Clinica delle patologie correlate - ASL Varese

Strategie per il trattamento della 

dipendenza da cocaina e psicostimolanti 

Clinica delle patologie correlate di pertinenza 

tossicologica e psichiatrica 

Rosolino Vico Ricci

Argomenti 

“Note letterarie neuroscientifiche introduttive” 

Il punto su neurobiologia - neurotrasmissione e cocaina 

Il nodo della psichiatria e l’uso di cocaina 

Addiction and onset psychosis 

Cocaine and bipolar disorder 

Cocaine and schizophrenia 

Cocaine and borderline disorder 

Cocaine and antisocial disorder 

Cocaine and ADHD 

Cocaine and violence

Note “letterarie” 

dalle neuroscienze

„Il cervello umano è l‘oggetto 

materiale più complicato 

dell‘universo conosciuto“ 

G.M. Edelman „ Più grande del cielo“. Einaudi. 2004. 

Il cervello – è più grande del cielo – 

Perché – mettili fianco a fianco – 

L’uno l’altro conterrà 

Con facilità – e Te – in aggiunta – … 

Emily Dikinson, 1862 

" Note letterarie" 4

Popolazioni sinaptiche e sistemi di valore. 

G.M. Edelman „ Più grande del cielo“. Einaudi. 2004. 

“ … Apprendimento e mantenimento della coscienza sono in gran parte legate a 

sistemi di valore implicati nella ricompensa e nelle risposte necessarie alla 

sopravvivenza … Ciascun sistema utilizza un neurotrasmettitore differente e dai 

nuclei di origine invia assoni a tutto il SN con uno schema a proiezioni diffuse 

…”. 

Tutte le aree corticali sono influenzate - attivate o frenate a seconda dei casi 

(decisione, riflessione, azione motoria, azione verbale, ecc..) -, molti nuclei sono 

anche quelli influenzati dalle sostanze ed i neurotrasmettitori quelli di nostro 

interesse (dopamina, serotonina, ecc.). 

“ … Nel cervello di un individuo, le popolazioni sinaptiche che soddisfano i 

criteri stabiliti dai sistemi di valore hanno maggiori possibilità di sopravvivere o 

di contribuire alla produzione di comportamenti futuri …” 

" Note letterarie " 5

Il punto su neurobiologia, 

neurotrasmissione e cocaina. 

Tossicità e cognizione

Cocaina e cervello 

Prima area: cervello posteriore, mediano e 

mesencefalo (aree di costruzione – in senso 

evolutivo – abbastanza antica) con due 

componenti fondamentali 

Area Ventrale Tegmentale (AVT) (ricca di cellule 

dopaminergiche, molto implicate nel SUD cocaina) 

Sostanza Nigra (SN) (implicata nel sistema motorio 

extrapiramidale, sempre dopaminergiche, poco o nulla 

interessate dal SUD cocaina)


Seconda area: nuclei centroencefalici 

mediani e corteccia cerebrale, anteriore 

superiore 

Diencefalo – talamo, ipotalamo e ipofisi – (regolazione 

ormonale delle funzioni viscerali, temperatura, fame, 

ecc) poco implicata nel SUD cocaina (si riteneva fino a 

poco tempo fa’). 

Telencefalo – in particolare la cortex orbito-frontale 

(OFC) – (implicata in modo significativo nel SUD 

cocaina)


Terza area: sistema limbico 

Localizzazione sottocorticale profonda di cui fanno 

parte, in particolare, l’ippocampo e l’amigdala 

Svolge un ruolo fondamentale nell’area delle emozioni 

(amigdala), motivazione e apprendimento (ippocampo) 

e dei comportamenti connessi 

E’ fortemente implicata nelle dipendenze e in 

particolare nel SUD cocaina.


(Le strutture coinvolte) 

Diencefalo – ipofisi, talamo ipotalamo 

Gangli della Base 

Globo Pallido 

Caudato e Putamen (STRIATO) 

Amigdala 

S. Limbico 

Ippocampo 

Telencefalo - OFC 

Dopamina 

Serotonina 

Glutammato 

Norepinefrina 

Vie sensitive sensoriali e 

Mondo interno mentale e viscerale 

Nucleo 

Accumbens 

NA 

Vie 

Mesolimbiche 

Mesencefalo AVT (e SN)

Cocaina e cervello. 

(I neurotrasmettitori coinvolti) 

Prima di tutto la Dopamina (il sistema recettoriale 

implicato è quello dei D2). 

Poi la Serotonina (il sistema recettoriale implicato è 

quello dei 5-HT2C) 

E da ultimo il Glutammato (implicato nella plasticità 

sinaptica) 

OREXINA (recenti acquisizioni)


(Dopamina ruolo e localizzazione) 

La Dopamina (DA) si colloca soprattutto nel Sistema 

Limbico (SL), nella Area Ventrale Tegmentale (AVT o VTA) e 

Nucleo Accumbens (NAc). 

Il Sistema Limbico con i suoi prolungamenti corticali 

frontali, svolge le seguenti tre azioni: 

1. è mediatore del piacere, sia di ricompensa di ordine 

naturale, cibo, sesso, ecc. sia artificiale, droghe, ecc.; 

2. è mediatore dell'attribuzione agli stimoli ambientali di 

un “valore aggiunto”, altrimenti risultanti neutri; 

3. è mediatore della motivazione e della azione ( locomotor 

kindling) finalizzata ad ottenere gli scopi di cui sopra.


(Dopamina ruolo e localizzazione) 

La Dopamina (DA) si colloca inoltre nell’Area Orbito 

Frontale Laterale della Corteccia 

Questi sono i compiti di tale area: 

Difficoltà cognitive sono state descritte da tempo in soggetti 

consumatori cronici di cocaina, tale condizione – deficit – riflette 

modificazioni nella cortex, subcortex e nei meccanismi della 

neuromodulazione che sostengono la cognizione. 

Le persone che sono dipendenti da cocaina hanno specifiche 

difficoltà nelle funzioni esecutive, nel “decision - making” e nel 

giudizio, tutto questo è collegato a specifiche disfunzione nelle 

regioni corticali frontali. 

Studi con la PET hanno dimostrato che la stimolazione secondaria 

a uso di cocaina del sistema dopaminergici attiva circuiti che 

implicano la corteccia orbito frontale, il giro cingolato, il talamo, 

il NA e lo striato. (Nora Volkow et all., 1996).

Cocaina e Serotonina 

La serotonina, neurotrasmettitore, monoaminico, come la DA, 

sintetizzato prevalentemente dai corpo cellulari dei neuroni dei 

nuclei del rafe del mesencefalo (midbrain); questi inviano 

ramificazioni in modo ampiamente diffuso nel SNC. 

La serotoninaè coinvolta in situazioni cliniche e 

comportamentali in particolare quelle ricompensanti: 

Il sonno. 

L’alimentazione. 

La regolazione dell’umore. 

I processi cognitivi. 

L’autoregolazione. 

Ha influenza sulla dopamina: è in grado di incidere sui sistemi 

di ricompensa dopamina mediati nel cervello e nella corteccia.

Cocaina e Serotonina. 

Liu, S., and Cunningham, K.A. “Serotonin (2C) receptors (5-HT(2C)R) control 

expression of cocaine induced conditioned hyperactivity”. Drug and Alcohol 

Dependence 81, 2006. 

Filip, M.; Bubar, M.J.;Cunningham, K.A. “Contribution of serotonin (5-HT) 5- 

HT2 receptor subtypes to the discriminative stimulus effects of cocaine in rats. 

Psychopharmacology 183, 2006. 

Sembra che il recettore 5–HT2C sia implicato negli stimoli ambientali connessi 

all’esperienza della cocaina, sempre gli studi citati sembrano dimostrare che 

l’inibizione dei recettori 5–HT2A siano implicati nel frenare la risposta agli 

stimoli ambientali cocaina connessi. 

Ne consegue che la messa a punto di un farmaco che blocca i 5–HT2A e stimola i 

5–HT2C potrebbe prevenire la ricaduta nell’uso di cocaina, i lavori sono in corso 

ma nulla è ancora sul mercato (Lori Whitten, NIDA Notes Staff Writer 

“Serotonin System May Have Potential as a Target for Cocaine Medications 

Research Findings” . Vol. 21, No. 3, April 2007).

Cocaina e Glutammato. 

La Plasticità Plasticit Neuronale nel NAc . 

L’aminoacido glutammato è diffuso in tutto il SNC ed ha 

funzione eccitatoria. 

Kourrich S, et all., “Cocaine experience controls bidirectional 

synaptic plasticity in the nucleus Accumbens”. J Neurosci. 2007 

Jul 25. 

Ricerche condotte su frammenti di NA con cellule integre hanno 

osservato modifiche bidirezionali nelle sinapsi GA dopo 

esposizione in vitro alla cocaina. Si è notato una sostanziale 

modifica dell’AMP AR, II ° mediatore (messaggero) della 

trasmissione sinaptica 

Il concetto che si avanza in relazione alla plasticità sinaptica e 

neuronale è che facilmente una modifica dell’AMP AR 

(accentuazione e/o riduzione della sua attività) indotta da 

cocaina nelle vie GA può essere riaccesa dopo interruzione dello 

stimolo cocainico; in particolare si assiste a modifiche del 

processare gli stimoli ambientali.

Cocaina e Glutammato. 

La Plasticità Plasticit Neuronale nel NAc . 

Eur J Neurosci. 2008 May “Role of GluR1 expression in nucleus 

accumbens neurons in cocaine sensitization and cocaine-seeking 

behavior”..Bachtell RK, Choi KH, Simmons DL, Falcon E, Monteggia 

LM, Neve RL, Self DW. 

L’uso cronico di cocaina riduce il livello di glutammato nel NAc ed è associato a 

cambiamenti, connessi all’esperienza – dipendenza, di espressività del recettore AMPA 

glutammico nei neuroni del NAc. Questi cambiamenti accompagnano i comportamenti si 

sensibilizzazione alla cocaina ed incrementano la suscettibilità alla ricaduta. 

La relazione funzionale tra la neuroplasticità del recettore AMPA e le manifestazioni 

comportamentali correlate all’addiction da cocaina restano non chiare. Così abbiamo 

esaminato l’effetto comportamentale della up e down regolazione del funzionamento 

basale del recettore AMPA nel core e nella shell del NAc trasferendo un gene virus mediato 

ad alta espressività di recettore 1 per glutammato (wt-GluR1) ed uno a bassa espressività 

(pd-GluR1). … 

La sovra espressione di wt-GluR1, durante la auto somministrazione di cocaina non aveva 

effetto sull’attivazione della presa di sostanza, ma in seguito riduceva la ricerca di cocaina 

nell’estinzione e nell’induzione al reinstatement, mentre pd-GluR1 facilitava l’induzione al 

reinstatement della ricerca uso di cocaina. 

Durante i test di reinstatement quando la sovra espressione di wt-GluR1 direttamente 

attenuava l’attivarsi del reinstatement della cocaina – e i D2 agonisti, i pd-GluR1 

aumentavano il reinstatement. …

Cocaina – Glutammato – NAc – D2 

Cocaina Iniezione Nucleo Accumbens 

In parallelo si assiste 

ad una minore espressività 

dei recettori D2, con disconfort 

e accentuazione della 

sensitizzazione alla cocaina 

Sregolazione con 

accentuazione 

della ricerca – 

reinstatement e 

ricaduta 

Riduzione della 

espressività genica del 

Recettore di 

AMPA glutammato

La Plasticità Plasticit Neuronale Sinaptica. 

La plasticità sinaptica consiste nella possibilità da parte dei differenti 

neuroni di rispondere agli stimoli, ambientali e non, come può essere 

l’azione delle sostanze sulle cellule, modificando - in aumento o 

riduzione - la produzione di nuove proteine mediante l’aumento di 

specifici RNA m, queste danno vita a nuovi recettori e nuovi canali ionici 

adatti ad accentuare o l’una o l’altra attività neurotrasmettitoriale. 

Un’altra conseguenza è che l’estinzione degli stimoli induce processi a 

rovescio – riduzione di specifico RNA m, proteine e recettori, spegnendo 

o attenuando una particolare attività (P. Lombroso, 2007). 

Nel caso delle droghe abbiamo visto come è possibile che una attività 

messa in silenzio con la disintossicazione può essere riaccesa 

immediatamente con uno specifico stimolo dell’ambiente interno 

(mentale, fantasie, sensazioni, ecc.) o esterno (socio fisico), questo 

spiega bene la ricaduta, per tutte le sostanze d’abuso o comportamenti 

come il gambling.

Neurobiologia – Neurotrasmissione e cocaina 

Modifiche di espressività genica e ritmo sonno - veglia 

Lynch WJ, Girgenti MJ, Breslin FJ, Newton SS, Taylor JR. Brain Res. 

“Gene profiling the response to repeated cocaine self-administration in 

dorsal striatum: A focus on circadian genes”. 2008 Mar. 

Alterazioni nella espressione genica nello striato dorsale causate dalla 

cronica esposizione a cocaina, erano implicate in cambiamenti di 

comportamento a lungo termine associati alla dipendenza da cocaina 

Questi dati sono fortemente suggestivi di un coinvolgimento dei geni 

associati al ritmo circadiano, nella risposta nel cervello alla cocaina e 

può contribuire alla comprensione del comportamento additivo che 

include alterazione del sonno e del ritmo circadiano.

Cocaina ed Orexine 

Le orexine A (OXA) e B (OXB) sono due peptidi individuati 

per la prima volta nell’ipotalamo laterale di ratto che 

derivano da un medesimo precursore, la pre pro - orexina. 

Esse legano due recettori definiti recettore 1 e 2 per le 

orexine (OX1R ed OX2R) e sono localizzate nel sistema 

nervoso centrale ed in organi periferici quali le ghiandole 

surrenali, i reni, l’intestino ed il testicolo. 

Le orexine influenzano numerose funzioni organiche tra le 

quali l’assunzione degli alimenti, il comportamento sessuale, 

il ritmo veglia-sonno e le relazioni neuro-endocrine.

Cocaina ed Orexine 

Il termine orexine, dal greco “oρεκτέος” che significa “inducente 

l’appetito”, si deve al gruppo di ricerca di T. Sakurai che scoprì 

questi peptidi nel 1998. 

Nello stesso periodo di tempo il gruppo di ricerca di L. de Lecea, 

effettuò una serie di scoperte destinate ad integrarsi con le 

precedenti.Nell’ipotalamo dorsolaterale di ratto mise in evidenza 

un mRNA in grado di codificare per la prepro-ipocretina, 

precursore di due peptidi che avevano una sequenza 

aminoacidica simile alla secretina intestinale per cui vennero 

definite ipocretine 1 e 2 (de Lecea et al., 1998). 

Ben presto divenne chiaro che queste ultime corrispondevano del 

tutto alle orexine evidenziate da T. Sakurai e coll. e che il gene 

che codifica per le prime codifica anche per le seconde. Infatti 

alcune differenze inizialmente descritte tra orexine ed ipocretine 

sono venute a cadere.

Catene aminoacidica delle orexine

Catene aminoacidica dei recettori delle 

orexine

Azione delle orexine

Neurobiologia – Neurotrasmissione – 

Cocaina – Orexina 

Zhou Y, Cui CL, Schlussman SD, Choi JC, Ho A, Han JS, Kreek MJ. “Effects of 

cocaine place conditioning, chronic escalating-dose "binge" pattern cocaine 

administration and acute withdrawal on orexin/hypocretin and 

preprodynorphin gene expressions in lateral hypothalamus of Fischer and 

Sprague-Dawley rats”. Neuroscience. 2008 Mar 22. 

Recenti evidenze suggeriscono un importante ruolo per orexina - ipocretina 

ipotalamiche nella modulazione del comportamento di addiction - ricompensa 

nei roditori. 

Studi recenti hanno dimostrato che lo stato avversivo di arousal durante 

l’astinenza acuta da morfina è associata ad un incremento di espressione genica 

di orexina nell’ipotalamo laterale (LH) nei Fischer 344 (F344) (topi 

geneticamente selezionati, consanguinei) 

Alterazioni della espressione genica di LH orexina è regione specifica dopo 

condizionamento da cocaina nei ratti Sprague – Dawley (SD) (topi “selvaggi”) 

ed è dose dipendente dopo esposizione cronica in entrambi i ceppi. 

Incremento del livello di espressione genica di LH orexina e di ppDyn nei ratti 

F344 può contribuire agli stati affettivi negativi nella astinenza da cocaina.



Boutrel B., De Lecea L.“Addiction and arousal: the hypocretin 

connection”. Physiol Behav. 2008 Mar 18. 

L’orexina è un neuropeptide oggi comunemente descritto come 

componente critica nel mantenere e regolare la stabilità dell’arousal. Ci 

sono evidenze che i neuroni produttori di orexina abbiamo parte nel 

circuito che media la risposta ipotalamica acuta allo stress. 

L’ introduzione intracerebrale di orexina conduce al ristabilirsi del 

comportamento di ricerca di cibo e droghe. 

Peraltro, il ristabilimento dello stress indotto può essere bloccato dagli 

antagonisti del recettore 1 della orexina. 

Questi risultati dimostrano che orexina è criticamente coinvolta nella 

sensitizzazione alla cocaina attraverso il reclutamento dei NMDA 

recettori nell’area ventrale tegmentale (AVT), suggerisce in modo robusto 

che l’attivazione dei neuroni ad orexina sono coinvolti e giocano un ruolo 

critico, nello sviluppo del processo di dipendenza. 

Da ora il sistema orexinergico è un nuovo target farmacologico che può 

essere usato per prevenire la ricaduta nell’uso di sostanze.



Zhang G.C., Mao L.M., Liu X.Y., Wang J. Q.. “Long-lasting up-regulation of orexin 

receptor type 2 protein levels in the rat nucleus accumbens after chronic cocaine 

administration”. J Neurochem. 2007 Oct 

I neuroni ipotalamici ad orexina hanno proiezioni che collegano le strutture del sistema 

limbico e i recettori orexinici (ORX1, ORX2) espressi in molte aree delle regioni limbiche. 

Molte evidenze suggeriscono che orexina sia un importante neuropeptide trasmettitore 

che regola le proprietà additive delle droghe d’abuso. 

In questo lavoro si osserva l’azione della cocaina sui recettori del sistema limbico del 

topo. La somministrazione intermittente di cocaina causa il tipico comportamento di 

sensitizzazione. La somministrazione ripetuta di cocaina dopo alcuni episodi di 

astinenza induce un incremento dei livelli di orexina 2 nel NAc. 

In modo rimarcabile, la sovra regolazione di ORX2 in NAc dimostra una persistenza a 

lungo termine dopo 60 giorni di discontinuità nel trattamento con cocaina. 

I dati identificano la sovra regolazione della ORX2 in NAc e un duraturo evento 

molecolare che si correla bene con il comportamento di plasticità nella riposta alla 

cronica somministrazione di psicostimolanti. 

Questa sovra regolazione può riflettere una via di adattamento della trasmissione 

orexinergico limbica alla cronica esposizione alle sostanze e così può essere critica per la 

espressione della plasticità locomotoria.



Borgland S.L., Bonci A. et all.,.”Orexin A in the VTA is critical 

for the induction of synaptic plasticity and behavioral 

sensitization to cocaine”. Neuron. 2006 Feb 16. 

I neuroni dell’VTA rappresentano un sito critico per la plasticità 

neuronale connessa e indotta dalle droghe. 

I neuroni contenenti orexina dell’area ipotalamica laterale proiettano 

verso il VTA; molti studi suggeriscono che orexina ha un ruolo 

importante nella motivazione, nei comportamenti adattivi e nella 

alimentazione. Tuttavia il ruolo del segnale orexina nella plasticità 

neuronale è poco compreso. 

Questo studio dimostra in vitro che l’applicazione di ORX A induce un 

potenziamento del recettore NMDAR (N-methyil-D-aspartato) che ha un 

ruolo nelle sinapsi dopaminergiche nel VTA. 

In aggiunta. In vivo la somministrazione di un antagonista del recettore 

ORX 1 blocca la sensitizzazione locomotoria per la cocaina e occlude il 

potenziamento delle correnti eccitatorie nel VTA. Questo dimostra la 

rilevanza del segnale ORX nel VTA nella plasticità neuronale rilevante 

nell’addiction.

Cocaina – Orexina – Ipotalamo – NAc – AVT – D2. 

Ruolo nella ricompensa – astinenza - ricaduta 

Cocaina 

Iniezione / Assunzione 

L’incremento di espressività di 

recettori ORX in AVT e NAc persiste 

a lungo dopo interruzione di 

somministrazione di cocaina. 

Il disconfort astinenziale si inibisce 

con la somministrazione di orexina 

o di cocaina. 

Il blocco dei recettori ORX inibisce 

la ricaduta e la ricerca di cocaina 

Incremento della attività D2 

in NAc e AVT 

Ipotalamo 

Laterale 

Potenziamento dei 

recettori 

NMDA del GA in 

NAc e AVT 

Maggior espressività 

genica per la produzione ed 

attivazione di orexina



Brundin L. Biorqvist M., Petersen A. .”Increased orexin levels in the 

cerebrospinal fluid the first year after a suicide attempt”. J Affect 

Disord. 2008 Jun 2. 

Division of Psychiatry, Department of Clinical Sciences, Lund 

University, Lund, Sweden. 

Contesto: L’orexina e CART (cocaina ed anfetamine, trascrizione 

regolatore) sono peptidi ipotalamici coinvolti nella regolazione del 

sonno e dell’appetito. In precedenza si era dimostrato che i livelli di 

entrambi orexina-A e CART nel liquido cerebrospinale erano in 

relazione a specifici sintomi psichiatrici. 

Metodo: Sono stati valutati 10 pazienti mediante puntura lombare e 

questionari psichiatrici dopo tentativo di suicidio, al momento e dopo 6 

e 12 mesi; si è misurato orexina e CART. 

Risultato: In media di orexina nel CSF era significativamente più alto al 

primo ed al secondo follow-up che al momento del tentativo di suicidio. 

Per contro in media CSF-CART non differiva nel tempo. Lo score totale 

della SUAS, così come i valori della CPRS (entrambe scale di valutazione 

psichiatrica) erano significativamente più bassi al controllo. Un anno 

dopo, c’era una significativa correlazione negativa tra il cambio di CSF 

orexina e il cambio nello score totale della SUAS . 

Conclusioni: orexina appare essere coinvolta in sintomi psichiatrici.

Cocaina e citotossicità neuronale 

Yan QS. et all., “ RNA interference-mediated inhibition of brain-derived 

neurotrophic factor expression increases cocaine's cytotoxicity in cultured 

cells”. Neurosci Lett. 2007 Mar 6. 

Gli effetti citotossici della cocaina sono stati valutati in molti studi, in essi 

viene evidenziato che la sostanza è in grado di ridurre l’attività del BNDF 

(brain – derived neurotrophic factor), tale azione sembra mediata 

dall’induzione di difficoltà dell’RNA m connesso alla espressione del BNDF. 

La cocaina sembra capace, quindi, di determinare tale effetto citotossico e 

quindi far precipitare i danni cerebrali conseguenti al suo uso. 

Questo articolo introduce assai bene dal punto di vista della spiegazione del 

substrato interessato ai processi di deterioramento cognitivo dei pazienti 

con uso cronico di cocaina. Le cellule (ipocampali di ratto) studiate da Yan 

Q. S. sono notoriamente implicate nei processi di memorizzazione in 

particolare quella dichiarativa.

Cocaina - citotossicità neuronale e 

memoria 

Possiamo distinguere una memoria a lungo temine (long term – 

memory) organizzata in: 

memoria dichiarativa (descrizione di eventi e fatti) che è in 

relazione alla attività ippocampale, 

memoria procedurale – classica (esecuzione di atti ed azioni 

motorie e non che sono apprese e si attivano quasi in modo 

automatico) la quale è in relazione con lo striato, l’amigdala e 

l’accumbens, queste sono tutte sensibili, come si è visto, all’azione 

delle droghe in particolare la cocaina (per esempio l’accensione 

locomotoria “inarrestabile” automatica di ricerca di droga), 

Infine abbiamo una memoria di lavoro (working memory) di 

pertinenza della cortex frontale. (questa memoria ha il compito di 

trovare, mediante: attenzione, concentrazione, rievocazione, 

riformulazione, soluzioni a nuovi problemi)

Cocaina e complicanze cognitive 

Difficoltà cognitive sono state descritte da tempo in soggetti 

consumatori cronici di cocaina, tale condizione – deficit – 

riflette modificazioni nella cortex, subcortex e nei meccanismi 

della neuromodulazione che sostengono la cognizione. 

Le persone che sono dipendenti da cocaina hanno specifiche 

difficoltà nelle funzioni esecutive, nel “decision - making” e nel 

giudizio, tutto questo è collegato a specifiche disfunzione nelle 

regioni corticali frontali. 

Studi con la PET hanno dimostrato che la stimolazione 

secondaria a uso di cocaina del sistema dopaminergico attiva 

circuiti che implicano la corteccia orbito frontale, il giro 

cingolato, il talamo, il NA e lo striato. (Nora Volkow et all., 

1996).


Cause. 

Eventi di natura organica, in genere 

vascolari. 

Eventi citotossici (deficit di BDNF e anomale 

attività RNA m). 

Eventi connessi al disturbo 

neurotrasmettitoriale.


Le menomazioni includono: 

Ischemia focale e globale cerebrale. 

Emorragie cerebrali. 

Infarti. 

Neuropatia del nervo ottico. 

Atrofia cerebrale. 

Deficit cognitivi. 

Disturbi dell’umore. 

Disturbi motori, dei gesti e dei movimenti. 

Aree cognitive difficoltate, in sostanza un largo spettro di 

anomalie nella cognizione: 

Difficoltà nella motivazione e nell’insght. 

Disinibizione nel comportamento. 

Deficit dell’attenzione. 

Instabilità emotiva. 

Impulsività. 

Aggressività. 

Depressione, inibizione, abulia.

Sintesi 

sugli argomenti precedenti

Sintesi. 

Seguire l’evoluzione delle neuroscienze è, per il nostro lavoro, fondamentale così 

come sentirsi appartenenti a tale dominio culturale 

L’uso delle sostanze ha effetti sulla memoria, sull’apprendimento, sulla gerarchia 

dei sistemi di valore e quindi sulla coscienza in senso alto. Determina, inoltre, 

anche una ristrutturazione dell’etica personale, restringendone il campo di 

interesse. 

Esiste una vulnerabilità alle sostanze, determinata da eventi genetici e da 

familiarità; dall’altro lato l’uso delle sostanze è in grado di indurre modificazioni 

dell’espressività genica sia dei neurotrasmettitori che dei recettori. 

L’uso delle sostanze è in grado di modificare la regolazione del comportamento 

di ricompensa, indirizzandolo in modo univoco e limitandone il campo. 

Le sostanze d’abuso hanno significativa capacità di influenzare la plasticità 

neuronale. 

Le sostanze, in particolare cocaina, hanno capacità citotossiche; per questo si 

pone attenzione alle conseguenze di ordine cognitivo.

Il nodo della psichiatria 

e l’uso l uso di cocaina

Note di chiarimento dei rapporti tra Disturbi da Uso di 

Sostanze e altri Disturbi Psichiatrici 

Una notazione classica 1. 

Nell’edizione del 1914 del “ Trattato delle malattie mentali “, 

Eugenio Tanzi ed Ernesto Lugaro si pongono il problema delle 

combinazioni morbose e dei passaggi graduali da una 

psicopatologia ad un’altra, dalla dipendenza alla malattia 

mentale e viceversa. 

Essi rappresentavano, già allora, la difficoltà di “ … 

incasellare tutti i malati di mente in categorie sia pure 

svariatissime e con piena varietà di scelta.”

Note di chiarimento dei rapporti tra Disturbi da Uso di Sostanze e 

altri Disturbi Psichiatrici 

Una notazione classica 2. 

E aggiungevano che …. “ Spesso noi abbiamo a che fare con 

casi particolari, che a rigore andrebbero considerati come una 

combinazione morbosa. 

Tra le forme, che in un modo o nell’altro si riesce a 

distinguere si deve riconoscere che esistono non pochi 

passaggi. 

Cause esterne ed interne si associano in modo elevato per 

produrre una condizione di malattia mentale …. In una 

intossicazione o avvelenamento o alcolismo non si può fare a 

meno di riconoscere, accanto all’agente all agente esterno, la 

cooperazione di una disposizione interna “. . 

“Combinazione di cause non vuol dire in fondo che 

combinazione di processi morbosi”.

Note di chiarimento dei rapporti tra Disturbi da Uso di Sostanze e 

altri Disturbi Psichiatrici 

Una notazione moderna 1. 

Alan I. Leshner, “Addiction Is a Brain Disease, and It Matters”, National 

Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health Science 3 October 

1997: Vol. 278. no. 5335, pp. 45 - 47 

“ I progressi scientifici degli ultimi 20 anni hanno dimostrato che la 

tossicodipendenza è una malattia cronica recidivante, che deriva dall’effetto 

prolungato delle droghe sul cervello. 

Come molte altre malattie cerebrali, la tossicodipendenza ha interferenza in 

aspetti sociali e di comportamento che hanno una parte importante nei 

disordini del sé.” … 

“ … Il definire la tossicodipendenza come un malattia del cervello spiega, in 

parte, perché non hanno avuto successo le storiche strategie di approccio 

focalizzate solamente sugli aspetti sociali o sul contrasto repressivo 

dell’abuso o della dipendenza da droghe. Si è così dimenticato almeno la 

metà della questione. Se il cervello è il nucleo del problema, l’occuparsi delle 

necessità del cervello può essere una parte della soluzione …”

Ipotesi che possono spiegare la comorbilità 

psichiatrica. 

Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. 2004. 

Negli ultimi dieci anni è aumentata la consapevolezza che c’è un 

alto grado di comorbidità fra vari disturbi psichiatrici. … 

“ … Tra le persone con disturbo da uso di sostanze (eccetto alcol), 

il 53 % soffre per o di un altro disturbo mentale, …” (Regier et al., 

1990). 

“ … Come altrove discusso, l’alta comorbilità fra alcuni disturbi 

mentali e la dipendenza da sostanza negli umani … è verosimile 

che ciò rifletta delle somiglianze nella neurobiologia di questi 

disturbi psichiatrici …” (Rounsaville et al., 1982; Robins et al., 

1984; Rounsaville et al., 1987; Robins & Regier, 1991; Rounsaville 

et al., 1991; Kessler et al., 1994; Kosten, Markou & Koob, 1998)

Ipotesi che possono spiegare la comorbilità 

psichiatrica. 

Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. 2004. 

Queste sono le quattro ipotesi neurobiologiche: 

1. Il disturbo da uso di sostanze ed altre malattie mentali sono differenti 

espressioni sintomatiche di pre esistenti anormalità neurobiologiche. 

2. Il ripetuto uso di sostanze conduce – attraverso possibili aberranti o 

eccessivi neuro adattamenti – a qualche cambiamento neuro biologico che 

ha elementi in comune con altre malattie mentali, come la depressione. 

3. L’uso di sostanze psicoattive può risultare un tentativo di auto medicazione 

per superare qualche anormalità dovuta alla malattia mentale. Tali 

anormalità possono essere primarie all’uso di sostanze o secondarie. Questa 

ipotesi è strettamente collegata con, e non è indipendente da, la seconda 

ipotesi. 

4. I disturbi mentali e l’uso di sostanze hanno differenti meccanismi neuro 

biologici, la osservata comorbilità è semplicemente considerata una 

casualità. In ogni caso l’ipotesi è alquanto improbabile, considerando che i 

dati epidemiologici e neuro biologici indicano il contrario.

Ipotesi che possono spiegare eventi comuni tra 

addiction e disturbi psichiatrici. 

Il comune danno oligodendroglia - mielina 

Feng Y. “Convergence and Divergence in the Etiology of Myelin Impairment in 

Psychiatric Disorders and Drug Addiction”. Neurochem Res. 2008 Apr 11 .Department of 

Pharmacology, Emory University School of Medicine, Atlanta. 

Il danneggiamento dell’oligodendroglia (OL), mielinizzazione dipendente, nel SNC è stato 

recentemente identificato nei maggiori disturbi psichiatrici e nell’uso cronico di droga. 

Neuroimaging e studi neuropatologici hanno rivelato anomalie mieliniche e i profili di 

analisi genica hanno dimostrato una aberrante espressività dei geni specifici per la 

mielina nella schizofrenia, nel disturbo bipolare, nella depressione maggiore e nella 

dipendenza da cocaina. 

Tuttavia l’etiologia che sta alla base di tale degenerazione mielinica in questi particolari 

pazienti resta non nota. 

L’articolo revisiona il danno mielinico in relazione con la disfunzione dopaminergica, un 

primo tratto neuropatofisiologico condiviso dai disturbi psichiatrici e dall’abuso di 

droghe, così come alterazioni genetiche ed epigenetiche associate con queste malattie. 

Le scoperte correnti supportano l’ipotesi che l’aberrante azione dopaminergica su OL sia 

un comune patologico meccanismo per la degenerazione mielinica nelle summenzionate 

patologie mentali. 

L’anomalia di OL non è solo una patologica conseguenza, ma un fattore che causa 

disfunzione dopaminergica. 

Da ora, è pensabile che i danni mielinici sono un fattore chiave nel nodo patogenico di 

disturbi psichiatrici e nell’addiction.

Eventi di ordine psichico 

indotti da cocaina

Disturbi correlati a cocaina 

DSM IV – TR, 2001. 

In questa sezione vengono presi in considerazione 

condizioni psichiche indotte da cocaina, quindi direttamente 

in relazione all’uso oppure alla cessazione dell’uso. 

Disturbi da uso di cocaina (SUD cocaina) 

Dipendenza da cocaina 

Abuso di cocaina 

Disturbi indotti da cocaina 

Intossicazione da cocaina 

Intossicazione da cocaina con alterazioni percettive 

Astinenza da cocaina 

Altri fenomeni indotti


DSM IV – TR, 2001. 


Dipendenza da cocaina. 

Modalità patologica dell’uso di sostanza che conduce, per un periodo di 

almeno 12 mesi, a: 

Tolleranza: 

Necessità d’incremento delle dosi per ottenere l’effetto desiderato. 

Effetto diminuito con l’uso di medesime quantità. 

Astinenza. 

La sostanza deve essere assunta con dosi o periodi superiori rispetto a 

quello previsto dal soggetto. 

Desiderio di ridurre o interrompere l’uso infruttuoso. 

Utilizzo di una quantità di tempo esagerata per reperire la sostanza. 

Interruzione o perdita di attività di lavoro o tempo libero. 

Continuazione nell’uso malgrado la consapevolezza di conseguenze 

fisiche o psichiche.


DSM IV – TR, 2001. 


Abuso di cocaina. 

Modalità patologica del consumo di sostanza che porta ad una 

o più delle condizioni sotto descritte per un periodo di almeno 

12 mesi. 

Uso ricorrente che porta a limitazioni nel lavoro, in ambito 

scolastico o nelle necessità familiari (accudire bambini, gestione 

della casa, ecc.) 

Ricorrente uso della sostanze in situazioni fisiche di rischio 

(guidare mezzi o attendere a macchinari, ecc.) 

Ricorrenti problemi legali (molestie, risse, in stato di 

intossicazione) 

Uso continuo della sostanza nonostante inconvenienti familiari e 

sociali 

I sintomi non soddisfano i criteri per la dipendenza

Disturbi correlati a cocaina. 

Disturbi indotti di cocaina. 

DSM IV – TR, 2001. 

1. Intossicazione da cocaina 

Assunzione recente di cocaina 

Modificazioni psicologiche e 

comportamentali maladattive 

Euforia o appiattimento 

dell’affettività 

Modificazioni della tendenza a 

socializzare 

Ipervigilanza 

Suscettibilità interpersonale 

Ansia, tensione, rabbia 

Comportamenti stereotipati 

Compromissione delle capacità 

critiche o del funzionamento 

sociale o lavorativo 

Due o più dei seguenti sintomi che 

si sviluppano durante o poco dopo 

l’assunzione di cocaina 

Tachicardia o bradicardia 

Midriasi 

Ipertensione o ipotensione 

Sudorazione o brividi 

Nausea o vomito 

Perdita di peso obiettiva 

Agitazione psicomotoria o 

rallentamento 

Debolezza muscolare, aritmie 

cardiache, depressione 

respiratorio o dolore toracico 

Confusione, crisi epilettiche 

discinesie, distonie o coma 

I sintomi non sono dovuti ad altre 

condizioni mediche o altro disturbo 

mentale 

2. Intossicazione da cocaina, con 

alterazioni percettive.


DSM IV – TR, 2001. 


Astinenza da cocaina. 

I. Cessazione o riduzione dell’uso di cocaina 

II. Umore disforico e due o più delle seguenti modificazioni fisiche che si 

sviluppano in un periodo da poche ore a pochi giorni dopo che è soddisfatto 

il criterio I. 

Stanchezza 

Sogni vividi e spiacevoli 

Insonnia o ipersonnia 

Aumento dell’appetito 

Rallentamento psicomotorio o agitazione 

I sintomi del criterio II causano disagio clinicamente significativo o 

compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree 

importanti. 

I sintomi non sono dovuti ad alte condizioni mediche o altro disturbo 

mentale


DSM IV – TR, 2001. 


Gli altri disturbi indotti da cocaina 

Delirium da intossicazione da cocaina 

Disturbi psicotico indotto da cocaina, con deliri 

Disturbo psicotico indotto da cocaina, con 

allucinazioni 

Disturbo dell’umore indotto da cocaina 

Disturbo d’ansia indotto da cocaina 

Disfunzione sessuale indotta da cocaina 

Disturbo del sonno indotto da cocaina 

Disturbo correlato a cocaina non altrimenti 

specificato

Cocaina ed altri disturbi psichiatrici in 

maggior evidenza 


Cocaine and antisocial disorder 

Cocaine and bipolar disorder 

Cocaine and schizophrenia 

Cocaine and borderline disorder 

Cocaine and ADHD 

Cocaine and violence


Intervalli di età di insorgenza dei disturbi psichiatrici. 

Curr Opin Psychiatry. 2007 Jul;20(4):359-64. 

“Age of onset of mental disorders: a review of recent literature”. 

Kessler RC. Et all. 

Department of Healthcare Policy, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA. 

Intervallo dell’età di esordio: 

Fobie (7 – 14) 

Disturbi del controllo degli impulsi (7 – 15) 

Psicosi non affettive, l’ intervallo va dai 13 ai 20 

anni e attraversa l’adolescenza 

Disturbi da uso di sostanze (18 – 29) 

Disturbi dell’umore (25 – 45) 

Altri disturbi d’ansia (25 – 53)


Intervalli di età di insorgenza dei disturbi psichiatrici. 


“Age of onset of mental disorders: a review of recent literature”. 

Kessler RC. Et all. 

Department of Healthcare Policy, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA. 

Approssimativamente la metà dei disturbi mentali che si presentano nel corso 

della vita inizia a metà adolescenza (13 – 15 anni) e tre quarti dopo i venti 

anni. 

Inoltre gli esordi sono spesso accompagnati da condizioni secondarie. 

I disturbi più gravi sono, tipicamente , preceduti da disturbi meno gravi che 

raramente hanno avuto attenzione clinica. 

Tipicamente l’esordio dei disturbi mentali intercorre tra l’età infantile e 

l’adolescenza, nonostante questo il trattamento non si attua che molti anni 

dopo; benché sia noto che l’intervento precoce sui disturbi incipienti possa 

aiutare a ridurre la gravità e persistenza dei disturbi primari ed a prevenire 

quelli secondari.

Addiction and psychosis 

Akerele E O e Lewin F R “Substance abuse 

among patients with schizophrenia”. J 

Psychiatr Pract., Mar 2002 

Thirthalli J e Begal V “Psychosis among 

substance users”. Curr Opin Psychiatry, Mar, 

2006 

Archie S, Rush B R et all, “Substance abuse in 

first – episode psychosis: prevalence before 

and after early intervention”. Schizophr Bull. 

Mar, 2007


I disturbi psicotici o genericamente afferenti allo spettro 

schizofrenico non sono esenti dall’avere co presenza di SUD cocaina, 

alcune questioni salienti sono: 

Valutare l’esordio psicotico adolescenziale anche alla luce dell’uso di 

sostanze, in alcuni lavori si dice che il 60% degli esordi ha a monte 

un consumo di cannabis e il 29% cocaina, le due sostanze sono quelle 

più implicate nel facilitare l’esordio, in particolare la cannabis. 

La presenza di sostanze ha due effetti sul paziente psicotico, ne 

riduce la capacità di stare in trattamento e complica – peggiora 

l’evoluzione del quadro psicotico. 

Per contro la precoce presa in carico e la terapia opportuna di 

entrambi i fenomeni ne migliora l’esito.


Evidenze neurobiologiche 

1. Psychiatry Res. 2007 Oct 15;156(1):33-42. Epub 2007 Aug 31. 

“Findings of proton magnetic resonance spectometry in the dorsolateral 

prefrontal cortex in adolescents with first episodes of psychosis”. Zabala 

et .all. Adolescent Unit, Department of Psychiatry, Hospital General Universitario 

Gregorio Marañón, 28009 Madrid, Spain. 

2. Psychiatry Res. 2007 Oct 15;156(1):59-67. Epub 2007 Aug 28. 

Aberrant functional organization and maturation in early-onset 

psychosis: Evidence from magnetoencephalography. Wilson TV et. all. 

Neuromagnetic Imaging Center, Department of Psychiatry, University of Colorado, Health 

Sciences Center, Denver, CO, USA. 

Il primo lavoro affronta anomalie metaboliche in area prefrontale 

dorso laterale ed il secondo anomalie elettriche corticali, che 

testimoniano la mancata lateralizzazione in pazienti giovani 

all’esordio psicotico. Eventi che paiono persistere in modo 

significativo nell’adulto con psicosi stabilizzata.


Necessità Necessit di nuove concettualizzazioni nelle psicosi 

Current Opinions Psychiatry. 2007 Nov;20(6):573-7. 

“New directions in the conceptualization of psychotic disorders”. 

Kroll JL. 

Department of Psychiatry, University of Minnesota Medical School and the Community-University 

Health Care Clinic, Minneapolis Minnesota, USA. 

Recenti studi sollevano controversie circa la natura delle psicosi, il ruolo 

dell’esperienza e l’abuso di droghe come agenti in causa nella loro 

insorgenza. 

Traumi da abuso, esperienze di episodi di maltrattamento e trascuratezza 

nell’infanzia, sono correlati con l’incremento del tasso di psicosi nella 

popolazione a rischio. 

Una ampia varietà di fattori estrinseci, così come la malnutrizione in utero e 

alla nascita, l’abuso di sostanze, le esperienze traumatiche, appaiono essere 

significativi fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi connessi alla 

schizofrenia e alle psicosi affettive.


Nuovi modelli di servizi per la salute mentale 


“Service responses for youth onset mental disorders”. 

Patton GC et . All. Centre for Adolescent Health, Murdoch Childrens Research Institute, Royal Children's Hospital, 

University of Melbourne, Australia. 

La continuità fra esordio giovanile e persistenza nel corso della vita dei disturbi, come pure il 

tardivo aggiustamento sociale devono essere chiariti. 

Disturbi emozionali che persistono o ricorrono durante l’adolescenza hanno maggiore effetto 

sulla futura salute mentale. 

Occorre riorganizzare i servizi perché possano andare incontro alle necessità del malato 

anche giovane con disturbo mentale. 

Molti studi dimostrano il beneficio a breve termine di cure intensive multidisciplinari per 

l’esordio psicotico. Ci sono pochi dati sul beneficio di tale interventi fuori dalle psicosi. 

Un incremento della conoscenza dell’alta prevalenza e degli effetti a lungo termine dei disturbi 

mentali insorti in età giovanile non è stato ancora adeguatamente considerato da ricerche 

intervento così come la valutazione dei differenti modelli di servizi per la salute mentale messi 

in atto.


La maggior parte di disturbi psichiatrici insorge in adolescenza 

Con grande frequenza questi disturbi sono preceduti da altri, in 

epoche precedenti 

Spesso nessuno si occupa o evidenzia precocemente questi 

ultimi 

I disturbi psichiatrici insorti in adolescenza sono 

frequentemente correlati a disturbi secondari 

Molto spesso la cura effettiva avviene molti anni dopo l’esordio 

Gran parte dei disturbi psichiatrici insorti in adolescenza sono 

associati o indotti da sostanze, in particolare cannabis e cocaina

Addiction and psychosis. Sintesi 

Molte sono le evidenze di un terreno biologico con anomalie di vario tipo nel 

funzionamento, in particolare, della corteccia frontale e prefrontale. 

Molte sono le evidenze di eventi traumatici in infanzia a monte dei disturbi. 

Molte sono le evidenze della necessità di cure precoci, prima o appena all’esordio 

dei disturbi, per evitare le patologie secondarie e combattere la cronicizzazione 

di quelle primarie. 

La maggior parte dei cinici concorda per un processo di riconcettualizzazione 

della forma e dei metodi dell’approccio psichiatrico ai problemi descritti.

Eventi psichiatrici correlati a cocaina. 

Disturbo bipolare e dell’umore. 

dell umore. 

Levin FR e Hennessy G, Biology Psychiatry “Bipolar disorders and substance 

abuse”, nov, 2004. 

MitcellJD et all.. “Comorbid disorders in patient with BD and concomitant 

substance dependence”. J Affetc Disord., sept, 2007 

Rubin E. e Aharanovich E. e coll., “Early abstinence in cocaine dependence: 

influence of comorbid major depression”. Am J Addict., Jul – Aug, 2007 

In ambito clinico dobbiamo se abbiamo davanti a noi un persona con 

problemi di cocaina, è molto probabile che “sotto” ci sia un altro disturbo 

psichiatrico. Prima di tutto il disturbo bipolare, i tre lavori citati lo 

dimostrano, in sintesi: 

Il SUD Cocaina si associa facilmente al BD I e BD II, spesso sono stati misti e ancora 

possono essere presenti il PTSD l’ ASPD 

Le anomalie dell’umore dopo detossicazione può essere scambiata per disturbo 

depressivo o questo non essere riconosciuto, ancora, le due condizioni si possono 

mescolare. 

Il numero di casi di SUD cocaina associato a BD è in forte aumento, questo evento 

necessita di attenzione e di strategie di cura opportune, non da ultimo il buon uso degli 

antidepressivi.


Il disturbo di personalità. 

personalit 

Il problema si pone agli psichiatri ed agli psicanalisti da molti anni. Si 

può dire che lo psicoanalista Adolph Stern nel 1938, inizia da osservare 

e descrivere condizioni di pazienti che sfuggivano al lavoro analitico 

tradizionale e non rientravano nei canoni della psicosi e della nevrosi. 

L’inclusione di tale condizione clinica nel complesso dei disturbi 

psichiatrici, ben identificati, clinicamente riconoscibili e differenziabili 

da altre condizioni è del 1980 (DSM-III). 

Nei manuali di psichiatria precedenti e successivi a quegli anni sono 

descritte condizioni che non rispettano i criteri per la diagnosi di 

schizofrenia, depressione, psicosi maniaco depressiva o nevrosi e che 

passano facilmente da una situazione all’altra o sopportano un 

miscuglio delle differenti psicopatologie.



personalit 

La definizione di personalità si basa si numerose teorie (dinamiche, 

cognitive,ecc.) ed ognuna possiede un proprio valore intrinseco; “purtroppo” 

non abbiamo un unico modo di definire la personalità. 

La conseguenza è che non possiamo utilizzare tali teorie per definire il 

disturbo di personalità, o meglio si sono presi alcuni concetti per chiarire la 

condizione clinica detta disturbo di personalità. 

In sostanza: l’empirismo clinico psichiatrico e alcune teorie di personalità, 

da cui si è partiti per descrivere personalità disturbate (O. Kernberg, 1967; J. 

G. Gunderson, 1975, ecc.) ha portato a descrizioni di disturbi specifici che si 

differenziano dai disturbi psichiatrici classici. Tanto che il DSM organizza 

due Assi distinti su cui collocare le diagnosi (I sindromi psichiatriche, II 

disturbi di personalità)



personalit 

Il concetto evolve dalla formulazione di Organizzazione di Personalità (in 

particolare Borderline, in tale ambito, infatti, originano gli studi e le 

successive classificazione di disturbo di personalità) a quello di Sindrome ed 

infine Disturbo. 

Il concetto di Organizzazione Borderline è di derivazione analitica, il contributo 

fondamentale è di Kernberg (1967 e anni successivi), con esso si identifica un 

funzionamento dinamico della mente, terzo oltre ai due descritti in precedenza 

(psicotico e nevrotico). 

Il concetto di Sindrome è introdotto da R. Grinker (1968, The Borderline Syndrome) e 

tende a definire il problema nei suoi aspetti di decorso, comorbilità, genetica, risposta al 

trattamento, sviluppo e diagnosi differenziale; prende qui un aspetto di evento 

sintomatologico specifico con una sua evolutività, non una organizzazione intrinseca. 

Il DSM – III introduce il termine Disturbo di Personalità ne fa una categoria diagnostica 

e ne descrive di molti tipi organizzandoli in Cluster, questo evento stabilizza ancora di 

più la condizione come disturbo psichiatrico ufficialmente riconosciuto.



personalit 

DSM-IV : Criteri generali per un disturbo di personalità. ASSE II 

– Cluster A B C. 

Un indicatore persistente che devia in 2 o più delle seguenti aree: 

Cognitiva (percezione ed interpretazione); 

Affettiva (intensità, labilità e appropriatezza); 

Funzioni interpersonali; 

Controllo degli impulsi. 

Gli indicatori sono pervasivi e rigidi 

Gli indicatori portano significativi impedimenti a livello sociale, 

occupazionale, o in altre aree di funzionalità 

Persistenza in adolescenza o nell’età adulta 

Gli indicatori non sono conseguenza di altri disordini mentali, di 

abuso di sostanze, o di altre condizioni mediche.



personalit 

ASSE II, DSM IV – R, Cluster Disturbi di Personalità. 

Personalit 

Cluster A (comportamento bizzarro) 

Schizoide – Schizotipico – Paranoide 

Cluster B (alta emotività) 

Borderline – Narcisitico – Antisociale – Istrionico 

Cluster C (alta ansietà) 

Ossessivo Compulsivo – Evitante – Dipendente 

Altro 

Passivo Aggressivo


Caratteristiche generali del disturbo di 

personalità. 

Un’inclinazione ad essere impegnativo e non compiacente 

(attivamente o passivamente). In alcuni casi ciò si evidenzia molto 

presto durante il trattamento, mentre in altri solo dopo i primi 

successi terapeutici. 

Una tendenza a sottovalutarsi o sopravvalutarsi, così come 

sottovalutano o sopravalutano gli altri. Gli individui con disturbo 

della personalità spesso alternano i due estremi (idealizzando e 

dopo denigrando il terapista, o sentendosi superiori e dopo inferiori 

agli altri). 

Una propensione alla manipolazione con una corrispondente 

disonestà interpersonale. 

Difficoltà a sviluppare attaccamenti non patologici (cercando in un 

altro significativo il ”buon genitore”, protezione contro il mondo 

ostile, un caregiver che svolga la funzione di adulto significativo, 

un’alleanza “io e te contro il mondo”).


Caratteristiche generali del disturbo di 

personalità. 

Un fallimento nell’accettare i feedback ambientali correttivi 

con un inclinazione a frammentare la realtà in base ai propri 

bisogni senza tener conto degli altri. Questo comportamento 

può portare gli altri allo sconcerto e alla rabbia. 

Mancanza di consapevolezza dell’impatto sugli altri con un 

corrispondente fallimento nell’assumersi responsabilità. 

Messi di fronte al fatto questi individui negheranno, 

minimizzeranno, distorceranno i fatti, o contrattaccheranno. 

Una tendenza ad avvilirsi, danneggiarsi, o auto distruggersi 

(automutilazione, arroganza, aggressività provocatoria, 

incapacità ad auto difendersi, tolleranza degli abusi, ritiro ed 

isolamento). 

Incapacità a regolare le emozioni (irritabilità, instabilità, 

espansività, o costrizione).


Il BPD (Borderline personality disorder) 

Criteri diagnostici del DSM IV - TR 

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, 

dell'immagine di sé e dell'umore ed una marcata impulsività, comparse nella 

prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) 

dei seguenti elementi: 

1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono, 

2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate 

dall'alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione, 

3. alterazione dell'identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e 

persistentemente instabili, 

4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il 

soggetto come ad esempio spendere eccessivamente, promiscuità 

sessuale, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate, ecc., 

5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante, 

6. instabilità affettiva dovuta ad una marcata reattività dell'umore (per es., episodica 

intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto 

raramente più di pochi giorni), 

7. sentimenti cronici di vuoto, 

8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti 

accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici), 

9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.


Disturbo di personalità personalit borderline e 

antisociale. 

Rosselli M et all. “Personality profile and neuropsychological test performance in 

chronic cocaine – abusers”. Int J Neurosc, Sept, 2001 

Grella et all. “Followp of cocaine – dependent men and women with antisocial 

personality disorder”, J Sub Abuse, Oct 2003, 

Lòpez Duràn e Becoña Iglesias “Patterns and personality disorders in persons with 

cocaine dependance in treatment”. Psicothema. Aug., 2006 

Si conferma anche per il SUD Cocaina una importante associazione con i due 

tipici disturbi di personalità che vanno d’accordo con la dipendenza da 

sostanze e cioè il BPD ed il ASPD, questo ultimo domina il campo. Tutti i 

lavori dicono che: 

Il disturbo di personalità (Asse II) è sempre ben presente dominano il BPD ed il 

ASPD, questo è prevalente. 

I disturbi di personalità aggravano il decorso della malattia e ne complicano molto il 

trattamento 

Questi disturbi sono ancora meno evidenziati dai clinici di quelli in Asse I. 

Il rapporto tra antisocialità – psicopatia e SUD cocaina è privilegiato poiché abbiamo 

visto come la sostanza complichi gravemente la funzionalità di tutte le aree corticali 

deputate al controllo.


La questione del disturbo della condotta (DC) 

verso il disturbo antisociale di personalità 

personalit 

(DASPD). 

T.J. Crowley, P.D. Riggs, “Adolescent substance use disorder with 

conduct disorder and comorbid condition”, NIDA, 1995. Questo articolo, 

già datato, analizza in modo vasto il problema ed esordisce in questo 

modo: 

“… Il disturbo antisociale di personalità (DASP) non si manifesta se non si sono 

precedenti di un DC in giovane età, anche se la metà, forse, dei ragazzi con DC non 

sviluppano un DASP da adulti. …”. 

“ … la prevalenza maggiore si manifesta tra i maschi … “. 

“ … Al DC sono strettamente associati numerosi problemi familiari e sociali, che 

probabilmente contribuiscono a determinare numerosità e gravità dei sintomi … “. 

“ … Prove crescenti indicano che nel DC, le caratteristiche personali di impulsività ed 

aggressività, dipendono da fattori genetici, …, DC e DASP sono ricorrenti nell’ambito 

delle famiglie … “.


La questione del disturbo della condotta (DC) 

verso il disturbo antisociale di personalità 

personalit 

(DASPD) 

“ … Dal 30 al 50 % dei ragazzi con DC associa anche un DDAI (Disturbo deficit 

attenzione iperattività), quando si assiste a tale associazione si alza in modo 

considerevole la probabilità di avere familiari con DASP e/o Disturbi da Uso di 

Sostanze (DUS) …”. 

“ … In questo caso il DC è più grave, si alza ancora la probabilità di sviluppare un 

DASP e/o un DUS …”. 

“…Un Disturbo Depressivo Maggiore è presente nel 15 – 20 % dei ragazzi con DC 

ammessi ad un trattamento per DUS … frequentemente si assiste ad idee suicidarie 

ed a pregressi tentativi di suicidio …”. 

E ancora, “ … Il DC ed il DASP sono spesso associati ed in genere precedono il DUS 

…”. 

Da ultimo, Buckstein e coll., già nel 1989 affermavano che “… l’associazione tra 

abuso di sostanze, il DC negli adolescenti ed il DASP negli adulti appare dimostrato 

…”.


Il disturbo antisociale di personalità personalit (DASPD) 

Diagnosi con cattiva prognosi. 

Il DASP è definito come disturbo che dura tutta la vita e prevede sia il DC minorile che 

il comportamento antisociale in età adulta. In assenza di DC nella fanciullezza non si 

pone diagnosi di DASP nel giovane adulto o nell’adulto. Già nel 1958 O’Neal e Robins 

avevano fatto questa osservazione. 

Clima sociale e familiare. 

Il clima familiare “cattivo” è un dato persistente nella storia di questi pazienti; la 

condizione di svantaggio sociale, di freddezza e non cura, di violenza, di alcolismo, di 

malattia psichiatrica dei genitori è rilevabile quasi sempre. 

Costituzione ereditaria. 

Numerosi studi indicano la presenza in gruppi familiari di molti membri con DASP. 

La cronica conflittualità familiare, la insufficiente cura dei figli, potrebbero essere 

esclusivamente un epifenomeno geneticamente determinato. 

In sintesi. 

I geni hanno un ‘influenza facilitante sul comportamento antisociale adolescenziale, 

perché questo si manifesti è necessario sia il gene che l’ambiente sfavorevole.

DC-DASP 

DC DASP-DDAI DDAI-DUS: DUS: Relazioni di comorbilità, 

comorbilit , 

familiarità familiarit ed esito 

PARENTELA 

BIOLOGICA 

Prevalenza del solo DDAI 

Lahey, 1988 

Prevalenza alta di DASP, 

DDAI e DUS 

Lahey, 1988; Biederman, 1987 

Prevalenza alta di DASP, 

DDAI e DUS 

Lahey, 1988; Biederman, 1987 

MANIFESTAZIONI NELLA 

FANCIULLEZZA 

DDAI 

DDAI + DC 

DC 

ESITO IN ETA’ ADULTA 

Scarso profitto scolastico 

e lavorativo 

Mannuzza, 1993 

Alta prevalenza di DASP e 

DUS, qualche DDAI residuo 

Mannuza, 1993 

Alta percentuale di 

DASP e DUS 

Robins, Regier, 1990,1991


Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta 

(DC) secondo il DSM IV – TR . 

A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti 

fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate 

per l'età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei 

seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli 

ultimi 6 mesi: 

Aggressioni a persone o animali 

1. spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri 

2. spesso dà inizio a colluttazioni fisiche 

3. ha usato un'arma che può causare seri danni fisici ad altri (per es., un bastone, una 

barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola) 

4. è stato fisicamente crudele con le persone 

5. è stato fisicamente crudele con gli animali 

6. ha rubato affrontando la vittima (per es., aggressione, scippo, estorsione, rapina a 

mano armata) 

7. ha forzato qualcuno ad attività sessuali. 

Distruzione della proprietà 

8. ha deliberatamente appiccato il fuoco con l'intenzione di causare seri danni 

9. ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall'appiccare il 

fuoco).




Frode o furto 

10. è penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui 

11. spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè, raggira gli 

altri) 

12. ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per es., furto nei negozi, ma 

senza scasso; falsificazioni). 

Gravi violazioni di regole 

13. spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio 

prima dei 13 anni di età 

14. è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi 

ne faceva le veci (o una volta senza ritornare per un lungo periodo) 

15. marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età. 

B. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente 

significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo.




C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il 

Disturbo Antisociale di Personalità. Specificare il tipo sulla base 

dell'età all'esordio: 

1. ® Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio di almeno un criterio 

caratteristico del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. 

2. ® Tipo ad Esordio nell'Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici 

del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. 

Specificare la gravità: 

1. Lieve: pochi o nessun problema di condotta al di là di quelli richiesti per 

fare la diagnosi, i problemi di condotta causano solo lievi danni agli altri. 

2. Moderato: numero di problemi di condotta ed effetti sugli altri intermedi 

tra lieve e grave. 

3. Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli richiesti per fare la 

diagnosi, oppure i problemi di condotta causano notevoli danni agli altri.


Criteri diagnostici per il Disturbo Antisociale di 

Personalità Personalit (DASP) secondo il DSM IV – TR . 

A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri che si 

manifesta fin dall'età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 

1. incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, 

come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto 

2. disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per 

profitto o per piacere personale 

3. impulsività o incapacità di pianificare 

4. irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti 

5. inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri 

6. irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un'attività 

lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari 

7. mancanza di rimorso, come indicato dall'essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere 

danneggiato, maltrattato o derubato un altro 

B. L'individuo ha almeno 18 anni 

C. Presenza di un "Disturbo della Condotta" con esordio prima dei 15 anni di età 

D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso 

della "Schizofrenia" o di un "Episodio Maniacale". 

E' necessario ricordare che tutti i criteri A, B, C, D devono essere 

contemporaneamente soddisfatti per poter diagnosticare il disturbo antisociale di 

personalità.


ADHD e cocaina. 

Generalmente i clinici delle dipendenze non tengono in gran conto 

della comorbilità dell’ADHD con il SUD, la sottostima di questa 

condizione è assai superiore a quelle delle classiche associazioni, 

disturbi di Asse I in particolare il Bipolare e di Asse II in particolare 

Borderline e Antisociale. I lavori qui sotto riportati ci indicano che 

all’ADHD, anche nell’adulto, dobbiamo iniziare a dare peso. 

L’ADHD è un disturbo tipico dell’infanzia e in quella epoca si 

diagnostica; il nucleo dei sintomi è dato prevalentemente da 

disattenzione, iperattività e impulsività, che determinano disordini 

nelle relazioni sociali, bassi risultati a scuola e nell’occupazione. Si 

manifesta nel 3 – 9% della popolazione infantile e nel 1 – 5% di quella 

adulta; tra la popolazione con SUD è presente tra il 11 e il 35% 

complicando l’esito delle cure. 

Wilson JJ et all. Curr Psychiatry Rep., “ADHD and substance use disorders”. 

Dec, 2001 

Kalbag AS et all., “Adult ADHD and substance abuse: diagnostic and 

treatmenet issues “. Subst Use Misure, 2005 

Levin FR et all.. “Diagnosing ADHD in adults with substance use disorder: 

DSM IV criteria and differential diagnosis” J Clin Psychiatry, Jul, 2007 .



Arias A.J. , Gelertner J., et all..“ Correlates of co occurring ADHD in drugdependent 

subjects: Prevalence and features of substance dependence and 

psychiatric disorders”. Addict Behav. 2008 Sep. Department of Psychiatry, 

University of Connecticut School of Medicine, Farmington, CT 06030, USA. 

L’articolo esamina la prevalenza, le caratteristiche ed il decorso di disturbi psichiatrici e 

SUD in soggetti con SUD e disturbo ADHD. 

L’ADHD si evidenzia nel 5,22% dipendenti da cocaina e oppiacei (0,85 % nei non 

consumatori), la presenza di ADHD si associa con: 

Precoce inizio di uso di sostanze. 

Maggior numero di diagnosi di disturbo psichiatrico. 

Grande probabilità di tentativi di suicidio. 

Maggior tasso di ospedalizzazione. 

Conclusioni: La presenza di SUD da cocaina ed oppioidi si associa frequentemente con 

l’ADHD, tale associazione favorisce la presenza di altri disturbi psichiatrici e la maggiore 

severità del decorso dei disturbi.



L’ADHD pone alcuni particolari problemi: 

Un primo problema è la sua identificazione nell’adulto, infatti i 

criteri sono tipici dell’infanzia e difficili da applicare all’adulto, molti 

lavori si occupano di questo argomento; si ha la tendenza a pensare 

che si attenui nell’avanzare dell’età, non è sempre così. 

Il secondo problema è che molte sostanze determinano deficit simili 

a quelle dell’ADHD, cocaina in particolare, quindi una condizione 

può mimare o nascondere l’altra. 

Riconoscere l’ADHD è importante poiché tale condizione da esito 

sfavorevole alle cure per l’addiction e il paziente ha bisogno di 

attenzioni particolari in ambito cognitivo. 

Le sostanze possono determinare una condizione simile all’ADHD a 

causa delle esposizione prenatale alle stesse in particolare la cocaina. 

Il lavoro anamnestico è determinante nel dirimere i nodi.


Il comportamento violento. 

L’impulsività, la bassa riflessività, la scelta del comportamento a corto circuito e 

la ridotta “gamma locomotoria” (deficit di problem solving) nei consumatori 

dipendenti da cocaina è ben dimostrata. 

La base neurobiologica di tale condizione è pure ben conosciuta così come 

importanti eventi geneticamente determinati: 

La ridotta rappresentazione di recettori D2 nel NAc e nella cortex orbitofrontale sono 

alla base del comportamento impulsivo . 

La ridotta presenza degli stessi recettori è alla base del rischio di uso di cocaina. 

I recettori D2 ben rappresentati nelle aree citate sono in grado di proteggere dal 

rischio di uso di cocaina e sono capaci di determinare maggiore gamma di scelta 

comportamentale e di generare riflessività e competenza nella leadership. 

Michael A. Nader, Ph.D. Paul W. Czoty, Ph.D., “PET Imaging of Dopamine D2 Receptors in Monkey 

Models of Cocaine Abuse: Genetic Predisposition Versus Environmental Modulation”. Am J Psychiatry 

2005; 162. 

Dalley Jeffrey W.et all. “Nucleus Accumbens D2/3 Receptors Predict Trait Impulsivity and Cocaine 

Reinforcement” Science. 2007 March 2



Violence and Drug Abuse Volume 10, Number 2 .March/April 1995 

31% of New York Murder Victims Had Cocaine in Their Bodies 

Quasi tre vittime di omicidio su 10 in N.Y., nel periodo 1990 – 1991, avevano 

cocaina nei tossicologici, così come i loro assassini. Complessivamente le 

vittime di assassinio in città erano, verosimilmente, consumatori di cocaina 

da 10 a 50 volte in più rispetto alla popolazione generale 

Cocaine was found in 31 percent 

of the 4,298 people murdered 

in New York City in 

1990 and 1991. 

By Neil Swan 

Le vittime di omicidio possono essere state provocate da violenza indotta da 

irritabilità, pensieri paranoiodi, aggressione verbale o fisica, questi sono 

ipotizzati essere effetti farmacologici della cocaina. L’altra ipotesi è che tali 

omicidi siano promossi dagli spacciatori di droga, per ragioni di controllo del 

territorio.



Macdonald S., Erikson P., et. All. “Predicting violence among cocaine, cannabis, 

and alcohol treatment clients”. Addict Behav. 2008 Jan. Centre for Addictions 

Research of BC, Canada. 

In questo studio si esaminano la relazione tra l’uso di varie sostanze, selezionate 

caratteristiche psicosociali e violenza. Gruppi di soggetti in trattamento per 

problema primario di cocaina (300), cannabis (128), alcol (110), altre droghe 

(33), tabacco (249), gambling (199) sono stati sottoposti ad un questionario di 

autosomministrazione. Questo era composto di varie sezioni: psicosociali, 

frequenza di uso di droghe ed alcol, violenza nell’anno precedente. 

In tutte le analisi multi variate la frequenza di uso cocaina e alcol, mancato 

rispetto delle leggi, personalità aggressiva, età e sesso erano significativamente 

associati a violenza. 

I risultati indicano una spiegazione multi causale alla base del comportamento 

violento: tuttavia alcol e cocaina appaiono giocare un ruolo più significativo 

nel determinismo della violenza.



Moore T.M., Stuart G.L., “Drug abuse and aggression between intimate 

partners: a meta-analytic review”. Clin Psychol Rev. 2008 Feb. University of 

Tennessee-Knoxville, Department of Psychology, USA. 

Il lavoro esamina la relazione tra uso di droga e l’aggressione tra i 

partner intimi, attraverso l’analisi di varie pubblicazioni precedenti. 

In 96 studi esaminati si evidenzia tale questione. 

La cocaina emerge come sostanza illecita con forte relazione con 

aggressione psicologica, fisica e sessuale (…). 

I dati sono discussi in relazione al possibile meccanismo che lega le 

droghe con l’aggressione al partner, 

Le ricerche future sono da mettere a punto in termini di focalizzazione 

della interazione tra contesto e sequenza temporale tra uso di droghe e 

aggressione al partner



Addict Behav. 2007 Oct.”Differences in treatment outcome between male 

alcohol dependent offenders of domestic violence with and without positive 

drug screens”. Easton C. J.”, Mandel D, Babuscio T., Rounsaville B. J. , Carrol 

K.M. Department of Psychiatry, Division of Substance Abuse, Yale University 

School of Medicine, USA. 

Uomini che hanno fatto violenza alla loro partner tendono ad avere un doppio 

problema con alcol e uso di droghe, tuttavia poche sono le conoscenze circa le 

differenze fra uomini che hanno un singolo piuttosto che due problemi (…) 

Il 43% dei pazienti in cura per alcolismo e violenza erano positivi nei test per 

cocaina e cannabis durante 12 mesi di trattamento 

Le scoperte suggeriscono che l’uomo alcol dipendente che continua l’uso di altre 

droghe (cocaina e cannabis in particolare) può richiedere interventi addizionali: 

Per il controllo dell’uso di droghe 

Per il management della collera.

Clinica delle patologie correlate - ASL Varese

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