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Diagnostica per immagini La radiologia tradizionale consente quasi sempre di effettuare la diagnosi in modo corretto: una proiezione antero-posteriore, un’assiale e, se disponibile, un falso profilo sono le tre incidenze su cui si basa la diagnosi. Le proiezioni frontale e di falso profilo permettono di valutare molto bene il cotile, e quindi il FAI di tipo II. È infatti possibile misurare l’angolo di copertura sia sulla proiezione frontale (angolo di Wilberg [6]) sia sul falso profilo (angolo di inclinazione ventrale [7]). Quando questi angoli superano 40°, si parla di coxa profunda. Sempre sull’antero-posteriore è possibile identificare il principale segno di retroversione acetabolare. Poiché questo vizio torsionale non interessa tutto il cotile, ma solo la sua porzione superiore, il bordo acetabolare anteriore si intersecherà con quello posteriore nel punto in cui la cavità recupera la sua normale antiversione. Di qui il “cross-over sign” [4] (Fig. 2). La proiezione assiale è decisamente più utile nella valutazione del FAI di tipo I: il contorno anteriore del collo femorale, normalmente concavo, appare convesso per effetto della protuberanza anteriore (Fig. 1b). Essendo questa solitamente antero-laterale, è possibile identificarla anche sull’antero-posteriore nella cosiddetta “pistol grip deformity” (Fig. 1a). La TC e la RMN costituiscono indagini di secondo livello, utili solo in previsione di un atto chirurgico. Esse permettono di identificare un’eventuale lesione labrale e di quantificare il danno cartilagineo. Sebbene la RMN sia più sensibile della TC in queste applicazioni (e non esponga a radiazioni ionizzanti), quest’ultima viene da noi preferita in caso di FAI di tipo II perché permette di studiare con migliore dettaglio morfologico l’acetabolo osseo e il suo orientamento. Non disponiamo ancora in modo routinario delle corrispondenti tecniche artrografiche (artro-TC e artro-RMN), che appaiono però estremamente promettenti per la maggiore sensibilità e specificità nei confronti dei distacchi labrali. Principi di trattamento Il trattamento del conflitto femoro-acetabolare è un campo tuttora in evoluzione, in cui le tecniche e le indicazioni sono sottoposte a continue modificazioni. Nonostante questa doverosa premessa, è possibile delineare alcuni principi terapeutici fondamentali. Innanzitutto la terapia riabilitativa non è priva di utilità, purché sia finalizzata a modificare vantaggiosamente la postura pelvica. È infatti ben nota la relazione che sussiste tra l’angolo di inclinazione pelvica e la copertura acetabolare [8]. Gli esercizi di reclinazione del bacino possono pertanto ridurre la copertura acetabolare anteriore e quindi rendere meno frequente il conflitto con il collo femorale. Ovviamente a un programma chinesiterapico idoneo bisogna sempre associare un cambiamento dello stile di vita che eviti tutte le condizioni, sportive e occupazionali, che possono provocare il conflitto. In genere il trattamento riabilitativo fornisce benefici transitori, e la soluzione chirurgica, specialmente qualora le alterazioni anatomiche predisponenti siano severe, non può essere procrastinata. La chirurgia dovrà essere sostitutiva (artroprotesi d’anca) in presenza di un’artrosi di grado medio-elevato, mentre potrà essere conservativa se l’artrosi è assente o solo iniziale. Due sono gli interventi “jointpreserving” a oggi descritti: il riorientamento acetabolare e l’osteoplastica di resezione. Il primo viene in genere eseguito attraverso un’osteotomia periacetabolare inversa, analoga ma di direzione opposta rispetto a quella praticata nella displasia dell’anca [9]. Attraverso questo intervento si può efficacemente correggere la retroversione acetabolare, ma la sua complessità tecnica induce a sconsigliarlo, se non quando coesistano un grave deficit della parete posteriore e cartilagini ancora indenni. In tutti gli altri casi l’osteoplastica di resezione costituisce la soluzione migliore. Essa consiste nel sagomare le strutture responsabili del conflitto rimuovendo le porzioni ossee eccedenti rispetto all’anatomia normale: sul versante acetabolare il bordo antero-superiore viene ridotto fino a ripristinare l’antiversione fisiologica (Fig. 5a); sul versante femorale il “bump” anteriore viene rimosso, così da restituire al collo femorale il naturale profilo concavo (Fig. 5b). Attualmente esistono tre modalità per eseguire l’osteoplastica di resezione: - artrotomica con “trochanteric flip” e lussazione; - artrotomica per via anteriore senza lussazione; - artroscopica. La tecnica con osteotomia trocanterica e lussazione dell’anca è stata introdotta dal gruppo bernese e costituisce a oggi il “gold standard”, poiché permette di eseguire una completa valutazione delle cartilagini femorale e acetabolare e di estendere la procedura di “trimming” a 360° attorno all’articolazione [10]. L’elevata invasività di questa metodica ha indotto lo sviluppo di tecniche meno demolitive. La via anteriore, in particolare, può essere impiegata per accedere alla sede del conflitto senza dover lussare l’articolazione e percorrendo un intervallo anatomico: in questo modo è possibile risparmiare l’integrità del grande trocantere, del legamento rotondo e della capsula postero- Patologie dell’anca a cura di M. d’Imporzano a b Fig. 5. Osteoplastica di resezione attraverso approccio anteriore. a “Trimming” della parete acetabolare anteriore. b Escissione del “bump” cervicocefalico Spazio riservato a Adler Ortho Srl Clicca in Home Page il bottone “Sponsor di questo fascicolo” superiore, rendendo il decorso post-operatorio meno impegnativo per il paziente [11] (Fig. 5). Recentemente alcuni Autori hanno pubblicato i primi risultati della tecnica artroscopica [12, 13], che appare valida nella rimozione del “bump” femorale (“cam impingement”), ma ancora complessa e poco efficace nel “trimming” del bordo acetabolare (“pincer impingement”). Prognosi Le metodiche di trattamento del conflitto femoro-acetabolare sono troppo recenti perché si possa già disporre di risultati a lungo termine. I risultati a medio termine, però, indicano che la chirurgia “jointpreserving” consente di alleviare sensibilmente la sintomatologia: 9
10 Beck e coll. riferiscono un significativo miglioramento in 13 pazienti su 19 con un follow-up minimo di 4 anni [14]. Mentre l’effetto sul dolore appare prevedibile, non altrettanto si può dire della mobilità, che spesso rimane limitata nonostante un “debridement” adeguato. Il quesito principale, comunque, riguarda il destino dell’anca operata: sebbene sia logico supporre che l’eliminazione del conflitto possa prevenire la degenerazione artrosica, non disponiamo a oggi di studi controllati randomizzati che dimostrino la capacità della chirurgia conservativa di ridurre significativamente questo rischio. Murphy e coll. [15] rilevano che, a una rivalutazione occorsa a distanza variabile tra 2 e 12 anni dal primo intervento, solo 7 anche su 23 trattate mediante la tecnica bernese sono state poi sottoposte a protesizzazione. Pur in assenza di un valore di controllo, questo dato sembra evidenziare una significativa capacità dell’intervento di osteoplastica di modificare la storia naturale della malattia. In ogni caso, tale capacità dipende strettamente dalla tempestività della diagnosi, poiché, in presenza di una coxartrosi significativa, il trattamento chirurgico conservativo non può che essere meramente palliativo. In questi casi non è lecito attendere benefici di lunga durata e la possibilità di una protesizzazione d’“emblee” andrebbe serenamente discussa con il paziente per evitare di ingenerare false aspettative. Bibliografia 1. Murray RO (1965) The aetiology of primary osteoarthritis of the hip. Br J Radiol 38:810-824 2. Morgan JD, Somerville EW (1960) Normal and abnormal growth at the upper end of the femur. J Bone Joint Surg Br 42:264-272 3. Ito K, Minka MA 2nd, Leunig M et al (2001) Femoro-acetabular impingement and the cameffect: a MRI-based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. J Bone Joint Surg Br 83:171-176 4. Reynolds D, Lucas J, Klaue K (1999) Retroversion of the acetabulum: a cause of hip pain. J Bone Joint Surg Br 81:281-288 5. Hofmann S, Tschauner C, Urban M et al (1998) Clinical and imaging diagnosis of lesions of the labrum acetabulare. Orthopade 27:681-689 6. Wiberg G (1953) Shelf operation in congenital dysplasia of the acetabulum and in subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 35:65-80 7. Garbuz DS, Masri BA, Haddad F, Duncan CP (2004) Clinical and radiographic assessment of the young adult with symptomatic hip dysplasia. Clin Orthop 418:18-22 8. Watanabe W, Sato K, Itoi E et al (2002) Posterior pelvic tilt in patients with decreased lumbar lordosis decreases acetabular femoral head covering. Orthopedics 25:321-324 9. Siebenrock KA, Schoeniger R, Ganz R (2003) Anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion. Treatment with periacetabular osteotomy. J Bone Joint Surg Am 85:278-286 10. Ganz R, Gill TJ, Gautier E et al (2001) Surgical dislocation of the adult hip. A technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br 83:1119- 1124 11. Pierannunzii L, D’Imporzano M (2005) Treatment of femoroacetabular impingement: a Il termine “logistica” sta a significare: “tutto quello che si muove per…”. Proviamo a trasportare questo concetto in un’azienda ospedaliera che. per la tipicità gestionale che la caratterizza, possiamo definire quale “azienda complessa”. In un’azienda ospedaliera entrano input (ossia materiali, attrezzature) che le risorse umane elaborano e trasformano in output, visibili nel livello di servizio che la struttura offre ai consumatori finali (pazienti). Proviamo a pensare sinteticamente al percorso: materiali e attrezzature vengono acquisti da Unità approvvigionamenti (Provveditorato, Farmacia, Servizio tecnico) e poi gestiti “in diretta” (ossia a scorta) o “in transito” da snodi logistici (magazzini economali, di farmacia e tecnici) che hanno come clienti finali le Unità operative di natura sanitaria dove ha luogo il vero processo di trasformazione/ elaborazione (Fig. 1). Dove entra la parola logistica nel processo descritto? “In the middle”. Infatti una gestione efficace degli input influirà necessariamente in modo positivo/negativo sugli output. Chi opera quotidianamente nel mondo sanitario, a livello sia amministrativo sia clinico si rende conto che nel processo le aree di criticità sono molteplici; oggi più che mai le aziende sanitarie stanno affrontando il problema “logistica”, in alcuni casi ristrutturando l’esistente e in altri cercando rimedi Patologie dell’anca a cura di M. d’Imporzano modified technique of resection osteoplasty through anterior approach. Orthopedics (in stampa) 12. Bare AA, Guanche CA (2005) Hip impingement: the role of arthroscopy. Orthopedics 28:266-273 13. Sampson TG (2005) Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement. Techniques in Orthopaedics 20:56-62 14. Beck M, Leunig M, Parvizi J et al (2004) Anterior femoroacetabular impingement. Part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop 418:67-73 15. Murphy S, Tannast M, Kim YJ et al (2004) Debridement of the adult hip for femoroacetabular impingement: indications and preliminary clinical results. Clin Orthop 429:178-181 La logistica in un’azienda ospedaliera D.Troiano Provveditorato, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano DOI 10.1007/s10261-005-0058-6 ACQUISTO Processo Trasformazione SNODI LOGISTICI Magazzino esterni (“outsourcing”). In questa sede inizieremo ad affrontare il tema logistica quale ristrutturazione dell’esistente. L’obiettivo principale della ristrutturazione dei sistemi logistici nelle aziende ospedaliere è sempre quello di razionalizzare i cicli e le procedure per ottenere, attraverso un maggior presidio e controllo di ogni flusso, e in particolare delle scorte: - il controllo della spesa (razionalizzazione dei consumi e riduzione degli sprechi); - l’ottimizzazione degli spazi destinati allo stoccaggio; - una maggior qualità di servizio dei centri di costo. Gestire le scorte in modo oculato in un’azienda ospedaliera significare trovare un punto di equilibrio tra il principio economico in base al quale il materiale conservato “a scorta” costa e la consapevolezza che una “rottura di stock” in un ospedale può creare gravi intralci alla normale attività. La gestione delle scorte assume dunque un ruolo fondamentale per soddisfare, da un lato, obiettivi di ottimizzazione delle risorse impiegate (umane, finanziarie, tecnologiche) e dall’altro, target relativi all’ottimizzazione del servizio reso (tempestività, disponibilità, distribuzione). Da quanto esposto si evince che applicare la logistica in sanità è impossibile senza congrui investimenti di risorse e tempo. Prima di affrontare il tema, con i relativi cambiamenti organizzativi e pro- C.D.C. OUTPUT cedurali, è vitale conoscere la realtà in cui operiamo, che per anni dal “lato logistica” non è stata modificata: dobbiamo aver presente quali investimenti, in termini economico-tecnici, implichi rivoluzionare il sistema attuale e con quali tempi si voglia affrontare il problema. In primis, illustriamo a grandi linee come oggi è strutturato il processo in quasi tutte le aziende sanitarie lombarde (Fig. 2); in altra sede analizzeremo le aree di criticità implicite nel sistema vigente e i possibili interventi. Il processo inizia con un “bisogno” da parte dell’Unità operativa, che emette una richiesta di approvvigionamento (la cosiddetta abbisogna). Tale richiesta seguirà iter amministrativi-gestionali differenti nel caso in cui il bene richiesto venga gestito “in diretta” dagli snodi logistici oppure “in transito”: - beni gestiti a “magazzino economale” o a “magazzino farmacia” (gestione “diretta”): si tratta di prodotti per i quali è prevista una gestione fisica degli stock da parte degli snodi logi- U.O. MAG. FARMACIA MAG. ECONOMALE U.O. U.O. U.O. APPROVV. U.O. U.O. U.O. stici. In questo caso i magazzini economali o di farmacia consegnano la merce alle unità operative richiedenti - bene gestito in transito o a destinazione: si tratta di prodotti per i quali è prevista una gestione fisica direttamente nei reparti. In questi casi i magazzini fungono da intermediari tra l’Unità operativa richiedente e i centri di acquisto (Provveditorato, Farmacia, Servizio tecnico) che, ai sensi di legge, ordinano la merce. All’interno del percorso testé illustrato vi sono quindi momenti decisionali e momenti gestionali, così riassunti: - momenti decisionali: acquisto dei materiali richiesti dalle unità operative (competenza: U.O approvvigionamenti, Farmacia, Sevizi tecnici, a seconda della tipologia di materiale richiesto) - momenti gestionali, dove entra in gioco il tema “logistica”, che sottintendono “chi” gestisce i materiali ospedalieri (Magazzino economale, Magazzino tecnico, Magazzino farmacia) e come vengono gestiti i materiali stessi (in diretta oppure in transito). Rimandiamo ad altra sede l’analisi del secondo punto e la conseguente individuazione di aree di criticità e di possibili interventi. MAG. FARMACIA MAG. ECONOMALE Fig. 1. Processo logistico in sanità Fig. 2. Dal flusso della richiesta al reperimento del materiale in ogni U.O. dell’ospedale U.O. U.O. U.O. U.O. U.O. U.O.
Page 1: 8 Introduzione L’anatomia dell’

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