticamente più diffusa nei giovani con lievi ametropie non compensate e intenso impegno visivo prossimale 24 . Lo spasmo accomodativo può venire evidenziato dalla presenza di significative differenze tra i risultati dei test oggettivi e quelli soggettivi, variabilità dell’acuità visiva, esoforia, allontanamento del punto prossimo 23 . Insufficienza di accomodazione L’insufficienza di accomodazione si verifica quando l’ampiezza accomodativa è significativamente più bassa del valore prevedibile e accettabile in relazione all’età del soggetto. Si tratta di una condizione piuttosto diffusa, che si differenzia dalla presbiopia in quanto si manifesta in soggetti giovani. Si presenta accoppiata a ridotta flessibilità accomodativa e non deriva dall’indurimento del cristallino bensì da deficit di tipo dinamico. Può essere conseguente a fattori oculari (glaucoma, malattia di Greaves, ciclite) oppure a fattori di carattere generale (anemia, diabete, endocrinopatia, arteriosclerosi, alcolismo, isteria). 27 Riv It Optom vol. n.1 GEN-MAR 2004 pagg. 26-42
27 Riv It Optom vol. n.1 GEN-MAR 2004 pagg. 26-42 LA VERIFICA E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE Viene rilevata misurando l’ampiezza accomodativa del soggetto; si tratta di insufficienza accomodativa se il valore trovato è inferiore di almeno 5 D al valore previsto per l’età 4 . Inerzia dell’accomodazione L’inerzia di accomodazione si definisce anche mancanza di flessibilità accomodativa e si evidenzia attraverso la lentezza della risposta accomodativa associata a un cambiamento della distanza di fissazione. Il soggetto, spostando lo sguardo da un oggetto lontano a uno vicino o viceversa, afferma di notare un certo ritardo prima del ritorno alla visione nitida. La valutazione dell’inerzia di accomodazione viene eseguita con flipper di ±2,00 D oppure ±1,50 D, valutando il numero di cicli correttamente eseguiti nel tempo di 60 secondi. Paralisi dell’accomodazione La paralisi totale dell’accomodazione implica un deficit assoluto della capacità accomodativa, visione confusa a distanza prossimale (anche da lontano se il soggetto è ipermetrope), micropsia. Si verifica più frequentemente tra le persone ipermetropi che tra i miopi e può essere monolaterale o bilaterale 6 . L’interruzione della conduzione del nervo oculomotore, che è una delle cause più frequenti della paralisi accomodativa, può essere traumatica o secondaria a processi neoplastici, emorragici o ateriosclerotici di una zona cerebrale attraversata dal nervo. La presenza della paralisi accomodativa è associata alle altre manifestazioni tipiche della paralisi del terzo paio di nervi cranici ovvero ptosi, deviazione dell’occhio all’esterno, midriasi 5 . Fatica accomodativa L’accomodazione mostra spesso sintomi di affaticamento ed è coinvolta in una specifica sindrome astenopica oculare che si manifesta con bruciore, arrossamento congiuntivale e del bordo palpebrale, dolenzia bulbare, cefalea, prurito e desiderio di abbandonare la lettura. Essa può trovare origine in una compensazione ottica errata o inadeguata, in uno stato di stress fisico o psichico, nell’uso improprio o eccessivo della funzione visiva. Tale sindrome rende opportuno un completo e attento esame della funzione visiva 12 . La presbiopia La diminuzione dell’ampiezza accomodativa pone il soggetto presbite nell’impossibilità di 34 mettere correttamente a fuoco gli oggetti posti a distanza prossimale. I disturbi iniziano quando il potere accomodativo residuo non è più in grado di portare il punto prossimo di accomodazione a una distanza utile 18 . Il processo di indurimento del cristallino in realtà inizia molto prima, in età giovanile, progredendo dal centro verso la periferia e divenendo assai penalizzante quando la sclerotizzazione del nucleo si annette, nella sua progressione, una quantità tale di fibre da rendere il sistema non sufficientemente elastico per le necessità prossimali, fino al momento in cui diviene prima difficile e poi impossibile l’attività fine per vicino (lettura, scrittura, cucito). L’ingresso nella presbiopia determina per il soggetto la perdita di una porzione di realtà che, in precedenza, era a sua disposizione rapidamente e facilmente. È una situazione sgradevole e svantaggiosa, che rende necessario l’utilizzo di un mezzo ottico o l’aiuto di altre persone per espletare attività prossimali. Alla condizione dei presbiti ha fatto riferimento Dante Alighieri nella Divina Commedia, dialogando con Farinata degli Uberti nel Cerchio VI dell’Inferno 3 . Il grande poeta fiorentino, con felice intuizione, ha paragonato la conoscenza dei fatti posseduta degli eresiarchi dell’Inferno alla capacità visiva dei presbiti: entrambi riconoscono le cose quando sono lontane ma quando esse si appressano la loro capacità di percepirle è vana cosicché, se non interviene qualcuno o qualcosa in loro aiuto, essi non sono in grado di interpretare la realtà prossimale. “Noi veggiam, come quei c’ha mala luce, le cose”, disse, “che son lontano; cotanto ancor ne splende il sommo duce. Quando s’appressano o son, tutto è vano nostro intelletto; e s’altri non ci apporta, nulla sapem di vostro stato umano” L’età di insorgenza della presbiopia clinica è mediamente situata, in un soggetto emmetrope, tra i 42 e i 48 anni 24 . L’età di effettiva comparsa della presbiopia dipende da una serie di fattori, tra i quali: • condizione refrattiva: il soggetto ipermetrope senza compensazione ottica anticipa i suoi disturbi per vicino a causa della sommazione degli effetti ottici di presbiopia e ipermetropia. Il confronto con le proprie precedenti invidiabili condizioni visive gli procura spesso delle situazioni di apprensione che il professionista deve saper comprendere e opportu-
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