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UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE<br />
Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli” - ROMA<br />
Istituto di Medicina Interna e Scienze Mediche Specialistiche<br />
LEPTOSPIROSI<br />
CASE-SERIES POLICLINICO GEMELLI 2006-2012<br />
Dott.ssa Rossella Cianci<br />
Dott. Danilo Pagliari<br />
Dott. Alberto Tosoni
Maschio, 56 anni<br />
Caso clinico<br />
Sintomi esordio: febbre continua da 4 gg (max 38.5°C) con brivido,<br />
artromialgie diffuse, astenia, malessere generale, cefalea, tosse stizzosa.<br />
Chimica in PS:<br />
ALT 110 (↑);<br />
Fosfatasi alcalina 384 (↑);<br />
GGT 245 (↑);<br />
Bil tot 0.46;<br />
Albumina 2.4 (↓);<br />
K+ 5.0;<br />
Azo 38 (↑);<br />
Creat 2.5 (↑);<br />
LDH 358 (↑);<br />
CK 224 (↑).<br />
Emocromo in PS:<br />
Hb 10.1 (↓)<br />
con MCV e MCH nella norma<br />
GB 11820 (↑):<br />
con 9790 N (↑) e 540 L (↓);<br />
PTLs 37.000 (↓).<br />
Esami strumentali in PS:<br />
ECG: nella norma;<br />
Rx Torace ed Eco addome: nei limiti.
APR:<br />
Caso clinico<br />
• Ipertensione arteriosa (in tx con sartanico);<br />
• Ipercolesterolemia (in tx con statina);<br />
• Insufficienza venosa arti inferiori.
DECORSO CLINICO<br />
- Ricovero in M.A.I.D.A.<br />
EO<br />
Caso clinico<br />
Paziente febbrile, vigile, orientato, collaborante.<br />
PA 130/70 mmHg, TC 39°C, FR 22 atti/min, Sat02 in a.a. 97%.<br />
ROT: ronchi diffusi.<br />
ROC: ritmico, pause libere; FC 55 bpm.<br />
ROA: lieve dolentia alla palpazione profonda in ipocondrio dx ed in<br />
epigastrio.<br />
Non linfoadenomegalie nelle stazioni superficiali.
Caso clinico<br />
IPOTESI DIAGNOSTICHE<br />
• MALATTIA AUTOIMMUNE SISTEMICA (per coinvolgimento<br />
multi-organo: rene, fegato, pancreas, polmone, sistema muscolo-scheletrico,<br />
sistema ematopoietico).<br />
- POLIANGIOITE MICROSCOPICA;<br />
- SINDROME DI GOODPASTURE;<br />
- LES.<br />
• INFEZIONE SISTEMICA:<br />
- BRUCELLOSI;<br />
- LEPTOSPIROSI;<br />
- PATOGENI PNEUMOTROPI, VIRUS H1N1;<br />
- INFEZIONI OPPORTUNISTICHE IN HIV.
Caso clinico<br />
All’ingresso in reparto, vengono richiesti:<br />
- indici di funzionalità pancreatica;<br />
- indici di flogosi;<br />
- prove di emocoagulazione e antitrombina;<br />
- assetto marziale e dosaggio B12 e folati;<br />
- ricerca schistociti e conta reticolocitaria;<br />
- elettroforesi proteica;<br />
- dosaggio immunoglobuline e complemento;<br />
- assetto autoimmunitario;<br />
- esame urine e microalbuminuria,<br />
- ricerca di agenti infettivi: epatotropi (HAV, HBV, HCV, HSV, CMV, EBV),<br />
pneumotropi (legionella, chlamidia, adenovirus, listeria, virus respiratorio sinciziale,<br />
mycoplasma, influenza, H1N1, parainfluenza, mycobacterium tuberculosis),<br />
sierologia per HIV, reazione di Vidal-Wright, titolo anti-streptolisinico, sierologia<br />
per leptospira.<br />
- tampone faringeo.
ESAMI DI LABORATORIO<br />
Caso clinico<br />
- amilasi 311 (↑), lipasi 161 (↑);<br />
- INR 1.5, fibrinogeno 1028 (↑), D-dimero 3055 (↑),<br />
- Ves 94 (↑), Procalcitonina 6.6 (↑);<br />
- sideremia 8, ferritina 873 (↑), folati/B12 N;<br />
- ricerca schistociti negativa, reticolociti 0.5% (13.000/microl);<br />
- Elettroforesi proteica: alb ↓, alpha 1 e 2 ↑, beta 1 e 2 ↑, gamma normali;<br />
- dosaggio Ig normali e assetto autoimmunitario nella norma;<br />
ESAME URINE:<br />
albumina +;<br />
Hb+;<br />
glucosio+;<br />
batteri numerosi;<br />
cilindri ialini numerosi;<br />
sali amorfi numerosi.<br />
• Tampone faringeo positivo per S.pyogenes;
Caso clinico<br />
Il quadro clinico peggiora rapidamente il giorno successivo al ricovero,<br />
con la comparsa di:<br />
tachipnea, dispnea e insufficienza respiratoria.<br />
- EGA (in a.a.): Ph 7.51 (↑), PC02 28 (↓);, PO2 49 (↓), Sat02 88% (↓).<br />
-TC torace (in urgenza): “multiple aree di aumentata densità con<br />
aspetto a vetro smerigliato; quadro suggestivo di ARDS; ispessimento<br />
pericardio anteriore”<br />
Inizia O2-tx al 31%, incrementata poi al 40% e al 50%, per ulteriore<br />
peggioramento dell’insufficienza respiratoria.<br />
Inoltre, nell’arco di circa 12 ore, si osserva un ulteriore incremento dei<br />
valori di creatininemia (fino a 5.0 mg/dl).
Caso clinico<br />
Nei giorni successivi il quadro clinico si complica ulteriormente con la<br />
comparsa di manifestazioni emorragiche polmonari (emoftoe).<br />
In seguito al peggioramento della funzionalità respiratoria e renale, il pz<br />
viene trasferito in Rianimazione, dove viene sottoposto a monitoraggio<br />
invasivo tramite catetere di Swan-Ganz ed intubazione endotracheale.
Caso clinico<br />
Durante il ricovero in Rianimazione:<br />
- viene sottoposto a BAL, con campionamento per ricerca di aspergilli,<br />
pneumocisti carinii, PCR per CMV, miceti.<br />
- permangono la neutrofilia e la linfopenia; peggiorano l'anemia (Hb fino a<br />
7.0 g/dl, per cui si effettuano 2 trasfusioni di emazie) e la trombocitopenia<br />
(PLT fino a 36x10^9/l).
TERAPIA<br />
Caso clinico<br />
All’ingresso in Clinica Medica, nel sospetto di un’infezione polmonare si<br />
somministra:<br />
- Ceftriaxone 2g fl od;<br />
- Levofloxacina 750mg a giorni alterni;<br />
Inoltre, nel sospetto di una vasculite sistemica, si somministrano:<br />
-250mg di Idrocortisone in bolo per 3gg, seguiti da Prednisone 1mg/Kg/die.<br />
Dopo il trasferimento in rianimazione ed esecuzione di BAL, vengono aggiunti:<br />
- Penicillina Na 1.5 Mil U;<br />
- Voriconazolo 200mg fl od.<br />
Viene inoltre effettuata infusione di Immunoglobuline ad alte dosi.
Caso clinico<br />
In pochi giorni le condizioni del paziente migliorano<br />
gradualmente:<br />
- gli indici di citonecrosi e colestasi si normalizzano;<br />
- la funzionalità renale migliora;<br />
- la funzione respiratoria migliora (si decrementa O2-tx);<br />
- le CK rientrano nella norma.
Caso clinico<br />
ANAMNESI EPIDEMIOLOGICA!!<br />
Professione: autista-operatore spurgo impianti fognari (nelle settimane<br />
precedenti riferisce intervento di spurgo fognatura al centro di Roma, in<br />
ambiente infestato da topi).<br />
Si richiede (all’ingresso in M.A.I.D.A.) sierologia per Leptospira.<br />
Il risultato della sierologia arriva dopo circa 1 settimana, quando il<br />
paziente è già uscito dalla Rianimazione!
EPICRISI<br />
Caso clinico<br />
Pz ricoverato per febbre, poli-artomialgie, astenia, malessere generale,<br />
cefalea, tosse stizzosa.<br />
Presenza di citonecrosi epatica in assenza di ittero, alt. funzionalità renale,<br />
rialzo delle CK.<br />
Durante il ricovero comparsa manifestazioni emorragiche polmonari, rapida<br />
evoluzione verso l'Insufficienza Renale Acuta.<br />
Quadro clinico compatibile con forma<br />
severa di Leptospirosi anitterica, epatorenale<br />
con manifestazioni emorragiche<br />
polmonari.
Maschio, 61 anni<br />
Caso clinico n.2<br />
Sintomi esordio: febbre continua (max 39,5°C) con allucinazioni,<br />
malessere generale, dolorabilità/astenia arti inferiori.<br />
Viene ricoverato nel reparto di Medicina dell’Ospedale di Castellamare di<br />
Stabia (Napoli).<br />
Esegue esami ematochimici di routine, nella norma, tranne:<br />
- creatinina 1,34 mg/dL;<br />
- CpK 132 UI/L;<br />
- Mioglobina 2100 ng/ml.
Dati anamnestici:<br />
• ex fumatore;<br />
• ipertensione arteriosa;<br />
Caso clinico n.2<br />
• amiloidosi gastrica senza coinvolgimento di altri organi, seguita con<br />
controlli clinici ed EGDS + colonscopia, annualmente presso l’Ospedale di<br />
Pavia.
Caso clinico n.2<br />
Dopo due giorni, episodio di vomito alimentare.<br />
Per la progressiva comparsa di ittero con bilirubina mista fino a 20<br />
mg/dl, viene eseguita una<br />
ECO addome:<br />
“Vasi portali di calibro regolare; colecisti idropica con pareti ispessite e<br />
fango biliare; calcolo in dotto cistico di 17mm, vie biliari lievemente<br />
dilatate, pancreas e milza nei limiti; assenza di ascite.”<br />
Viene, quindi, trasferito nel reparto di Chirurgia dell’ospedale di<br />
Castellamare di Stabia.<br />
Inizia terapia con:<br />
- metilprednisolone 40mg/die;<br />
- ceftazidima 1g bid.
Esegue:<br />
TC torace e addome senza m.d.c.:<br />
Caso clinico n.2<br />
“Interessamento interstiziale nei segmenti medio-apicale polmonari.<br />
Fegato e milza nella norma, non dilatazione delle vie biliari intra- ed<br />
extra epatiche; colecisti idropica marcatamente distesa, senza<br />
evidente materiale litiasico endoluminale; reni in sede, con cisti<br />
parenchimale a sinistra.”
Caso clinico n.2<br />
IPOTESI DIAGNOSTICHE<br />
COLESTASI EXTRA-EPATICA:<br />
• CALCOLOSI della COLECISTI COMPLICATA;<br />
• COLECISTITE ACUTA ALITIASICA;<br />
• COLANGITE INFETTIVA;<br />
• COMPRESSIONE AB-ESTRINSECO DA PATOLOGIE PERI-<br />
AMPOLLARI.<br />
COLESTASI INTRA-EPATICA:<br />
• EPATITE VIRALE ACUTA.
Caso clinico n.2<br />
DIAGNOSTICA STRUMENTALE<br />
Colangio-RM: nessun dato significativo.<br />
CPRE:<br />
“evidenza di papilla intra-diverticolare; fallito il cateterismo della papilla.”<br />
In conseguenza del peggioramento del quadro clinico e laboratoristico:<br />
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA:<br />
“Colecistectomia + resezione voluminoso diverticolo con coprolita<br />
calcifico del colon trasverso proteso sul coledoco + biopsia epatica;<br />
Posizionamento di tubo di Kehr.”
Caso clinico n.2<br />
COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA:<br />
“albero biliare intra-epatico modicamente dilatato, con lento svuotamento<br />
del mdc attraverso la papilla nel duodeno.”<br />
ESAME ISTOLOGICO PEZZI OPERATORI:<br />
- Fegato: “degenerazione epatocitaria di tipo piumoso e oncocitico con aspetti di<br />
necrosi e apoptosi; minima flogosi portale e lobulare; quadro indicativo di<br />
colestasi, non determinabile se di natura meccanica o metabolica.”<br />
- Colecisti: “diam 12 x 3.5 cm. Pareti sottili e biliverdiniche. Colecistite cronica.”<br />
- Formazione simil-diverticolare del colon: “campione a struttura parietale<br />
intestinale, sede di fenomeni flogistico-erosivi a carico della mucosa, di tipo<br />
ischemico. Aspetti edematoso-congestizi, focalmente emorragici, della<br />
sottomucosa e dell’avventizia. Il quadro, seppure compatibile, non è<br />
patognomonico di formazione diverticolare colica (pseudodiverticolo?).”
Caso clinico n.2<br />
Il decorso post-operatorio è caratterizzato da:<br />
• peggioramento della funzionalità renale (rialzo della<br />
creatinina sino a 5 mg/dL), a diuresi conservata, per la quale si esegue<br />
ciclo di emodialisi (CVVHDF).<br />
• ulteriore incremento dei livelli di bilirubina (sino ad un valore<br />
massimo di Bil tot 25 mg/dL), per cui si effettua ciclo di plasmaferesi.<br />
• Insufficienza Respiratoria Acuta per cui segue<br />
ossigenoterapia fino a intubazione oro-tracheale.
Caso clinico n.2<br />
Dopo 14 giorni di degenza all’Ospedale di Castellamare di Stabia, il<br />
paziente, emodinamicamente stabile, apiretico, portatore di drenaggio<br />
addominale e tubo di Kehr, catetere vescicale con diuresi valida,<br />
intubazione oro-tracheale…<br />
…viene trasferito presso il Centro di Rianimazione del nostro<br />
Policlinico, con diagnosi di:<br />
“Colangite di ndd”
Caso clinico n.2<br />
ESAMI EMATOCHIMICI all’ingresso in Rianimazione:<br />
Chimica:<br />
ALT 28;<br />
AST 31;<br />
Fosfatasi alcalina 45;<br />
GGT 25;<br />
Bil tot 18.61 (↑);<br />
Bil dir 9.0 (↑);<br />
Albumina 2 (↓);<br />
K + 3.6;<br />
Azo 78 (↑);<br />
Creat 4.0 (↑);<br />
LDH 395 (↑);<br />
CK 144 (↑).<br />
Emocromo:<br />
Hb 8.5 (↓)<br />
con MCV e MCH nella norma<br />
GB 25.330 (↑):<br />
con 23.680 N (↑) e 610 L (↓);<br />
PTLs 80.000 (↓).<br />
Prot tot 3.4 g/dL (↓);<br />
Colesterolo tot 80 mg/dL (↓);<br />
Amilasi 171 UI/L (↑);<br />
Ca 2+ 7.2 mg/dL (↓);<br />
Troponina T 0.136 ng/ml (↑);
SIEROLOGIE<br />
- IgG+/IgM- per HAV;<br />
Caso clinico n.2<br />
- Ig e antigeni per HBV e HCV negativi;<br />
- IgG+ per CMV ed EBV.<br />
Ricerca di C. difficilis, Aspergilli e Legionella negativI.<br />
ESAME URINE<br />
Albumina tracce,<br />
Hb +,<br />
bilirubina +,<br />
tappeto sali amorfi.<br />
Proteinuria 24hh: 0.21g/l.<br />
IMMUNOFISSAZIONE URINE<br />
Tracce di albumina, alpha 1 e 2, beta<br />
e gamma-globuline
ESAMI STRUMENTALI<br />
Caso clinico n.2<br />
ECG: tachicardia sinusale; bassi voltaggi QRS nelle periferiche; anomalie<br />
della ripolarizzazione.<br />
Colangiografia trans-Kehr:<br />
“Normale rap<strong>presentazione</strong> dell’albero biliare intra-epatico in assenza di<br />
dilatazioni, stenosi e formazioni litiasiche.”<br />
TC torace e addome:<br />
“Falda di versamento pleurico bilaterale, che risale sino agli apici, con<br />
consensuale ipoventlazione del parenchima polmonare adiacente. Falda di<br />
versamento pericardico (spessore max 15mm). Non dilatate le vie biliari<br />
intra- ed extra-epatiche. Esiti di colecistectomia. Fegato e milza di dimensioni<br />
nei limiti. Alterazione del pancreatogramma e del nefrogramma<br />
bilateralmente. Modesta falda fluida addomino-pelvica.”
ECOGRAFIA RENALE:<br />
Caso clinico n.2<br />
“Reni in sede, globosi, di dimensioni aumentate (diam long. max rene<br />
dx 170mm, rene sin 160mm) e spessore parenchimale aumentato,<br />
di aspetto ipoecogeno. Lieve dilatazione delle cavità calico-pieliche<br />
di entrambi i reni. Non immagini riferibili a patologia litiasica.”
Caso clinico n.2<br />
CONSULENZA CHIRURGICA:<br />
“Si esclude, alla luce della colangiografia trans-Kehr, un<br />
ostacolo al deflusso della bile”<br />
Emocolture: negative su più campioni;<br />
Materiale di drenaggio biliare positivo per<br />
Providencia stuartii.
Caso clinico n.2<br />
IPOTESI DIAGNOSTICHE<br />
Per coinvolgimento multi-organo: fegato, pancreas, rene,<br />
polmone, sistema muscolo-scheletrico, sistema ematopoietico:<br />
• INFEZIONE SISTEMICA:<br />
- BRUCELLOSI;<br />
- LEPTOSPIROSI;<br />
- PATOGENI PNEUMOTROPI, VIRUS INFLUENZA H1N1;<br />
- INFEZIONI OPPORTUNISTICHE IN LINFOPENICO.
Caso clinico n.2<br />
TERAPIA ANTIBIOTICA in Rianimazione:<br />
Alla luce del quadro polmonare clinico + TC, si imposta terapia con<br />
- Piperacillina/Tazobactam in i.c. a 2 ml/h.<br />
Per la positività microbiologica del materiale di drenaggio biliare per<br />
P. stuartii, si imposta terapia con:<br />
- Vancomicina 2g in i.c. per 1s;
Caso clinico n.2<br />
ANAMNESI EPIDEMIOLOGICA!!<br />
Professione: impiegato.<br />
Pratica attività sportiva regolare.<br />
Anamnesi personale di contatto con roditori, pollame, cani.<br />
Si richiede (all’ingresso in Rianimazione) sierologia per Leptospira.<br />
Il risultato della sierologia arriva dopo circa 1 settimana, quando il<br />
paziente è già uscito dalla Rianimazione!
Caso clinico n.2<br />
Dopo aver individuato la diagnosi di Leptospirosi, e in seguito al<br />
graduale miglioramento delle condizioni cliniche e al ripristino del<br />
respiro spontaneo, il paziente viene trasferito nel reparto di Clinica<br />
Medica per proseguire le cure.<br />
TERAPIA in Clinica Medica:<br />
- Rocefin 2 g e.v. per 15 giorni (in concomitanza con<br />
negativizzazione delle colture del materiale di drenaggio biliare<br />
precedentemente positivo per P. stuartii)
Caso clinico n.2<br />
Durante le 2 settimane di degenza in clinica medica, la situazione<br />
clinica del paziente migliora ulteriormente e in maniera graduale:<br />
- la funzionalità respiratoria migliora, sino a permettere la<br />
sospensione dell’ossigenoterapia;<br />
- i livelli di bilirubina si riducono gradualmente;<br />
- i livelli di creatinina si riducono gradualmente.
ESAMI ALLA DIMISSIONE<br />
Caso clinico n.2<br />
EMOCROMO: Hb 9.5 g/dL, GB 6.460 (N 2.920, L 2.980), PTLs 296.000.<br />
CHIMICA:<br />
Creatinina 2.16 mg/dL, Bil tot 3.64 mg/dL (diretta 2.41), ALT 36 UI/L,<br />
GGT 40 UI/L, ALP 141 UI/L, Na+ 137 mEq/L K+ 3.6 mEq/L, Ca2+ 8.5<br />
mg/dL, LDH 150 UI/L.<br />
SIEROLOGIA PER LEPTOSPIRA:<br />
permangono IgM+ e IgG-
EPICRISI<br />
Caso clinico n.2<br />
Esordio clinico con febbre con allucinazioni, poli-artomialgie, astenia,<br />
malessere generale.<br />
Durante il ricovero, comparsa di vomito alimentare e ittero ingravescente con<br />
bilirubina mista; comparsa di insufficienza respiratoria acuta, con reperto<br />
strumentale di versamento pleurico bilaterale e pericardico, ipoventilazione<br />
parenchimale e impegno interstiziale; rapida evoluzione verso l'Insufficienza<br />
Renale Acuta.<br />
Quadro clinico compatibile con forma<br />
severa di Leptospirosi, ad impegno epatorenale<br />
(Sindrome di Weil).
Case-series Policlinico ‘Gemelli’ aa 06-12<br />
Dal 1 marzo 2006 al 1 ottobre 2012 sono stati osservati 16 casi di positività per<br />
IgM anti-Leptospira.<br />
Dei 16 casi osservati, 11 erano maschi (69%), di età compresa fra 30 e 79 anni<br />
(media 51.6 anni), e 5 femmine, di età compresa fra 15 e 53 anni (media 36<br />
anni).<br />
Da sottolineare che 7 pazienti su 12 (58%) presentavano gravi comorbidità o<br />
erano immunodepressi:<br />
• un uomo con infezione da HIV acuta e sifilide;<br />
• un uomo in trattamento chemioterapico per linfoma;<br />
• un paziente tetraplegico dalla nascita per sclerosi diffusa, e<br />
tracheostomizzato da 7 anni;<br />
• una donna con recente diagnosi di linfoma T angioimmunoblastico;<br />
• una donna gravida con TBC polmonare;<br />
• un uomo affetto da retto-colite ulcerosa, in terapia con azatioprina;<br />
• un anziano con fibrosi polmonare avanzata e grave scompenso<br />
cardiaco.
Case-series Policlinico ‘Gemelli’ aa 06-12<br />
2 2<br />
Numero casi Leptospirosi/anno<br />
Numero casi<br />
Dal 1 marzo 2006 al 1 ottobre 2012: incidenza annua 2,28<br />
2006 2007<br />
0<br />
2008 2009 2010 2011 2012<br />
3<br />
5<br />
3<br />
1
Gennaio<br />
Febbraio<br />
Marzo<br />
Aprile<br />
Maggio<br />
Giugno<br />
Luglio<br />
Agosto<br />
Settembre<br />
Ottobre<br />
Novembre<br />
Dicembre<br />
Case-series Policlinico ‘Gemelli’ aa 06-12<br />
Distribuzione stagionale dei casi di Leptospirosi<br />
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012<br />
TOTALE 2 2 0 3 5 2 1<br />
La percentuale dei casi osservati tra Aprile e Ottobre è stata del 75% (12 casi su 16 totali).
Case-series Policlinico ‘Gemelli’ aa 06-12<br />
MANIFESTAZIONI CLINICHE<br />
Paziente età febbre artro-mialgie cefalea ittero dispnea manifestaz.<br />
emorragiche<br />
altro<br />
1 M 65 si si si no no no -<br />
2 F 37 si no no no no no Influenza H1N1+<br />
3 M 39 si no no si no no -<br />
4 M 58 si no no no si no<br />
Influenza H1N1+,<br />
DLBCL<br />
5 M 30 si si si no no no Diagnosi HIV e Sifilide<br />
6 F 53 si si no no no no Linfoma T-periferico<br />
7 M 53 si no no si si no Anemia Emolitica AI<br />
8 M 46 si no no no no no -<br />
9 M 79 si no no no si emoftoe Fibrosi polmonare<br />
10 M 61 si si no si no no Contatto con roditori<br />
11 M 56 si si si no si polmonari<br />
Spurgo impianti<br />
fognari<br />
12 F 39 si no no si no no -<br />
3F/9M 51 ± 13aa<br />
100% 42% 25% 33% 33% 17%
Case-series Policlinico ‘Gemelli’ aa 06-12<br />
FUNZIONALITA’ EPATO-RENALE<br />
Alt GGT ALP Bil tot/ dir Alb Creat Azo K+ CK Giorni<br />
ricov. EPICRISI<br />
117 275 295 1.3/0.7 3.4 1.4 18 3.5 10 23 Leptospirosi classica<br />
28 np 172 0.47 np 0.44 np 3.8 35 12 Sierologia +<br />
158 47 242 8.12/3.53 np 5.7 133 5.5 65 14 Sindrome di Weil<br />
45 np np 0.52 np 1.1 16 4.4 26 4 Sierologia +<br />
403 51 86 0.9/0.25 np 1.1 16 3.9 346 16 Leptospirosi anitterica<br />
10 21 163 1.5/0.7 2.7 0.5 19 3.5 11 28 Sierologia +<br />
289 73 305 4.2 2.1 1.3 31 3.2 20 45 Leptospirosi itterica<br />
26 45 68 0.7/0.2 3.3 0.5 18 3.9 45 35 Sierologia +<br />
22 123 273 0.9/0.23 3.5 1.2 23 3.2 61 11 Sierologia +<br />
28 25 45 18.61/9 2.0 4 78 3.6 144 30 Sindrome di Weil<br />
110 245 384 0.86 2.4 4.9 66 4.2 362 22 Leptospirosi anitterica<br />
193 111 334 5.61/2.22 3.0 4.4 71 3.7 107 17 Sindrome di Weil<br />
IRA = 58%<br />
21,5 ± 11.5 giorni
Case-series Policlinico ‘Gemelli’ aa 06-12<br />
• Dei pazienti ricoverati, tutti tranne 1 hanno ricevuto una terapia antibiotica<br />
endovenosa: le cefalosporine di III generazione sono state le più usate (7 casi), seguite<br />
dalla levofloxacina (5 casi), dai sulfamidici (3 casi), dai carbapenemici (2 casi),<br />
piperacillina-tazobactam (3 casi).<br />
• Tre pazienti sono stati trasferiti in unità di terapia intensiva (per insorgenza di<br />
ARDS; per stato di shock in donna gravida, per insufficienza respiratoria acuta), 1<br />
paziente ha avuto necessità di emodialisi per l’insufficienza renale acuta, 2 pazienti<br />
hanno avuto bisogno di supporto ventilatorio, a causa del manifestarsi di una grave<br />
insufficienza respiratoria (in un paziente con interstiziopatia polmonare grave e in un<br />
altro tetraplegico dalla nascita e tracheostomizzato).<br />
• È stato registrato un unico decesso in un paziente di 79 anni, il più anziano della<br />
nostra casistica, in seguito a peggioramento dello scompenso cardiaco su cardiopatia<br />
ischemica e interstiziopatia fibrosante polmonare avanzata, complicata da polmonite<br />
con insufficienza respiratoria grave.
La leptospirosi<br />
La leptospirosi è la zoonosi a più ampia diffusione mondiale.<br />
Sinonimi:<br />
- febbre delle risaie<br />
- febbre autunnale<br />
- febbre dei porcai<br />
- malattia di Stuttgart<br />
- febbre itteroemorragica<br />
- sindrome o malattia di Weil
Biologia<br />
Lεπτός = stretto<br />
Batteri sottili, spiraliformi, mobili<br />
Estremità uncinate e flagelli periplasmatici<br />
Aerobi obbligati<br />
Crescita colturale lenta (1-2 sett)<br />
Biofilm protettivo
Ordine: Spirochaetales<br />
Genere: Leptospira<br />
Batteriologia<br />
Classificazione sierologica<br />
Fino agli anni ‘90, il genere era diviso<br />
in due specie:<br />
- L. interrogans: ceppi patogeni<br />
- L. biflexa: ceppi saprofiti<br />
L. interrogans è stata ulteriormente<br />
suddivisa in 25 serogruppi,<br />
comprendenti oltre 200 serovar (sierotipi),<br />
sulla base del comportamento antigenico.
Batteriologia<br />
Classificazione genotipica<br />
Introdotta recentemente.<br />
Basata su studi di ibridizzazione del DNA.<br />
Eterogeneità genetica nei ceppi<br />
di un medesimo serogruppo.<br />
Confusione tassonomica conseguita<br />
alla scelta di mantenere i nomi di<br />
L. interrogans e L. biflexa come specifici<br />
nomi della classificazione genotipica.
Incidenza globale della leptospirosi.<br />
I colori riflettono i valori in ordine decrescente:<br />
rosso, arancione, rosa, verde, giallo.<br />
Bianco indica assenza di dati.<br />
Epidemiologia<br />
Incidenza maggiore nei Paesi tropicali:<br />
- ambienti caldo-umidi<br />
- scarse condizioni socio-sanitarie.
Trasmissione<br />
Ospiti di mantenimento Trasmissione Ospiti accidentali
Fattori di rischio<br />
L’infezione umana può essere acquisita principalmente in seguito a:<br />
• attività occupazionali: allevatori di bestiame, agricoltori, lavoratori<br />
nei campi di riso, addetti alla macellazione, derattizzatori,<br />
responsabili della pulizia di fogne e fosse settiche, veterinari;<br />
• attività ricreative: nuoto in acque libere, canottaggio, rafting, pesca<br />
in acque dolci, turismo in aree endemiche;<br />
• esposizione domestica: infestazione di roditori, animali domestici;<br />
• altro: esposizione diretta ad animali infetti, o indiretta in seguito a<br />
contatto accidentale con terreni o acque contaminate dall’urina di<br />
animali infetti.
Patterns epidemiologici<br />
Sono stati classificati tre pattern epidemiologici caratteristici:<br />
1. ambiente: zone temperate<br />
ambito: occupazionale<br />
controllo: immunizzazione animali/uomo<br />
3. ambiente: urbano<br />
ambito: ricreativo/occupazionale<br />
controllo: derattizzazione,<br />
igienizzazione acque<br />
2. ambiente: zone tropicali<br />
ambito: occupazionale/ricreativo<br />
controllo: drenaggio paludi, norme igieniche<br />
Faine et al.
Epidemiologia in Italia<br />
Periodo: 1994-1996<br />
Numero casi segnalati: 222 (74 casi/anno)<br />
Distribuzione: 84% Nord, 9% Centro, 7% Sud<br />
Incidenza stagionale: 70% dei casi da Luglio a Ottobre<br />
Quasi il 90% dei casi di sesso maschile.<br />
Rischio esposizionale: 38% attività ricreative<br />
32% attività lavorative<br />
30% altro (cause accidentali,<br />
sconosciuto)
Epidemiologia in Italia
Patogenesi<br />
Rispecchia la bifasicità che caratterizza l’andamento clinico:<br />
1° fase: setticemica, con i sintomi tipici di un processo infettivo sistemico<br />
2° fase: localizzazioni d’organo e sintomi correlati;<br />
progressivo incremento degli anticorpi specifici<br />
e progressiva scomparsa delle leptospire dal sangue.
Patogenesi<br />
Azione tossica diretta<br />
Dimostrazione in vitro della capacità, da parte del batterio, di poter<br />
determinare un’azione tossica diretta, a livello subcellulare,<br />
attraverso meccanismi di virulenza intrinseci.<br />
La specificità dell’adesione e dell’invasione di cellule epiteliali ed endoteliali<br />
è stata dimostrata quale proprietà esclusiva delle leptospire patogene.<br />
Dimostrati alcuni bersagli dell’azione tossica subcellulari:<br />
- Inibizione della pompa Na+/K+ ATPasi<br />
- alterazione dell’attività della G6PD microsomiale.
Patogenesi<br />
Alcune manifestazioni sistemiche si verificano negli stadi più tardivi.<br />
Variabilità interindividuale delle manifestazioni sistemiche.<br />
Azione tossica indiretta<br />
mediata dalla partecipazione del sistema immune.<br />
La persistenza del materiale antigenico in alcuni tessuti potrebbe perpetuare<br />
un processo infiammatorio responsabile di un quadro clinico<br />
simile a quello riscontrabile in una patologia da immunocomplessi.<br />
Uveite: condizione potenzialmente cronica,<br />
può risultare da reazione immune seguente all’esposizione.<br />
Coinvolgimento immunologico dimostrato<br />
nelle uveiti ad insorgenza tardiva negli animali di laboratorio.
Manifestazioni cliniche<br />
Leptospirosi non severa<br />
La maggior parte delle infezioni non si rivela clinicamente. (Pz IgG+)<br />
I casi giunti all’osservazione medica si presentano più spesso con:<br />
febbre<br />
brividi<br />
mialgie<br />
cefalea intensa<br />
soffusione congiuntivale<br />
rash cutanei fugaci (
Manifestazioni cliniche<br />
Leptospirosi severa<br />
Sinonimi: leptospirosi itterica, sdr. di Weil, malattia itteroemorragica.<br />
Forma grave, a coinvolgimento multiorgano, con decorso rapidamente<br />
progressivo.<br />
Si verifica nel 5-10% di tutti i pazienti con leptospirosi.<br />
Mortalità compresa tra il 5% e il 15%.
Manifestazioni cliniche<br />
Leptospirosi severa<br />
Organi interessati<br />
Fegato: ittero presente nel 40-70% dei casi;<br />
non associato a necrosi epatocellulare.<br />
Ritorno alla normalità funzionale dopo l’episodio.<br />
Aumento livelli sierici di bilirubina, ALP e gamma-GT<br />
Moderato aumento dei livelli di transaminasi (
Manifestazioni cliniche<br />
Reni: IRA nel 20-60% dei casi.<br />
pre-renale/renale<br />
Oliguria è il principale fattore prognostico negativo.<br />
Alterazioni del sedimento urinario (leucociti, GR, cilindri).<br />
Proteinuria<br />
Aumento livelli di creatininemia ed azotemia.<br />
Nefrite interstiziale, con infiltrato di neutrofili e monociti.<br />
Alterazioni c. tubulari: perdita orletto a spazzola, deplezione mitoc<br />
Alterazioni c. glomerulari proteinuria.
Manifestazioni cliniche<br />
Polmoni: incidenza varia (10-70% dei casi)<br />
Emorragia intralveolare nella maggior parte dei pazienti.<br />
Sintomi vari: tosse, dispnea, emottisi, fino a ARDS.<br />
Alterazioni radiografiche frequenti:<br />
piccole opacità largamente disseminate o unite in aree di<br />
consolidamento, infiltrati irregolari, effusioni pleuriche.<br />
Dispnea/infiltrati alveolari di scarso significato prognostico<br />
Insufficienza respiratoria spesso associata a morte.
Manifestazioni cliniche<br />
Sangue: Trombocitopenia in più del 50% dei casi;<br />
transitoria, non associata a CID;<br />
fattore di rischio per sviluppo di IRA.<br />
Leucocitosi può essere marcata (fino a 25.000 GB/microlitro).<br />
Cuore: coinvolgimento comune ma sottostimato.<br />
Anormalità ECG dal 10% al 40%.<br />
Miocardite, con infiltrati ricchi in linfociti e plasmacellule ed<br />
emorragie petecchiali<br />
Occhi: iniezione congiuntivale e ittero sclerale sono patognomonici<br />
Uveite anteriore in una minoranza di casi<br />
può perdurare anche mesi o anni.
Manifestazioni cliniche<br />
Muscoli: intense mialgie sono sintomo frequente.<br />
Livelli di CPK elevati in oltre il 50% dei pazienti durante la<br />
prima settimana.<br />
Evidenze di miosite: necrosi di singole fibre muscolari,<br />
con un infiltrato di istiociti e plasmacellule<br />
SNC: meningite asettica.<br />
Presenza nel LCR di elevata conta cellulare (PMN),<br />
elevata quota proteica, livelli di glucosio nella norma.<br />
Complicanze rare: colecistiti alitiasiche acute, eritema nodoso,<br />
rabdomiolisi, porpora trombotica trombocitopenica<br />
stenosi aortica, arteriti cerebrali,<br />
epididimiti, artrite reattiva.
Trattamento