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Ipoglicemizzanti orali
I farmaci ipoglicemizzanti orali vengono
usati per il trattamento del diabete di
tipo 2 (non insulino dipendente);
dovrebbero essere prescritti solo se i
pazienti non rispondano in modo
adeguato a un periodo di almeno 3 mesi
di dieta, caratterizzata da ridotta
assunzione di carboidrati, da una
restrizione delle calorie totali
giornaliere, e un aumento dell’attività
fisica. Essi dovrebbero essere utilizzati
per migliorare l’efficacia della dieta e
dell’esercizio fisico, e non in loro
sostituzione.

Ipoglicemizzanti orali
Nei pazienti che non sono controllati in
modo adeguato dalla dieta o dagli
ipoglicemizzanti orali, l’insulina può
essere aggiunta al trattamento
preesistente oppure sostituire in modo
completo la terapia orale; se l’insulina
viene aggiunta agli ipoglicemizzanti
orali, andrebbe somministrata la sera
sotto forma di insulina isofano. Il
trattamento insulinico può determinare
aumento di peso e ipoglicemia; al primo
effetto indesiderato si può ovviare
somministrando l’ormone in
combinazione con la terapia orale.

Sulfoniluree
Le sulfoniluree agiscono soprattutto
aumentando la secrezione di insulina e,
pertanto, sono efficaci solo quando è ancora
presente una certa attività delle cellule beta
pancreatiche; quando vengono
somministrate per lungo tempo, esse hanno
anche un’azione extra pancreatica. Sebbene
possano causare ipoglicemia, ciò avviene
comunque di rado e, in genere, è indicativo
di un dosaggio eccessivo. L’ipoglicemia da
sulfoniluree può persistere per molte ore e
richiede sempre l’ospedalizzazione.
Sono disponibili diverse sulfoniluree e la
scelta è determinata dagli effetti collaterali e
dalla durata d’azione, così come dall’età del
paziente e dalla sua funzionalità renale.

Sulfoniluree
La clorpropamide e la glibenclamide, che
sono sulfoniluree a lunga durata d’azione,
hanno un rischio più alto di ipoglicemia e, per
tale motivo, la loro somministrazione
dovrebbe essere evitata negli anziani; in loro
sostituzione dovrebbero invece essere
utilizzate sulfoniluree ad azione più breve,
come per esempio gliclazide o tolbutamide.
La clorpropamide ha inoltre più effetti
collaterali che altre sulfoniluree e, pertanto,
non viene più raccomandata
.

Sulfoniluree
IL loro sito d’azione è collocato
sui canale del potassio ATP
sensibili sulle cellule beta, che
regolano la secrezione insulinica
in risposta alle concentrazioni di
glucosio.
La ridotta permeabilità al
potassio incrementa la secrezione
di insulina

Sulfoniluree
AVVERTENZE Le sulfoniluree possono
determinare aumento di peso e
dovrebbero essere prescritte solo nel
caso in cui persistono uno scarso
controllo glicometabolico e i relativi
sintomi nonostante regimi alimentari
appropriati (la metformina è il farmaco di
scelta per i pazienti obesi). È richiesta
cautela nelle persone anziane o con
insufficienza epatica lieve o moderata, e
insufficienza renale a causa del rischio di
ipoglicemia.

Sulfoniluree
La tolbutamide, una sulfonilurea a breve
durata d’azione, può essere usata
nell’insufficienza renale, così come il
gliquidone e la gliclazide che sono
metabolizzati e inattivati principalmente
a livello epatico: tuttavia è determinante
un controllo attento della glicemia; al
fine di ottenere un adeguato controllo
glicemico va posta particolare attenzione
alla scelta della dose da somministrare. È
opportuno ricorrere alla dose più bassa
possibile.

Sulfoniluree
EFFETTI INDESIDERATI Gli effetti
indesiderati determinati dalle sulfoniluree, in
genere modesti e non frequenti, includono
disturbi gastrointestinali come nausea,
vomito, diarrea e stitichezza.
La clorpropamide ha più effetti collaterali,
soprattutto a causa della durata d’azione
prolungata e il conseguente rischio di
ipoglicemia, e non dovrebbe più essere usata.
Può anche causare arrossamento del viso
dopo assunzione di alcolici; tale effetto, in
genere, non si ha con altre sulfaniluree. La
clorpropamide può anche aumentare l’azione
dell’ormone antidiuretico e, molto di rado,
causare iponatriemia (riportata anche per
glimepiride e glipizide).

Sulfoniluree
Le sulfoniluree possono a volte causare
disturbi della funzionalità epatica che di rado
portano a ittero colestatico, epatite e
insufficienza epatica.
Fenomeni di ipersensibilità (in genere nel
corso delle prime 6-8 settimane di terapia)
includono eruzioni cutanee transitorie, che
qualche volta possono evolversi verso un
eritema multiforme e una dermatite
esfoliativa, febbre e ittero; sono stati riportati
rari episodi di fotosensibilità da
clorpropamide e glipizide. I disturbi della
crasi ematica sono molto rari ma includono
leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosi,
pancitopenia, anemia emolitica e anemia
aplastica.

Sulfoniluree
CONTROINDICAZIONI Le sulfoniluree devono
essere evitate, se possibile, in caso di
insufficienza epatica grave e renale. Non
vanno impiegate durante l’allattamento
mentre in gravidanza dovrebbero essere
sostituite con insulina La terapia insulinica
dovrebbe essere adottata in modo
temporaneo nel corso di malattie intercorrenti
(quali infarto miocardico, coma, infezioni e
traumi). Le sulfoniluree devono essere
sospese in vista di un intervento chirurgico;
l’insulina è spesso necessaria a causa
dell’iperglicemia che sopravviene in queste
circostanze. Le sulfoniluree sono
controindicate in presenza di chetoacidosi.

Biguanidi
La metformina, l’unica biguanide disponibile, agisce in
modo diverso dalle sulfoniluree e non è intercambiabile
con esse. Esercita la sua azione in modo particolare
riducendo la gluconeogenesi e aumentando l’utilizzo
periferico del glucosio; poiché agisce solo in presenza di
insulina endogena, è efficace solo nei pazienti diabetici
con una funzione residua delle cellule beta pancreatiche.
La metformina è il farmaco di prima scelta nei pazienti
obesi che, malgrado seguano una dieta rigorosa, non
riescono a tenere sotto controllo la glicemia. Viene
utilizzata anche nel caso in cui il diabete non venga
adeguatamente controllato con il trattamento con
sulfonilurea. Nel caso in cui una dieta rigorosa associata
al trattamento con la metformina non ottenga lo scopo,
possono essere prese in considerazione altre opzioni che
includono:

Biguanidi
• associazione con acarbose che può avere un limitato effetto
benefico, ma la flatulenza può essere un effetto
indesiderato;
• associazione con insulina ma l’aumento di peso e
l’ipoglicemia possono essere un effetto collaterale;
• associazione con sulfoniluree ; non è stato ancora
confermato se tale combinazione comporti un aumento di
rischio);
• associazione con pioglitazone o rosiglitazone ;
• associazione con repaglinide o nateglinide.
Si richiede quasi sempre il trattamento insulinico nei casi di
emergenza medica o chirurgica; inoltre, la metformina deve
essere sostituita con l’insulina prima di un intervento
chirurgico importante (non somministrare la metformina la
mattina dell’intervento e somministrare insulina se
necessario).

Biguanidi
L’ipoglicemia non costituisce un evento comune con la
metformina; altri vantaggi sono la bassa incidenza
dell’aumento di peso e la minore concentrazione
plasmatica di insulina. Non esercita un’azione
ipoglicemizzante in soggetti non diabetici, a meno che
non sia somministrata in sovradosaggio. Effetti
indesiderati gastrointestinali sono frequenti all’inizio
del trattamento con la metformina e possono
persistere in alcuni pazienti, soprattutto quando
vengono somministrate dosi alte, come 3 g al giorno.
La metformina può causare acidosi lattica che si
manifesta più facilmente in soggetti con insufficienza
renale; non dovrebbe essere somministrata a quei
pazienti che abbiano una insufficienza renale anche se
lieve. La metformina deve essere evitata (o sospesa)
in altre situazioni che potrebbero predisporre
all’acidosi lattica.

Altri ipoglicemizzanti
L’acarbose,un inibitore dell’alfa glucosidasi
intestinale, ritarda la digestione e l’assorbimento
di amido e saccarosio. Ha un modesto ma
significativo effetto nel ridurre la glicemia e viene
usato da solo o in associazione alla metformina o
alle sulfoniluree una volta accertata la loro
inefficacia.
L’iperglicemia post prandiale nei soggetti diabetici
di tipo 1 (insulino dipendenti) può essere ridotta
somministrando acarbose, ma questo viene usato
di rado a tale scopo. La possibilità di flatulenza
costituisce per qualcuno un deterrente a usare
l’acarbose, sebbene tale effetto collaterale tenda a
diminuire con il tempo.

Altri ipoglicemizzanti
La gomma di guar, se assunta in
quantità adeguate, apporta una
modesta riduzione della glicemia post
prandiale nel diabete mellito, forse
ritardando l’assorbimento di
carboidrati. Viene anche utilizzata per
alleviare i sintomi della sindrome da
svuotamento gastrico.

Altri ipoglicemizzanti
Nateglinide e repaglinide stimolano il rilascio di
insulina mediante legame a recettori diversi da
quelli delle sulfaniluree ma con simile attività sul
rilascio insulinico. Il vantaggio è costituito dal
fatto che le metiglinidi agiscono solo in presenza
di glucosio, evitando l’ipoglicemia causata dalle
sulfaniluree. Entrambi agiscono rapidamente,
hanno una breve durata d’azione e vanno
somministrati poco prima dei pasti. La repaglinide
è autorizzata per il trattamento del diabete di tipo
2 da sola o in associazione con la metformina
qualora quest’ultima non induca un controllo
soddisfacente della glicemia. La nateglinide (non
in commercio in Italia) è autorizzata solo per l’uso
in combinazione con la metformina.

Altri ipoglicemizzanti
I tiazolidindioni, pioglitazone e rosiglitazone,
riducono le resistenze periferiche all’insulina e producono un
abbassamento della glicemia. Interagiscono coi recettori
nucleari PPAR (Peroxisome Proiliferator Activated Receptor)
la cui stimolazione comporta una diminuizione dei livelli di
fattori tissutali in grado di ridurre la sensibilità all’insulina del
tessuto adiposo, ed incremento della lipolisi, con riduzione
dei livelli circolanti di acidi grassi liberi e del loro effetto
negativo sulla sensibilità periferica all'insulina (lipotossicità).
Inoltre questi farmaci migliorano il trasporto del glucosio a
livello muscolare Dovrebbero essere somministrati solo da
esperti nel trattamento del diabete di tipo 2 e in
combinazione con la metformina o una sulfonilurea (se la
metformina è inefficace o controindicata).

Altri ipoglicemizzanti
Una risposta inadeguata alla
somministrazione di metformina e
sulfonilurea può indicare una mancata
secrezione di insulina; l’introduzione di
pioglitazone e rosiglitazone ha, in questi
casi, un ruolo limitato e diventa
indispensabile il trattamento insulinico. Gli
effetti a lungo termine dei tiazolidindioni
non sono ancora stati dimostrati.