La cartella clinica di Day Service - Buone Pratiche

• D.P.C.M. 29.11.01 “Definizione dei livelli
essenziali di assistenza LEA” ALLEGATO 2C: Per
alcune prestazioni vanno identificate modalità più
appropriate di erogazione, individuando un diverso
setting assistenziale con identico beneficio per il
paziente e minore impiego di risorse.
Ricondurre alcune prestazioni dal regime di ricovero
ordinario a quello diurno nonché da quest’ultimo al
regime ambulatoriale.

MINISTERO DELLA SALUTE
I 15 MATTONI (METTERE ORDINE NEI FONDAMENTI DEL SSN)
Progetto Mattoni (relazione del 19.07.2006): il
Ministero della Salute, in collaborazione con le
Regioni, ha elaborato il documento “Evoluzione del
sistema DRG nazionale. Forme alternative alla
degenza: definizione (Day hospital, day surgery, Day
service) e relativi flussi informativi” in cui vengono
definite, tra l’altro, le caratteristiche della modalità
assistenziale di Day Service.

Piano regionale Puglia di contenimento delle liste
di attesa per il triennio 2006-2008 (DGR n.1200 del
04.08.2006): si auspica l’adozione di adeguate
strategie di governo della domanda, che tengano
conto dell’applicazione di rigorosi criteri di
appropriatezza e di urgenza delle prestazioni,
imponendo una strategia che orienti, tra l’altro, verso
una definizione di percorsi assistenziali che migliorino
l’appropriatezza degli accessi dei cittadini ai servizi
sanitari

L.R. 31.12.2007, n. 40, art. 3 c. 26:
“La Giunta regionale, su proposta dell’Assessorato
alle Politiche della Salute, con il supporto dell’Agenzia
regionale Sanitaria, è delegata ad adottare i necessari
atti finalizzati all’introduzione della modalità di
erogazione di prestazioni mediante pacchetti di
prestazioni ambulatoriali Day service”.

L.R. 19.09.2008 n. 23 “Piano Regionale di Salute 2008-2010”:
nel prevedere i modelli assistenziali definisce le forme alternative di
assistenza per avviare il processo di deospedalizzazione,
garantendo al cittadino le prestazioni necessarie al proprio bisogno
di salute, semplificando l’accesso ai percorsi assistenziali,
assicurando la continuità e la razionalità delle modalità erogative.
Tra i modelli organizzativi alternativi è previsto il Day Service per
l’erogazione dell’attività specialistica ambulatoriale per la gestione
di patologie complesse per le quali il ricovero risulti ad alto rischio
di inappropriatezza, ma che richiedono la gestione assistenziale
nell’arco della giornata o in tempi necessariamente brevi
Lo sviluppo della pratica medica, dell’organizzazione ospedaliera e
la disponibilità di nuove tecnologie consentono di erogare tali
prestazioni in regime ambulatoriale in piena sicurezza per pazienti
ed operatori,e nel rispetto dei criteri di appropriatezza clinica,
economicità ed efficienza nell’utilizzo delle risorse,

Intesa Stato-Regioni del 03.12.2009 concernente il Patto per
la Salute per gli anni 2010-2012 (Razionalizzazione della rete
ospedaliera e incremento dell'appropriatezza nel ricorso ai
ricoveri ospedalieri) Art. 6 comma 5: «…Le Regioni e le
province autonome assicurano l'erogazione delle prestazioni già
rese in regime di ricovero ordinario, in regime di ricovero diurno
ovvero in regime ambulatoriale.
Nel caso di ricorso al regime ambulatoriale, le Regioni e le province
autonome provvedono a definire per le singole prestazioni o per
pacchetti di prestazioni, in via provvisoria, adeguati importi tariffari
e adeguate forme di partecipazione alla spesa».
Al fine di razionalizzare ed incrementare l’appropriatezza nel
ricorso ai ricoveri ospedalieri, con l’Allegato A è stata individuata,
una lista di “Prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza in regime
di day surgery - trasferibili in regime ambulatoriale”

ALLEGATO A - Prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza in regime di day
surgery -trasferibili in regime ambulatoriale

D.G.R. n. 35 del 27.01.2009 e s.m.i.: “Approvazione nuovo modello
organizzativo assistenziale denominato Day service e costituzione
commissione tecnica per la definizione dei relativi percorsi diagnosticoterapeutici.”
D.G.R. n. 1492 del 04.08.2009: “D.G.R. n. 35 del 27.01.2009 avente ad
oggetto: “Approvazione nuovo modello organizzativo assistenziale
denominato Day service e costituzione commissione tecnica per la
definizione dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici”. Modifiche ed
Integrazioni.
D.G.R. 10/03/2011, n. 433: Nuovo modello organizzativo “Day Service”
(DGR n. 35 del 27.01.2009 e smi) – Definizione percorsi assistenziali:
chirurgia ambulatoriale cataratta e tunnel carpale, follow-up diabete ed
ipertensione.

D.G.R. 20 dicembre 2011, n. 2863 (Nuovo modello organizzativo “Day
Service” Prestazioni di Chirurgia Ambulatoriale (PCA) - Integrazione e
modifica Nomenclatore Tariffario Regionale)
1.Inserimento nel Nomenclatore tariffario regionale di ulteriori Prestazioni di
Chirurgia Ambulatoriale (P.A.C.) con le relative branche di riferimento, codici e
tariffe.
2.Le case di cura private accreditate per la sola funzione di ricovero possono
erogare le prestazioni trasferite in regime ambulatoriale, nel rispetto dei requisiti
previsti dal Regolamento regionale n. 3/2005 e s.m.i., utilizzando le strutture già
in possesso di autorizzazione e accreditamento per la corrispondente disciplina
di ricovero ospedaliero. Ciò non comporta in alcun caso il riconoscimento
dell’accreditamento istituzionale della relativa branca specialistica
ambulatoriale. Il legale rappresentante della struttura privata accreditata per le
discipline ospedaliere di ricovero deve inoltrare preventiva richiesta
all’Assessorato alle Politiche della Salute – Servizio P.A.O.S., il quale, valutata
la corrispondenza delle prestazioni ambulatoriali che la casa di cura intende
erogare alla disciplina ospedaliera già accreditata, consentirà, con specifica
determinazione dirigenziale l’erogazione anche in tale diverso regime
assistenziale.

icostruzione della palpebra non a tutto spessore (codice 08.72),
ricostruzione della palpebra a tutto spessore (codice 08.74),
inserzione di cristallino artificiale a scopo refrattivo (codice 13.70.1),
impianto secondario di cristallino artificiale (codice 13.72),
rimozione di cristallino artificiale impiantato (codice 13.8),
iniezione intravitreale di sostanze terapeutiche (codice 14.75),
riparazione monolaterale di ernia inguinale diretta o indiretta (codice 53.00.1),
riparazione monolat. ernia inguinale con innesto o protesi diretta o indiretta (53.00.2),
riparazione monolat. di ernia crurale con innesto o protesi diretta o indiretta (52.21.1),
riparazione monolaterale di ernia crurale (codice 53.29.1),
riparazione di ernia ombelicale con protesi (codice 53.41),
riparazione di ernia ombelicale (codice 53.49.1),
liberazione del tunnel tarsale (codice 04.44),
riparazione di dito a martello/artiglio [piede] (codice 77.56),
artroscopia sede non specificata (codice 80.20),
artroplastica articolazione metacarpofalangea e interfalangea senza impianto (81.72),
artroplastica articolazione carpocarpale e carpometacarpale senza impianto (81.75),
amputazione e disarticolazione di dita della mano (codice 84.01),
amputazione e disarticolazione del pollice (codice 84.02),
amputazione e disarticolazione di dita del piede (codice 84.11),
litotripsia extracorporea del rene, uretere con cateterismo ureterale. 1 a seduta (98.51.1),
lit t i i t d l t t t i t l P d t

Nuovo modello organizzativo per l’erogazione dell’attività
specialistica ambulatoriale che affronta problemi clinici,
diagnostici, terapeutici e di follow up che necessitano di
prestazioni multiple integrate e/o complesse tali da non
richiedere, per tutta la durata del singolo accesso, sorveglianza
ed osservazione medica ed infermieristica protratta, per le quali
il ricovero risulta inappropriato.
Nuova impostazione organizzativa: analogamente al regime di
ricovero ordinario o di DH, l’intervento del professionista è
centrato sul problema clinico del pz e non sulla singola
prestazione; diversamente dalla degenza, però, il paziente non
ha bisogno di allettamento, di assistenza medico infermieristica
protratta e sorveglianza per più ore nella giornata.

• la presenza nella struttura di tutti gli specialisti necessari per
assicurare una risposta MULTIDISCIPLINARE al problema
clinico del paziente,
• l’effettuazione di atti medici o di indagini diagnostiche e/o
interventi terapeutici complessi appartenenti a varie discipline
specialistiche,
• la necessità di una GESTIONE UNITARIA da parte dello
specialista che gestisce il caso clinico
• la formulazione TEMPESTIVA di una diagnosi o l’esecuzione
di una terapia,
• L’esclusione dell’urgenza, solo PROGRAMMATO.

•PAZIENTE: ottenere una diagnosi o una terapia effettuando le visite
specialistiche, gli esami strumentali o le prestazioni terapeutiche
necessarie in un solo giorno o in un numero limitato di accessi;
•MEDICO specialista: utilizzare tutte le potenzialità diagnostiche e
terapeutiche presenti in ospedale o nella struttura ambulatoriale
polispecialistica, per poter formulare, in tempi brevi, la diagnosi o
effettuare terapie che richiedono interventi multidisciplinari ma che
escludono la necessità di sottoporre il paziente ad osservazione
clinica in regime di ricovero ordinario o di DH;
• AZIENDA SANITARIA: ridurre il sovraccarico gestionale determinato
dal frazionamento di prenotazioni delle singole prestazioni
ambulatoriali e ridurre i tassi di ospedalizzazione, in particolare di DH,
da trasferire progressivamente in D.Se.

“Prestazioni di Chirurgia Ambulatoriale” (PCA): prestazioni
prevalentemente di tipo chirurgico o afferenti a discipline di tipo
chirurgico, riportate nella classificazione internazionale ICD IX-
CM delle procedure, ma non ancora elencate nel nomenclatore
tariffario regionale delle prestazioni ambulatoriali.
Prestazioni afferenti alle branche dell’area funzionale della
chirurgia che, di norma, venivano prima eseguite in regime di
ricovero ordinario o di day-surgery e che si ritiene possano
essere trasferite, garantendo standard sovrapponibili di
sicurezza del paziente, in regime ambulatoriale. Il trasferimento
di livello di erogazione deve assicurare, in ogni caso, il
mantenimento dei contenuti assistenziali, in termini di requisiti
strutturali, impiantistici, organizzativi e professionali
precedentemente garantiti in regime di ricovero.

“Pacchetti Ambulatoriali Complessi e Coordinati del Day
Service” (PACC): gruppi di prestazioni, ciascuna delle quali
incluse nel nomenclatore tariffario regionale della specialistica
ambulatoriale, definiti a priori a livello regionale sulla base
delle problematiche cliniche prevalenti nella popolazione
regionale. Sono prestazioni afferenti alle branche dell’area
funzionale della medicina che, di norma, venivano prima
eseguite in regime di ricovero ordinario o di DH.

PCA
Strutture pubbliche ospedaliere e territoriali in presenza di
sala operatoria a norma;
Strutture ospedaliere private, compresi IRCCS privati ed Enti
Ecclesiastici, autorizzate all’esercizio ed accreditate per le
discipline afferenti le tipologie delle prestazioni oggetto dei
PCA;
PACC
Strutture pubbliche;
Strutture ospedaliere private, compresi IRCCS privati ed Enti
Ecclesiastici, già autorizzate all’esercizio ed accreditate per
l’esecuzione di DH relativi alle prestazioni oggetto di PACC.

Le problematiche che devono essere affrontate in D.Se.
richiedono l’individuazione, a priori, dei relativi PERCORSI
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI elaborati a livello regionale,
anche su proposta delle Aziende Sanitarie, da una apposita
Commissione tecnica in collaborazione con le Società
Scientifiche regionali e professionisti esperti.
Al D.Se. non si accede mediante il CUP ma, a seguito della
valutazione dello specialista cui si ricorre, attraverso i punti di
accoglienza, in modo da agevolare l’accesso dell’utente alle
prestazioni richieste.
L’organizzazione del D.Se. compete alle singole UU.OO. che
provvedono alla registrazione delle prenotazioni e a
programmare tutte le attività assistenziali, logistiche ed
amministrative necessarie.

• REFERENTE MEDICO responsabile della presa in carico
dell’assistito: organizza i percorsi diagnostico-terapeutici
definendo, in particolare, i rapporti con i servizi di diagnosi;
valuta, a distanza di tempo, la reale efficacia degli stessi.
Garantisce il governo clinico relativamente ai percorsi
diagnostico-terapeutici seguiti ed il loro monitoraggio.
Il referente medico del D.Se. attiva la cartella ambulatoriale.
• REFERENTE AMMINISTRATIVO: verifica la correttezza della
documentazione (esenzioni, modulistica, ecc.) ed il percorso di
questa, al fine di assicurare i vari adempimenti in modo
tempestivo e completo fornendo la necessaria assistenza ai
pazienti. Inoltre verifica che le prenotazioni delle prestazioni
previste avvengano sulla base del percorso stabilito.

-il paziente accede al D.Se. in modo programmato con impegnativa
SSN redatta dallo specialista ambulatoriale, oppure dal MMG. In
entrambi i casi, la proposta di accesso su modulario SSN deve
contenere l’esatta indicazione della denominazione del day service
(PCA e PACC) ed il relativo codice regionale. Lo specialista della
struttura, erogante, valutata l’ammissibilità al day service.
- Il Referente medico del day service accetta e prende in carico il
paziente, pianifica e coordina il percorso diagnostico-terapeutico,
raccoglie i referti e esprime la valutazione clinica conclusiva dandone
comunicazione all’assistito nel corso del colloquio conclusivo.
- Al termine del day service deve essere redatta, da parte del
referente medico del day service, una relazione conclusiva da
trasmettere al MMG con tutta la documentazione sanitaria prodotta.

MdB o Specialista
Prescrizione SSR
VISITA PER PAC
Medico Referente
Struttura erogante
Privata
Struttura erogante
Pubblica
Erogazione
PCA
Flussi
informativi

Le suddette prestazioni possono essere erogate in regime di
ricovero ordinario o di DH solo in presenza di complicanze
certificate e documentate dallo specialista. In tale fattispecie il
referente medico del day service, qualora lo ritenga più
appropriato, procede direttamente ad erogare il percorso
assistenziale in regime di ricovero ordinario o di DH riportando
in cartella clinica la motivazione ed allegando alla stessa la
prescrizione di D.Se.
Le prestazioni di day service sono soggette al pagamento della
quota di compartecipazione alla spesa sanitaria. Il paziente,
qualora non esente, è soggetto al pagamento del TICKET con
riferimento alla tariffa specifica, fino al tetto massimo previsto
dalla normativa vigente.

Accesso alle prestazioni secondo criteri di priorità definita
sulla base di valutazioni di appropriatezza e di urgenza:
definire le modalità ed i tempi per una corretta gestione delle
liste di prenotazione al fine di garantire l'uniformità e la
trasparenza delle stesse.
Questi aspetti devono essere riportati a modalità codificate,
anche con l’utilizzo di strumenti di classificazione dei pazienti
secondo principi di priorità clinico-assistenziale.
Verifica periodica del rispetto dei criteri di accesso alle
prestazioni secondo principi di priorità clinica.

La struttura è tenuta ad assolvere agli obblighi
informativi nei confronti delle AA.SS.LL., della
Regione e del M.E.F. previsti dalla normativa
nazionale e regionale, riportando nei vari flussi le
informazioni necessarie.

Modalità di proposta di nuovi D.Se.
Ospedali pubblici
e classificati
Aziende
Case di cura
ASL
MMG o PLS
PROPOSTA DI D.Se.
Società Medico
Scientifiche
Assessorato
Sanità
Gruppo di lavoro

Il Day service comporta la predisposizione, per ciascun
episodio, di una CARTELLA CLINICA specifica identificata da
un codice nell’ambito di una numerazione progressiva
aziendale, che raccolga dati anagrafici e clinici e si concluda
con una breve RELAZIONE CONCLUSIVA da consegnare al
paziente per il successivo inoltro al medico curante.
I servizi di diagnosi e cura sono tenuti, pertanto, ad inviare al
responsabile del D.Se. i referti relativi alle prestazioni richieste.
La cartella clinica dovrà essere archiviata e conservata
secondo le vigenti disposizioni.

La struttura che eroga prestazioni in D.Se. è tenuta alla
registrazione ed alla conservazione di:
- ricetta di richiesta di accesso alle prestazioni;
- cartella clinica ambulatoriale contenente i dati anagrafici e il
codice fiscale dell’assistito, l’inquadramento del problema
sanitario con indicazione del sospetto diagnostico o delle
necessità assistenziali e di eventuali esami già eseguiti in
altra modalità assistenziale, il diario delle prestazioni erogate
in day service;
- copia dei referti delle prestazioni eseguite;
- relazione clinica conclusiva.

• Condizione del paziente
• Diagnosi
• Fattori di rischio
• Esito degli esami
• Terapia praticata
• terapia consigliata (farmaci,
dieta, attività fisica, …)
• calendario dei controlli
• …

La ricerca di nuovi modelli assistenziali nasce dall’esigenza di
attuare forme di assistenza sanitaria che permettano:
1. Appropriatezza,
2. Efficienza ed efficacia,
3. Accessibilità,
4. Soddisfazione
5. Adeguato utilizzo delle risorse
6. Reti assistenziali
EFFETTI:
• Riduzione dei tassi di ospedalizzazione
• Riduzione ricoveri impropri
• Liste di attesa
• Realizzazione della presa in carico dell’utente anche per
prestazioni territoriali
• Cogestione dell’utente (percorso ospedale – territorio)

INTENSITÀ
MULTIDISCIPLINARIETÀ
INTEGRAZIONE
DAY SERVICE
TICKET
IL DAY SERVICE NELL’OFFERTA ASSISTENZIALE
RICOVERO
ORDINARIO
DH
ASSISTENZA
AMBULATOR.
Assistenza ad alta intensità:
Monitoraggio continuo medico-infermieristico,
immediato accesso a prestazioni integrate in
percorso diagnostico-terapeutico
Assistenza a media intensità:
Monitoraggio prolungato medico-infermieristico,
accessi programmabili a prestazioni integrate
in percorso diagnostico-terapeutico
Assistenza a bassa intensità:
Monitoraggio medico-infermieristico non
prolungato o assente, accesso
programmabile ad una prestazione singola

Ricoveri in DH con necessità
di percorso ma in cui non
servono allettamento,
assistenza medico-
TRASFERIMENTO DEI DH INAPPROPRIATI
infermieristica, sorveglianza
per più ore nella giornata
DAY SERVICE
Ricoveri in DH (soprattutto per
patologie croniche stabili)
erogati per facilitare
l’accessibilità, senza necessità
di multidisciplinarietà ed
integrazione, né sorveglianza
medico-infermierist. prolungata
AMBULATORIO

APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
RICOVERI
ORDINARI
RICOVERI
ORDINARI
DAY HOSPITAL AMBULATORIO
Soglie di ammissibilità ricoveri ordinari
Controlli analitici di appropriatezza
Qualificazione DH
Introduzione Day Service
Revisione Nomenclatore Tariffario
DAY
HOSPITAL
AMBULATORIO