ginocchio 2.pdf - Università degli Studi di Urbino

Lesioni traumatiche del
ginocchio e patologie
cronico-degenerative
dell’articolazione
femoro-rotulea

Componenti OSSEE:
•TROCLEA FEMORALE: condilo mediale e laterale
•TIBIA: cavità glenoidea mediale e laterale
•ROTULA: faccia posteriore
Articolazione TROCLEARE
Due articolazioni:
FEMORO-TIBIALE
FEMORO-ROTULEA

Superfici articolari:
•FEMORE: i condili sono convessi sia longitudinalmente che
trasversalmente; sono disposti su assi non paralleli, ma divergono
verso l’indietro (quello interno diverge in maniera maggiore ed è
più stretto);
•TIBIA: le cavità glenoidee sono separate dal massiccio centrale
costituito dalla spina tibiale interna e la spina tibiale esterna; sono
ampliate dai menischi. Quella interna è concava nei due sensi;
quella esterna è concava trasversalmente e convessa sagittalmente.
•ROTULA: concavità nella faccia posteriore, complementari ai
condili

I MENISCHI
Sono due: interno (mediale) ed esterno (laterale)
Si inseriscono nella regione prespinale e retrospinale del massiccio
tibiale: i corni costituiscono l’unico punto fisso dei menischi
Contraggono connessioni molto importanti con:
Capsula articolare
Legamento Trasverso
Ali menisco-rotulee
dal LCI al menisco interno
Tendine del m. semimembranoso al menisco interno
Tendine del m. popliteo al menisco esterno
Fibre del LCPI al menisco interno e fibre del LCAE al menisco interno

LEGAMENTI COLLATERALI
Legamento Collaterale INTERNO (LCI): obliquo dall’alto
in basso ed in avanti. Ha rapporti con il menisco interno.
Legamento Collaterale ESTERNO (LCE): ha direzione
dall’alto in basso verso l’indietro
Si tendono in ESTENSIONE e si detendono in FLESSIONE.
Contribuiscono alla STABILITA’ LATERALE (varo-valgo)
del ginocchio insieme con le strutture muscolari:
• LCI: muscoli della zampa d’oca (semitendinoso, sartorio,
gracile)
• LCE: tensore della fascia lata, muscolo quadricipite.

LEGAMENTI CROCIATI
Legamento Crociato ANTERO-ESTERNO (LCAE): si
inserisce sulla spina tibiale anteriore e nella gola
intercondiloidea femorale laterale.
Legamento Crociato POSTERO-INTERNO (LCPI): si
inserisce sulla spina tibiale posteriore e nella gola
intercondiloidea femorale mediale.
Sono intraarticolari ed extrasinoviali. Si incrociano l’un con
l’altro ed hanno entrambi importanti rapporti con la capsula
articolare. Sono incrociati anche rispetto ai leg. Collaterale
dello stesso lato. Contribuiscono alla STABILITA’
ANTERO-POSTERIORE del ginocchio insieme con le
strutture muscolari (LCA: evita lo scivolamento anteriore della
tibia in estensione. LCP: si tende in flessione)

ESTENSORI:
Quadricipite femorale:
• vasto interno
• vasto esterno
• vasto intermedio
• retto femorale
MUSCOLI

FLESSORI:
MUSCOLI
•Ischio-crurali (bicipite femorale, semitendinoso,
semimembranoso)
•Muscoli della zampa d’oca (sartorio, gracile,
semimembranoso)
•Popliteo e gemelli
La potenza dei flessori è un terzo di quella degli estensori

ROTATORI:
Esterni:
MUSCOLI
• bicipite femorale, tensore della fascia lata
Interni:
• sartorio, semitendinoso, semimembranoso, gracile popliteo
Nel movimento di flesso-estensione si ha una rotazione automatica della tibia:
rotazione interna nella flessione (20°) ed una rotazione esterna nell’estensione
(30°) per:
• maggiore dimensione del condilo esterno
• per la differente morfologia delle glene tibiali
• per il diverso orientamento dei legamenti collaterali

EPIDEMIOLOGIA
Negli U.S.A. più di 5.5 milioni di persone all’anno
(circa il 2.2% della popolazione) subisce un trauma al
ginocchio, ma solo 1.3 milioni di persone (il 24% dei
traumi) si rivolgono al Pronto Soccorso. Di questi, nel
20% dei casi, si diagnostica una lesione del legamento
crociato anteriore, mentre solo nel 6% si evidenzia una
frattura
(Am Fam Physician 1999; 60: 2599-608)

TRAUMA DEL GINOCCHIO
DIAGNOSI O NON DIAGNOSI?
INTERVENTO CHIRURGICO O NO?
QUALE RIABILITAZIONE?

OBIETTIVI RIABILITATIVI
• Riduzione dello stato doloroso e/o infiammatorio
• Recupero della normale escursione articolare, soprattutto il
movimento di flesso-estensione del ginocchio, ma anche la mobilità
dell’articolazione tibio-tarsica e dell’anca, mediante esercizi di
mobilità articolare e di stretching
• Recupero della corretta deambulazione e propriocezione
(mediante tavoletta propriocettiva)
• Recupero della forza muscolare mediante esercizi di
potenziamento isometrico, isotonico (con pesi progressivi, contro
resistenza elastica a catena cinetica aperta o chiusa, esercizi con
attrezzature specifiche, come leg extension, leg curl, leg press),
isocinetico
• Ritorno alla attività sportiva progressiva (andature sul posto,
corsa lenta, variazioni della velocità, allunghi, cambi di direzione,
corsa in salita, corsa con attrezzi ed esercizi specifici, sprint da
fermo o i lanciati)

Per giungere ad una giusta diagnosi cosa serve?
ANAMNESI: caratteristiche del trauma (contusivo o
distorsivo, come è avvenuto, tempo trascorso),
caratteristiche del dolore, del gonfiore, quale movimento
peggiora i sintomi, precedenti traumi, tipo di attività
lavorativa-sportiva svolta, malattie concomitanti, ecc.
ESAME OBIETTIVO: tumefazione, gonfiore, dolore
scatenato da test specifici, limitazioni del movimento
articolare, valutazione del tono-trofismo muscolare, ecc.
ESAMI RADIOLOGICI: Rx, TC, RMN, artroscopia
diagnostica, ecc.

Caduta dall'alto
(ACR: Rx 9, RMN e TC 2)
Rx
Comparsa dei segni entro 48 h
(ACR: Rx 9, RMN e TC 2)
Rx
No
(ACR: Rx, RMN e TC 2)
TRAUMA CONTUSIVO
NO Rx?
Colpo diretto
Dolorabilità alla digito-pressione
Versamento articolare
Impossibilità di deambulare per 4 passi
Flessione

COSA ESCLUDERE?
Frattura rotula
trauma diretto nella regione anteriore del ginocchio
vigorosa contrazione del m. quadricipite
Prima indagine: Rx A-P, latero-laterale, infrapatellare (a 45°)
caduta dall’alto
caduta a ginocchio flesso
incidente stradale
Prima indagine: Rx A-P e latero-laterale
forze di compressione e/o
forze in valgo
Prima indagine: Rx A-P e latero-laterale
Frattura condilo femorale
Frattura piatto tibiale
Lussazione – Sublussazione della rotula

Lesione chiusa, senza lacerazione della pelle, a carico di una articolazione che viene
ruotata in modo violento oltre i normali limiti della sua mobilità. Questo brusco
movimento porta ad una breve, incompleta e temporanea lussazione dei capi ossei
interessati. La rapidità del movimento e del ritorno alla posizione normale, pur non
provocando in genere lesioni alle ossa, non impedisce, però, un forte stiramento o
addirittura la rottura dei legamenti che stabilizzano l'articolazione stessa. Ed è a
questo meccanismo di stiramento e lacerazione che si deve il sintomo del dolore e il
gonfiore locale che si sviluppa rapidamente.

Distorsione
1° grado
Distorsione
2° grado
Distorsione
3° grado

Rottura
LCA
Rottura
complessa

DISTORSIONE DEL GINOCCHIO
Impatto contro la superficie laterale del ginocchio
…..superficie mediale del ginocchio

COSA ESCLUDERE ?
Lesione legamenti collaterali (LCM e LCL).
Lesione legamento crociato anteriore (LCA).
Lesione legamento crociato posteriore (LCP)
Lesioni meniscali (menisco interno o esterno)
Lesione isolata: LCI; 20% LCA; rara LCE
Lesioni combinate: 80% LCA + menisco;
35%Triade di O’Donogue (LCA + LCI + MI)
15% LCA + LCE + ME
1 trauma su 5 coinvolge LCA

VALGO-ROTAZIONE ESTERNA: è il meccanismo più frequente di rottura del L.C.A.. Avviene
mentre il piede è bloccato al suolo e ruota all'esterno rispetto alla direzione di
avanzamento, il corpo continua il suo moto verso l'avanti ed allo stesso tempo si accentua
l'angolo di valgismo tra il femore e la tibia.
VARO-ROTAZIONE INTERNA: meccanismo più raro nel quale il piede è bloccato al suolo
e ruota all'interno rispetto alla direzione di avanzamento mentre il corpo continua il
suo moto verso l'avanti e si accentua l'angolo di varismo tra il femore e la tibia.

STIRAMENTO FASCIO SUPERFICIALE DEL
LCI
Sintomi. Dolore intenso faccia interna del ginocchio. Segue una dolenzia
che permette allo sportivo di terminare la competizione, i dolori
ricompaiono la sera.
Segni. Deambulazione normale o lieve zoppia antalgica. Mobilità dolorosa
a fine estensione e a massima flessione. Dolore alla palpazione del LCI e
alla flessione in valgo o la flesso-valgo-rotazione esterna passiva del
ginocchio.
Trattamento. Riposo sportivo 10-15 giorni. Crioterapia locale più volte al
giorno. Antinfiammatori non steroidei. Applicazione locale di gel
antinfiammatorio.Fisioterapia.

Riabilitazione dopo lesione LCI
Approccio conservativo,programma suddiviso
in tre fasi che prevedono il raggiungimento
di obiettivi specifici.
1 fase :ridurre la tumefazione, recupero
articolarità , controllo quadricipite,
deambulazione.

Riabilitazione dopo lesione LCI
2 fase : ripristino della forza dell’arto leso
all’80-90% del controlaterale.
3 fase : ripresa della corsa , attività gestospecifiche.
In media il tempo di ripresa varia dalla gravità
della lesione : 1° circa 10gg., 2° e 3° da 3 a
6 settimane

ROTTURA COMPLETA DEL LCI
Sintomi. Dolore intenso con arresto della attività sportiva,
appoggio monopodalico molto doloroso, marcia a ginocchio flesso
Segni.
Nell’immediato:
Limitazione nella flessione e nella estensione. Dolore alla
valgizzazione in estensione e flessione di 20 a 30°. Positiva la
ricerca di una lateralizzazione in valgo. Dolore alla palpazione del
LCI, che appare tumefatto.
A 24 ore dal trauma:
Versamento. Lassità in valgo rotazione esterna, con flessione a
30°.
Si cercano anche dei segni di lesione del menisco mediale,
spesso associati a questo tipo di lesione.
Trattamento.
Immobilizzazione del ginocchio mediante tutore fisso a 30° di
flessione per 20 giorni, quindi una ginocchiera articolata che
consente una articolarità compresa tra 0 e 90° di flessione.
Viene concessa la deambulazione normale ed intrapreso il lavoro
di recupero muscolare e propriocettivo.
La corsa leggera dopo 30 giorni dalla rimozione del tutore

Lesione LCP
LCP funziona come freno primario alla traslazione
posteriore della tibia in tutte la posizioni di flessione
del ginocchio..
La rottura è di soluto causata da un trauma diretto sulla
tibia prossimale, una caduta sul ginocchio con il piede
in flessione plantare o iperflessione del ginocchio.
Di solito lesione netta , isolata o associata:isolata di
solito trauma sportivo,associate di solito traumatismi
ad alta energia.
Attenzione test di Lachman

LESIONE ISOLATA DEL LCP
Sintomi. Dolore violento e sensazione di lacerazione, scroscio. Impotenza
funzionale modesta, il paziente può continuare a camminare.
Segni. Versamento minimo potendo svuotarsi posteriormente attraverso la
breccia capsulare. Mobilità limitata in flessione, soprattutto per il
versamento. Cassetto posteriore a 60° di flessione che aumenta a 90°,
Lachmann posteriore positivo con arresto molle, riducibilità del cassetto
posteriore con la contrazione attiva del quadricipite, a ginocchio flesso a
15°, cassetto posteriore indotto dalla sola contrazione dei muscoli ischiotibiali

LESIONE ISOLATA DEL LCP
Trattamento
- funzionale (scarico dell’arto inferiore per una decina di giorni +
crioterapia locale ed antinfiammatori non steroidei per via generale seguito
da kinesiterapia per recupero della escursione articolare e il rinforzo del
quadricipite)
- chirurgico (generalmente per le lesioni legamentose complesse).
Rieducazione post chirurgica programma poco
aggressivo

LESIONE ISOLATA O ASSOCIATA LCA
Sintomi
Sensazione di scatto o di “schiocco” articolare, accompagnata da
sensazione che il ginocchio stia uscendo di sede, l’atleta cade a terra per
una immediata impotenza funzionale, sensazione di instabilità del ginocchio
in stazione eretta. Il dolore può essere grave e duraturo o lieve e
transitorio, in profondità nel ginocchio e spesso postero-lateralmente
Segni
Versamento articolare che può presentarsi anche a distanza di 24h dal
trauma. Positività del cassetto anteriore.

Rx in stress
Allargamento rima
articolare mediale o
laterale
Lesione isolata
legamenti collaterali
Stress in valgo-varo
con o senza rotazione
Test in stress
valgo-varo positivo
Edema, versamento
RMN
Indaga anche LCA, LCP
e menischi
Lesione legamenti
collaterali "complesse"
Iperestensione
Stress in valgo e rotazione
interna della tibia
Lachman test
positivo
Edema, versamento
emartro
RMN (90%
Vs artroscopia)
Lesione LCA
Trauma distorsivo
Trauma diretto sulla tibia
prossimalmente (trauma
da cruscotto)
Test del cassetto
posteriore positivo
Edema, versamento
emartro
RMN
Lesione LCP
Blocco meccanico del R.O.M.
Extra- intra rotazione della
tibia con piede fisso a terra
RMN
Indaga anche LCA, LCP,
LCM e LCL
Lesioni meniscali
isolate o no
Test compressione di Apley
Test McMurray
Edema, versamento
TAC
Meno sensibile per
le rotture legamentose parziali
associate
Lesioni meniscali
Trauma più frequente a carico del ginocchio.

PROGRAMMA RIABILITATIVO:
PREVISIONE DI ATTUAZIONE
PATOLOGIA TEMPI DI RECUPERO
Meniscectomia 3-6 settimane
Condropatie 4-8 settimane
Riallineamento rotuleo 4-8 settimane
Fratture 5-12 settimane
Artroprotesi 3-5 mesi
Ricostruzione L.C.A. 4-6 Mesi

Lesione del Legamento Crociato Anteriore
Ogni anno negli U.S.A. 250000 persone riportano rottura del LCA, nella
maggior parte dei casi in traumi correlati all’esecuzione di sport in relazione a
repentini cambi di direzione (calcio, calcetto, basket, ecc.) o a causa delle
forze di taglio che si sviluppano durante il trauma distorsivo (sci,
pallavolo,ecc.). Raramente la lesione è secondaria a contatto diretto con
l’avversario.
Se il trauma avviene durante la corsa o un salto, spesso si associa anche la
lesione della cartilagine articolare.
Il dolore spesso non è immediato, ma il paziente avverte subito una “strana
sensazione” di instabilità del ginocchio. Il gonfiore compare tra le 2 e le 12
ore seguenti il trauma e spesso si associa ad emartro.
Le lesioni del LCA avvengono nel 75% dei casi nella porzione mediale del
legamento, nel 20% a livello dell’inserzione femorale e solo nel 5% a livello di
quella tibiale

Intervento chirurgico o trattamento conservativo??
Valutazione clinica:
• grado di lesione legamentosa (rottura parziale o totale)
• età (40 anni)
• livello attività fisica (agonista o amatoriale?)
• lesioni associate (cartilagini, menischi, legamenti collaterali)
• nuovi traumi distorsivi secondari a cedimento del ginocchio o
gonfiore
• precedenti interventi chirurgici (rottura del neolegamento?)
Quanto costa il trattamento per lesione LCA?
Il trattamento conservativo negli U.S.A. in media costa circa 2333
dollari, mentre il trattamento chirurgico 11768 dollari (Gottlob C.A. et
Al., Clinical Orthopaedics & Research, 1999)

Intervento chirurgico o trattamento conservativo?
Trattamento conservativo:
• episodi di dolore
Valutazione soggettiva:
• ridurre e modificare attività sportiva
• acquisto tutore per ginocchio
• nuovi episodi distorsivi
• mantenimento del tono e trofismo
muscolare
• aumento del rischio di sviluppare
affezioni cronico-degenerative
articolari
Trattamento chirurgico:
• rischi generici intervento
chirurgico
• lunghi tempi di recupero (6
mesi)
• Disabilità emergente (> primi
2 mesi postoperatori)
• permanenza di instabilità
legamentosa (5%)

PERCORSO RIABILITATIVO DOPO INTERVENTO
CHIRURGICO DI RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO
CROCIATO ANTERIORE
1. Si può far riferimento a molteplici protocolli riabilitativi, nessuno
dei quali, però, è utile in maniera universale ad ogni paziente
2. Non esiste un programma riabilitativo riconosciuto come il più
efficace (The Cochrane Library, Rewiew Gennaio 2002), ma tutti si
rifanno ai seguenti principi:
• Controllo del dolore e dell’edema post-chirurgico
• Mobilizzazione precoce
• Precoce potenziamento dei muscoli della loggia posteriore della
coscia e, quindi, di tutti i muscoli dell’arto inferiore
• Training propriocettivo
• Utilizzo programmato del tutore ortopedico

Il progetto riabilitativo può essere distinto in 5 diverse fasi:
1. Fase preoperatoria in regime ambulatoriale e/o in palestra ( la
ricostruzione dovrebbe essere fatta a risoluzione tumefazione e
infiammazione, recupero articolarità e tono muscolare)
2. Fase postoperatoria in regime di degenza (2-4 giorni)
3. Fase postoperatoria in regime ambulatoriale (2-3 mesi(fase di
massima attenzione al punto di innesto)
4. Fase di rinforzo muscolare in palestra (2 mesi)
5. Fase di rinforzo muscolare in ambulatorio mediante metodica
isocinetica (1 mese) e del recupero in palestra del gesto atletico
specifico In tutte le fasi, gli obiettivi comuni sono:
•Controllo del dolore e del versamento articolare
•Recupero del range di movimento articolare (R.O.M.)
•Stabilizzazione dell’articolazione mediante rinforzo muscolare

• Risolta la fase di acuzie mediante R.I.C.E. (riposo, ghiaccio,
compressione ed elevazione), si procede al potenziamento muscolare
globale (contrazioni isometriche con carichi crescenti, elastoterapia,
metodica isocinetica).
• Addestramento del paziente agli esercizi postoperatori

• 1° Giorno:
si applica ginocchiera bloccata in estensione per circa 24 ore, poi
viene indossata solo durante la notte e durante la stazione eretta.
Si consiglia crioterapia e posizione antideclive dell’arto.
• 2°-5° Giorno:
mobilizzazione del ginocchio prima passiva, poi attiva tra 0 e
90°. Esercizi di contrazione isometrica per i mm della coscia.
Mobilizzazione attiva della caviglia. Recupero della stazione
eretta con carico parziale (30-50%) progressivo sull’arto operato.

CONTROLLO DEL DOLORE E DELL’EDEMA
TERAPIA FARMACOLOGICA
F.A.N.S. o Inibitori selettivi COX 2
CRIOTERAPIA
Permette la minima assunzione di farmaci antinfiammatori
(Cohn B.T. et Al., Am J Sport Med, 1989)
Non c’è evidenza sul tempo di applicazione: è stato dimostrato che la riduzione del flusso
ematico loco-regionale e il rallentamento del metabolismo si ottengono già dopo 5 minuti.
(Ho S.S.W. et Al., Am J Sport Med, 1995)
Evitare l’applicazione oltre i 30 minuti per possibili complicanze nervose
TERAPIA FISICA
Ionoforesi e Magnetoterapia: nessuna evidenza clinca statisticamente significativa
MASSOTERAPIA DISTRETTUALE
Non evidenza quale unica metodica, utile negli stati edematosi importanti integrata con terapia
antiedemigena ed esercizi per m. quadricipite

RECUPERO DEL ROM
•1°settimana: l’estensione passiva del ginocchio dovrebbe essere
pressoché completa
•Mobilizzazione passiva della rotula
•Scollamento dei tessuti cicatriziali sottostanti per impedire
l’instaurarsi di aderenze a livello dei tessuti circostanti
•Al termine del 1° mese la flessione può superare i 90° e
raggiungere i 120°-130°
•Al termine del 2° mese la flessione dovrebbe essere completa

RECUPERO DEL ROM
Estensione completa: è il primo obiettivo da raggiungere nel
percorso post-operatorio
Flessione: importanza del R.O.M. del ginocchio nelle A.D.L.
Attività della vita quotidiana R.O.M
Deambulazione (Fase di oscillazione) 67°
Salire le scale 83°
Scendere le scale 90°
Alzarsi da una sedia 93°
Allacciarsi le scarpe 106°
Sollevare oggetti dal pavimento 117°

RINFORZO MUSCOLARE: stabilizzazione
dell’articolazione
• 2°-3°settimana: iniziare gli esercizi a bassa resistenza, esercizi
propriocettivi. Progressivo aumento del carico durante la
deambulazione (CARICO TOTALE in 3°-5° settimana dopo
controllo ortopedico)
• 3°-4° settimana: cyclette inizialmente senza resistenza e con
sellino alto
• 5° settimana: rinforzo muscolare con pesi più consistenti per m.
retto femorale, m. adduttori, m. abduttori, mm loggia posteriore,
ecc.
• 6°-8° settimana: esercizi contro resistenza, esercizi propiocettivi
in scarico, inizio training della deambulazione

RINFORZO MUSCOLARE
Utilità ed appropiatezza dell’uso della
Elettrostimolazione Muscolare:
Ritarda la comparsa dell’atrofia muscolare, in particolare del
quadricipite, ma non determina un rilevante aumento della forza
muscolare
Facilita la motilità rotulea e diminuisce l’incidenza di artrofibrosi
E.S. muscolare è utile nella fase postchirurgica in regime di degenza (1°-2°
giornata) finché non si iniziano gli esercizi attivi!
Telaro et Al. (Cochrane Review, Maggio 2001)

3°-4° mese:
• cyclette contro resistenza
• Leg estension tutto ROM con 5 Kg
• Leg press con carichi crescenti
• Leg curil adductor-abductor
• Corsa in linea retta

5° mese
• Test isocinetico: normalmente si riscontra una differenza del
20-30% nelle performance muscolare tra l’arto operato ed il
controlaterale
• Training isocinetico (1 mese)
• Corsa “ad otto” e “a zig-zag”
• Allenamento al “gesto sportivo”
6°-7° mese: ritorno allo sport se il test isocinetico evidenzia una
differenza tra le performance muscolari

Gestione conservativa della lesione del legamento
crociato anteriore
Gli obiettivi del trattamento conservativo sono sovrapponibili a quelli
del trattamento postchirurgico, eccetto nei tempi, in quanto non ci
sono limitazioni dovute all’attecchimento del neo-legamento, né
all’indebolimento di strutture tendinee utilizzate per il prelievo:
•Controllo del dolore e del versamento articolare
•Recupero del range di movimento articolare (R.O.M.)
•Stabilizzazione dell’articolazione mediante rinforzo muscolare

Educazione del paziente alla fine del trattamento conservativo
•Il ritorno all’attività sportiva avviene dopo un mese circa
•Modificare la propria attività fisico-sportiva, evitando salti,
scatti, torsioni, forti decelerazioni come avviene nel calcio,
basket, football.
•Sono concessi con attenzione il jogging, nuoto e ciclismo
•Indossare una ginocchiera funzionale stabilizzante
•Spesso l’interruzione dell’attività sportiva migliora la prognosi
•Le lesioni meniscali o cartilaginee associate andrebbero
corrette per via artroscopica

Lesioni meniscali
funzioni dei menischi
• Aumentare la superficie di contatto tra femore e
tibia e ridurre la pressione per unità di superficie
• Trasmettono i carichi di pressione dal centro alla
periferia riducendo la pressione di contatto sulla
cartilagine
• Una meniscectomia riduce del 20% la capacità di
assorbimento di urti da parte del ginocchio

Lesioni meniscali
funzioni dei menischi
• Il menisco laterale è più mobile rispetto al
mediale
• In ciascun menisco il corno anteriore è più
mobile del posteriore, la minor mobilità del
corno posteriore del menisco mediale fa si
che questa sia la zona più vulnerabile.
• vascolarizzazione

Epidemiologia:
Patologie molto frequenti, soprattutto in traumatologia sportiva, associate o
meno a lesioni legamentose.
Rappresentano circa i 2/3 di tutte le lesioni interne del ginocchio, più frequente
negli uomini (stress dinamici ripetuti es.: minatori, calciatori, sciatori,
pavimentatori ecc..) (Mancini et Al., 1997).
Il meccanismo traumatico è costituito spesso da una distorsione del ginocchio
associata ad un movimento di lateralità esterna e ad una rotazione esterna.
Le lesioni meniscali più frequenti sono quelle a discapito del menisco mediale,
che viene interessato prevalentemente a livello del corno posteriore
Tali lesioni, se non trattate, conducono frequentemente, ad alterazioni della
cartilagine articolare (condrite, condromalacia, gonartrosi).

LESIONI MENISCALI
- Il menisco mediale più colpito del menisco laterale
- Il segmento posteriore più spesso dei segmenti anteriori
- Le lesioni interessano preferibilmente la faccia inferiore del menisco
- La linea di rottura ha spesso una direzione longitudinale
Elementi che evocano una lesione meniscale
- Uomini tra i 30 e i 35 anni, che praticano uno sport ad alto rischio
- Storia di trauma in flesso-rotazione o estensione-rotazione con scatto e
fugace blocco
- Dolore meccanico, sordo, localizzato a un solo compartimento del
ginocchio, interno o esterno, a estensione orizzontale lungo l’interlinea
-il fenomeno di blocco è incostante (50% dei casi) e non patognomonico
(osteocondrite, frattura osteocondrale).
- nei movimenti di flesso-estensione sensazioni di corpo estraneo, scroscio
o scatto
- cedimenti fugaci, soprattutto se lesione associata del LCA o LCP
-versamenti recidivanti talvolta unica manifestazione di lesione meniscale
Sintomi. Nelle forme acute dolore improvviso che segue episodio
traumatico associato a versamento articolare e, a volte, a blocco articolare.
Nelle forme croniche dolore intermittente e subdolo presente con alcuni
movimenti, con episodi di blocchi, idrarti e cedimenti articolari.

LESIONI MENISCALI
Esame clinico
Ispezione generale:
-deviazione dell’asse (ginocchio varo e valgo),
-flexum: che evoca la lesione meniscale.
Ispezione locale:
-ipotrofia del quadricipite,
-versamento al ginocchio,
-la mobilità articolare (può essere limitata in flessione e in estensione).
Una mobilità normale non esclude una lesione meniscale.
Palpazione: dell’interlinea articolare in flessione ed in estensione alla
ricerca di una occupazione anomala, di un punto doloroso. Il segno di
Oudard (“grido del menisco”): provocare dolore con la palpazione profonda
dell’interlinea articolare nell’estensione attiva del ginocchio.

Trattamento:
Chirurgico: per via artroscopica
Conservativo: protocolli riabilitativi personalizzati volti
al recupero del R.O.M., forza e stabilità articolare

La lesione delle cartilagini meniscali è una delle evenienze
più comuni nei traumi del ginocchio. La decisione di
escludere o meno la correzione della lesione per via
artroscopica è basata su molti fattori:
•Localizzazione e tipo di lesione (es.:corno posteriore)
•Età del paziente
•Tipo di attività lavorativa-sportiva svolta
•Blocco articolare
•Episodi clinici di recidiva di blocco articolare e/o
versamento

Protocollo riabilitativo per le meniscectomie parziali
1° settimana
•Controllo del dolore e del versamento
•Carico completo dopo 3-6 giorni
•Inizio contrazioni isometriche
•Recupero dell’estensione passiva completa
•Precoce mobilizzazione della rotula
•Progressione esercizi di potenziamento
•Articolarità completa attiva per l’estensione, passiva per la flessione
•ROM completo
2°-3° settimana
4°-6° settimana
•Test isocinetico ed eventuale training
•Ritorno all’attività sportiva

Trattamento conservativo delle lesioni meniscali
Risolta la fase di acuzie mediante R.I.C.E. (riposo,
ghiaccio, compressione ed elevazione), si procede al
potenziamento muscolare globale (contrazioni
isometriche con carichi crescenti, elastoterapia, metodica
isocinetica), facendo attenzione a non scatenare il dolore
(posizione neutra del piede), e al recupero del R.O.M..

•Le fratture di rotula vengono classificate secondo diversi
criteri tra cui l’entità della scomposizione, la congruenza
articolare e la configurazione della rima di frattura
•Le fratture stabili e non scomposte sono trattate
incruentemente (apparecchio gessato femoro-malleolare per 2-
3 settimane). Tal e trattamento è effettuabile quando il
paziente riesce ad estendere il ginocchio
•Le fratture scomposte sono caratterizzate dalla perdita della
capacità funzionale con impossibilità ad estendere il ginocchio.
Esse richiedono intervento chirurgico di osteosintesi mediante
“cerchiaggio” (apparecchio gessato femoro-malleolare per 6-8
settimane).

Progetto riabilitativo per frattura di rotula
trattata in modo incruento:
Prime 6 settimane
•Carico concesso con stampelle nei limiti di tolleranza del
paziente
•Esercizi isometrici anche con apparecchio gessato,
sostituito dopo 3 settimane da tutore articolato
•Alla 3°-4° settimana esercizi di potenziamento e
mobilizzazione articolare
•Cauta mobilizzazione della rotula
•Utile elettrostimolazione muscolare e massaggio
superficiale in sede di frattura per la desensibilizzazione
dell’area

Progetto riabilitativo per frattura di rotula
trattata in modo incruento:
•Elastoterapia
•Esercizi propriocettivi
6°-12° SETTIMANA
•Cyclette senza resistenza con sellino alto
•La mobilizzazione articolare deve essere indolore

Progetto riabilitativo per frattura di rotula trattata con
osteosintesi:
1°-2° giorno
3°-5° giorno
10°-21° giorno
6° settimana
•Carico concesso nei limiti della tolleranza del
paziente, con apparecchio gessato femoromalleolare
in estensione
•Contrazioni del quadricipite
•Iniziare a flettere l’anca con il ginocchio
estensione
•Sostituire il gesso con il tutore articolato
•Esercizi attivi di flesso-estensione
•Mobilizzazione passiva del ginocchio

PATOLOGIE DELLA TUBEROSITA’ TIBIALE
Il sovraccarico funzionale dell'apparato estensore legato allo sport non si
traduce nel bambino in lesioni muscolotendinee, ma, più spesso, con segni
di sofferenza della cartilagine di accrescimento e dei nuclei di ossificazione
dell'epifìsi tibiale.
La malattia di Osgood-Schlatter, vera e propria apofisite di crescita,
inizia clinicamente allo stadio apofisario mentre lo stadio osseo segna la
fine della sua evoluzione. È caratterizzata da un dolore cronico alla TTA con
frammentazione del nucleo apofisario
La frattura parcellare del nucleo apofisario provoca un dolore acuto
alla TTA secondario ad uno stress dell’apparato estensore in un soggetto
che presenta o no pregressi episodi dolorosi (malattia di Osgood-Shlatter).
La frattura strappamento della TTA è causata da un trauma più violento
e compare più tardivamente in periodo di pre-ossificazione. Questo
episodio acuto può essere preceduto, in certi casi, da una sofferenza
cronica della TTA descritta da alcuni come "sindrome di minaccia".
La sofferenza della tuberosità tibiale nel bambino sportivo può dunque
essere il riflesso di queste diverse patologie che possono essere distinte
dall'esame clinico e da quello radiologico.

STADI DI SVILUPPO DELLA TUBEROSITA’ TIBIALE
Stadio Tipo Caratteristiche Eta F Età M
I Cartilagineo Assenza di nuclei di
ossificazione epifisari
II Apofisario Comparsa di 1 o + nuclei di
ossificazione nella cartilagine
pretibiale
III Epifisario Fusione dei nuclei di
ossificazione epifisari
IV Osseo Fusione dell’apofisi con la
diafisi e scomparsa delle
cartilagini di coniugazione
Fino 11
anni
Fino 13
anni
8-12 anni 9-14 anni
Da 10
anni
Da 15
anni
Da 11,5
anni
Da 17 anni
La Sdr di Osgood-Shlatter inizia allo stadio apofisario e termina allo stadio
osseo. Le fratture parcellari o lo strappamento della TTA compaiono in
periodo di preossificazione

MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER
Eziopatogenesi. Patologia di origine microtraumatica caratterizzata da
necrosi diffusa del nucleo apofisario. Bilaterale nel 25% dei casi, colpisce
bambini o giovani adolescenti, molto sportivi. Più spesso maschi (75% dei
casi) tra 11-15 anni e femmine tra 10-14 anni.
Sintomi. Dolore alla TTA, irradiato alla rotula o alla tibia che compare
durante la salita o discesa di scale, l'accovacciamento, l'inginocchiamento.
Durante la pratica sportiva, la corsa su terreno irregolare, il salto e il tiro
nel calcio sono particolarmente dolorosi. Il dolore si riduce con il riposo, ma
può essere anche notturno.
Segni.
- tumefazione alla TTA con edema peritendineo;
- dolore alla flessione passiva del ginocchio, tanto più intenso quanto più è
stirato il retto femorale: soprattutto in decubito prono, ad anca estesa;
- dolore all'estensione contrastata del ginocchio, tanto più intenso quanto
più flesso è il ginocchio all'inizio. Accovacciamento e sollevamento sono
difficili e dolorosi;
- la palpazione della TTA diretta o laterale è dolorosa con sensazione di
impastamento e talvolta di crepitio.
Segni negativi importanti sono: assenza di versamento articolare, rotula
normale, palpazione del tendine del quadricipite e del tendine rotuleo nella
sua parte più prossimale normale.

MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER
Evoluzione spontanea è in due tempi:
- fase acuta con dolore vivace nella la pratica sportiva e la vita quotidiana;
- fase tendente alla cronicità, con segni locali meno evidenti e
riacutizzazioni del dolore allo sforzo.
Risoluzione a 16-17 anni con la fusione dell'epifisi tibiale con la dialisi.
Trattamento. nella fase acuta, antinfiammatori per via generale e
applicazioni locali, crioterapia per alcuni giorni e applicazione di una doccia
in estensione per 3 settimane se il riposo non è correttamente osservato. Il
riposo sportivo deve durare 1-3 mesi come minimo.
Nella fase secondaria riposo sportivo per 1 mese, applicazioni locali di
crioterapia e gel antinfiammatorio e bendaggio che scarica il tendine
rotuleo. Se alla ripresa della attività sportiva, il dolore ricompare
l’immobilizzazione in doccia per tre settimane e poi rieducazione per
allungare l’apparato estensore.
Le infiltrazioni di corticosteroidi sono ingiustificate e possono essere
pericolose perché causa di depolimerizzazione della cartilagine e di
eventuale atrofia cutanea. La terapia chirurgica è eccezionale.
Esiti. Ipertrofia della TTA che può disturbare l'inginocchiamento e certe
pratiche sportive e ossificazioni intra-tendinee libere.

FRATTURA PARCELLARE DEL NUCLEO
APOFISARIO
Eziopatogenesi. Nel giovane sportivo di 10-15 anni in seguito ad uno
sforzo con estensione brusca del ginocchio (tiro contrastato) o di
raccoglimento dopo il salto.
Sintomi. Dolore violento alla TTA in un adolescente che in precedenza non
aveva mai accusato dolore importante a questo livello.
Segni. Quadro sovrapponibile a quello della malattia di Osgood-Schlatter
tranne che per la maggior intensità della sintomatologia.
Diagnosi. Radiologica
Trattamento. Immobilizzazione con ginocchiera gessata per 4 settimane.
La ripresa dell'attività sportiva, preceduta dalla rieducazione, inizierà nel
mese successivo.
In assenza di trattamento il dolore si cronicizza e l'ossificazione progressiva
esita in età adulta in un osteoma intratendineo che crea disturbo e dolore e
che può richiedere l'exeresi chirurgica.

FRATTURA DELLA TTA
Rara, sportivo adolescente tra i 14-17 anni soprattutto di sesso maschile.
Eziopatogenesi. Caduta dall’alto con contrazione brusca del muscolo
quadricipite femorale o trauma diretto.
Sintomi.
- dolore improvviso e intenso alla TTA;
- impotenza funzionale totale;
Segni.
- tumefazione locale importante con ecchimosi e talvolta emartro;
- mobilità molto limitata in flessione;
- estensione attiva quasi impossibile;
- palpazione della TTA estremamente dolorosa.
Trattamento.
- forme senza o con scarsa dislocazione: immobilizzazione con ginocchiera
gessata in estensione per 4-6 settimane. Il carico è autorizzato dalla terza
settimana e lo sport è ripreso a 3 mesi.
- forme scomposte: chirurgico (riduzione cruenta e osteosintesi con vite,
cambra o cerchiaggio), completato da ginocchiera gessata per 3-4
settimane. Il carico è autorizzato subito e la mobilizzazione precoce è
possibile alla rimozione del gesso. Lo sport viene ripreso dopo 3-6 mesi.

TENDINITE ROTULEA
Nel 90% inserzione del tendine all'apice della rotula, raramente inserzione
del tendine rotuleo sulla apofisi tibiale anteriore e al ventre tendineo.
Eziopatogenesi. Conflitto tra il tendine e uno dei margini della troclea.
Sintomi. Dolore ben localizzato, rotuleo o sottorotuleo, a comparsa
progressiva, all'inizio solo per brusche azioni di spinta dell'arto inferiore o
di movimenti di accelerazione o di atterraggio dal salto.
Segni. Dolore alla flessione passiva totale del ginocchio e all'estensione
contrastata sia in contrazione isometrica a diverse posizioni di flessione, sia
in eccentrica, con il ginocchio posizionato all'inizio a 30° di flessione.
Trattamento. Riposo sportivo + crioterapia locale, terapia fisica con
ultrasuoni, laser e TENS e una contenzione a U inverso che scarica il
tendine rotuleo.
Secondariamente la kinesiterapia cercherà di riequilibrare le forze
muscolari peri-rotulee, mantenendo la potenza del muscolo quadricipite
con esercizi di contrazione eccentrica tra 0 e 30° ed esercizi di stretching
dei muscoli flessori.
Eccezionale il trattamento chirurgico che è indicato solo dopo insuccesso
del trattamento medico e kinesiterapico ben condotto per un periodo di 6
mesi. Consiste nella pulizia del tendine, associato talvolta a una resezione
dell'apice della rotula.

TENDINITE ROTULEA
Ripresa dell’attività sportiva. In assenza di dolore durante la
contrazione del quadricipite femorale, il soggetto può iniziare a praticare la
corsa leggera, a usare la cyclette e a eseguire movimenti attivi di
flessoestensione dell’anca e del ginocchio in piscina.
Il programma di recupero definito drop and stop, consiste in una fase di
stretching del muscolo quadricipite femorale e dei muscoli ischiocrurali, cui
fa seguito una serie di posizioni semiaccosciate, progressivamente più
ampie e più veloci, al termine si eseguono ancora esercizi di stretching
Nella ripresa degli allenamenti può essere consigliato l’utilizzo del cinturino
infrapatellare che permette di esercitare una pressione costante sul
decorso del tendine rotuleo, inibendo le tensioni e le vibrazioni dell’apice.
Principali aspetti preventivi.
-Esecuzione di un adeguato programma di riscaldamento e allungamento
muscolare
-Correzione di errori di tecnica o di programmazione e regolazione del
numero di impegni agonistici settimanali
-Disponibilità di adeguate superfici di gioco per gli atleti
-Acquisto e uso di calzature con assorbimento ottimale dell’impatto al suolo

TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA
La zampa d'oca rappresenta l'inserzione, alla parte superiore della faccia
interna della tibia, delle terminazioni tendinee del sartorio, del gracile e del
semi-tendinoso, separati tra loro e dal legamento collaterale interno in
profondità da borse sierose.
Eziopatogenesi. Frequente nel ginocchio valgo o tendente al valgo e nei
disturbi di rotazione del femore e della tibia. La lassità del compartimento
mediale
Sintomi. Dolore unilaterale nel compartimento mediale del ginocchio di
intensità superiore rispetto all'arto controlaterale
Segni. Dolore alla contrazione isometrica dei tendini della zampa d'oca nei
movimenti contrastati in flesso-rotazione interna del ginocchio.
Trattamento. Riposo sportivo + crioterapia o riduzione del carico
mediante tutori e bendaggi funzionale. Il trattamento deve essere
completato da adatte misure di prevenzione (riscaldamento, allungamento,
ecc.). Eventuale terapia infiltrativa con steroidi.
Le forme croniche rispondono alla terapia fisica (ultrasuoni, laser, TENS) e
al bendaggio di protezione. Talvolta si rende necessario un plantare di
correzione dell’atteggiamento statico o dinamico dell’arto inferiore e un
programma adeguato di riabilitazione muscolare
La ripresa della attività sportiva avviene almeno dopo due settimane di
terapia fisica e conservativa.

TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA

Sindrome della bendelletta ileotibiale
Tendinite della bandeletta ileo-tibiale che può accompagnarsi nel 30% dei
casi ad una borsite.
Clinica. Dolore del compartimento esterno del ginocchio irradiato talvolta
alla faccia esterna della coscia. Il dolore compare all'inizio dopo molti
kilometri di corsa, aumenta su terreno irregolare o su superfici dure. Poi il
dolore diventa fastidioso nel salire e scendere le scale o il marciapiede; la
sua intensità può costringere il corridore a sospendere ogni attività.
Segni. Un ginocchio varo e calcagno varo possono essere messi in
evidenza in appoggio bi e monopodalico. Usura anormale del bordo esterno
della calzatura.
- Test di Renne: dolore con soggetto in appoggio monopodalico con
ginocchio flesso a 30-40°. Più significativo se il paziente esegue piccole
oscillazioni verticali con rotazioni interne o esterne della tibia.
- Test di Noble: la pressione diretta sulla faccia esterna del condilo esterno,
3 cm sopra dell'interlinea, evoca dolore all'estensione passiva del
ginocchio; il dolore compare intorno ai 30° e può essere accentuato dal
varismo del ginocchio.

Sindrome della bendelletta ileotibiale
Trattamento. Riposo sportivo per 3 settimane associato a terapia fisica
locale (ionoforesi, ultrasuoni e laserterapia). Si può associare crioterapia, il
massaggio trasverso profondo, la fisioterapia e manovre dì stiramento del
muscolo tensore della fascia lata.
Possono essere effettuate infiltrazioni di corticosteroidi.
Se la sintomatologia persiste è consigliato trattamento chirurgico di
detensione della banderella ileotibiale. Dopo l’intervento è necessario
attendere circa 8 settimanee prima di riprendere l’attività sportiva.
La ripresa dell'allenamento dovrà essere fatta su terreno morbido e piano
curando la qualità delle calzature (eliminare le scarpe usate) e
l'ammortizzamento delle suole (aggiunta di una suola visco-elastica). In
caso di ginocchio varo, cuneo valgizzante di scarso spessore a livello
dell'appoggio calcaneare.

TENDINITE DEL POPLITEO
Tendinite del compartimento esterno del ginocchio interessa gli sportivi che
praticano il jogging.
Sintomi. Dolore al compartimento esterno del ginocchio durante la corsa.
Segni.
- Test isometrico: piede al suolo a ginocchio flesso a 60° in rotazione
esterna. L’esaminatore imprime una forza valgizzante che induce una
rotazione esterna della tibia cui il soggetto oppone resistenza. Il popliteo si
contrae, per opporsi alla rotazione provocando dolore.
- Test isometrico in decubito prono: ginocchio flesso a 30-45°. Viene
richiesta una rotazione interna contrastata a partire da una posizione di
rotazione esterna massimale.
- Test di stiramento: tallone su uno sgabello con l'arto inferiore in rotazione
esterna. L’esaminatore esagera la posizione in rotazione esterna della
gamba ed esercita sul ginocchio una forza varizzante.
- Un punto dolente nella parte bassa del condilo esterno posteriormente
alla bandeletta ileo-tibiale della fascia lata, al di sopra dell'interlinea
articolare del ginocchio, anteriormente al tendine del bicipite e al
legamento collaterale esterno.
Trattamento. Riposo sportivo + contenzione che mantiene la gamba in
rotazione interna, ultrasuoni sull’area dolente, MTP ed eventuali
infiltrazioni. Prima di riprendere l’attività sportiva programma di
allungamento dei muscoli ischiocrurali, adduttori e tricipite della sura.

LESIONE MUSCOLARE RETTO ANTERIORE
Eziopatogenesi. Nel giocatore di calcio, sia nella fase di inizio del tiro in
posizione di stiramento (estensione dell'anca, flessione del ginocchio,
movimento di spinta indietro della gamba), sia in fase d'impatto (flessione
dell'anca, estensione del ginocchio) o in occasione di un contrasto.
Sintomi. Violento dolore a "colpo di frusta", una sensazione di strappo e
un arresto dello sforzo in seguito a stiramento
Diagnosi di gravità. Esame clinico + ecotomografia + RMN che
indicheranno l'eventuale intervento chirurgico. Spesso la diagnosi è fatta a
posteriori, a distanza dell'incidente iniziale, in quanto lo sportivo viene alla
visita medica lamentando un dolore molto modesto alla faccia anteriore
della coscia, associato ad una diminuzione della forza muscolare.
Segni. Presenza alla faccia anteriore della coscia di una tumefazione di
indubbia origine muscolare durante la contrazione del quadricipite.
Trattamento. Chirurgico, se lo sportivo intende riottenere il massimo
livello.

ROTTURA TENDINE DEL QUADRICIPITE
Sede. 1 o 2 cm al di sopra del margine prossimale della rotula
meccanismo lesionale. Deve essere violento e intenso: atterraggio dal salto
(paracadutismo), caduta a ginocchio in flessione forzata (salto con gli sci).
Sintomi. Dolore molto violento, a localizzazione sopra-rotulea, che provoca
la caduta del soggetto.
Segni. Deambulazione ed estensione del ginocchio impossibili, ginocchio
tumefatto con una depressione sovra-rotulea e con ecchimosi. Fluttuazione
sovra-rotulea e ballottamento rotuleo per emartro. Depressione
trasversale, molto dolente, sopra la rotula e aumentata dalla contrazione
del quadricipite.
Limitazione funzionale e estensione attiva inferiore a quella passiva.
Trattamento. Chirurgico, sutura semplice seguita da immobilizzazione
gessata in estensione per 6 settimane
ROTTURA TENDINE ROTULEO
Più frequente, meccanismo traumatico e sintomi e trattamento identici.
Sede sotto-rotulea dei segni clinici e risalita della rotula alla radiografia in
laterale dovuta alla contrazione del quadricipite.

IGROMI O BORSITI CRONICHE
Eziopatogenesi. Frizioni eccessive, appoggi prolungati o traumi contusivi
Segni. Tumefazione fluttuante sotto le dita, indipendente dalla cavità
articolare e che evolve con episodi infiammatori con arrossamento, calore
e dolore.
Trattamento. Puntura della borsa con esame del liquido per escludere
l'infezione. Antiinfiammatori per via generale o locale, ghiaccio, terapia
fisica locale. Protezioni morbide pre-rotulee. In caso di recidiva
infiltrazioni ed eventuale exeresi chirurgica.

FRATTURE OSTEOCONDRALI
Eziopatogenesi. Traumi diretti, lesioni legamentose e lussazioni della
rotula. Un trauma indiretto rotatorio su un ginocchio esteso genera forze di
taglio sufficienti a distaccare frammenti di cartilagine articolare e di osso
subcondrale. Più frequenti nell’adolescente la cui cartilagine immatura
trasmette le forze di taglio all’osso subcondrale.
Sintomi. Dolore acuto in sede di distacco e impotenza funzionale
Segni. Importante versamento ematico (emartro), manovre meniscali
spesso positive, cedimenti articolari recidivanti o blocchi per corpi mobili
tra le superfici articolari durante i movimenti di flessoestensione e
rotazione
Trattamento. Nelle lesioni minori è conservativo, con potenziamento dei
muscoli della coscia per ridurre le sollecitazioni sull’articolazione. Negli altri
casi chirurgico.
Per 6-8 settimane l’arto interessato deve rimanere fuori carico,
continuando lavori di potenziamento e mobilizzazione in piscina o in
palestra o elettrostimolazioni muscolari. La ripresa del carico avviene
progressivamente con ritorno alla corsa dopo 2-3 mesi dalla lesione

Sindrome femoro rotulea
La sindrome femoro-rotulea è costituita da un insieme di
alterazioni
morfofunzionali che determinano l'insorgenza di una
gonalgia anteriore.
Dal punto di vista eziopatologico le alterazioni che si
possono ritrovare alla base
della sindrome femoro-rotulea, sono essenzialmente
riconducibili a:
malallineamento, oppure ad una displasia della rotula
e/o della troclea femorale.
Prima causa di dolore anteriore del ginocchio.

Da un punto di vista anatomico, la rotula è un osso
sesamoide, di forma grossolanamente triangolare,
posta internamente al tendine del muscolo
quadricipite.

Rotula:
migliora l’efficienza del muscolo quadricipite
aumentando il braccio di leva dell’app. estensore del
ginocchio.
Alterazioni Biomeccaniche:
La sintomatologia si riassume nel dolore anteriore,
soprattutto in quei movimenti che, mettendo in
tensione il quadricipite femorale, fanno aumentare le
forze di attrito nello scorrimento della rotula nella
troclea femorale.

Meccanicamente la
rotula,
articolandosi con
il solco trocleare
del femore,
costituisce il
fulcro di tutto il
meccanismo
estensorio
dell'arto inferiore.

La rotula si trova a contatto
con il femore a partire
dai 15°-20° di flessione e
sino alla flessione
articolare completa
(Insall e coll., 1983). Sia
le superfici articolari della
rotula stessa, che quelle
del solco trocleare, sono
rivestite da una
cartilagine articolare
spessa mediamente dai
4 ai 6 mm.

I principali stabilizzatori
meccanici della rotula sono il
muscolo vasto laterale (VL)
ed il vasto mediale obliquo
(VMO), porzione terminale del
vasto mediale che si inserisce
con un angolo di circa 55° sul
bordo mediale della rotula
(Brownstein e coll., 1985).
Inoltre, il tratto ileo tibiale ed
il capo corto del bicipite
femorale, per la loro azione di
controllo sulla rotazione
tibiale, possono essere, a tutti
gli effetti, considerati anch'essi
degli stabilizzatori dinamici
che concorrono al controllo
dell'angolo Q (Kettelkamp

Viene definito angolo Q, l'angolo
formato dall'intersezione di due
linee: la prima congiungente laspina
iliaca antero superiore ed il centro
della rotula, ossia la linea che
rappresenterebbe il vettore diforza
del quadricipite femorale, e la
seconda che va dal centro della
rotula alla tuberosità tibialeanteriore
e che rappresenta l'asse anatomico
della rotula. L'angolo Q differisce
leggermente nei duesessi, essendo
normalmente compreso tra 10 e 12°
nell'uomo e tra 15 e 18° nella
donna (Insall e coll., 1976).

La pronazione del piede causa
come compenso una rotazione
interna della tibia o del femore
che altera il corretto
allineamento della rotula.
Spesso in questi casi dopo una
attenta valutazione può essere
utile utilizzare una ortesi che
corregga l'arco plantare o in altri
casi che stimoli il piede verso la
supinazione.

• I grado: lateralizzazione rotulea,
a causa dell'aumento dell'angolo Q, durante la
contrazione della muscolatura estensoria, si
verrà a creare una piccola area di contatto tra la
superficie articolare rotulea e quella trocleare. La
conseguenza di questa situazione sarà
l'insorgenza di una sindrome da iperpressione
laterale.

II grado: accentuata inclinazione della rotula o
sublussazione
rotulea, nel caso di eccessiva inclinazione rotulea si verifica un
ispessimento ed una retrazione del retinacolo laterale associato
ad un inspessimento capsulare. Questa situazione determina, nel
corso della flessione del ginocchio un' inclinazione rotulea che
esita in un iperpressione laterale. In casi più gravi invece si
assiste ad una vera e propria sublussazione laterale della rotula,
generalmente provocata da una brusca contrazione del
quadricipite a ginocchio esteso. Sublussazoni recidivanti causano,
nel lungo periodo, una seria sofferenza della cartilagine rotulea e
trocleare.

III grado: lussazione della rotula,
condizione grave che conduce ad
una seria e progressiva sofferenza della
cartilagine articolare.

Epidemiologia:
10 giovani su 100 (dai 15 ai 25 anni), soprattutto donne, sono
colpiti da un dolore anteriore al ginocchio persistente, non
direttamente causato da un evento traumatico (Larson, 1999).
La causa più frequente è un mal allineamento della rotula
rispetto al femore, secondario all’ipotrofia del gruppo muscolare
estensore del ginocchio (vasto mediale obliquo).
I sintomi tendono ad aumentare durante e dopo attività che
richiedono ripetuti movimenti di flesso-estensione, sotto carico,
salti, salita/discesa, flessione prolungata.
Importante patologia ad andamento cronico e degenerativo

Chirurgico: solo nella grave patologia F-R
Conservativo: potenziamento specifico dei muscoli estensori, ha
un’efficacia nel 75-85% dei casi (Whittenbecker et Al.,
1998).
Le tecniche riabilitative utilizzate dirette al rinforzo specifico
del quadricipite sono numerose (esercizi isometrici e isotonici,
elasto-terapia, leg-press, leg-extension, ecc), nessuna più
efficace dell’altra (Grabiner et Al., 1999).
Esercizio Isocinetico

Inizialmente conservativo
Chirurgico: solo ai casi che non
rispondono ad un prolungato
trattamento FKT.
E’ vero infatti che molti casi rispondono
positivamente al trattamento conservativo.
MC Connell et al., 2001
Post et al., 2005

Controllo del dolore e della flogosi
Esercizi
- Potenziamento VMO e quadricipite
- Stretching
Riduzione del sovraccarico funzionale
Miglioramento del tracking rotuleo
Ortesi e Taping
Terapia fisica
Terapie combinate
Terapie alternative

IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO
1- Controllare il dolore e la flogosi: il dolore, l'infiammazione ed il
versamento
a livello articolare, costituiscono tre fattori d'aggravamento della
patologia in quanto inibiscono un ottimale reclutamento del quadricipite,
aggravando ulteriormente il quadro clinico. Occorre pertanto controllarli
grazie all'utilizzo di FANS (farmaci antinfiammatori non
steroidei),bendaggi compressivi, ghiaccio e adeguate terapie fisiche,
come ad esempio la magnetoterapia ,tens, laser e la ionoforesi. E'inoltre
necessario ridurre il sovraccarico funzionale al quale viene sottoposta
l'articolazione del ginocchio, diminuendo o, se necessario, sospendendo
l'attività sportiva.

2- Migliorare lo scorrimento rotuleo: lo
scorrimento della rotula si può migliorare
tramite una sua mobilizzazione mediale
passiva, allo scopo di detendere una struttura
stabilizzatrice denominata retinacolo laterale.
Alcuni Autori suggeriscono anche il taping
rotuleo al fine di riottenere un ottimale
riallineamento rotuleo e facilitarne lo
scorrimento.

3- Effettuare un piano di lavoro specifico
per il rinforzamento del quadricipite
femorale, sia attraverso esercizi isometrici
che isotonici. Soprattutto, è fondamentale
rinforzare selettivamente il VMO. Se si
eseguono esercizi in catena cinetica chiusa,
come ad esempio lo squat, è importante
evitare l'eccessiva flessione del
ginocchio.(45°)

4- Lo stretching: è molto importante
cercare di allungare sia i muscoli del
polpaccio,dal momento che una loro
retrazione comporta una pronazione
compensatoria del piede che a sua volta
causa un aumento dell'intrarotazione tibiale
con conseguente ipersollecitazione
rotulea,sia gli ischio-crurali, il tensore della
fascia lata, la benderella ileo-tibiale ed il
quadricipite.

5- Correggere un'eventuale iperpronazione
che, come detto precedentemente, può essere
la causa dell'insorgenza della patologia rotulea,
in questo caso occorre valutare l'opportunità di
intervenire tramite ortesi plantare.
6- Effettuare un lavoro di rinforzo dei
muscoli extrarotatori (grande gluteo, medio
gluteo, piriforme).

“Systematic review of the quality of randomized controlled trials for
patellofemoral pain syndrome”
Bizzini M et al., 2003 - J Orthop Sports Phys Ther
Rinforzo del quadricipite
Uso di ginocchiere
Combinazione di esercizi con patellar
taping e biofeedback
Agopuntura
Uso di plantari riducono il dolore in pz con
eccessivo piede pronato.
Procedure di randomizzazione, durata del follow- up, controllo dei cointerventi, verifica delle
procedure in cieco, appropriata analisi dei dropout, numero dei soggetti, misure di outcome
adeguate.

FANS, bendaggi compressivi, taping,
ghiaccio
Infiltrazioni con acido ialuronico
Terapia fisica
Le evidenze suggeriscono che la fisioterapia può ridurre il
dolore associato a SFR nel breve termine. Non è chiaro però se
la riduzione del dolore è maggiore che in quello ottenuto da un
programma di esercizi a casa.
“ A systematic review of Physical Interventions for
Patellofemoral Pain Syndrome”,
Kay Crossley et al., 2001

Bendaggio Rotuleo secondo
McConnell:
La posizione della rotula viene corretta con l’applicazione di una
benda di rayon, posta dalla rotula al cavo popliteo.
Il bendaggio adesivo viene usato come complemento
all’esercizio e alla ricerca dell’equilibrio muscolare
E’stato dimostrato che il rapporto tra VMO e VL migliora
con l’applicazione di bendaggio adesivo
Per applicare il bendaggio valutare bene la posizione della
rotula rispetto ai condili femorali
Vengono utilizzati 4 rapporti di posizione

1- componente di scivolamento:cerotto applicato sul polo
laterale della rotula ,la rotula viene fatta scivolare
medialmente e fissata in questa posizione.
2-componente di inclinazione : cerotto applicato al centro
della rotula,si spinge il polo mediale posteriormente e si fissa
sul precedente.
3-componente rotazionale:si applica il cerotto sulla porzione
laterale del polo inferiore e si spinge medialmente.
4- se è presente un’inclinazione antero-posteriore si utilizza
un’inclinazione superiore per liberare il polo inferiore

Riabilitazione dopo Release del retinacolo
laterale
Fase 1- immediato post operatorio- 2 settimane
Obiettivi : ridurre tumefazione ed edema,iniziare
rieducazione quadricipite,stretching ischiocrurali,
mobilizzazione mediale della rotula,deambulazione con
due stampelle.
Fase 2- fase acuta-2-4 settimane
Oltre i precedenti progredisce il ROM in flessione
(125°) ed il carico . Si può inserire
l’elettrostimolazione.Stretching quadricipite.

Fase 3- sub acuta 4-8 settimane
Oltre i precedenti contrazione volontaria del
quadricipite, gradini frontali, laterali, piscina. Mezzi
accovacciamenti contro il muro , Leg press
Fase 4 dopo 8 settimane ritorno alla completa attività.
Articolarità completa,recupero forza e
resistenza.Propriocezione.
Fase 5- ritorno all’attività : esercizi funzionali specifici

Evidenze limitate sulla maggiore efficacia vs no esercizi
Esercizi a catena cinetica aperta = catena cinetica chiusa
Necessità di gruppi di controllo “esercizi vs no-esercizi”
Cochrane Review, 2004
Esercizi senza carico, con carico, isometrici ed eccentrici: non
superiorità di uno vs l’altro.
Bizzini et al, 2003
Esercizi a catena cinetica chiusa > isocinetica nel recupero
della funzione.
Stein et al, 1996

Esercizi isometrici e isotonici:
Biofeedback
Leg press
Gradini laterali
Adduzione dell’anca
Isocinetica

Aumenta la forza muscolare
Aumenta il lavoro
Migliora la stabilità del ginocchio
Migliora la sensibilità propriocettiva
Am J Phys Med Rehabil, 2005
Hazneci B et al.

TRAINING ISOCINETICO
NO TRAINING ISOCINETICO
Punteggio
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
54
CKRS Arto Leso
84.7
70
Gruppo 1 Gruppo 2
Pre 54 70
Post 84.7 88
Impatto positivo del training isocinetico nel determinare un miglioramento delle
prestazioni clinico-funzionali e dei parametri ergometrici nei soggetti affetti da
S.F.R. come già dimostrato in altri Studi (Carter, Edinger, 1999);
Conferma la valenza crociata dell’allenamento isocinetico nell’incrementare
l’abilità motoria dell’arto controlaterale non coinvolto dal training, in accordo
con altri Autori (Moritani, 2001);
88
Pre
Post

TRAINING ISOCINETICO
NESSUN TRATTAMENTO
McCONNELL + ISOCINETICA
Il trattamento combinato determina una riduzione immediata e duratura della
sintomatologia dolorosa come dimostrato dall’evoluzione della CKRS
Training isocinetico: più efficace nel migliorare le prestazioni dei mm estensori,
senza registrare differenze significative tra il trattamento singolo e combinato

Pelvic imbalance o Anterior Pelvic Tilt (APT)
Rotazione interna del femore
Rotazione esterna della tibia
Squilibrio dei flessori
e conseguente aumento delle
sollecitazioni sul rachide lombare,
sull’anca e sul ginocchio
Schneider F et al, 2001
J orthop Sports Phys Ther, 2005
Denton et al

Diminuzione o, se necessario,
Sospensione dell’attività sportiva
Evidenze ancora troppo limitate per
poter consigliare l’uso di ginocchiere nel
trattamento conservativo del PFPS.
Non adeguate evidenze per sostenere o
rifiutare l’uso di ortesi rotulee o taping
nel management del PFPS.
Cochrane review, 2002
D’Hondt et al
Bizzini et al (2003)
Crossley et al (2001)

Significativo miglioramento di tutte le misure di outcome
(dolore e funzionalità)
Arch Phys Med Rehabil, 2004
Callaghan MJ et al
Confrontato con l’esecuzione di esercizi isometrici, può
essere preferibile in presenza di pz poco compliante.
Sports Med, 2005
Bax L et al
• NO effetti clinicamente importanti su
sollievo dal dolore
• No sufficienti RCT (numero e qualità)
Cochrane Library, 2004

No vantaggi del trattamento combinato
rispetto al solo programma di esercizi. Cochrane review, 2003
Heintjes et al
Lieve evidenza di vantaggio nel
trattamento combinato. Bizzini et al (2003)
Vantaggio del trattamento combinato in
relazione al contenimento dal dolore.
Crossley et al (2001)

Possibile trattamento alternativo
“Acupuncture treatment of patellofemoral pain syndrome”
Jensen R et al, 1999
Sollievo dal dolore , con durata di
circa 6 mesi
“Sensory stimolation (agopuncture) for treatment of idiopatic anterior knee pa
Naslund j et al, 2002
J Rehabilitation Med
Nessun vantaggio dimostrato

Esercizio dinamico a velocità costante
Raggiunta la V angolare prestabilita, impossibilità di
superamento di tale velocità
Assorbimento della F muscolare in esubero e
trasformazione in R
Il muscolo incontra una R costante durante tutto l’arco
del movimento
Se cessa la produzione di F, cessa la produzione di R
da parte della macchina, senza necessità di contrazioni
eccentriche per frenare il carico.