quale approccio? - Farmitalia Industria Chimico-Farmaceutica s.r.l.

Periodico 

di aggiornamento 

professionale 

per il ginecologo 

Oncologia 

Clinica quotidiana 

Risk Management 

Vulvologia 

La gestione dei tumori 

germinali maligni dell’ovaio 

Il dolore pelvico cronico nella donna 

in età fertile: quale approccio? 

Menopausa e rischio cardiovascolare: 

che cosa fare? 

Vulvodinia: tra mito e realtà

2 a di copertina 

vuota

N O 

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Editoriale 

Questa 

nuova rivista medica rappresenta una sfida nel variegato mondo 

dell’informazione medico-scientifica soprattutto in una disciplina complessa 

come quella della ginecologia. Infatti diventa di fondamentale importanza 

non solo trasmettere agli specialisti in modo chiaro ed essenziale 

i nuovi e sempre crescenti contributi della ricerca medica in questo 

settore ma anche favorirne la divulgazione verso i mass-media nel 

modo più corretto. 

È nostra intenzione affrontare temi controversi o che attualmente suscitano 

maggior interesse ma anche argomenti più noti rivisitati secondo 

le più recenti acquisizioni. I contributi di questa iniziativa verranno affidati 

a clinici di alto profilo, che garantiranno la scientificità dei contenuti, 

ma saranno presentati come una comunicazione semplice e chiara, affiancata 

da key-messages che guideranno a una lettura più rapida e saranno 

accompagnati da un apparato bibliografico essenziale. 

Un particolare ringraziamento a Finderm, sponsor di questa iniziativa, all’Editore 

e a tutti i Colleghi che hanno aderito all’iniziativa già da ora e a 

quelli che aderiranno in futuro. 

Ci auguriamo vivamente che questa pubblicazione diventi in breve tempo 

non una delle solite “riviste” ma uno strumento utile e qualificato per 

la professione che svolgiamo. 

Giovanni Scambia 

Direttore Dipartimento per la Salute della Donna 

e della Vita Nascente 

Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma 

3

FINDERM Farmaceutici s.r.l. 

Via A. De Gasperi, 165/B - 95127 Catania

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SClinica 

ommario 

Oncologia 

La gestione dei tumori germinali maligni dell’ovaio 6 

di Giorgia Mangili, Serena Montoli, Elisabetta Garavaglia, Riccardo Viganò 

Clinica quotidiana 

Il dolore pelvico cronico nella donna in età fertile: 

quale approccio? 11 

di Lucia Lazzeri, Stefano Luisi, Valentina Ciani, Giuseppe Morgante, Vincenzo De Leo, Felice Petraglia 

Risk management 

Menopausa e rischio cardiovascolare: che cosa fare? 18 

di Paola Villa, Rosanna Suriano, Francesca Macrì, Luigi Ricciardi, 

Barbara Costantini, Antonio Lanzone, Giovanni Scambia 

Vulvologia 

Vulvodinia: tra mito e realtà 26 

di Leonardo Micheletti 

Scienza e società 34 

di Luciano Sterpellone 

Periodico di aggiornamento professionale 

per il Ginecologo n. 1 

Registrazione N. 125 del 28 febbraio 2007 

presso il Tribunale di Milano 

Editore 

Hippocrates Edizioni Medico Scientifiche srl 

via Vittor Pisani 22 - 20124 Milano 

telefono 02.67100800 fax 02.6704311 

e-mail: informer@hippocrates.it 

Direttore editoriale 

Manlio Neri 

Direttore responsabile 

Susan Redwood 

Redazione scientifica 

Lella Cusin, Simona Regondi, 

Andrea Ridolfi, Rossella Traldi 

Progettazione e impaginazione grafica 

Marzia Bevilacqua, Giovanni Carella, 

Daniela De Martin, Vittorio Resmi 

Segreteria di redazione 

Silvia Cavalca, Isabella Monza 

Coordinamento scientifico 

Giovanni Scambia 

Hanno collaborato a questo numero 

Valentina Ciani, Barbara Costantini, 

Vincenzo De Leo, Elisabetta Garavaglia, 

Antonio Lanzone, Lucia Lazzeri, Stefano 

Luisi, Francesca Macrì, Giorgia Mangili, 

Leonardo Micheletti, Serena Montoli, 

Giuseppe Morgante, Felice Petraglia, 

Luigi Ricciardi, Giovanni Scambia, 

Luciano Sterpellone, Rosanna Suriano, 

Riccardo Viganò, Paola Villa. 

Stampa 

La Fenice Grafica soc. coop. a r.l. 

Borghetto Lodigiano - LO 

Chiuso in tipografia 

21 ottobre 2008 

Referenze fotografiche 

in copertina, Fotolia.com © Shuva Rahim 

pag. 7-11 © Astoria, pag. 9 © Alexey Khlobystov, 

pag. 19 © Stock.xchng, pag. 27 © matttilda, 

pag. 32 © Kirsty Pargeter 

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, 

di riproduzione e di adattamento, totale o parziale 

con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie 

fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Manoscritti 

e foto non si restituiscono. Per le immagini di cui, 

nonostante le ricerche eseguite, non è stato possibile 

rintracciare gli aventi diritto, l’editore si dichiara 

pienamente disponibile ad assolvere i propri doveri. 

Informativa sulla legge 675/96 (tutela dei dati 

personali). Si informa che i dati personali che verranno 

forniti saranno oggetto di trattamento a mezzo di 

sistemi informatici. 

L’Editore garantisce la riservatezza dei dati forniti. 

5

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6 

ONCOLOGIA 

a gestione dei tumori 

germinali maligni 

dell’ovaio 

LRare, aggressive, tipiche dell’età adolescenziale, ma con una prognosi 

sostanzialmente buona se trattate in modo corretto. Ecco perché è 

essenziale che queste neoplasie vengano affrontate e gestite 

presso centri specializzati in ginecologia oncologica. 

Itumori germinali maligni dell’ovaio 

costituiscono circa il 

20% di tutte le neoplasie ovariche 

riscontrabili nei paesi occidentali: 

il 95% di questi è rappresentato 

dai teratomi maturi o cisti 

dermoidi di natura benigna, mentre 

i tumori germinali dell’ovaio 

(TGMO) sono meno del 5%. 

La maggior parte dei TGMO è diagnosticata 

nelle prime decadi di 

vita, con un picco di incidenza a 

18 anni: negli Stati Uniti sono segnalati 

circa 900 nuovi casi/anno, 

con una frequenza di 1/50.000 a 

18 anni. Prima dell’avvento di 

schemi polichemioterapici contenenti 

il cisplatino, la loro prognosi 

era quasi inesorabilmente infausta; 

negli ultimi 30 anni, invece, 

i tassi di sopravvivenza hanno 

raggiunto percentuali comprese 

tra l’85% e il 100%, in relazione 

allo stadio e al tipo istologico, grazie 

alla disponibilità di antiblastici 

efficaci. L’ottima prognosi di 

di Giorgia Mangili, Serena Montoli, Elisabetta Garavaglia, Riccardo Viganò 

Clinica Ostetrica Ginecologica, Ginecologia Oncologica, IRCCS San Raffaele - Milano 

queste neoplasie, che vengono 

diagnosticate in età giovanile, impone 

un trattamento finalizzato 

non soltanto alla cura del tumore 

ma anche alla conservazione 

della fertilità e della funzionalità 

gonadica. 

I TGMO, che derivano tutti dalla 

cellula germinale primordiale, 

spesso in ovaie disgenetiche, si 

suddividono in disgerminomi, 

non-disgerminomi e teratomi (tabella 

1). Di solito unilaterali, diffondono 

prevalentemente nella 

cavità addominale e difficilmente 

metastatizzano per via linfatica ed 

ematica; in fase diagnostica, infatti, 

le localizzazioni extraddominali 

sono raramente osservabili. 

Fa eccezione il disgerminoma, che 

può coinvolgere entrambe le gonadi 

e presenta uno spiccato linfotropismo. 

Altra caratteristica di queste neoplasie 

è il frequente riscontro di 

forme miste: in circa il 20% dei 

casi l’esame istologico evidenzia 

la compresenza di istotipi differenti; 

i più rappresentati sono il 

disgerminoma, il tumore del seno 

endodermico e il teratoma. 

Manifestazioni 

cliniche 

I TGMO sono neoplasie altamente 

aggressive caratterizzate da rapida 

crescita. 

All’esordio circa l’85% delle pazienti 

presenta una massa addominale 

palpabile (diametro medio 

alla diagnosi 16 cm) accompagnata 

da una sintomatologia algica 

addomino-pelvica. Nel 10% dei 

casi il dolore addominale è acuto 

e si associa a peritonismo, derivante 

da rottura o torsione della 

neoformazione annessiale. Prima 

della diffusione delle metodiche 

radiologiche (TC ed ecografia) la 

diagnosi era spesso effettuata du

ante una laparotomia d’urgenza 

eseguita nel sospetto di un’appendicite 

acuta. Nel 4-25% dei 

casi, invece, le pazienti sono asintomatiche 

e la diagnosi è occasionale. 

Sintomi meno frequenti sono rappresentati 

da febbre, perdite ematiche 

atipiche vaginali e pubertà 

precoce nella bambina. Sporadicamente 

sono riportati segni e sintomi 

di virilizzazione, sindrome di 

Cushing, sindrome da carcinoide, 

distiroidismi e altre sindromi paraneoplastiche, 

prevalentemente 

determinate da teratomi, anche 

nella forma matura, che presentano 

al loro interno aree ormonosecernenti. 

L’intervallo tra la comparsa dei sintomi 

e la diagnosi è di solito breve 

(in media 1-3 mesi). 

Queste neoplasie spesso esprimono 

marcatori tumorali specifici 

che, in presenza di una massa pelvica 

riscontrata in pazienti in gio- 

Tabella 1 I tumori germinali dell’ovaio 

■ Forme miste 

■ Disgerminomi 

vane età, possono orientare la diagnosi. 

La produzione di AFP (alfa-fetoproteina) 

in caso di tumore 

del seno endodermico e di 

ßhCG nel coriocarcinoma ovarico 

sono patognomoniche, mentre il 

carcinoma embrionale spesso sintetizza 

entrambi i marcatori. Nelle 

donne questi ultimi due tumori 

sono molto rari nella forma pura. 

Il disgerminoma si associa a un 

rialzo della lattico deidrogenasi 

(LDH) e del CA125 e, occasionalmente, 

produce bassi livelli di 

ßhCG. Il teratoma immaturo, invece, 

può determinare un incremento 

di numerosi marcatori sierici 

(tabella 2). 

Nel 60-70% dei casi la malattia 

alla diagnosi è al I-II stadio, nel 20- 

30% al III stadio e raramente il tumore 

si presenta al IV stadio. 

L’interessamento ovarico bilaterale 

è relativamente raro, a eccezione 

del disgerminoma che interessa 

entrambe le gonadi nel 10- 

15% dei casi.Il riscontro di una 

massa annessiale in una giovane 

paziente deve quindi suggerire il 

sospetto di un TGMO. La valutazione 

iniziale prevede l’esecuzione 

di esami ematochimici, la ricerca 

dei marcatori tumorali, la 

radiografia del torace e l’ecografia 

pelvica, eventualmente completata 

dall’esame TC dell’addo- 

■ Non disgerminomi 

• Tumore del seno endodermico (Yolk sac tumour) 

• Carcinoma embrionale 

• Corioncarcinoma 

• Poliembrioma 

■ Teratomi 

• Maturi 

• Immaturi 

ONCOLOGIA 

me; quando vi è il sospetto di disgenesia 

gonadica è opportuno 

effettuare l’analisi del cariotipo. 

Protocolli 

terapeutici: 

dalla chirurgia 

conservativa… 

Nei TGMO la chirurgia conservativa 

rappresenta il trattamento primario 

standard. Infatti, questi tumori 

sono diagnosticati prevalentemente 

in età giovanile, sono 

quasi sempre unilaterali e, anche 

agli stadi avanzati, hanno un alto 

tasso di risposta al trattamento 

chemioterapico. L’isterectomia 

con annessiectomia bilaterale non 

determina miglioramenti in termini 

di sopravvivenza rispetto all’approccio 

conservativo. 

La maggior parte degli Autori propone 

una stadiazione chirurgica 

simile a quella dei tumori epiteliali 

dell’ovaio anche se i dati riportati 

in letteratura non ne chiariscono 

il ruolo prognostico-terapeutico. 

La stadiazione chirurgica, determinando 

l’estensione della malattia, 

può essere utile nel management 

postoperatorio. Le pazienti devono 

essere sottoposte ad annessiectomia 

monolaterale con esame 

istologico estemporaneo. L’identificazione 

intraoperatoria del tipo 

istologico è essenziale nella prosecuzione 

dell’intervento chirurgico, 

soprattutto in caso di disgerminoma 

e di teratoma immaturo. La stadiazione 

chirurgica nei TGMO comprende 

la valutazione della citologia 

peritoneale, l’esplorazione dell’intera 

cavità addominale, l’omentectomia 

e l’esecuzione di biopsie 

peritoneali multiple. 

L’ovaio controlaterale deve esse- 

N O 

G 

7

ONCOLOGIA 

N O 

G re attentamente ispezionato: se è 

apparentemente indenne da malattia 

non sembra necessario effettuare 

in modo sistematico una 

biopsia, foriera di aderenze periannessiali, 

sanguinamenti e, 

quindi, potenziale causa di infertilità; 

al contrario, qualora fosse 

riconoscibile una lesione macroscopica, 

può essere effettuata una 

tumorectomia. L’approccio conservativo 

è indicato anche nei casi 

di malattia avanzata. 

La linfadenectomia pelvica e lomboaortica 

è mandatoria nel disgerminoma, 

data la precoce metastatizzazione 

di questo tumore per via 

linfatica; per gli altri TGMO non vi 

è ancora evidenza che questo tempo 

chirurgico sia necessario. 

Anche il ruolo della chirurgia citoriduttiva 

negli stadi avanzati non 

è chiaro: l’asportazione delle localizzazioni 

macroscopiche sembra 

essere utile, ma manovre citoriduttive 

estreme non sono indicate 

in quanto possono aumentare 

la morbilità, determinando 

un ritardo nella somministrazione 

della chemioterapia. 

8 

...alla chemioterapia 

La chemioterapia ha drasticamente 

modificato la prognosi delle pazienti 

affette da TGMO. Prima del 

1970 la terapia era rappresentata 

dalla sola chirurgia e talvolta dalla 

Tabella 2 Marcatori tumorali nel TGMO 

radioterapia: tutte le pazienti con 

malattia avanzata erano destinate 

a morire e anche nei casi al I stadio 

veniva riportata una sopravvivenza 

del 5-20%. 

La combinazione di vincristina, actinomicina 

D e ciclofosfamide (VAC) 

è stato il primo schema chemioterapico 

a determinare un significativo 

miglioramento prognostico; a 

partire dal 1977, dopo i successi ottenuti 

nel tumore del testicolo, fu 

utilizzato lo schema cisplatino, vinblastina 

e bleomicina (PVB). In seguito, 

la polichemioterapia con 

bleomicina, etoposide e cisplatino 

(BEP), garantendo una sopravvivenza 

che sfiora il 100% nei primi stadi 

e di almeno il 75% negli stadi 

avanzati, è diventata il trattamento 

adiuvante standard nei TGMO. 

Soltanto le pazienti con disgerminoma 

allo stadio IA con stadiazione 

completa, comprendente la linfadenectomia 

pelvica e lomboaortica, 

e le pazienti con teratoma immaturo 

al I stadio possono non effettuare 

chemioterapia adiuvante, 

riservando il trattamento alla recidiva. 

Nelle forme miste deve essere 

sempre trattata la componente 

istologica più aggressiva. 

Il numero dei cicli di BEP da somministrare 

varia in relazione allo stadio 

e all’andamento di eventuali 

marcatori sierici. I risultati dell’approccio 

chirurgico conservativo seguito 

da chemioterapia adiuvante 

La BEP 

ha nettamente 

migliorato 

la prognosi 

secondo schema BEP sono estremamente 

incoraggianti anche ai fini 

della conservazione della fertilità 

e della funzionalità endocrina. 

Gli studi pubblicati negli ultimi decenni 

riportano che 69-99% delle 

pazienti ha riacquisito una normale 

regolarità dei cicli mestruali al termine 

della chemioterapia e molte 

di loro hanno concepito e portato 

a termine numerose gravidanze (tabella 

3). 

Lo schema BEP, però, è gravato 

da importanti tassi di tossicità sia 

acuta che a lungo termine. Oltre 

ad alopecia e a mielotossicità, 

molte pazienti sviluppano durante 

il trattamento un’amenorrea 

ipergonadotropa, nella maggior 

parte dei casi transitoria. È riportata 

inoltre l’insorgenza di seconde 

neoplasie dopo l’utilizzo di 

questo schema chemioterapico, 

in particolare la leucemia mieloide 

acuta. Altra complicanza grave 

descritta è rappresentata dalla 

fibrosi polmonare, strettamen- 

Istotipo AFP HCG LDH CA125 CA19-9 CEA 

Disgerminoma - +/- + + +/- +/- 

Tumore seno endodermico + - +/- +/- - - 

Teratoma immaturo +/- +/- +/- +/- + + 

Corioncarcinoma - + - - - - 

Carcinoma embrionale + + - - - - 

Poliembrioma +/- + - - - -

te correlata alla somministrazione 

di bleomicina; questo effetto 

collaterale è dose-dipendente. 

Management: 

l’importanza 

dell’istotipo 

Disgerminoma 

Equivalente istologico del seminoma 

maschile, è l’istotipo più comune 

e rappresenta circa il 50% di tutti 

i TGMO. Nella forma pura è costituito 

da elementi cellulari grandi, 

poliedrici con citoplasma chiaro 

e nuclei prominenti, che non presentano 

differenziazione in strutture 

embrionali o extraembrionali. 

Il disgerminoma è anche l’istotipo 

più frequentemente riscontrato nelle 

forme miste, di solito associato 

a tumore del seno endodermico 

e/o al teratoma immaturo. 

Caratteristiche peculiari del disgerminoma 

sono la frequente bilateralità 

(fino al 10-15% dei casi), la 

prevalente diffusione per via linfatica 

e la radiosensibilità. 

Non esprime marcatori tumorali 

specifici, anche se in circa 1/3 dei 

casi si riscontrano elevati livelli di 

lattico-deidrogenasi (LDH). Il CA125 

è spesso alterato senza raggiungere 

valori elevati; saltuariamente si 

riscontra un rialzo di ßhCG, CEA e 

GICA. Durante la chirurgia primaria 

è essenziale un accurato staging 

comprendente la linfadenectomia 

pelvica e lomboaortica, soprattutto 

nella malattia apparentemente 

al I stadio A. In questo caso non è 

indicato un trattamento antiblastico, 

ma solo uno stretto follow-up 

poiché la chemioterapia effettuata 

alla recidiva non sembra compromettere 

la prognosi. Altra caratteristica 

del disgerminoma è la 

spiccata radiosensibilità. Fino agli 

anni Ottanta la radioterapia era il 

trattamento adiuvante di prima 

scelta, mentre attualmente essa è 

indicata solo in casi selezionati. 

Tumore del seno 

endodermico 

(Yolk sac tumour) 

È la neoplasia germinale di più 

frequente riscontro dopo il disgerminoma 

e rappresenta il 

20% di tutti i TGMO; deriva dalla 

cellula germinale primitiva 

destinata a formare 

il sacco vitellino 

(differenziazione extraembrionale). 

I tumori 

del seno endodermico 

sono neoplasie a rapida 

crescita, quasi esclusivamentemonolaterali; 

caratteristica è la produzione 

di elevati livelli 

di AFP. Questo marcatore 

ha un ruolo essenziale 

in fase diagnostica, nella 

valutazione della risposta alla 

chemioterapia e nel follow-up. 

L’aggressività e la biologia di questo 

tumore impongono sempre 

un trattamento chemioterapico 

adiuvante anche quando la malattia 

è diagnosticata agli stadi 

iniziali. 

Teratoma 

• Teratoma cistico maturo (benigno) 

o cisti dermoide: rappre- 

ONCOLOGIA 

senta il 95% dei casi di teratoma. 

La cisti dermoide può originare 

non solo dall’ovaio, ma 

anche da altri organi e tessuti 

lungo il percorso che le cellule 

germinali primordiali compiono 

per giungere alla gonade durante 

l’organogenesi. È bilaterale 

nel 15% dei casi ed è costituita 

da una grande varietà 

di tessuti ben differenziati di derivazione 

ectodermica, mesodermica 

ed endodermica. La 

presenza di aree secernenti nel 

loro contesto può determinare 

manifestazioni cliniche da produzione 

ormonale ectopica. 

• Teratomi immaturi: quasi sempre 

unilaterali, costituiscono il 

15% dei TGMO e in meno della 

metà dei casi si osserva la 

produzione di marcatori (tabella 

3). Microscopicamente sono 

È essenziale 

conoscere la storia 

naturale e la biologia 

di ogni istotipo 

composti da tessuti maturi e 

immaturi derivanti dai tre foglietti 

embrionali; nel loro contesto, 

accanto a tessuti ben differenziati 

(cartilagine e osso), 

si riscontrano elementi immaturi, 

specialmente di origine 

neurale. Si distinguono tre gradi 

di maturità in relazione alla 

quantità di tessuto neuronale 

immaturo. La diffusione del teratoma 

immaturo avviene prevalentemente 

per dissemina- 

N O 

G 

9

N O 

G 

10 

ONCOLOGIA 

zione peritoneale ed è tanto più 

rapida quanto più il tumore è 

di grado 3. La stadiazione chirurgica 

deve comprendere numerose 

biopsie peritoneali, sia 

random sia delle aree sospette, 

al fine di diagnosticare 

eventuali impianti peritoneali 

immaturi e definirne il grado. 

Il trattamento chemioterapico 

non è infatti indicato 

in caso di impianti di grado 0 

o 1 perché la neoplasia non 

è chemiosensibile. In presenza 

di impianti peritoneali di 

grado 2 o 3 è invece necessario 

eseguire un trattamen- 

Bibliografia 

1. Lu KH, Gershenson DM. Update on 

the management of ovarian germ cell 

tumors. J Reprod Med 2005; 50: 

417-25. 

2. Gershenson DM. Management of ovarian 

germ cell tumors. J Clin Oncol 

2007; 25: 2938-43. 

3. Williams SD, Blessing JA, DiSaia PJ 

et al. Second-look laparotomy in ovarian 

germ cell tumors: The Gynecologic 

Oncology Group experience. Gynecol 

Oncol 1994; 52: 287-91. 

4. Gershenson DM, Morris M, Cangir A 

et al. Treatment of malignant germ 

cell tumors of the ovary with bleomy- 

to antiblastico secondo lo 

schema BEP. 

In presenza di impianti peritoneali 

è utile eseguire un followup 

laparoscopico per valutare 

l’eventuale progressione o regressione 

del grado di maturità. 

Altri istotipi 

Il carcinoma embrionale, il poliembrioma 

e il coriocarcinoma 

non gestazionale sono molto 

rari, quasi sempre unilaterali e 

possono risultare associati al 

rialzo di alcuni marcatori sierici 

(tabella 2). 

Tabella 3 Fertilità dopo terapia conservativa per i TGMO 

Autore N. pazienti N. cicli regolari N. gravidanze 

Brewer, 1999 16 13/14 (93%) 5 in 3 

Low, 2000 74 43/47 (92%) 14 in 19/20 

Zanetta, 2001 138 80/81 (99%) 41 in 16/20 

Tangir, 2003 64 28/40 (69%) 47 in 29/38 

Gershenson, 2007 132 62/71 (87%) 37 in 24/62 

cic, etoposide and cisplatin. J Clin Oncol 

1990; 8: 715-20. 

5. Low JJ, Perrin LC, Crandon AJ et al. 

Conservative surgery to preserve ovarian 

function in patients with malignant 

ovarian germ cell tumors: a review 

of 74 cases. Cancer 2000; 89: 

391-8. 

6. Zanetta G, Bonazzi C, Cantù M et al. 

Survival and reproductive function after 

treatment of malignant germ cell 

ovarian tumors. J Clin Oncol 2001; 

19: 1015-20. 

7. Brewer M, Gershenson DM, Herzog 

CE et al. Outcome and reproductive 

Conclusioni 

La rarità di questo gruppo di neoplasie 

altamente aggressive, ma 

con ottima prognosi, che colpiscono 

in età adolescenziale impone 

che queste giovani pazienti siano 

inviate in un centro specializzato 

in ginecologia oncologica. 

Infatti, al fine di garantire un adeguato 

trattamento con alte possibilità 

di sopravvivenza preservando 

la fertilità e la funzionalità endocrina 

è necessario avere esperienza 

e conoscere dettagliatamente 

la biologia e la storia naturale 

di ogni specifico istotipo. 

function after chemotherapy for ovarian 

dysgerminoma. J Clin Oncol 

1999; 17: 2670-5. 

8. Tangir J, Zelterman D, Ma W et al. Reproductive 

function after conservative 

surgery and chemotherapy for malignant 

germ cell tumors of the ovary. 

Obstet Gynecol 2003; 101: 251-7. 

9. Gershenson DM, Miller AM, Champion 

VL et al. Reproductive and sexual 

function after platinum based 

chemotherapy in long-term ovarian 

germ cell tumor survivors: a gynecologic 

oncology group. J Clin Oncol 

2007; 25: 2792-97.

N O 

G 

CLINICA QUOTIDIANA 

Il dolore pelvico si associa a numerosi 

disturbi e patologie di 

origine ginecologica, urologica e 

gastroenterica che portano la donna 

all’attenzione del medico curante 

o direttamente al pronto 

soccorso e, successivamente, allo 

specialista. Per la peculiarità di 

comparsa si possono distinguere: 

• il dolore acuto, caratterizzato 

da insorgenza improvvisa, repentino 

peggioramento e breve 

decorso; 

• il dolore ciclico, associato al ciclo 

mestruale; 

• il dolore cronico, quando l’algia 

è costante, non ciclica e persiste 

oltre i 3 mesi. 

Il dolore pelvico cronico è di frequente 

riscontro clinico, tenendo 

conto che si posiziona al quarto 

posto tra i disturbi lamentati dalle 

pazienti ginecologiche ambulatoriali, 

dopo le perdite ematiche 

anomale, l’amenorrea e i disturbi 

della menopausa. Non sempre nel 

dolore pelvico cronico è possibile 

individuare un’eziologia ben definita, 

di conseguenza la terapia 

è spesso sintomatica; le patologie 

l dolore pelvico cronico 

nella donna in età fertile: 

quale approccio? 

IUn sintomo spesso enigmatico come alcune delle patologie 

che lo sostengono e caratterizzato da un forte impatto epidemiologico 

che rende conto della necessità di attivare percorsi diagnostico-terapeutici 

estremamente accurati e individualizzati. 

di Lucia Lazzeri, Stefano Luisi, Valentina Ciani, Giuseppe Morgante, Vincenzo De Leo, Felice Petraglia 

Sezione di Ostetricia e Ginecologia, Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione, 

Università degli Studi di Siena - Siena 

ginecologiche più frequentemente 

associate a esso sono l’endometriosi, 

la fibromatosi uterina e 

l’adenomiosi. 

Endometriosi 

Il dolore pelvico è il sintomo principale 

dell’endometriosi e può essere 

sia ciclico che cronico. L’endometriosi 

è una malattia tipica 

dell’età fertile in quanto colpisce 

prevalentemente donne di età 

compresa tra i 25 e i 35 anni, verificandosi 

eccezionalmente nell’adolescenza 

(1%) e tende a regredire 

con il sopraggiungere della 

menopausa. 

Attualmente costituisce una delle 

patologie ginecologiche più diffuse, 

con un’incidenza in Italia del 

12%, che raggiunge il 30% nelle 

donne infertili. 

Patogenesi 

L’eziologia dell’endometriosi è tuttora 

sconosciuta (tabella 1). Un dato 

accertato è che l’endometrio ec- 

topico presenta aspetti molecolari 

(recettori per gli steroidi), funzionali 

(risposta ai fattori di crescita e 

ai loro recettori) e anabolici (sintesi 

di enzimi come la metalloproteinasi 

e l’aromatasi), con caratteristiche 

simili a quelle dell’endometrio 

eutopico. In generale, poiché la proliferazione 

delle cellule endometriosiche 

è condizionata da fattori 

ormonali, immunitari, angiogenetici 

e di crescita, si ritiene che l’insorgenza 

della malattia possa dipendere 

da una serie complessa di 

eventi che implicano una predisposizione 

genetica, anomalie del sistema 

immunitario, fattori anatomici 

e anche interferenze ambientali. 

La teoria eziopatogenetica oggi 

più accreditata è quella dell’impianto 

delle isole endometriosiche 

secondario al flusso mestruale retrogrado, 

coadiuvato dall’attivazione 

di fattori peritoneali che inducono 

la crescita cellulare. La diffusione 

di sangue mestruale in cavità 

peritoneale è seguita da un processo 

infiammatorio locale, con rilascio 

di fattori di crescita e citochine. 

Nelle donne affette da endo- 

11


N O 

G metriosi esiste infatti un’alterata 

funzione dei macrofagi peritoneali, 

delle cellule natural killer e dei 

linfociti 1 . 

12 

Ormoni ovarici 

L’endometriosi è considerata una 

patologia ormono-dipendente: 

estrogeni e progesterone, con i rispettivi 

recettori (ER, PR), regolano 

la crescita del tessuto endometriale 

eutopico ed ectopico. 

• Estrogeni: le cellule endometriali 

producono estrogeni attraverso 

l’azione locale dell’aromatasi, enzima 

presente a elevate concentrazioni 

anche a livello delle lesioni 

ectopiche nelle quali si evidenzia 

un’aumentata biosintesi e una 

diminuita inattivazione dell’estradiolo 

rispetto all’endometrio eutopico. 

Nel tessuto endometriosico, 

infatti, è aumentata la produzione 

di PGE2, potente stimolatore 

dell’aromatasi, con conseguente 

feedback positivo che favorisce 

la continua produzione di 

estradiolo. Recenti studi hanno di- 

mostrato che il polimorfismo del 

gene Pvull è associato all’endometriosi 

ricorrente, probabilmente 

attraverso una maggior attività 

del recettore ERα2. 

• Progestinici: il progesterone, oltre 

a indurre la fisiologica differenziazione 

secretiva e la decidualizzazione 

endometriale, diminuisce 

l’espressione dei geni 

della famiglia delle metallo-proteinasi 

(MMPs), enzimi che aggrediscono 

la matrice extracellulare 

favorendo lo sviluppo di foci 

ectopici. Il tessuto endometriosico 

presenta un’alterata risposta 

al progesterone che si manifesta 

con una continua espressione 

di MMPs in tutta la fase secretiva 

del ciclo. A livello endometriale 

esistono due isoforme 

dei PR (PR-A e PR-B) derivanti dallo 

stesso gene: la forma A inibisce 

l’azione della forma B. Le 

donne affette da endometriosi 

hanno una diminuita espressione 

di PR-B mRNA; si ipotizza, pertanto, 

che alterazioni a livello dei 

PR possano giocare un ruolo importante 

nello sviluppo della patologia 

endometriosica 1,3 . 

Angiogenesi 

e fattori angiogenici 

Recentemente si è raggiunta una 

chiara evidenza scientifica che dimostra 

come l’angiogenesi rivesta 

un ruolo chiave nella fisiopatologia 

della malattia endometriosica 

4 . Gli impianti endometriosici 

necessitano di una neovascolarizzazione 

per poter crescere e invadere 

i tessuti su cui si sono impiantati. 

Il fattore angiogenetico 

più studiato è il Vascular Endothelial 

Growth Factor (VEGF), espresso 

e secreto da lesioni endometriosiche, 

endometriomi e dal liquido 

peritoneale di donne affette 

dalla malattia 5 . 

Citochine, peptidi 

infiammatori e fattori 

di crescita 

I livelli del tumor necrosis factor 

(TNF-α) nel liquido peritoneale ri- 

Tabella 1 Principali sintomi e cause di endometriosi, fibromatosi e adenomiosi 

Patologia Sintomi Cause 

Dolore pelvico • Metaplasia del mesotelio 

Dismenorrea • Sviluppo di residui di tessuto mulleriano 

Endometriosi Dispareunia nel setto retto-vaginale 

Infertilità • Diffusione di cellule endometriali 

con flusso mestruale retrogrado 

Dolore pelvico • Azione degli ormoni sessuali 

Fibromatosi Metrorragia • Alterazioni genetiche delle cellule miometriali 

Infertilità • Possibili interazioni anomale 

nella matrice extra-cellulare 

Dolore pelvico • Origine dalla mucosa endometriale 

Dismenorrea più profonda 

Adenomiosi Dispareunia • Diffusione attraverso la circolazione 

Infertilità linfatica intramiometriale 

• Metaplasia de novo del tessuto miometriale 

in tessuto endometriale

sultano significativamente più 

elevati nelle donne affette da endometriosi 

rispetto ai controlli. 

Il TNF-α può stimolare sia l’adesione 

e la proliferazione delle cellule 

endometriali, sia l’espressione delle 

MMPs, rendendo più facile l’invasione 

delle cellule endometriali. 

Il TNF-α può inoltre stimolare l’angiogenesi 

attraverso l’espressione 

dell’IL-8. Oltre al TNF-α e all’IL-8, 

nel liquido peritoneale di donne 

con endometriosi sono stati documentati 

elevati livelli di IL-1, 

IL-6 e IL-10. Tutte queste citochine 

potrebbero essere coinvolte 

nell’attivazione dei macrofagi e 

nell’infiammazione 6 . 

L’urocortina, peptide secreto dalle 

cellule epiteliali e stromali dell’endometrio, 

ha un effetto modulatorio 

sul sistema immunitario. 

In donne con endometriosi 

sono stati osservati livelli sierici di 

urocortina significativamente 

maggiori rispetto a donne sane o 

con altri tipi di cisti ovariche 7 . Analogamente, 

l’activina A e la follistatina, 

fattori di crescita secreti 

dall’endometrio (che esprime anche 

i recettori per l’activina A e la 

follistatina), sono presenti in elevate 

concentrazioni nel liquido di 

cisti endometriosiche 8,9 . 

Manifestazioni cliniche 

L’interazione tra i sistemi endocrino, 

immunitario e vascolare determina 

un’attivazione dei meccanismi 

del dolore a vari livelli, che si 

estrinseca con dismenorrea secondaria, 

dispareunia profonda e dolore 

pelvico. Solo nel 20-25% dei 

casi l’endometriosi è asintomatica 

e viene diagnosticata casualmente 

durante un intervento di laparoscopia 

eseguito, in gran parte dei casi, 

per sterilità da causa inspiegata 

o durante interventi laparotomici 

per altre indicazioni. Peraltro, come 

dimostrato da molteplici studi, 

la gravità della sintomatologia non 

risulta direttamente correlata con 

l’estensione della malattia all’interno 

della cavità addominale. 

Il dolore, inizialmente ciclico, può 

diventare cronico con il passare del 

tempo, inducendo un netto peggioramento 

della qualità di vita. In 

circa il 20-40% dei casi, spesso a 

seguito di localizzazioni comunemente 

definite “endometriosiche 

profonde”, si associa la comparsa 

di dispareunia, sia superficiale, sia 

profonda, e di turbe intestinali o 

urologiche. In questi casi, oltre al 

dolore addominale e 

lombare, si possono 

avere emorragie rettali 

cicliche, costipazione e 

ostruzione nel caso di localizzazione 

intestinale, 

disuria ed ematuria per 

interessamento della vescica 

o dell’uretere (tabella 

2). Tra i possibili 

meccanismi chiamati in 

causa per spiegare l’origine 

del dolore vi sono: l’infiammazione 

peritoneale locale, l’infiltrazione 

profonda con danno tissutale, 

la formazione di aderenze, 

l’ispessimento fibrotico e la raccolta 

di sangue mestruale nell’impianto 

endometriosico, che determina 

uno stiramento doloroso dei tessuti 

con i movimenti fisiologici. 

Iter diagnostico 

L’esame clinico ha esiti molto variabili: 

talvolta può risultare del tutto 

normale, altre volte, invece, permette 

di evidenziare una tumefazione 

ovarica oppure la presenza 

di nodulazioni dolorose a livello dei 

legamenti utero-sacrali o del setto 

retto-vaginale; negli stadi più avanzati, 

l’utero, a causa di processi ade- 


renziali più o meno estesi, può risultare 

poco mobile o addirittura 

fissato in retroversione insieme agli 

annessi. Per confermare il sospetto 

diagnostico possiamo avvalerci 

dell’esame ecografico condotto sia 

per via transaddominale che transvaginale 

(specificità del 90%, sensibilità 

del 75%) e del dosaggio 

ematochimico del CA-125, un marker 

presente nei tessuti derivati dall’epitelio 

celomatico e mulleriano, 

con una specificità maggiore 

dell’80% e una sensibilità del 20- 

50%. La diagnosi di endometriosi 

si pone su prelievo bioptico in corso 

di laparoscopia. 

Necessaria 

la conferma 

laparoscopica 

e bioptica 

Opzioni terapeutiche 

La terapia medica dell’endometriosi 

è basata sul concetto che 

l’endometrio ectopico sia modulato 

dagli ormoni sessuali. Le strategie 

che possono essere utilizzate 

sono le seguenti: 

• creare un clima ormonale ipoestrogenico 

allo scopo di rendere 

atrofiche le lesioni endometriali; 

• creare una pseudodecidualizzazione 

attraverso il trattamento 

con estroprogestinici. 

Tra le nuove opzioni farmacologiche 

vengono annoverati gli antagonisti 

dell’ormone rilasciante gonadotropine 

(GnRH), i modulatori 

dei recettori del progesterone e 

nuove vie di somministrazione del 

N O 

G 

13


N O 

G progestinico. I sintomi legati all’endometriosi 

non sempre sono migliorati 

dalla terapia farmacologica 

e richiedono spesso l’ablazione 

chirurgica dell’impianto ectopico. 

14 

Agonisti e antagonisti 

del GnRH 

Agiscono attraverso il blocco diretto 

del recettore del GnRH, prevenendo 

così che venga attivato 10 . 

Questo porta alla downregulation 

ipofisaria, alla riduzione della secrezione 

di gonadotropine e alla soppressione 

della produzione degli steroidi 

ovarici, perciò a un clima ipoestrogenico. 

Sono descritti numerosi 

effetti collaterali degli analoghi 11 . 

Modulatori dei recettori 

del progesterone (SPRMs) 

Vengono classificati in tre diverse 

categorie: 

• ligandi di tipo I, ligandi che prevengono 

o attenuano il legame 

fra il progesterone e l’elemento 

di risposta al progesterone e che 

agiscono quindi come antagonisti 

puri del progesterone (onapristone); 

• ligandi di tipo II, ligandi che promuovono 

il legame del recettore 

del progesterone e il DNA de- 

Tabella 2 Endometriosi: sintomi secondari 

Endometriosi profonda infiltrante 

Endometriosi ureterale 

gli elementi di risposta (mifepristone 

e i mesoprogestinici); 

• ligandi di tipo III, che promuovono 

il legame del recettore del progesterone 

all’elemento di risposta 

del progesterone. 

Quindi i ligandi di tipo I e III agiscono 

come antagonisti puri del progesterone, 

mentre i ligandi di tipo 

II, che sono in corso di studio nel 

trattamento dell’endometriosi, possono 

comportarsi da agonisti, agonisti 

parziali o antagonisti in base 

alla dose, ai siti d’azione e alla presenza 

o assenza di progesterone 12 . 

Nuove vie 

di somministrazione 

dei progestinici 

In donne affette da endometriosi 

è possibile utilizzare progestinici 

(levonorgestrel e danazolo) a 

rilascio locale. 

• Levonorgestrel intrauterino 

(Lng-IUD): riduce la proliferazione 

endometriale e aumenta 

l’apoptosi nelle ghiandole e nello 

stroma endometriale 13 ; questa 

via di somministrazione consente 

di raggiungere concentrazioni 

locali del principio attivo 

superiori a quelle plasmatiche. 

L’assorbimento locale sem- 

• Costipazione 

• Diarrea 

• Dischezia 

• Subocclusioni intestinali 

• Disuria 

• Ematuria 

• Pollachiuria 

• Cisti non microbiche 

• Infezioni ricorrenti del tratto urinario 

bra assicurare una maggiore efficacia 

con effetti collaterali limitati 

e quindi anche un aumento 

della compliance della 

paziente, soprattutto durante il 

trattamento di lunga durata. 

Questo sistema medicato sembra 

alleviare la dismenorrea e il 

dolore pelvico cronico associato 

all’endometriosi profonda. Il 

suo impiego, dopo chirurgia 

conservativa per endometriosi 

sintomatica, riduce significativamente 

il rischio di ricorrenza 

a medio termine della dismenorrea 

moderata o severa. 

• Danazolo: agisce direttamente 

sul tessuto endometriosico in 

vitro e in vivo inibendo la sintesi 

del DNA e inducendo 

l’apoptosi. L’utilizzo di un dispositivo 

intrauterino al danazolo 

in donne affette da dolore 

pelvico cronico ha mostrato 

la sua efficacia nella remissione 

della dismenorrea, del dolore 

pelvico cronico e della dispareunia 

associati all’endometriosi 

moderata o severa 14 . L’impiego 

di danazolo gel per via 

vaginale per 4 mesi, ha ridotto 

la dismenorrea e il dolore pelvico 

associato all’endometriosi 

15 . Uno studio condotto su pazienti 

con endometriosi profonda, 

sottoposte al trattamento 

laparoscopico e poi a terapia 

locale con danazolo per 12 mesi, 

ha evidenziato al follow-up 

(scala visiva per il dolore, ultrasonografia, 

profilo ematochimico 

completo) una riduzione 

significativa della dismenorrea, 

della dispareunia e del dolore 

pelvico cronico dopo tre mesi 

di terapia (p

Il leiomioma 

è più frequente 

tra i 40-50 anni 

chi effetti collaterali locali; inoltre, 

lo studio ultrasonografico 

con sonda transvaginale e transrettale 

ha dimostrato anche 

una diminuzione nel volume dei 

noduli presenti nel setto rettovaginale 

16 . 

Fibromatosi 

uterina 

Il leiomioma uterino è il tumore benigno 

che si riscontra con maggior 

frequenza nella patologia ginecologica, 

infatti è presente nel 15- 

20% delle donne dopo i 35 anni, 

con una maggior incidenza tra i 40 

e i 50 anni. Il numero, la localizzazione 

e il volume di queste neoformazioni 

sono assai variabili, come 

la loro velocità di crescita: in alcuni 

casi esse conservano il loro volume 

per molti anni o crescono 

molto lentamente, in altri si sviluppano 

abbastanza rapidamente raggiungendo 

dimensioni ragguardevoli 

in pochi mesi. Al momento della 

menopausa il leiomioma tende 

a ridursi di volume e a diventare 

asintomatico. Generalmente situato 

nel corpo uterino, può essere 

sottosieroso, intramurale, sottomucoso 

o infralegamentario. A seconda 

della componente prevalente, 

fibrosa o muscolare, può essere più 

o meno vascolarizzato; solitamente 

risulta irrorato da una singola arteriola 

di 1-2 mm di diametro circondata 

da vasi più piccoli, con tra- 

ma vascolare più accentuata alla 

periferia e più scarsa al centro. 

Patogenesi 

La patogenesi del leiomioma uterino 

sembra essere legata all’azione 

degli ormoni sessuali, ad alterazioni 

genetiche delle cellule miometriali 

e alla presenza di interazioni 

anomale nella matrice extracellulare 

(tabella 1). Gli estrogeni 

sono da sempre considerati i principali 

promotori della sua crescita. 

Tale ipotesi è confermata dalle seguenti 

osservazioni: il leiomioma 

insorge solo dopo il menarca, si sviluppa 

nell’età fertile, specie in gravidanza, 

e frequentemente regredisce 

con la menopausa. Inoltre, il 

rischio di sviluppare questa neoplasia 

è maggiore nelle nullipare, nelle 

donne con frequenti cicli anovulatori 

e in quelle obese. 


Il dolore cronico causato dal leiomioma 

è legato fondamentalmente 

alla distensione del rivestimento 

perimetriale dell’utero e alla compressione 

esercitata, nel caso in cui 

raggiunga un cospicuo volume, sui 

visceri contigui, in particolare vescica, 

ureteri e retto. Il dolore, che il 

più delle volte viene descritto come 

senso di peso, può esacerbarsi 

in seguito a necrosi e a degenerazione 

del leiomioma. Esso può 

essere anche causa di sterilità per 

alterazione della normale anatomia 

dell’utero oppure di infertilità 

associata a poliabortività, con un’incidenza 

che raggiunge il 40-50% 

in caso di localizzazione sottomucosa. 

Circa il 20% delle pazienti portatrici 

di leiomiomi uterini non lamenta 

alcun disturbo; in questi casi 

la neoplasia viene diagnosticata 

occasionalmente durante una visi- 


ta di controllo e risulta perlopiù di 

tipo sottosieroso. Nelle altre localizzazioni, 

particolarmente quelle sottomucose, 

il sintomo più frequente 

(30-40%) è la menometrorragia. 


Alla visita ginecologica si rileva una 

massa solida irregolare o formazioni 

che protrudono dall’utero; nel 

caso di degenerazione, la palpazione 

può evocare dolore fino alla 

comparsa di una reazione di difesa 

addominale. Può essere presente 

anche un rialzo della temperatura 

corporea associata a leucocitosi. 

Tra gli esami strumentali, l’ecografia 

consente di valutare l’origine 

della massa addominale, la sua 

ecostruttura e la distribuzione della 

vascolarizzazione. 

Terapia 

• Analoghi del GnRH: determinano 

una riduzione dei recettori 

ipofisari del GnRH, e quindi anche 

dei livelli di LH e FSH, bloccando 

così la produzione ovarica 

di estrogeni e progesterone. 

• Antagonisti del GnRH: si legano 

ugualmente ai recettori 

del GnRH con il vantaggio 

di un’azione rapida e quindi con 

l’immediata riduzione dei livelli 

di LH e FSH e la conseguente diminuzione 

dei livelli di estrogeni, 

che induce un miglioramento 

dell’emorragia e una riduzione 

delle dimensioni dell’utero. 

• Progestinici: il danazolo, per la sua 

attività antiestrogenica, viene utilizzato 

nel trattamento della leiomiomatosi 

uterina. 

• Antiprogestinici: hanno una loro 

potenziale utilità clinica; il gestrinone 

e il mefiprestone si legano 

al recettore progestinico e, 

a seconda delle circostanze, pos- 

N O 

G 

15


N O 

G sono comportarsi come agonisti 

o antagonisti. 

Le strategie future riguardano l’utilizzo 

di composti come la somatostatina, 

gli agenti antifibrinolitici, i 

modulatori selettivi dei recettori 

estrogenici (SERM). L’obiettivo di altri 

farmaci in via di sviluppo è il blocco 

di specifici fattori di crescita che 

regolano la proliferazione e la produzione 

di collagene nelle cellule 

muscolari lisce uterine. Negli ultimi 

anni, in alternativa al trattamento 

chirurgico conservativo o demolitivo, 

può essere utilizzata l’embolizzazione 

dell’arteria uterina (UAE) che 

dà buoni risultati nei leiomiomii sintomatici. 

L’UAE non viene raccomandata 

alle donne che stanno programmando 

future gravidanze, poiché 

i suoi effetti sulla fertilità non 

sono completamente noti 17 . 

16 

Adenomiosi 

L’adenomiosi è caratterizzata dalla 

presenza di endometrio all’interno 

della struttura del miometrio. I focolai 

endometriali, che comprendono 

ghiandole e stroma, sono incastonati 

nella profondità del muscolo. 

Sebbene colpisca più frequentemente 

donne attorno ai 40 anni, 

l’adenomiosi può essere riscontrata 

anche in pazienti più giovani. È 

una patologia difficile da diagnosticare 

e rappresenta un punto di congiunzione 

tra l’endometriosi e la fibromatosi 

uterina; il dolore cronico 

è il suo sintomo-chiave. 

Patogenesi 

Secondo la teoria oggi maggiormente 

accreditata, l’adenomiosi 

sarebbe caratterizzata dalla penetrazione 

diretta delle ghiandole 

endometriali nel miometrio; fattori 

favorenti sarebbero l’ipere- 

strogenia - tramite l’iperplasia endometriale 

-, la riduzione della resistenza 

del miometrio e i traumi, 

come la revisione della cavità e il 

taglio cesareo (tabella 1). Recentemente, 

studi condotti su modelli 

animali, hanno evidenziato 

che l’uso di estrogeni ad alti dosaggi, 

di prolattina, di antagonisti 

della dopamina, ma anche di 

progesterone, consente di indurre 

lesioni da adenomiosi. L’invasione 

delle cellule stromali e ghiandolari 

seguirebbe gli assi vascolari 

e linfatici del miometrio. 


I sintomi principali dell’adenomiosi 

sono il dolore pelvico di tipo premestruale, 

la dismenorrea, la dispareunia 

e le emorragie genitali, anche 

se in molti casi la patologia è 

del tutto silente. Il dolore si associa 

spesso a senso di tensione e di pesantezza 

addominale. 

Il sanguinamento sembra essere il 

segno più frequente (60% dei casi); 

generalmente si tratta di menorragie 

che si aggravano progressivamente 

e che possono associarsi 

a metrorragie, spesso resistenti 

alle terapie mediche e chirurgiche. 


La diagnosi clinica di adenomiosi è 

sicuramente difficile. L’utero è aumentato 

di volume, non presenta 

noduli evidenziabili alla palpazione 

ed è dolente alla mobilizzazione, 

soprattutto in fase premestruale. 

Spesso sono associati dei fibromi o 

un’endometriosi pelvica che possono 

complicare la diagnosi. 

• Dosaggio del CA-125: può trovare 

impiego nel follow-up della 

malattia, sebbene la sua specificità 

e sensibilità non siano significative. 

• Ecografia: i segni ecografici sono 

poco specifici; si può notare 

un aumento di spessore del miometrio 

la cui struttura appare finemente 

eterogenea. La sensibilità 

è pari a circa il 60% quando 

si utilizza la via transaddominale, 

mentre nell’esame per via 

transvaginale effettuato nella seconda 

parte del ciclo essa raggiunge 

l’80%. 

• RM: studi recenti hanno dimostrato 

l’utilità di quest’indagine 

che presenta una sensibilità e 

specificità comprese tra l’86- 

100% 18 . 

• Isterosalpingografia: può essere 

un esame essenziale ai fini diagnostici 

quando le isole di adenomiosi 

sono in continuità con 

l’endometrio poiché consente di 

evidenziare le immagini diverticolari 

tipiche, anzi quasi patognomoniche, 

di questa condizione. 

• Isteroscopia: può rilevare la presenza 

di piccoli orifizi puntiformi 

corrispondenti ai canali diverticolari 

oppure un’ipervascolarizzazione 

superficiale che rende ragione 

dei fenomeni emorragici. 

Terapia 

Nell’adenomiosi 

l’ecografia 

ha una specificità 

dell’80% 

L’ormonodipendenza delle cellule 

endometriali dei focolai di adenomiosi 

non è costante; tuttavia, il 

fatto che questa condizione scompaia 

nel post-menopausa suggerisce 

una certa estrogeno-dipendenza; 

ed è proprio questa l’evi

denza sulla quale fino a oggi si è 

concentrata l’attenzione della ricerca 

di una terapia medica 19 . Oltre 

ai farmaci precedentemente ricordati 

nell’ambito del trattamento 

dell’endometriosi, il cui fine è 

quello di indurre una ipo-atrofia 

dell’endometrio ectopico (danazolo, 

analoghi del GnRH), è stata dimostrata 

l’utilità dei nuovi dispositivi 

intrauterini medicati al levonorgestrel 

per il trattamento della 

menorragia: essi sono infatti in grado 

di indurre una drastica riduzione 

del flusso mestruale, con effet- 

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ti collaterali, quali spotting occasionale 

e oligomenorrea, ben tollerati. 

L’uso del Lng-IUD rappresenta 

quindi un reale avanzamento 

anche nel trattamento dell’adenomiosi: 

la sua efficacia in questo specifico 

contesto è correlata sia alla 

capacità del farmaci di promuovere 

la decidualizzazione e quindi una 

marcata atrofia dell’endometrio sia 

all’azione diretta dell’ormone sui 

foci adenomiosici. 

Il Lng-IUD è inoltre indicato per indurre 

una down-regulation dei recettori 

estrogenici nei comparti 

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intrauterine device decreases 

dysmenorrhea, pelvic pain, 


ghiandolari e stromali del tessuto 

endometriale, prevenendo così 

un’ulteriore stimolazione da parte 

degli estrogeni e portando all’atrofia 

e al restringimento dei foci adenomiosici 

20 . 

Il trattamento chirurgico conservativo 

può essere effettuato in presenza 

di un adenomioma molto voluminoso; 

la difficoltà di exeresi chirurgica, 

però, risiede nella mancanza 

di un piano di clivaggio tra tessuto 

sano e adenomiosi; in molti 

casi, quindi, l’isterectomia resta l’unica 

soluzione terapeutica efficace. 

and dyspareunia associated with endometriosis. 

Fertil Steril 2004; 82: 

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correlation with histopathologic features 

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19. Fedele L, Bianchi S, Frontino G. Hormonal 

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Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 

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20. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R et al. 

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menorrhagia with a levonorgestrel-releasing 

intrauterine device. 

Fertil Steril 1997; 68: 426-29. 

N O 

G 

17

N O 

G 

18 

RISK MANAGEMENT 

enopausa 

e rischio cardiovascolare: 

che cosa fare? 

MOccorre incentivare la medicina d’opportunità approfittando del controllo 

ginecologico in perimenopausa per una valutazione del profilo di rischio 

cardiovascolare globale: queste acquisizioni risulteranno importanti al momento 

di decidere se intraprendere o meno una terapia ormonale sostitutiva. 

Secondo i riscontri emersi da studi 

epidemiologici, negli ultimi 

dieci anni la prima causa di morte 

negli Stati Uniti è rappresentata dalle 

malattie cardiovascolari. Esse, infatti, 

sono responsabili, direttamente 

o in associazione con altre patologie, 

di oltre il 70% dei decessi registrati 

negli uomini di età superiore 

ai 35 anni e nelle donne sopra i 

65 anni. Il sesso femminile, benché 

colpito dalle malattie cardiovascolari 

circa 10 anni più tardi rispetto 

a quello maschile, mostra una maggior 

frequenza di primo infarto miocardico 

fatale (39% vs 31%), nonché 

una mortalità più elevata nel 

primo anno del post-infarto (38% 

vs 25%) e una più alta percentuale 

d’inabilità post-infartuale (46% 

vs 39%) 1 . 

Relativamente protetta durante tutto 

il periodo premenopausale, dopo 

la menopausa la donna vede 

aumentare considerevolmente la 

frequenza e la gravità delle patologie 

cardiovascolari: è stato, infatti, 

stimato che all’età di 50 anni 

ogni donna ha il 46% di probabilità 

di ammalarsi di coronaropatia 

di Paola Villa, Rosanna Suriano, Francesca Macrì, Luigi Ricciardi, Barbara Costantini, 

Antonio Lanzone, Giovanni Scambia 

Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente, Policlinico A. Gemelli, 

Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma 

e il 31% di morirne. Inoltre, se solo 

una donna su 9 va incontro a 

eventi cardiovascolari nella fascia 

d’età compresa tra i 45 e i 64 anni, 

una volta superati i 65 anni 1 su 

3 è colpita da aterosclerosi 2 . 

Quali fattori 

valutare? 

La patogenesi delle malattie cardiovascolari 

è multifattoriale: i principali 

fattori di rischio modificabili 

e non modificabili attualmente 

individuati sono numerosi e variegati 

(tabella 1). In particolare, va 

ricordato che alcune alterazioni 

metaboliche, ponderali e antropometriche 

sono anche alla base della 

sindrome metabolica 3 . Quest’ultima 

è una complessa alterazione 

dell’equilibrio del metabolismo di 

lipidi e di carboidrati che, nel suo 

insieme, espone il soggetto a un 

rischio cardiovascolare elevato, superiore 

a quello imputabile ai singoli 

fattori presenti in forma isolata. 

A tutt’oggi, però, non si è ancora 

giunti a una definizione uni- 

voca di questo complesso quadro 

patologico, considerando che ne 

sono state elaborate numerose descrizioni 

(tabella 2). I più recenti 

criteri diagnostici, scaturiti dal Consensus 

Statement of International 

Diabetes Federation del 2005, si 

basano sulla presenza di almeno 

tre caratteristiche tra le seguenti: 

• obesità addominale, ossia una 

circonferenza vita superiore a 80 

cm per la donna europea; 

• ipertrigliceridemia, ossia una 

concentrazione plasmatica di TG 

>150 mg/dl; 

• ipoalfalipoproteinemia, ossia 

una concentrazione plasmatica 

di colesterolo HDL 130/85 mmHg; 

• intolleranza al glucosio con iperglicemia 

a digiuno (valori >100 

mg/dl) 4 . 

Obesità e sovrappeso 

La frequenza dell’obesità aumenta 

con il progredire dell’età e acquista 

particolare rilevanza nella

Tabella 1 Fattori di rischio cardiovascolare 

fascia di età tra i 45-54 anni 

(13%). Quest’ultima comprende 

tutto il periodo postmenopausale 

e risulta particolarmente critica 

per la donna, che presenta un tasso 

di obesità doppio rispetto alla 

fascia di età dei 35-44 anni 

(12,8% vs 5,8%). Massimi valori 

di obesità femminile (come anche 

maschile) si osservano tra i 55-64 

anni. La stessa tendenza si manifesta 

per il sovrappeso, che au- 

Non modificabili Modificabili Nuovi fattori Favorenti 

Criterio WHO (1999) NCEP-ATP III (2001) IDF (2005) 


menta con l’età, fino a raggiungere 

nelle donne tra i 45-64 anni 

una prevalenza del 30%, dato che 

arriva addirittura al 38% nella fascia 

di età successiva. Nel periodo 

che coincide con la peri- e postmenopausa, 

circa il 50% delle 

donne presenta un eccesso di peso 

corporeo. Studi longitudinali 

hanno chiaramente evidenziato 

che la transizione menopausale si 

associa a una riduzione della mas- 

Età Fumo di sigaretta Lipoproteina (a) Stress 

Famigliarità Alterazioni dell’assetto Iperomocisteinemia Assetto endocrino 

lipidico 

Razza Ipertensione Fibrinogeno Eccessivo consumo di alcol 

Inattività fisica Fattori infiammatori Vasculopatie periferche 

Sovrappeso/obesità Apolipoproteina A1 

Apolipoproteina B 

Tabella 2 Definizioni di sindrome metabolica 

Insulino-resistenza DMT2 o IFG o IGT o IR Non previsto Non previsto 

+ 2 criteri tra: 3 criteri tra: 

Obesità BMI>_30 kg/m 2 oppure Circonferenza Circonferenza vita 

WHR>0,85 vita >88 cm specifica per popolazione 

(in Europa >_80) 

+2 criteri tra: 

Dislipidemia TG>_150 mg/dl oppure TG>_150 mg/dl oppure TG>_150 mg/dl o in trattamento 

C-HDL_135/85 mmHg e/o 

arteriosa e/o in trattamento in trattamento 

Glicemia DMT2 o IFG o IGT >_100 mg/dl >100 mg/dl (include diabete) 

(include diabete) 

Altri fattori Microalbuminuria Famigliarità per DMT2, 

escrezione PCOS, sedentarietà, 

>20 mcg/min età, gruppi etnici 

a rischio per DMT2 

DMT2=Diabete mellito tipo2; IFG=Alterata glicemia a digiuno; IGT=Ridotta tolleranza glucidica; 

IR=Insulino-resistenza; WHR=Rapporto circonferenza vita/fianchi. 

N O 

G 

19

N O 

G 

20 


sa magra accompagnata da un aumento 

della massa grassa 5 . A questo 

proposito va rilevato che l’invecchiamento 

comporta da un lato 

una riduzione della spesa energetica 

legata a una diminuzione 

sia del metabolismo basale, sia dell’attività 

fisica non lavorativa e dall’altra 

modificazioni psicologiche 

che, in alcuni casi, possono associarsi 

a un aumento del desiderio 

e dell’assunzione di cibo 3 e a un 

incremento dell’apporto calorico 6 . 

Le modificazioni 

del quadro 

lipidico iniziano 

in pre-menopausa 

Insulino-resistenza 

Sebbene il meccanismo patogenetico 

che sottende la sindrome 

metabolica non sia ancora del tutto 

chiaro, una delle ipotesi più accreditate 

segnala, come primo movens, 

l’instaurarsi di uno stato di 

insulino-resistenza, caratterizzato 

da una diminuzione della normale 

risposta degli organi bersaglio 

alle concentrazioni fisiologiche di 

questo ormone 7 . La patogenesi 

dell’insulino-resistenza sembra essere, 

a sua volta, multifattoriale e 

vede quindi implicati: 

• fattori genetici, per definizione 

non modificabili, coinvolti 

nell’espressione dei mediatori 

cellulari dell’insulina; 

• fattori ambientali, quindi modificabili, 

tra cui l’inattività fisica 

e una dieta ad alto contenu- 

to di carboidrati che agiscono 

da promotori o contribuiscono 

a mantenere e/o peggiorare 

l’espressione clinica di questa 

condizione 8 ; 

• fattori endocrini, considerando 

che in menopausa sia la diminuzione 

dei livelli degli estrogeni 

sia le variazioni nella secrezione 

dell’ormone GH hanno 

un ruolo importante nel controllo 

del metabolismo glico-insulinemico. 

Assetto lipidico 

L’assetto lipidico assume 

un ruolo particolarmente 

importante in menopausa, 

in quanto in questa 

fascia di età compaiono 

alterazioni fisiologiche 

del metabolismo dei 

lipidi che possono favorire 

l’insorgenza di cardiopatie 

9 . Non a caso, a partire dagli 

anni Settanta, è stato ampiamente 

dimostrato che le modificazioni 

dell’assetto lipidico si associano a 

un aumento della mortalità e morbilità 

cardiovascolari. Lo studio di 

Framingham, in particolare, ha evidenziato 

come una colesterolemia 

totale > a 270 mg/dl sia associata 

a un aumento del rischio di infarto 

del miocardio di 3 volte nell’uomo 

e di ben 9 volte nella donna rispetto 

a quanto osservabile nei soggetti 

con colesterolemia totale

L’HRT riduce 

il rischio di diabete 

di tipo 2 

è anche un cofattore della lecitina-colesterolo 

acetil-transferasi 

(LCAT), enzima chiave nei processi 

di rimozione dell’eccesso di colesterolo 

dai tessuti, in quanto 

permette l’assorbimento del colesterolo 

all’interno delle HDL e 

quindi la sua rimozione a livello 

epatico. Il rapporto apoA1/apoB 

sembra rappresentare un ottimo 

indicatore del rischio cardiovascolare: 

un valore basso è correlato 

a un aumento del rischio di coronaropatie; 

questo marker ha 

una sensibilità e una specificità 

maggiore rispetto al solo dosaggio 

delle LDL 20 . 

Iperomocisteinemia 

L’iperomocisteinemia è ormai considerata 

un fattore di rischio aterosclerotico 

e aterotrombotico indipendente 

21 . La relazione tra l’aumento 

dei livelli di omocisteina (>9 

mmol/l) e quello del rischio cardiovascolare 

è stata documentata in 

una metanalisi da cui risulta che 

l’incremento del rischio coronarico 

associato all’iperomocisteinemia è 

statisticamente significativo 22 . L’effetto 

negativo dell’iperomocisteinemia 

a livello cardiovascolare si 

esprime attraverso un aumento dei 

radicali liberi, un’alterazione della 

coagulazione in senso protrombotico 

e una riduzione della produzione 

di ossido nitrico da parte delle 

cellule endoteliali 23 . In particolare 

si è osservata una correlazione 

tra livelli di omocisteina ed estro- 

geni. Si è visto come in 

postmenopausa i livelli 

basali di omocisteina aumentinoprogressivamente 

mentre tendono 

a ridursi durante il trattamento 

con HRT 24 . 

Molti studi hanno poi 

evidenziato che la presenza 

di elevati livelli di estrogeni 

difficilmente si accompagnano a 

iperomocisteinemia. Di conseguenza, 

si può pensare che esista 

un’influenza positiva degli estrogeni 

sul metabolismo e sulla sintesi 

dell’omocisteina 25 . 

Alterazioni del 

metabolismo glucidico 

In concomitanza della menopausa 

si osservano variazioni del profilo 

glucidico in senso diabetogeno che 

si traducono in un rapido aumento 

dell’incidenza di diabete nelle 

donne di mezza età. Questo precario 

equilibrio metabolico espone 

la donne in menopausa sia a un 

maggior rischio di ridotta tolleranza 

glucidica (IGT) o di diabete mellito 

di tipo 2 (NIDDM), sia a condizioni 

di iperinsulinemia, considerata, 

di per sé, un fattore indipendente 

di rischio cardiovascolare, in 

quanto (almeno nelle fasi iniziali 

della malattia) in grado di favorire 

l’aterogenesi, modificando il metabolismo 

lipidico e influenzando 

in maniera negativa i valori pressori, 

la fibrinolisi 26 e la reattività vascolare 

27 . 

Per quanto riguarda il ruolo degli 

estrogeni in questo particolare contesto, 

è opinione comune che essi 

abbiano un effetto avverso sul metabolismo 

dei carboidrati. Ci si potrebbe 

quindi attendere che il loro 

impiego provochi un corrispondente 

aumento dell’incidenza di diabete. 

Al contrario, recenti eviden- 


ze suggeriscono che le donne trattate 

con la terapia ormonale sostitutiva 

abbiano una riduzione dell’incidenza 

di diabete di tipo 2 28 . 

Ipertensione 

Il dato secondo cui la prevalenza 

dell’ipertensione aumenta progressivamente 

di più nella donna dopo 

la menopausa che nell’uomo di pari 

età, ha indicato un possibile ruolo 

protettivo per steroidi sessuali 

femminili (ISTAT 1999). La somministrazione 

diretta di estrogeni a livello 

vascolare produce un effetto 

di tipo vasodilatatorio e quindi antipertensivo 

29 , mentre a lungo termine 

questi composti sembrerebbero 

dotati di un effetto vasoprotettivo. 

Tuttavia, esistono ancora 

dati contrastanti circa l’effetto della 

somministrazione di preparazioni 

estrogeniche sulla pressione arteriosa 

nelle donne in postmenopausa, 

con dati a favore di una riduzione 

dei valori pressori 30 ed altri 

con effetto neutro nelle donne 

trattate rispetto ai controlli 31 . 

La globalizzazione 

del rischio 

Sino alla fine degli anni Ottanta 

la prevenzione delle malattie cardiovascolari 

si fondava sul trattamento 

dei singoli fattori di rischio. 

Oggi, invece, si prende in 

considerazione il rischio cardiovascolare 

globale, stimabile valutando 

contemporaneamente 

la presenza di diversi fattori di rischio. 

In quest’ottica sono state 

messe a punto le carte del rischio 

cardiovascolare che servono a 

stimare la probabilità di sviluppare 

un primo evento cardiovascolare 

maggiore (infarto del 

miocardio o ictus) nei 10 anni 

N O 

G 

21

N O 

G 

22 


successivi in base alla presenza 

o meno di diversi fattori di rischio 

32 . Anche in Italia, nel 2005, 

è stata elaborata una Carta Italiana 

di Rischio Coronarico redatta 

sulla base dei principali fattori 

di rischio pesati sulle caratteristiche 

della nostra popolazione 

e che quindi può essere presa 

in considerazione nella valutazione 

del rischio della paziente 

sebbene rimanga ancora uno 

strumento poco specifico 33 . 

La terapia ormonale 

sostitutiva 

Nel 2002, la pubblicazione dei risultati 

del Women’s Health Iniziative 

(WHI) study 28 ha avuto profonde ripercussioni 

sul management clinico 

Tabella 3 HRT e rischio cardiovascolare 

della menopausa, determinando un 

precipitoso calo nell’uso della terapia 

ormonale sostitutiva (HRT) 34 . 

Il WHI è un trial clinico randomizzato 

disegnato allo scopo di valutare 

gli effetti dell’HRT sul rischio 

cardiovascolare in menopausa in 

donne senza precedenti cardiovascolari, 

ma che non dovevano necessariamente 

presentare sintomi 

menopausali (la minoranza dei soggetti 

reclutati erano negli anni critici 

postmenopausali). L’end-point 

primario di efficacia comprendeva 

l’infarto del miocardio e la morte 

cardiovascolare e quello di sicurezza 

il tumore della mammella, mentre 

l’end-point secondario era costituito 

da stroke, embolie polmonari, 

tumori dell’endometrio e del 

colon retto, fratture del femore e 

decessi per altre cause. Lo studio 

ha arruolato complessivamente 

16.608 donne: 8.506 nel braccio 

in terapia combinata continua orale 

con estrogeni coniugati equini 

(CEE= 0,625 mg/d) più medrossiprogesterone 

acetato (MPA=2,5 

mg/d) e 8.102 pazienti nel braccio 

placebo. L’età media delle pazienti 

era 63 anni e il BMI medio 28,5. 

Il trial, programmato per una durata 

di 8 anni circa, è stato interrotto 

dopo 5,2 anni di follow-up 

per l’evidenza di un’aumentata incidenza 

di tumori mammari nel 

braccio CEE/MPA e i risultati sono 

analizzati per tutti i parametri illustrati. 

Uno studio analogo è stato 

condotto anche su circa 10.000 

donne isterectomizzate, di cui 

5.000 trattate con soli estrogeni 

(CEE=0,625 mg/d) e 5.000 con placebo 

35 . 

CEE+MPA (n=8.506) Placebo (n=8.102) Rischio relativo 

Eventi cardiovascolari 164 122 1,29 (0,85-1,97) 

Letali 33 26 1,18 (0,47-2,98) 

Non letali 133 96 1,32 (0,82-2,13) 

Infarti del miocardio (IM) 127 85 1,41 (0,86-2,31) 

IM letali 16 13 1,20 (0,32-4,49) 

IM non letali 94 59 1,50 (0,83-2,70) 

Totale eventi 

cardiovascolari 694 546 1,22 (1,00-1,49) 

CEE (n=5.310) Placebo (n=5.429) Rischio relativo 

Eventi cardiovascolari 177 199 0,91 (0,75-1,15) 

Letali 54 59 0,94 (0,54-1,63) 

Non letali 132 153 0,89 (0,63-1,26) 

Infarti del miocardio (IM) 158 118 1,39 (0,97-1,99) 

IM letali 15 14 1,13 (0,38-3,36) 

IM non letali 114 85 1,39 (0,91-2,12) 

Totale eventi 

cardiovascolari 811 748 1,12 (0,97-1,30) 

* CEE=Estrogeni coniugati equini; MPA=Medrossiprogesterone acetato 

Modificato da: WHI, JAMA 2002 e JAMA 2004

Tabella 4 Effetto dell’HRT in base alla fascia d’età alla randomizzazione 

Coronaropatia 

Stroke 

Mortalità totale 

Indice globale 

0 50 100 150 200 250 300 350 


Terapia CEE 

50-59 anni CEE (n=1.637) Placebo (n=1.673) * HR 

Coronaropatia 

Stroke 



Coronaropatia 

Stroke 



50-59 anni 

Terapia combinata CEE+MPA 

CEE+MPA (n=2.839) Placebo (n=2.683) * HR 

Coronaropatia 

Stroke 



Coronaropatia 

Stroke 



Coronaropatia 

Stroke 



21 

34 

18 

21 

34 

48 

* 0,63 

0 50 100 150 200 250 300 350 

* 0,94 

* 0,89 

* 1,62 

* 0,71 

* 1,02 

* 0,82 


0 50 100 150 200 250 300 350 

* 1,29 

* 1,01 


38 

27 

26 

16 

54 

54 

66 

48 

35 

47 

* 1,13 

0 50 100 150 200 250 300 350 400 

60-69 anni CEE+MPA (n=3.853) Placebo (n=3.657) * HR 

48 

84 

84 

78 

72 

72 

96 

106 

95 

114 

111 

94 

129 

131 

134 

* 1,03 

0 50 100 150 200 250 300 350 400 

70-79 anni CEE+MPA (n=1.814) Placebo (n=1.762) * HR 

79 

54 

61 

48 

103 

95 

140 

138 

164 

* 1,48 

* 1,21 

* 1,41 

* 1,37 

* 1,21 

* 1,20 

* 0,69 

* 1,09 

* 1,06 

333 

342 

* 1,16 

* 1,10 

* 1,13 

0 50 100 150 200 250 300 350 400 

* 1,11 

CEE=Estrogeni coniugati equini; HR=Hazard ratio. 

Indice globale=Indice di rischio per la somma delle patologie osservate, che sono: patologie coronariche, infarto, embolia polmonare, 

carcinoma della mammella, carcinoma del colon-retto, carcinoma dell’endometrio, fratture del femore e altre cause. 

266 

266 

300 

306 

319 

384 

N O 

G 

23

N O 


G svolgere una funzione positiva ri- una riduzione del rischio nelle don- 

24 

Rischio relativo 

e rischio assoluto 

Le conclusioni generali di questi 

trial hanno chiarito soprattutto il 

fatto che l’HRT in menopausa non 

è un’opzione terapeutica da intraprendere 

in funzione di una prevenzione 

primaria del rischio cardiovascolare. 

Infatti, il rischio relativo 

di presentare un evento cardiovascolare 

(sia arterioso che venoso) 

era aumentato del 29% 

(24% nel successivo lavoro definitivo 

di Manson) 34 nelle pazienti in 

terapia ormonale combinata rispetto 

al gruppo placebo 36 . Questo dato 

in termini di rischio assoluto indica 

che mentre nel gruppo in trattamento 

si verificano 37 casi su 

10.000 donne/anno, nel gruppo 

placebo se ne osservano 30, con 

un aumento di 7 casi su 10.000 

donne/anno di eventi cardiovascolari. 

I risultati dello studio WHI che 

esaminava gli effetti della sola terapia 

estrogenica, riportavano un 

HR di 0,91 considerando complessivamente 

gli eventi coronarici (tabella 

3). Gli ampi trial osservazionali 

precedenti avevano evidentemente 

sovrastimato gli effetti benefici 

della terapia ormonale, ma 

allo stesso tempo i dati degli studi 

clinici randomizzati non dovrebbero 

essere generalizzati a popolazioni 

differenti da quelle studiate. 

Un fattore critico: 

la fascia d’età 

La discordanza fra i diversi trial 

può essere imputata a diversi fattori, 

come il momento di inizio 

della terapia rispetto all’epoca di 

inizio menopausa e l’età delle pazienti, 

anche in relazione alle condizioni 

cardiocircolatorie. Alcuni 

ricercatori hanno infatti ipotizzato 

che gli estrogeni potrebbero 

tardando l’inizio degli stadi precoci 

dell’arteriosclerosi, mentre risulterebbero 

inefficaci o addirittura 

in grado di innescare eventi 

avversi in donne anziane con 

preesistenti lesioni vascolari. In effetti, 

una recente rilettura dei dati 

WHI 37 suggerisce che l’effetto 

degli ormoni sull’apparato cardiovascolare 

si modifica in base all’età 

e al tempo dall’inizio della 

menopausa: le donne a maggior 

rischio di eventi avversi coronarici 

in conseguenza della HRT sono 

quelle con più di 60 anni e che 

iniziano la terapia a distanza di 

10 o più anni dalla menopausa, 

mentre nelle donne fra i 50-60 

anni o in menopausa da meno di 

10 anni, esso tende a essere ridotto, 

anche se non in modo significativo 

(tabella 4). Al momento 

attuale, non sono disponibili 

dati relativi alla fascia di età tra i 

50-55 anni. 

Complessivamente la terapia con 

soli CEE è associata a un minor rischio 

che non la terapia con CEE 

in associazione a MPA. È di particolare 

importanza il fatto che il rischio 

di stroke associato alla HRT 

non è influenzato dall’età, dall’epoca 

della menopausa e dalla presenza 

di sintomi, sebbene non si 

osservi un incremento significativo 

del rischio fra i 50 e i 60 anni. 

Conclusioni 

Le più recenti linee guida internazionali 

sull’utilizzo della terapia ormonale 

sostitutiva (NAMS 2008), 

offrono una serie di indicazioni cliniche 

relativamente al rischio di sviluppare 

eventi cardiovascolari. Per 

quel che riguarda le coronaropatie, 

si è osservata una tendenza a 

ne che iniziano l’HRT entro i dieci 

anni dall’insorgenza della menopausa, 

mentre si avrebbe un aumento 

del rischio nelle donne che 

iniziano la terapia una volta superati 

i 10 anni dalla menopausa. In 

particolare, il rischio di infarto del 

miocardio non aumenta significativamente 

nelle donne tra i 50-59 

anni che assumono l’HRT. Anche 

per quel che riguarda il rischio di 

stroke (per il quale negli studi WHI 

si è verificato un leggero aumento), 

l’analisi dei dati per fasce di età 

evidenzia che tra i 50 e 59 anni 

l’HRT non risulta associata a un aumento 

significativo del rischio. Infine, 

sia i dati osservazionali che gli 

studi clinici randomizzati hanno 

suggerito che l’HRT può determinare 

un aumento di rischio di eventi 

tromboembolici venosi (TEV); di 

conseguenza, le pazienti con pregressi 

TEV o portatrici di una mutazione 

del fattore V di Leiden sono 

una categoria esposta a un rischio 

superiore. Per quanto riguarda 

i dosaggi, le linee guida indicano 

che l’optimum terapeutico 

s’identifica nella dose minima necessaria 

affinché la terapia abbia 

effetto sui sintomi menopausali 

(vampate e secchezza vaginale). 

• Dosi minime iniziali per estrogeni: 

0,3 mg di estrogeni coniugati 

equini o 0,5 mg di 17-betaestradiolo 

micronizzato oppure 

un dosaggio transdermico di 17beta-estradiolo 

variabile dai 

0,014 mg ai 0,025 mg. 

• Dosi minime iniziali per progestinici: 

generalmente, 1,5 mg di 

medrossi-progesterone-acetato 

o 0,5 mg di drospirenone oppure 

50-100 mg di progesterone 

micronizzato. 

In conclusione, l’HRT non è indicata 

come prevenzione primaria 

di eventi cardiovascolari in donne

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alla comparsa dei sintomi 

menopausali e in donne di età 

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N O 

G 

25

N O 

G 

26 

VULVOLOGIA 

Vulvodinia: 

tra mito e realtà 

Una sindrome dolorosa fonte di importante sofferenza e disagio esistenziale 

per le donne che ne sono affette e motivo di difficoltà diagnostico-terapeutiche 

per la maggior parte dei ginecologi: un’entità dai contorni sfumati e controversi 

ancora troppo spesso misconosciuta alla quale è necessario dare una chiara 

definizione e identità. 

esistenza di una sindrome 

L’ dolorosa vulvare senza riscontro 

di segni clinici visibili venne 

descritta per la prima volta 

nella letteratura ginecologica da 

Thomas nel 1880 come forma di 

“eccessiva sensibilità delle fibre 

nervose deputate all’innervazione 

della mucosa di alcune aree 

vulvari; talvolta… confinata al 

vestibolo… talora ad un piccolo 

labbro” 1 . Una situazione simile 

fu descritta da Skene nel 18882 ed una ulteriore volta da Kelly 

nel 19283 . Nei successivi 50 anni, 

nella letteratura ginecologica, 

il problema “dolore vulvare 

non associato a lesione clinica 

visibile” non venne più menzionato. 

Questo lungo periodo di silenzio 

della comunità medica e scientifica 

è verosimilmente responsabile 

del fatto che a tutt’oggi 

la vulvodinia venga ancora vista 

più come un mito e non una realtà. 

Sarà solo nel 1970, con la 

di Leonardo Micheletti 

Dipartimento di Discipline Ginecologiche e Ostetriche, Università degli Studi - Torino 

fondazione della International 

Society for the Study of Vulvovaginal 

Disease (ISSVD), che questo 

problema clinico verrà riaffrontato, 

non senza contrasti e 

accese discussioni. 

La ISSVD, nel 1983, al posto della 

dizione vulvar burning syndrome, 

adotterà il termine vulvodinia 

per indicare un “disturbo vulvare 

cronico prevalentemente caratterizzato 

da bruciore e talvolta 

da sensazione di puntura, irritazione 

o escoriazione” 4 . 

Nel 2003 la stessa società ribadirà 

che vulvodinia è il termine 

più corretto e adatto per indicare 

un “disturbo vulvare, più spesso 

descritto come dolore urente, 

che si presenta in assenza di 

segni clinici visibili rilevanti o di 

una specifica, clinicamente identificabile, 

alterazione neurologica” 

5 . Viene inoltre riconfermata 

la raccomandazione di abbandonare 

l’uso del termine vestibolite 

con lo scopo di eliminare 

ogni elemento che possa mantenere 

la convinzione che questa 

sindrome dolorosa abbia una 

patogenesi flogistico/infettiva. 

A questo punto è utile fornire alcune 

precisazioni neurofisiologiche 

e terminologiche indispensabili 

per meglio conoscere e di 

conseguenza trattare, il “problema 

dolore”. 

Il dolore come 

malattia 

Il termine dolore indica una sensazione 

soggettiva che ogni individuo 

ha imparato a utilizzare 

per definire eventi in qualche 

modo correlati a un danno fisico. 

In tal senso il dolore è un sintomo 

che può essere generato 

da malattie tra loro anche molto 

differenti. Tuttavia in alcune 

situazioni il dolore, da sintomo, 

può divenire malattia vera e propria 

attraverso il permanere del

icordo e dell’emozione, anche 

dopo la scomparsa della causa 

iniziale. Questo nuovo approccio 

al dolore come malattia ha 

richiesto una rivisitazione terminologico-classificativa 

che ha indotto 

la IASP (International Association 

for the Study of Pain) 

nel 1986 a definire “il dolore come 

un’esperienza sensoriale ed 

emozionale spiacevole associata 

a danno tissutale, in atto o 

potenziale, o descritta in termini 

di danno”. Pertanto, il dolore 

esiste non solo come semplice 

risposta a una stimolazione recettoriale, 

ma in quanto esiste 

un’entità anatomo-funzionale 

complessa (sistemi recettoriali 

periferici, fibre e vie nervose polisinaptiche 

di trasmissione e centri 

encefalici superiori) deputata 

all’analisi dei fenomeni potenzialmente 

dolorosi, esteriori e interiori, 

in grado di integrarli in 

una elaborazione peculiare per 

quel determinato individuo in 

quel determinato momento o 

periodo della sua vita. 

Il dolore va inizialmente distinto 

in acuto e cronico. Questa differenza 

non è stabilita solo da un 

dato temporale, ma è collegata 

alla capacità o meno da parte 

dell’organismo di riportare alla 

norma le afferenze sensoriali e 

gli eventi scatenanti a livello centrale. 

Mentre il dolore acuto è 

prevalentemente il sintomo di un 

evento o malattia specifica, e 

quindi viene considerato 

un “dolore fisiologico”, 

cioè inteso 

alla difesa e alla sopravvivenza, 

è il dolore 

cronico che può diventare 

malattia vera 

e propria, e viene 

quindi considerato un 

“dolore patologico”, 

ossia non finalizzato alla conservazione. 

Fattori 

eziopatogenetici 

L’eziopatogenesi della vulvodinia è 

a tutt’oggi sconosciuta: nel corso 

degli anni è stata chiamata in causa 

una vasta gamma di fattori, molti 

dei quali desunti da osservazioni 

su singoli o pochi casi. I motivi principali 

che rendono difficile studiare 

questa sindrome sono le controverse 

definizioni ancora esistenti 

che portano a metodologie diagnostiche 

e terapeutiche spesso contraddittorie, 

la mancanza di marker 

tipici della malattia e 

quella di un modello animale. 

Tutto ciò è conseguenza 

della complessità 

patogenetica della vulvodinia, 

che va vista come 

uno “scenario clinico” 

su cui sono presenti 

“attori principali” insieme 

ad “attori secondari 

o comparse” e “innocenti 

astanti o spettatori”. 

In quest’ultimo 

gruppo oggi si possono mettere 

le infezioni (è ormai accertato che 

la vulvodinia non è causata da una 

infezione attiva e non è una malattia 

sessualmente trasmessa), i 

fattori dietetici, le alterazioni del 

sistema immunitario e le diatesi 

allergiche. 

VULVOLOGIA 

Nel gruppo degli “attori secondari 

o comparse” si possono includere 

le accertate infezioni recidivanti 

da candida (influirebbero alterando 

la percezione sensoriale locale 

e centrale disturbando il complesso 

sistema della sessualità femminile 

intesa come equilibrio tra psiche 

e sistema genitale), i fattori iatrogeni 

(medicamenti topici, distruzioni 

chimiche o fisiche della mucosa 

vestibolare, danni traumatici 

e chirurgici ai nervi genitali) e le situazioni 

di aumentato tono muscolare 

del pavimento pelvico. 

Fra gli “attori principali” patogenetici 

oggi si può annoverare una 

certa predisposizione genetica sotto 

forma di alterata regolazione dei 

normali meccanismi biochimici di 

controllo dell’infiammazione neurogenica; 

un fattore ormonale basato 

sull’osservazione di una aumentata 

sensibilità dolorifica vestibolare 

in fase premestruale, che si 

inquadrerebbe in una visione più 

ampia sul ruolo svolto dalle variazioni 

degli ormoni sessuali sia sulla 

sensibilità periferica che cortica- 

L’eziopatogenesi 

della vulvodinia 

è ancora 

sconosciuta 

le (si cita ad esempio il ruolo del 

progesterone ed estrogeni nelle sindromi 

depressive puerperali e nei 

disturbi premestruali dell’umore); 

infine fattori psicologici, correlati 

anche all’aspetto sessuologico. 

Poiché nella patogenesi psicologica 

della vulvodinia si inserisce an- 

N O 

G 

27

N O 

G 

28 

VULVOLOGIA 

che lo stress, si ritiene utile accennare 

a come l’attivazione emozionale, 

che caratterizza le condizioni 

di stress, induca modificazioni somatiche 

periferiche particolarmente 

complesse. Infatti, la rete di connessioni 

neuronali fra sistema limbico, 

strutture mesencefaliche e nuclei 

ipotalamici è responsabile dell’attivazione 

selettiva, in seguito a 

specifiche condizioni emozionali, 

del sistema endocrino e del sistema 

nervoso centrale e periferico. 

Somatizzazione 

vulvare 

Il termine somatizzazione identifica 

genericamente un processo 

neurofisiologico che porta allo 

sviluppo di disturbi che riguardano 

il funzionamento di un organo, 

apparato o sistema corporeo, 

o alla percezione anormale 

di essi, non sostenuta da alcun 

substrato anatomico. La somatizzazione 

viene pertanto considerata 

un disturbo funzionale, 

in assenza di malattie organiche 

presenti. Attualmente, questo 

termine viene utilizzato per in- 

L’approccio 

diagnostico deve 

essere 

multidisciplinare 

dicare la tendenza di un soggetto 

a esprimere e a comunicare 

disagi psicologici attraverso sintomi 

somatici. 

La somatizzazione è il risultato 

di un’influenza reciproca tra 

meccanismi psicologici e neurofisiologici. 

Il processo di somatizzazione 

porta a esprimere sintomi 

psicosomatici responsabili 

di disturbi somatoformi; la loro 

caratteristica è la presenza di sintomi 

fisici che fanno pensare a 

una condizione medica generale, 

da cui il termine somatoforme. 

In realtà non sono giustificati 

da una reale condizione medica 

generale o da effetti diretti 

di una sostanza o da un altro 

disturbo mentale. 

La patogenesi dei disturbi somatoformi 

a carico del tratto genitale 

femminile, con predominante 

alterazione sensoriale, può essere 

dovuta a numerosi meccanismi 

in grado di influenzare la 

rappresentazione e l’esperienza 

del dolore e del disturbo a livello 

centrale. Tra questi vengono 

riportati: ipereccitabilità nei confronti 

dei segnali provenienti dal 

tratto genitale con amplificazione; 

aumento dell’attenzione e 

attivazione secondaria periferica; 

riattivazione, da parte dello 

stimolo periferico, dei meccanismi 

affettivi e vegetativi archiviati 

nella funzione mnesica, 

tanto da portare 

a una percezione e interpretazione 

centrale 

distorta; collateralmente 

si assiste a un’attivazione 

delle fibre simpatiche 

che inducono 

risposte paracrine con 

secrezione, da parte 

dei nocicettori stimolati, 

di sostanze algogene 

come l’istamina, la 

bradichinina ecc. 

La vulva, nell’ambito dell’apparato 

genitale, può diventare un 

facile bersaglio di somatizzazione, 

non solo per la ricca compo- 

nente di recettori sensoriali e di 

connessioni con il SNC, ma anche 

per il suo ruolo identitario e 

simbolico. La vulva ha una funzione 

importante nella comunicazione 

intima e nella percezione 

del piacere; è un luogo di piacere 

e quindi anche di facile dolore, 

in tutte le età della donna 

e, a seconda della relazione intima 

in corso, un luogo in stretto 

rapporto con la propria vita 

psichica, con le proprie rappresentazioni 

e modelli sessuali. 

Questo è il motivo per cui la vulvodinia 

non si trova solo nelle 

donne di una certa età, depresse 

e/o ipocondriache, ma anche 

tra le giovani non depresse nelle 

quali la personalità può essere 

organizzata intorno a un modello 

socio-psico-cognitivo alterato 

che è il risultato di informazioni 

e pregiudizi distorti sulla 

sessualità (una eccessiva idealizzazione 

o banalizzazione della 

sessualità può portare a cattivo 

funzionamento dell’organo vulva 

che, cronicizzandosi, può portare 

alla vulvodinia), o vere e proprie 

situazioni psicologiche patologiche 

(depressione, isteria, 

ipocondria, alexitimia). 


L’approccio diagnostico a una sindrome 

così complessa e strettamente 

correlata all’habitus psicologico-esistenziale 

del soggetto richiede 

una competenza specifica 

multidisciplinare che oggi può essere 

fornita dalla vulvologia 6 , ovvero 

da una recente disciplina che 

raccoglie e integra le varie conoscenze 

di tipo anatomofisiologico, 

dermatologico, neurologico, 

psicologico, infettivologico, oncologico 

e istopatologico per fornire 

al medico strumenti diagnosti-

co-terapeutici adeguati e specifici 

nella gestione della numerosa 

e variegata patologia riscontrabile 

in sede vulvare 7 . La vulvodinia 

è solo una di queste patologie, 

ma rappresenta l’esempio più evidente 

di quanto sia utile avere una 

adeguata conoscenza vulvologica 

per orientarsi correttamente. 

Nell’iter diagnostico il primo passo 

è rappresentato dall’imparare 

l’importanza che ha una buona 

capacità di ascolto e di comunicazione 

per riuscire a ottenere sufficienti 

informazioni sullo stile di 

vita, sulla personalità psicologica 

e sulle caratteristiche relazionali, 

per meglio definire gli aspetti psicodinamici 

della sintomatologia 

riferita. Risulta utile conoscere il 

motivo dell’invio della paziente da 

parte di altri medici o dell’eventuale 

richiesta autonoma di consultazione. 

È quindi importante 

accertare se la paziente ha timore 

di essere affetta da una neoplasia, 

da una grave infezione sessualmente 

trasmessa, da una ma- 

lattia che nessun medico riesce a 

definire e trattare e, infine, ottenere 

le principali informazioni relative 

alla sessualità (una corretta 

anamnesi sessuale orienterà sul 

progetto terapeutico), non trascurando 

aspetti famigliari, relazionali 

e sociali. 

Quadro clinico 

È caratterizzato da dolore con 

differenti sfumature che vanno 

dal senso di puntura al bruciore, 

di varia intensità. Esso può 

essere localizzato all’intera vulva 

o a porzioni di essa e può essere 

spontaneo o provocato da 

stimoli esterni di varia natura (tabella 

1). 

La sintomatologia è caratteristicamente 

associata a un quadro 

obiettivo normale, di qui l’importanza 

di avere conoscenze vulvologiche 

di base per essere in 

grado di riconoscere varianti fisiologiche 

(per esempio, le papille 

vestibolari) ed evitare cor- 

Tabella 1 Vulvodinia: terminologia e classificazione 

ISSVD 2003 

Generalizzata 

• Provocata 

• Spontanea 

• Mista 

Localizzata (vestibolodinia, clitoridodinia, altro) 

• Provocata 

• Spontanea 

• Mista 

Generalizzata - Coinvolgimento dell’intera vulva. 

Localizzata - Coinvolgimento di una porzione vulvare, quale il vestibolo 

(vestibolodinia) o il clitoride (clitoridodinia). 

Provocata - Il sintomo è scatenato da un contatto fisico (sessuale 

o non sessuale, quale inserzione di tamponi, toccamento, frizioni ecc.). 

Spontanea - Il sintomo compare in assenza di stimoli fisici scatenanti. 

Moyal-Barracco M et al, J Reprod Med 2004 

VULVOLOGIA 

relazioni patologiche inesistenti 

7 . Giova ricordare, a questo proposito, 

che le aree eritematose 

spesso osservabili alle ore 5 e 7 

del vestibolo sono un riscontro 

frequente anche in donne asintomatiche 

e pertanto prive di significato 

patologico. 

Esame obiettivo 

Prevede la capacità di una consapevole 

ispezione a occhio nudo 

dell’intera vulva. L’ispezione colposcopica 

con applicazione di acido 

acetico, ancora utilizzata ed 

erroneamente definita “vulvoscopia”, 

è una tecnica inadeguata e 

spesso fuorviante nell’approccio 

ai disturbi vulvari in genere 8 e specificatamente 

in presenza di vulvodinia. 

L’ispezione a occhio nudo 

valuterà innanzitutto l’adiposità 

del distretto vulvoperineale, 

la disposizione e quantità dei peli, 

la morfologia delle grandi e piccole 

labbra, la presenza di varicosità 

e le condizioni igieniche. Seguirà 

la valutazione dello stato di 

idratazione, dell’assottigliamento, 

dell’ispessimento di cute e/o 

mucosa, l’eventuale presenza di 

fissurazioni, di lesioni da grattamento 

e di lesioni dermatologiche 

elementari. Questa osservazione 

ha lo scopo di escludere un 

dolore vulvare sostenuto da una 

patologia specifica (una dermatosi 

quale il lichen sclerosus, un 

ulcera da HSV-2 o da lesione 

neoplastica ecc.) e pertanto da 

non interpretare come vulvodinia. 

All’ispezione segue il test 

pressorio che consiste nel valutare 

la presenza e la distribuzione 

topografica del dolore evocato 

alla semplice pressione con 

bastoncino cotonato. Questo 

test va condotto esercitando una 

pressione lieve e costante dap- 

N O 

G 

29

N O 

G 

30 

VULVOLOGIA 

Figura 1 Test pressorio con cotton: mediante 

lieve pressione con bastoncino 

cotonato si valuta il tipo 

di sensazione provocata. 

prima a livello delle grandi labbra, 

per poi passare alle piccole 

labbra, faccia esterna e interna, 

alla regione periclitoridea, 

al solco labioimenale e, infine, 

all’area periuretrale; è soprattutto 

alle ore 5 e 7 del vestibolo 

che viene evocato un 

forte dolore, la cui intensità può 

essere misurata con una Scala 

Visuale Analogica (VAS) il cui 

punteggio varia da 0 a 10 ed 

attraverso la quale il soggetto 

può dare una più precisa definizione 

del dolore percepito (figura 

1). L’esame obiettivo termina 

con l’introduzione delicata 

di uno speculum, che ha lo 

scopo preciso di valutare la fattibilità 

di tale manovra e l’entità 

del dolore introitale provocato, 

di evidenziare una eventuale 

leucorrea, possibile fonte 

di infiammazione, e, infine, di 

rilevare la comparsa di fissurazioni 

secondarie all’uso dello 

speculum. La presenza di fissu- 

Approfondimenti 

diagnostici 

razioni e la loro 

distribuzione topografica 

(fossa 

navicolare, forchetta, 

pareti laterali 

del vestibolo) 

forniscono 

indicazioni utili 

sulla concomitante 

presenza 

di ridotta ampiezzadell’introito 

vaginale e 

sulla fragilità costituzionaledella 

mucosa vestibolare,situazioni 

che potrebbero 

trovare giovamento 

da un 

trattamento chirurgico. 

In casi particolari possono rendersi 

necessari accertamenti radiologici 

(TC e RM), volti a escludere 

patologie osteoarticolari compressive 

o patologie neurologiche degenerative. 

Lo studio elettromiografico 

del pavimento pelvico viene 

ritenuto da alcuni autori momento 

diagnostico utile nell’evidenziare 

eventuali variazioni del 

tono muscolare e della trasmissione 

nervosa a livello del nervo pudendo. 

Trattamento: 

quali approcci 

I numerosi e più disparati presidi 

terapeutici reperibili in letteratura 

(tabelle 2 e 3), sono la dimostrazione 

della confusione terminologico-classificativa 

ed eziopatogenetica 

riguardante il “dolore 

vulvare non associato a chiara lesione 

visibile” che ha generato 

trattamenti derivati da esperienze 

fondate su convinzioni talora 

preconcette di singoli medici. 

Il punto di vista riduttivo di una 

medicina eccessivamente organicistica, 

fondata solo sul paradigma 

di linearità causa-effetto, piuttosto 

che su quello della complessità, 

ha portato molti medici alla 

convinzione che “se realmente 

esiste il dolore vulvare senza causa 

visibile” esso è dovuto a un processo 

infiammatorio/infettivo. 

Oggi si può affermare che l’ipotesi 

patogenetica infiammatoria/infettiva 

ha perso importanza. 

Le raccomandazioni terminologiche 

dell’ISSVD 5 incominciano 

a essere recepite e accettate a diversi 

livelli, per cui il termine “vulvodinia” 

viene sempre più utilizzato 

in sostituzione degli altri e, 

soprattutto, di “vestibolite” 9,10 . 

Attualmente, l’ipotesi patogenetica 

più accreditata e che riveste 

importanti implicazioni terapeutiche 

è quella che considera la 

vulvodinia un disturbo somatoforme 

11,12 . È questa una visione 

non riduttiva alla sola dimensione 

psicologica, ma che riconosce 

eguale importanza tra “soma” e 

“psiche”: un evento genitale doloroso 

(una vulvovaginite micotica 

recidivante, un’infezione urinaria 

cronica, una violenza o un 

trauma ecc.) può innescare una 

risposta condizionata negativa tipo-evitamento 

che, se associata 

a fattori predisponenti psichici 

(tratto depressivo, ipocondriaco, 

condizionamenti culturali-famigliari-sociali 

ecc.), innesca a sua 

volta un “circolo vizioso del dolore” 

che porta all’instaurarsi della 

vulvodinia. 

Ecco perché gli esperti di questo 

argomento ritengono che l’ap-

proccio terapeutico debba essere 

multimodale (tabella 4). 

Fase comportamentaleesplicativa 

È il primo momento della terapia, 

nel corso del quale il 

medico deve dimostrare consapevolezza 

dell’esistenza e 

della complessità della sindrome 

vulvodinica, nonché del 

proprio ruolo di sostegno psicologico 

e di strumento terapeutico. 

La componente “esplicativa” 

consiste nella spiegazione dei 

meccanismi fisiopatologici della 

sindrome, delle interazioni 

psicosomatiche e somatopsichiche, 

dell’utilità di un trattamentoneuro-psicofarmacologico 

o di un’eventuale consulenza 

psicosessuologica. 

Fase farmacologica 

Consiste nell’impiego di neuro-farmaci 

capaci di modulare sia la trasmissione 

nocicettiva periferica che 

la funzione dei centri nervosi cerebro-corticali. 

Questi farmaci appartengono 

alla classe degli antidepressivi 

(soprattutto triciclici, a cui 

seguono gli SSRI o inibitori selettivi 

della ricaptazione della serotonina, 

e gli SNRI o inibitori della ricaptazione 

della serotonina e noradrenalina) 

e degli anticonvulsivanti 

(gabapentin, pregabalin, carbamazepina); 

per una più particolareggiata 

trattazione si rimanda 

alle voci bibliografiche 7 e 9. 

Fase psicosessuologica 

Si avvale di tecniche basate sulle 

teorie cognitivo-comportamentali, 

sistemico-relazionali e sessuologiche. 

L’approccio cognitivo-compor- 

Farmaci topici 

Antibiotici 

Antimicotici 

Antierpetici 

Imiquimod 

Interferone 

Corticosteroidi 

Estrogeni 

Progesterone 

Anestetici 

Lubrificanti 

5-fluorouracile 

Acido ditricloroacetico 

Capsaicina 

Citochine da lisati 

di cellule fetali 

Farmaci intralesionali 

Anestetici 

Interferoni 

Cortisonici 

Botulino 

tamentale tenderebbe a decondizionare 

il sintomo, attraverso un 

apprendimento di comportamenti 

corretti in grado di modificare lo 

stile di vita (abbigliamento, abitudini 

sessuali, uso di farmaci, aspetti 

emotivi). L’approccio sistemicorelazionale 

mette in primo piano 

gli aspetti dell’intimità emotiva della 

relazione e le sue difficoltà (a volte 

la vulvodinia può essere segno 

di un disagio nella relazione di coppia 

o di un disagio famigliare). L’approccio 

sessuologico tiene conto 

soprattutto che la vulva è un organo 

di comunicazione sessuale e 

contribuisce a formare lo schema 

corporeo femminile. 

Essendo la vulvodinia una situazione 

con aspetti di complessità 

lo psicoterapeuta dovrebbe, di vol- 

Farmaci orali 

Antimicotici 

Antierpetici 

Citrato di calcio 

Antidepressivi 

• Triciclici 

• SSRI 

• SNRI 

Anticonvulsivanti 

• Gabapentin 

• Pregabalin 

• Carbamazepina 

• Topiramato 

Isotretinoina 

Dapsone 

Altri presidi 

Ipnosi 

Yoga 

Meditazione 

Training autogeno 

Dietoterapia 

VULVOLOGIA 

Tabella 2 In letteratura: terapia medica della vulvodinia 

Haefner HK et al, J Low Genit Tract Dis 2005 

ta in volta, adattarsi alla paziente 

piuttosto che obbligare la paziente 

ad adattarsi alla impostazione 

del terapeuta. Non si tratta di 

eclettismo, quanto piuttosto di 

avere nozioni in varie branche della 

psicoterapia e della ginecologia 

in modo tale da poter conformare 

il proprio intervento ai bisogni 

reali della paziente. 

Non è possibile quindi tracciare uno 

schema di psicoterapia che possa 

essere valido per ogni donna: una 

vulvodinica è anche la propria storia, 

che se ascoltata e compresa, 

contiene anche gli elementi che 

condurranno alla soluzione del problema. 

La prima regola del medico 

psicosomatico è l’ascolto attento 

per evitare che la paziente si senta 

trascurata e incompresa. La se- 

N O 

G 

31

N O 

G 

32 

VULVOLOGIA 

conda abilità è l’invio corretto, 

quando necessario, allo psichiatra, 

allo psicanalista, al ginecologo per 

trattamenti medico-chirurgici. 

L’integrazione tra i diversi approcci 

è quella che promette migliori 

possibilità di guarigione. È difficile 

che in uno stesso medico coesistano 

competenze psicoterapeutiche 

e vulvologiche tali da permettere 

la cura integrata di queste pazienti, 

per cui si ritiene che il problema 

della vulvodinia vada affrontato all’interno 

di un team interdisciplinare 

e interattivo, in cui soprattutto il 

vulvologo e lo psicoterapeuta siano 

in stretto contatto e si scambino 

frequenti opinioni sui casi in trattamento. 

L’integrazione delle competenze 

porterà a una visione articolata del 

problema nel senso che il concetto 

di “vulva normale” non è di facile 

definizione, come del resto non 

è semplice porre in correlazione 

eventi traumatici della paziente con 

il sintomo attuale. La difficoltà prin- 

cipale per lo psicoterapeuta è di 

escludere diagnosi psichiatriche: a 

tale scopo è utile che sia affiancato 

da uno psichiatra esperto in psicodiagnosi. 

Fase fisico 

chirurgica 

Prevede l’esecuzione di esercizi erogati 

personalmente o assistiti da fisioterapisti 

con lo scopo di modificare 

atteggiamenti posturali anomali, 

l’utilizzo di trattamenti decontratturanti 

con biofeedback vaginale 

e/o perineale, di elettrostimolazione 

antalgica (TENS) e di agopuntura. 

La chirurgia deve essere 

considerata come ultima ed estrema 

scelta e solo in casi ben selezionati 

in cui vi sia una chiara presenza 

di alterazioni anatomiche, e consiste 

in genere in una vestibolectomia 

totale o settoriale, o in una vulvoperineoplastica. 

Vanno infine menzionati altri presidi 

terapeutici quali le varie tecni- 

Tabella 3 In letteratura: terapia fisica e chirurgica 

della vulvodinia 

Terapia fisica 

• Biofeedback 

• Agopuntura 

• Neurostimolazione antalgica (TENS) 

• Fisioterapia posturale 

Terapia chirurgica 

• Distruttiva 

- Diatermocoagulazione 

- Criocoagulazione 

- Laser CO 2 

- Laser Argon 

• Escissionale 

- Vestibolectomia totale o settoriale 

- Vulvoperineoplastica 

Haefner HK et al, J Low Genit Tract Dis 2005 

che di training autogeno, le tecniche 

di meditazione, lo yoga e l’ipnosi, 

che, insieme a quelli fisici appena 

descritti, non sono dannosi e 

possono contribuire a migliorare lo 

stato di profondo malessere ed isolamento 

che questi soggetti possono 

sviluppare. 

Conclusioni 

e prospettive 

Riassumendo quanto presentato, 

si può affermare che la vulvodinia 

non deve più essere considerata 

un mito, ma una realtà 

clinica della cui esistenza deve 

prendere atto e conoscenza ogni 

specialista in ginecologia e ostetricia. 

Ciò è stato chiaramente affermato 

nel 2006 dall’ACOG 

(American College of Obstetricians 

and Gynecologists) attraverso 

il Committee Opinion on 

Gynecologic Practice che inizia 

affermando: «Vulvodynia is a 

complex disorder that can be difficult 

to treat. This Committee 

Opinion provides an introduction 

to the diagnosis and treatment 

of vulvodynia for the generalist 

obstetrician-gynecologits» 13 . La 

giusta attenzione clinica che questo 

complesso disturbo ha ricevuto 

negli ultimi anni 5,9,10,13 ha portato 

a riconoscere e affermare 

che, fra tutti i termini reperibili in 

letteratura, “vulvodinia” è il più 

adatto e corretto e che deve essere 

utilizzato non per indicare un 

sintomo, ovvero il dolore vulvare 

sic et simpliciter, ma una partico-

lare situazione di “dolore vulvare 

cronico non associato a lesione 

clinica visibile”. 

La vulvodinia va intesa come forma 

di allodinia vulvare, in cui il 

dolore cronico va interpretato 

come epifenomeno di situazioni 

complesse in cui interagiscono 

prevalentemente elementi 

neurosensoriali periferici e centrali, 

connessi ad aspetti psicosessuologici 

e socio-esistenziali 

peculiari di quella specifica donna. 

Sulla “scena clinica” di questa 

sindrome eventuali fattori infettivi 

o flogistici, anche se preesistenti 

o concomitanti, vanno 

interpretati come “comparse o 

innocenti spettatori” piuttosto 

che “attori principali”. 

Le prospettive future di ricerca e 

di gestione della vulvodinia si basano 

su quanto appena riportato, 

unitamente alla consapevolezza 

che ulteriori studi neuropsicoendocrinologici,neurobiologici, 

genetici, epidemiologici 

e socio antropologici sono ne- 

Bibliografia 

1. Thomas TG. Practical Treatise on the 

Diseases of Women. Henry C. Philadelphia, 

Lea’s Son & Co, 1880: 145-47. 

2. Skene AJC. Diseases of the external 

organs of generation. In: Treatise on 

the Diseases of Women. New York, 

D. Appleton & Co, 1888: 77-99. 

3. Kelly HA. Dyspareunia. In: HA Kelly, 

Gynecology. New York, D. Appleton & 

Co, 1928: 235-39. 

4. McKay M. Burning vulva syndrome: 

report of ISSVD task force. J Reprod 

Med 1984; 29: 457. 

5. Moyal-Barracco M, Lynch PJ. 2003 

ISSVD Terminology and Classification 

of Vulvodynia: a historical per- 

cessari e potranno fornire maggiori 

conoscenze, che si tradurranno 

in un migliore approccio 

spective. J Reprod Med 2004; 49: 

772-7. 

6. Micheletti L, Preti M, Bogliatto F, 

Lynch PJ. Vulvology. A proposal for a 

multidisciplinary subspecialty. J Reprod 

Med 2002; 47: 715-7. 

7. Micheletti L. Vulvologia: approccio 

multidisciplinare ai disturbi vulvari. 

Milano, Poletto Editore, 2006. 

8. Micheletti L, Bogliatto F, Lynch PJ. 

Vulvoscopy: review of a diagnostic 

approach requiring clarification. J Reprod 

Med 2008; 53: 179-82. 

9. Haefner HK, Collins ME, Davis GD et 

al. The Vulvodynia Guideline. J Low 

Genit Tract Dis 2005; 9: 40-51. 

VULVOLOGIA 

N O 

clinico alle donne affette da vulvodinia, 

evitando trattamenti 

inutili o iatrogeni. 

Tabella 4 Approccio terapeutico multimodale 

alla vulvodinia 

Comportamentale ed esplicativo 

Neurofarmacologico 

• Antidepressivi 

• Anticonvulsivanti 

Psicosessuologico 

Fisico-chirurgico 

• Biofeedback 

• TENS 

• Agopuntura 

• Fisioterapia 

• Vestibolectomia 

• Vulvoperineoplastica 

Di altro tipo 

• Training autogeno 

• Meditazione 

• Yoga 

• Ipnosi 

10. Bachmann GA, Rosen R, Pinn VW et 

al. Vulvodynia: a state-of-the-art consensus 

on definition, diagnosis and 

management. J Reprod Med 2006; 

51: 447-56. 

11. Mascherpa F, Bogliatto F, Lynch P et 

al. Vulvodynia as a possible somatization 

disorder: more than just an 

opinion. J Reprod Med 2007; 52: 

107-110. 

12. Lynch PJ. Vulvodynia as a somatoform 

disorder. J Reprod Med 2008; 

53: 390-6. 

13. ACOG Committee Opinion. Vulvodynia. 

Obstet Gynecol 2006; 108: 

1049-52. 

G 

33

N OG 

34 

cienza e società 

Sdi Luciano Sterpellone - Roma 

Quando la balia è egizia 

Nell’Egitto dei faraoni la pratica del baliatico era molto diffusa. 

Le donne nobili in genere non allattavano personalmente 

i propri figli, e quelle che appartenevano alla famiglia reale sceglievano 

le balie tra le donne che vivevano negli harem degli 

alti ufficiali del Palazzo; queste raggiungevano non di rado gradi 

sociali elevati, e ricevevano l’appellativo di “sorelle del re”. 

La balia di Akhenaton ricevette il titolo di “Grande Nutrice” 

perché aveva “nutrito il dio” (cioè il faraone Amenofis III). Nelle 

rappresentazioni egizie la nutrice 

viene talora raffigurata co- 

me la dea Hator in sembianze 

umane ma con la testa di mucca. 

Una volta scelta la balia adatta, il 

bambino veniva posto nel suo 

grembo con il viso rivolto verso 

nord, mentre la balia guardava ad 

est. Dopo aver spremuto un po’ 

di latte, ella lavava la mammella 

e la “consacrava” con il seguente 

incantesimo: “O tu bella donzella, 

aiuta la secrezione di latte 

nelle tue mammelle, sì da accrescere 

le forze del bambino. O tu 

dal bel viso, possa il bambino crescere 

col tuo latte, avere una lunga 

vita come gli dèi sono resi immortali 

dal bere nettare”. 

Indi il bambino veniva attaccato 

alla mammella destra. Si credeva 

inoltre che se la balia (o la madre) 

non avesse scartato un po’ di latte 

prima della poppata, il bambino 

avrebbe avuto tosse, difficoltà 

del respiro o vomito: per questa 

ragione egli non doveva mai 

bere il primo latte. 

Anche le uova hanno un sesso 

Ai tempi dell’Impero romano, nulla conoscendosi circa i meccanismi 

della riproduzione, si credeva che le uova di forma oblunga 

contenessero il “tuorlo maschio” e una chiara più bianca di 

quelle rotonde, “femmina”. 

Credenze più o meno del genere ebbero vita molto 

lunga. In un libro appartenente a una famiglia veronese 

del Trecento si legge testualmente che 

“le uova di gallina ristorano rapidamente, 

confortano, moltiplicano il seme, rinvigoriscono 

l’amplesso”. E due secoli dopo il 

Tassoni scriverà ne La secchia rapita che 

dopo una notte d’amore con Venere trascorsa 

in una locanda, “per tirarsi su Marte 

bevve un centinaio (sic) di uova del 

pollaio dell’oste”. 

Successivamente le uova vennero considerate 

ideali per la donna nel periodo 

immediatamente successivo al parto e per 

la convalescenza dei malati. E i medici più 

preparati sostenevano che la maggiore efficacia 

era posseduta dall’uovo poco cotto, 

che in tal modo conservava “le sue virtù”.

Partorire 

a Siena 

Nella Siena del XVIII secolo, come 

in ogni altra parte d’Europa, 

il solo conforto per le partorienti, 

specie tra la gente comune, 

erano le levatrici, la cui unica 

“scuola” era la ripetizione di gesti 

tramandati dall’esperienza 

delle levatrici più anziane. Quando 

si trovavano dinanzi a situazioni 

insolite, esse cercavano in 

ogni modo di accelerare il parto 

ricorrendo a manipolazioni di vario 

genere, spesso traumatizzanti 

per il feto ma talora risolutive; 

in realtà, avevano acquisito una 

certa pratica nel ruotare il feto 

che non si presentava di testa o 

che aveva il cordone ombelicale 

pericolosamente arrotolato al 

collo. 

In quell’epoca divennero però 

sempre più frequenti (anche se 

disattesi) i provvedimenti delle 

Autorità sanitarie per limitare 

drasticamente l’attività delle 

ostetriche, variamente definite 

“temerarie”, “responsabili di disordini 

e barbarie”, addirittura 

“idiote, zotiche, prive di genio e 

di gusto per lo studio”. Un documento 

senese dell’epoca auspica 

che il parto venga ”sottratto 

alle semplici donne dell’ultima 

plebe che per la loro sciocchezza 

operano sotto l’influsso 

di mille superstizioni”. 

Meno vergini del previsto 

Capelli, unghie, parti del corpo, soprattutto ossa. Nell’Alto 

Medioevo il desiderio di possedere una reliquia di 

santi o martiri - che in un primo tempo era apparso come 

segno di pia devozione - assunse ben presto le dimensioni 

di una vera e propria manìa che contagiò ogni 

classe sociale, presto degenerando nella contraffazione 

e nella truffa. Molti scheletri furono smembrati, i capelli 

di un’unica ciocca presero uno per uno strade diverse, 

di un solo osso si fecero più frammenti. Spesso queste 

“reliquie” provenivano da gente comune che nulla aveva 

avuto a che fare con i santi: tant’è che oggi qualcuno 

di questi “santi” conta un numero straordinariamente 

insolito di femori o di mandibole… 

Talvolta bastò trovare una reliquia (autentica o meno) a 

che in quel luogo sorgesse una cappella o una cattedrale. 

Un esempio è la chiesa di S. Orsola a Colonia, costruita 

proprio in seguito al ritrovamento in quel luogo di un 

ossario attribuito ai resti di undicimila vergini cristiane 

trucidate nell’anno 453. Tuttavia, i moderni studi di paleopatologia 

hanno enormemente ridotto il numero di 

quelle vergini, portandolo miseramente a undici. Come 

si sa, infatti, in latino il numero 11 è XI. Ma se sopra v’è 

una barretta orizzontale (XI 

_ ) il numero viene automaticamente 

moltiplicato per mille. Forse un casuale segno 

o un graffio sopra l’XI accese a suo tempo un po’ troppo 

la fantasia popolare… 

Un caffè per ricordo 

Anche il famoso medico inglese William Harvey, cui si deve 

nel 1628 la scoperta della circolazione del sangue, era un 

grande entusiasta del caffè, da non molto tempo importato 

in Europa dal Nuovo Mondo: lo aveva “scoperto” durante 

un viaggio a Venezia, e ne era rimasto talmente entusiasta 

che, quando tornò a Londra, volle portarsene un intero 

sacco. 

A quel tempo il caffè costituiva ancora una rarità ed era 

molto costoso: tant’è che alla sua morte Harvey lasciò 

in eredità ai colleghi le 56 libbre che erano 

rimaste della sua scorta. Ma più che altro voleva 

in cuor suo che i colleghi non lo dimenticassero: 

nel “lascito” notarile precisava 

infatti che alla ricorrenza della morte essi 

dovessero riunirsi e bere una tazza di caffè 

in suo ricordo. 

35

quale approccio? - Farmitalia Industria Chimico-Farmaceutica s.r.l.

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