la verifica e la valutazione optometrica dell'attività visiva prossimale

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namente orientare. Il soggetto astigmatico invece tende ad accomodare portando sulla fovea il cerchio di minima confusione oppure la focale verticale ovvero quella che fornisce un’immagine nitida delle linee verticali che, nei caratteri di stampa occidentali, sono le più importanti 9 ; • distanza di lavoro: nella fase della presbiopia incipiente il soggetto, se costretto a distanze di lavoro ravvicinate, presenta più precocemente dei problemi visivi rispetto al soggetto le cui necessità di visione per vicino sono ridotte 18 ; • fattori geografico-ambientali: essi influenzano in maniera significativa la velocità di invecchimento del cristallino e di conseguenza la sua perdita di elasticità. Molti Autori concordano sul fatto che le popolazioni che vivono nelle regioni equatoriali diventano precocemente presbiti; ciò è attribuito alla presenza di temperature medie annuali più elevate e a una maggiore esposizione alla radiazione UV, in particolare alle lunghezze d’onda comprese fra 310 e 400 nm 2 ; • fattori nutrizionali: la denutrizione e le precarie condizioni di salute e di igiene generale sono alla base di molti casi di presbiopia prematura nei Paesi sottosviluppati 9 ; • sesso: c’è accordo in letteratura sul fatto che le femmine diventano presbiti più precocemente dei maschi, con un anticipo che va da 1 a 3 anni. Tale aspetto viene attribuito in parte agli squilibri ormonali legati alla menopausa 2 . Quando il tempo è maturo e il soggetto presbite non può più eseguire lavori prossimali in modo confortevole, egli si rassegna alla dipendenza dall’occhiale compensativo. La relativa prescrizione rende necessario un esame optometrico accurato e articolato che comprenda test in grado di fornire doviziose indicazioni circa la condizione refrattiva, l’equilibrio binoculare, la funzionalità e l’efficienza del sistema visivo esaminato. È comunque opportuno consigliare ai soggetti presbiti di sottoporsi periodicamente a una visita medicospecialistica, ancor più indicata se coesistono altri elementi sospetti come l’eccessivo deficit accomodativo rispetto all’età biologica del soggetto oppure, al contrario, l’apparente assenza di deficit accomodativo in soggetti sopra i 45 anni, quindi già da tempo in età presbiopica 5 . L’età della presbiopia è peraltro sta- 35 tisticamente favorevole a patologie quali il glaucoma o l’ipertensione arteriosa (malattie dalla sintomatologia soggettiva praticamente assente); è quindi opportuno e lungimirante indirizzare a un accurato controllo oftalmologico il soggetto presbite che, pur trovando piena soddisfazione visiva dall’occhiale fornito, non vi si sottoponga da almeno tre anni. La compensazione ottica della presbiopia induce sempre un effetto secondario sulla convergenza. Infatti l’atto accomodativo è costantemente accompagnato da altri due fenomeni fisiologici: la miosi e la convergenza. Questa triade fenomenologica permette alla persona di esercitare una più efficace visione da vicino: l’accomodazione determina la necessaria variazione di potere diottrico, la convergenza porta le immagini su punti retinici corrispondenti, la miosi aumenta la profondità di campo, ne seleziona la porzione centrale e riduce le aberrazioni indotte dal cristallino. L’impulso cerebrale che determina la triade fenomenologica non si interrompe con l’avanzare della presbiopia, infatti tentando di legge- R. Voelkel: “Il caffé letterario Griensteidl di Michaelerplatz; 1896, Museen der Stadt, Vienna. 27 Riv It Optom vol. n.1 GEN-MAR 2004 pagg. 26-42
LA VERIFICA E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE re la persona induce ugualmente uno stimolo alla convergenza accomodativa e alla miosi; per questo la prescrizione di un’adeguata e confortevole compensazione ottica per vicino deve tener conto sia della necessità di una precisa messa a fuoco alla distanza di lavoro, sia dell’influenza della nuova compensazione sulla convergenza che, in sede clinica, è quantificabile attraverso il rapporto AC/A 9 . Prescrivendo lenti a soggetti presbiti vengono spesso attuate metodiche empiriche, soggettive, conseguenti a una pratica clinica troppo stringata e sbrigativa che esprime una casistica ampia ma poco affidabile. La prescrizione da vicino richiede invece metodo, tempo e attenzione; il valore della lente da prescrivere deve essere ponderato tenendo conto della condizione refrattiva per lontano, calcolato in base al tipo di lavoro per il quale l’occhiale deve essere adoperato, modificato in relazione alla funzione della convergenza e ai valori delle riserve fusionali a disposizione, infine verificato calzando l’occhiale di prova al soggetto e mettendolo alla prova nello spazio reale. La quantificazione dell’ampiezza accomodativa A metà del Novecento, Hofstetter aveva messo a punto una formula generale per calcolare teoricamente l’ampiezza accomodativa (AA) conoscendo l’età del soggetto 11 : 36 AA (diottrie) = [15 - (0,25 x età in anni)] Oggi per calcolare l’ampiezza accomodativa nella pratica clinica sono a disposizione dell’optometrista numerosi test e metodiche; a tutela dell’accuratezza e della precisione dei risultati è opportuno utilizzare test semplici che offrano al soggetto esaminato opzioni o risposte prive di ambiguità e che evitino di innescare o influenzare la risposta 22 . Generalmente l’ampiezza accomodativa viene misurata attraverso due metodiche: • determinando il punto prossimo di visione nitida; • utilizzando lenti negative. In entrambi i metodi la misura dell’AA deve essere eseguita dopo aver aver interamente e accuratamente compensato binocularmente l’eventuale ametropia; ciò si realizza anteponendo all’esaminato le lenti dell’emmetropizzazione binoculare a distanza. Determinazione del punto prossimo di visione nitida La metodica, definita anche “push-up technique”, viene eseguita in ambiente ben illuminato facendo uso di una mira strutturata corrispondente al valore di acuità visiva massima raggiunta a distanza dal soggetto e opportunamente ricalcolata per la distanza ravvicinata. La mira, che può essere collocata anche su un regolo graduato, viene avvicinata lentamente al soggetto partendo da una distanza di circa 50 cm. Si invita la persona esaminata a riferire quando la mira non appare più perfettamente nitida. La distanza da considerare (PP) è quella corrispondente alla prima sensazione di annebbiamento riferita dal soggetto; l’inverso di questa distanza (espressa in metri) fornisce l’ampiezza accomodativa: 1 AA (diottrie) = ___________ PP (metri) In caso di persona che non porta la compensazione, l’ampiezza accomodativa concorda con l’ampiezza disponibile (AD) soltanto quando il soggetto è emmetrope 13 . In caso contrario, nel calcolo dell’accomodazione a sua disposizione va inserita la variabile legata all’ametropia, attribuendo valore negativo all’ipermetropia e
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