I sistemi sociali come difesa dall'ansia: studio sul servizio ...

I sistemi sociali come difesa dall'ansia: 

studio sul servizio infermieristico di un ospedale 

di I.E.P. Menzies 

Introduzione 

Lo studio 1 venne condotto su iniziativa dell'ospedale in cerca di suggerimenti per adottare 

nuovi metodi nello svolgimento del lavoro del personale infermieristico. I dati sono stati perciò 

raccolti nell’ambito di un rapporto socioterapeutico che si prefiggeva lo scopo di facilitare i 

cambiamenti sociali desiderati 2 . 

L'ospedale in questione è un ospedale generale di Londra con funzioni di insegnamento 

universitario. Questo comporta il fatto che, oltre al normale compito di cura dei pazienti, l'ospedale si 

occupi dell’insegnamento per gli studenti di medicina. Come in tutti gli ospedali britannici di questo 

tipo, funziona anche da scuola per le infermiere. L'ospedale ha circa 700 posti-letto ed è pure 

attrezzato per l'assistenza ambulatoriale. Sebbene venga chiamato “l'ospedale” è in effetti un gruppo 

di ospedali che, all'epoca di questo studio, includeva un ospedale generale di 500 letti, tre reparti 

specialistici e un convalescenziario. Questo complesso ospedaliero è dotato di un servizio 

infermieristico completo, alle dipendenze di una direttrice, situato nell’ospedale principale. Sia le 

infermiere sia le allieve possono essere spostate da un reparto all’altro. 

L’organico del personale infermieristico si aggira sulle 700 persone. Di queste circa 150 sono 

infermiere diplomate, le altre sono allieve infermiere. Il corso di formazione per infermiere dura 

quattro anni. Nei primi tre anni l'aspirante infermiera è “allieva”. Alla fine del terzo anno deve 

superare un esame che le dà diritto all’”iscrizione all'albo”, rendendo ufficiali la sua qualifica di 

infermiera e la licenza di esercitare. Al quarto anno è infermiera diplomata specializzanda. 

Il personale infermieristico qualificato si occupa esclusivamente di amministrazione, 

insegnamento, supervisione, salvo quello destinato ad unità operative a contatto con i pazienti che 

dedica una parte del proprio tempo alla cura diretta dei malati. Infatti sono le allieve infermiere che si 

occupano dell’assistenza dei malati a livello operativo ed espletano la maggior parte dei compiti più 

importanti. In questa prospettiva è necessario che le allieve infermiere siano distribuite in modo da 

soddisfare le esigenze del servizio ospedaliero. L'allieva infermiera dedica proporzionalmente poco 

tempo allo studio teorico. Trascorre tre mesi in un corso di preparazione preliminare prima di iniziare 

la pratica infermieristica, e sei settimane nella scuola per infermiere nel secondo e nel terzo anno del 

tirocinio. Il tempo rimanente è dedicato all'”apprendimento pratico”, vale a dire all’acquisizione di 

abilità e pratica infermieristica lavorando come infermiera a tempo pieno nei limiti della sua 

competenza. Questo apprendimento pratico deve essere disposto in modo che l’allieva acquisisca, nei 

1 Questo studio fa parte di una serie di ricerche che il Tavistock Institute of Human Relations e collaboratori hanno 

recentemente iniziato in ospedali generici e psichiatrici e in servizi infermieristici di altri tipi di organizzazioni (Menzies 

1951; Skellern, 1953; Sofer, 1955 e Wilson, 1950). O. V. Bridgeman, B.A., mi è stata di valido aiuto sia nella ricerca che 

nell'analisi dei dati. 

2 Desidero esprimere la mia riconoscenza per le facilitazioni concessemi dall'ospedale. Sono grata ai molti membri del corpo 

sanitario e al personale non medico che hanno messo a disposizione tempo e idee. Sono particolarmente grata a infermiere e 

allieve che ci hanno generosamente permesso di entrare in stretto contatto col loro lavoro, le loro soddisfazioni, le loro 

difficoltà, anche a costo di dover talvolta scoprire penose situazioni professionali e personali. Lo staff infermieristico ha 

trascorso con me parecchie ore ad analizzare i dati raccolti e la loro interpretazione in modo da poter insieme formulare 

conclusioni e piani di azione. Questo era per loro un compito difficile e preoccupante che richiedeva notevole coraggio. Era 

un lavoro che sfidava la loro etica personale e professionale, che spesso le portava a sentirsi criticate personalmente e 

professionalmente e sembrava indicare una linea di sviluppo che, secondo loro, era impossibile adottare. Sono veramente 

grata per la loro cooperazione in questo difficile compito e per le intuizioni che hanno aiutato a far sorgere. Sono 

riconoscente infine all'amministrazione ospedaliera che mi ha permesso di pubblicare il materiale di ricerca con questo 

saggio.

vari tipi di assistenza, quel minimo di esperienza base richiesta dal General Nursing Council. 3 

L'ospedale offre la possibilità di ampliare le esperienze nei reparti specializzati e desidera che le 

infermiere se ne avvalgano. Il programma ospedaliero di formazione prevede che l'allieva trascorra 

circa tre mesi consecutivi di servizio in ognuno dei vari settori di assistenza. Ogni allieva deve essere 

fatta ruotare in modo da ottemperare a queste condizioni. 

In questa situazione le possibilità di conflitto sono numerose. L’apparato infermieristico 

dell’ospedale non ha come scopo primario la formazione delle infermiere; le esigenze di queste ultime 

devono sottostare a quelle della cura dei malati e alle necessità della scuola medica. Già molto prima 

dell’inizio di questo studio il personale infermieristico direttivo trovava difficoltà sempre maggiori 

nel conciliare in modo efficiente le esigenze del servizio con quelle della scuola. La pressione 

esercitata dalle esigenze assistenziali dei malati richiedeva che il servizio avesse la precedenza, per 

cui sorsero continue difficoltà nel programma di formazione. La decisione di far effettuare turni di tre 

mesi era stata praticamente abbandonata e molti turni erano brevissimi 4 ; alcune infermiere 

giungevano fin quasi alla fine del loro corso di studi senza aver fatto tutta la pratica richiesta, mentre 

altre avevano lunghi periodi di pratica nello stesso tipo di lavoro a scapito di altri. Queste situazioni 

creavano un disagio tanto più notevole in quanto il personale direttivo avrebbe voluto dare una 

sempre maggiore priorità alla formazione e aumentare lo statuto professionale delle allieve. 

Poiché il personale infermieristico direttivo cominciava a sentire il timore di un crollo totale 

del sistema di assegnazione ai lavori pratici, fu chiesto il nostro aiuto nella revisione del metodo. Lo 

scopo del presente studio non è comunque quello di seguire l’evoluzione di questo problema. Vi 

potrò fare riferimento quando verrà a proposito e cercherò di esaminare più avanti il motivo per cui il 

sistema in uso sopravvisse così a lungo senza efficaci modifiche nonostante la sua inefficienza. 

Il nostro rapporto terapeutico con l’ospedale era, fino a un certo punto, basato sulla 

convinzione che sarebbe stato bene considerare il problema dell’assegnazione delle allieve infermiere 

come un “sintomo attuale” e posporre il giudizio sulla reale natura delle difficoltà e la migliore forma 

di trattamento fino a quando non avessimo portato avanti un ulteriore approfondimento diagnostico. 

Iniziammo perciò con un programma di colloqui abbastanza intenso. Intervistammo formalmente, sia 

singolarmente sia in piccoli gruppi, circa 70 infermiere e il personale direttivo sanitario e non, 

svolgemmo qualche seduta di osservazione in alcune unità operative e stabilimmo vari contatti 

informali con le infermiere e il restante personale. Gli intervistati erano a conoscenza del problema 

che stavamo formalmente esaminando, ma erano invitati a portare nel colloquio qualsiasi altro 

problema che paresse loro cruciale nella loro esperienza professionale. Molto altro materiale di 

ricerca fu raccolto negli incontri avvenuti successivamente col personale direttivo quando lavorammo 

insieme sui risultati ottenuti nella serie dei colloqui 5 . 

Mentre portavamo avanti il nostro lavoro diagnostico, ci accadde sovente di notare l’alto grado 

di tensione, disagio ed ansia tra le infermiere. Era difficile capire come le infermiere potessero 

tollerare tanta ansia e in effetti spesso i fatti dimostrarono che non ne erano in grado. L’astensione dal 

lavoro, in una forma o nell’altra, era molto frequente. Circa un terzo delle allieve non completava la 

propria formazione. Tra queste la maggioranza se ne andava di sua spontanea volontà e non a causa di 

insuccesso negli esami o nell’apprendimento pratico. Il personale direttivo cambiava lavoro con una 

frequenza significativamente più alta dei lavoratori di pari grado in altre professioni ed era 

insolitamente incline ad iscriversi a corsi di specializzazione e perfezionamento. Le percentuali di 

assenze per malattia erano alte e specialmente dovute a disturbi di lieve entità e della durata di pochi 

giorni 6 . 

3 L’organizzazione infermieristica che controlla la formazione delle infermiere. 

4 Un controllo su campione dell'effettiva durata dei turni dimostrò che un 30 % delle allieve viene trasferito dopo neanche 3 

settimane di “stage” e un 44% dopo meno di 7 settimane. 

5 E’ caratteristica costante di uno studio terapeutico di questo tipo che gran parte del materiale di ricerca più significativo 

emerga nelle fasi ulteriori quando l'accento si sposta dalla diagnosi alla terapia. La presentazione ed interpretazione dei dati 

ed il lavoro condotto sulle resistenze ad accettarli facilitano la capacità di penetrazione nella natura del problema. Questo 

allarga la serie di informazioni ritenute essenziali per la soluzione e concorre al superamento delle resistenze individuali a 

fornire informazioni. Un aspetto notevole di questo studio è stato il modo in cui, dopo un periodo di lavoro sui dati, lo stesso 

personale infermieristico dirigente ha saputo produrre e porre in opera piani diretti al superamento dei problemi. 

6 Ricerche condotte in altri campi hanno dimostrato che tali fenomeni esprimono un rapporto disturbato con la situazione di 

lavoro e sono connessi con alti livelli di tensione. Vedi, ad esempio, Hill e Trist (1953).

Man mano che lo studio procedeva, ci trovammo a dover attribuire un’importanza sempre 

crescente alla comprensione della natura dell’ansia e ai motivi della sua intensità. Alleviare l’ansia ci 

parve un compito terapeutico importante e inoltre rivelò una stretta connessione con lo sviluppo di 

sistemi più efficaci per l’assegnazione delle allieve infermiere. La parte restante di questo studio 

considera le cause e gli effetti del livello d’ansia all'interno dell'ospedale. 

1. Natura dell'ansia 

Un ospedale ospita e prende in cura malati che non possono essere curati a casa loro. Questo è 

il compito per cui l’ospedale è stato creato, il suo “compito primario”. La responsabilità maggiore 

nello svolgimento di questo compito primario grava sul servizio infermieristico, che deve provvedere 

all’assistenza continua dei malati giorno e notte tutti i giorni dell’anno 7 e che perciò sopporta il peso 

intero, immediato e concentrato delle tensioni emergenti dalla cura dei malati. 

Le situazioni che in genere provocano tensioni nelle infermiere sono note. Esse sono in 

costante contatto con gente fisicamente ammalata o ferita, spesso anche in modo grave. La guarigione 

dei malati non è sicura e non è sempre completa. Uno dei compiti più estenuanti per l’infermiera è il 

dover assistere pazienti le cui malattie sono inguaribili. Le infermiere si trovano a dover affrontare la 

minaccia e la realtà della sofferenza e della morte come pochi altri operatori. Il loro lavoro richiede 

l’esecuzione di compiti che, secondo il modo di pensare comune, sono sgradevoli, disgustosi e 

impressionanti. L’intimo contatto fisico con i pazienti provoca l’insorgenza di forti desideri e impulsi 

libidici ed erotici talora difficili da controllare. La situazione di lavoro fa nascere sentimenti molto 

forti e contrastanti: pietà, compassione e amore; senso di colpa e angoscia; odio e risentimento per 

quei pazienti che fanno sorgere questi sentimenti; invidia per le premure dedicate al paziente. 

La situazione obiettiva che si prospetta ad un’infermiera ha una somiglianza impressionante 

con situazioni di vita fantasmatica 8 esistenti in ogni individuo ai livelli mentali più profondi e 

primitivi. L’intensità e la complessità delle ansie delle infermiere si devono attribuire soprattutto alla 

singolare capacità che gli aspetti oggettivi della loro situazione di lavoro hanno di richiamare queste 

situazioni primitive e le emozioni loro connesse. Svolgerò una breve considerazione sugli aspetti più 

rilevanti di questi vissuti fantasmatici 9 . 

Gli elementi di queste fantasie inconsce si possono ricondurre alla prima infanzia. Il bambino 

prova due opposti tipi di sentimenti e di impulsi: libidici ed aggressivi. Essi scaturiscono da fonti 

istintuali e sono definibili coi concetti di pulsione di vita e pulsione di morte. Il bambino si sente 

onnipotente ed attribuisce una realtà dinamica a questi sentimenti ed impulsi. Crede che gli impulsi 

libidici siano veri e propri portatori di vita e che quelli aggressivi siano connessi con la morte. Il 

bambino attribuisce simili sentimenti, impulsi e poteri alle altre persone, specie alle più importanti. Il 

corpo del bambino e quello degli altri e anche i prodotti corporali sono vissuti come gli oggetti e gli 

strumenti degli impulsi libidici ed aggressivi. In questo periodo le esperienze fisiche e quelle 

psicologiche sono intimamente intrecciate. L’esperienza psichica che il bimbo piccolo fa della realtà 

oggettiva è grandemente influenzata dai suoi sentimenti, dai suoi fantasmi, dal suo stato d’animo e dai 

suoi desideri. 

7 Il mio collega G. F. Hutton, analizzando i dati ricavati da uno studio condotto in un altro ospedale e non ancora pubblicato, 

ha posto l'accento sulla derivazione degli ospedali moderni dagli ordini religiosi di suore infermiere. Questi primi ospedali 

erano interamente gestiti dalle suore. Medici e sacerdoti erano i visitatori necessari e importanti, ma solo visitatori. Essi 

potevano soddisfare determinate esigenze dei pazienti, ma non avevano nessuna responsabilità amministrativa. La tradizione 

di quelle che Hutton definisce “comunità gestite da infermiere” rimane forte nonostante la complessità dell'organizzazione 

degli ospedali attuali e il numero e le differenti qualifiche del personale che si occupa dei pazienti. 

8 In questo studio uso il termine “fantasy” (“fantasia”) per indicare le fantasie consce e “phantasy” [che abbiamo tradotto con 

“vita fantasmatica” o “fantasma” o anche “fantasia inconscia” NdT] per quelle inconsce. 

9 Nella mia descrizione della vita psichica infantile mi attengo all’opera di Freud e in particolare allo sviluppo e 

all’elaborazione fattane da Melanie Klein. Per un sommario breve ma esauriente del suo punto di vista si consultino i suoi 

lavori “Some Theoretical Conclusions Regarding the Emotional Life of the Infant” (Klein 1952) e “Our Adult World and its 

Roots in Infancy” (Klein 1959)

Attraverso la sua esperienza psichica il bambino costruisce un mondo interno popolato da se 

stesso e dagli oggetti dei suoi sentimenti ed impulsi 10 . La forma e la modalità della loro esistenza 

sono determinati in larga parte dalle sue fantasie inconsce. A causa dell’operare delle forze aggressive 

il mondo interno contiene molti oggetti danneggiati, menomati o morti. L’atmosfera è pervasa da 

morte e distruzione. Questa situazione provoca l’insorgere di un'ansia intensa. Il bambino teme 

l'effetto delle forze aggressive su coloro che ama e su se stesso. Si affligge e piange per le loro 

sofferenze, si deprime e si dispera per la propria inadeguatezza a riparare questi danni. Teme le 

richieste di riparazione che gli verranno fatte e la punizione e la vendetta che possono ricadere su di 

lui. Teme che i propri e gli altrui impulsi libidici non siano in grado di tenere sotto sufficiente 

controllo gli impulsi aggressivi in modo da impedire il caos e la distruzione totale. La drammaticità 

della situazione è aggravata in quanto anche l'amore e i desideri intensi sono sentiti molto vicini 

all’aggressività. Avidità, frustrazione ed invidia facilmente soppiantano una relazione amorosa. 

Questo mondo fantasmatico è caratterizzato da una violenza ed intensità di sentimenti del tutto 

estranea alla vita emotiva dell’adulto normale. 

La forza d’urto della malattia fisica sull’infermiera è intensificata dal suo tipo di lavoro che 

richiede di affrontare ed occuparsi degli stress psicologici altrui, inclusi quelli delle sue colleghe. 

Non é affatto facile sopportare un tale stato di tensione, anche se l’interessata non vi è direttamente 

sottoposta. Brevi conversazioni coi malati o coi loro familiari hanno dimostrato che la loro 

concezione, a livello conscio, della malattia e della sua cura è un complesso miscuglio di conoscenze 

oggettive, deduzioni logiche e fantasie 11 . Il grado di tensione è fortemente condizionato dalle fantasie 

che sono a loro volta condizionate, come succede per le infermiere, dalle situazioni primitive della 

vita fantasmatica. Inconsciamente l’infermiera associa il dolore dei malati e dei loro congiunti con 

quello provato dagli abitanti del suo mondo fantasmatico, il che aumenta la sua stessa ansia e la sua 

difficoltà nell’affrontarla. 

Pazienti e familiari hanno dei sentimenti molto complessi verso l’ospedale e li manifestano in 

modo diretto soprattutto alle infermiere, riuscendo spesso a sconcertarle e ad angosciarle. Pazienti e 

familiari mostrano apprezzamento, gratitudine, affetto e rispetto, rivelano un toccante senso di 

sollievo per la capacità dell’ospedale di affrontare la situazione, manifestano partecipazione e 

comprensione verso le infermiere nello svolgimento del loro difficile compito. Ma i malati spesso 

patiscono il proprio stato di dipendenza, accettano malvolentieri la disciplina imposta dalle cure e 

dalla routine ospedaliera, invidiano la salute e l’abilità delle infermiere, sono esigenti, possessivi e 

gelosi. Come il personale infermieristico anche i pazienti si sentono stimolati libidicamente ed 

eroticamente dalle pratiche assistenziali e si comportano talvolta in modo da aumentare le difficoltà 

delle infermiere, esponendo, ad esempio, il proprio corpo in modo eccessivo. Anche i familiari 

possono essere molto esigenti e pronti alla critica, tanto più perché hanno l’impressione che il 

ricovero implichi inadeguatezza da parte loro. Invidiano le infermiere, la loro abilità, e sono gelosi del 

contatto intimo che queste hanno con il “loro” paziente. 

In modo anche più sottile, sia pazienti che familiari avanzano richieste psicologiche che 

aumentano lo stress delle infermiere. Ci si aspetta che l’ospedale faccia molto di più che accettare il 

malato, occuparsi dei suoi bisogni fisici e alleviare lo stress psicologico in modo realistico. C'è 

l’aspettativa implicita che l’ospedale nell’accettare il paziente liberi lui ed i familiari da certi 

problemi emotivi creati dal paziente stesso e dalla sua malattia. L’ospedale e soprattutto le infermiere 

devono accettare che sentimenti quali la depressione, l’ansia, la paura del malato e della sua malattia, 

il disgusto per questa e per le cure che richiede vengano proiettati in loro. Pazienti e familiari trattano 

il personale in modo tale da far sì che siano le infermiere a provare questi sentimenti al posto loro, in 

tutto o in parte, ad esempio rifiutando o tentando di rifiutare di partecipare a decisioni importanti che 

riguardano il malato, riversando così la responsabilità e l’ansia sull’ospedale. Così alle ansie profonde 

e intense che le infermiere già provano a titolo personale vanno ad aggiungersi, a livello psichico, 

anche quelle delle altre persone coinvolte. Mentre ci familiarizzavamo col lavoro dell'ospedale, 

fummo colpiti dal numero di pazienti le cui condizioni fisiche da sole non giustificavano 

10 Per una descrizione più approfondita del processo di costruzione del mondo interno vedi Klein (1952b e 1959) 

11 Per la descrizione di alcune delle opinioni dei pazienti sulla malattia vedi Janis (1958), dove viene anche dimostrato come 

l’elaborazione di queste fantasie possa attenuare l'ansia.

l'ospedalizzazione. In alcuni casi risultò chiaro che erano stati ricoverati perché né essi né i loro 

familiari avrebbero potuto tollerare la tensione della loro condizione di malati in casa. 

L'infermiera proietta situazioni fantasmatiche infantili nelle correnti vicende di lavoro e vive la 

situazione presente come un insieme di realtà oggettiva e di fantasie inconsce, sicché nel rapporto con 

la realtà obiettiva attuale rivive, in modo intenso e doloroso, molti dei sentimenti propri dei suoi 

fantasmi. Nel proiettare una situazione di vita fantasmatica nella realtà obiettiva l’infermiera usa una 

tecnica importante e universale per il controllo dell’ansia e la modificazione delle situazioni 

fantasmatiche. Attraverso la proiezione l’individuo vede elementi delle proprie fantasie inconsce nelle 

situazioni obiettive, che vengono così a simbolizzare le situazioni fantasmatiche stesse 12 . Un 

controllo efficace della situazione obiettiva rassicura sulle capacità di controllare le situazioni 

fantasmatiche. 

Una tale simbolizzazione, per essere efficace, richiede che il simbolo rappresenti l’oggetto 

fantasmatico, ma non sia equiparato ad esso. Anche le sue caratteristiche distintive e obiettive devono 

essere riconosciute ed usate. Se per un qualsiasi motivo il simbolo e l'oggetto fantasmatico sono 

completamente o quasi equiparati, le stesse ansie mobilitate dall'oggetto fantasmatico sono sollevate 

con altrettanta intensità dall’oggetto simbolico. Il simbolo allora perde la sua funzione di contenitore e 

modificatore dell’ansia 13 . La stretta somiglianza tra situazioni fantasmatiche ed obiettive nel lavoro 

infermieristico costituisce la minaccia che la rappresentazione simbolica degeneri in equazione 

simbolica e che l’infermiera di conseguenza viva le proprie ansie primitive con tutta la loro forza a 

livello conscio. Manifestazioni diverse di questo fenomeno non erano insolite nell’ospedale. Ad 

esempio un’infermiera, la cui madre era stata sottoposta a parecchie operazioni ginecologiche, ebbe 

un esaurimento e dovette interrompere il lavoro subito dopo aver iniziato il turno di servizio nel 

reparto ginecologico. 

Per la natura della sua professione l'infermiera è esposta al grave rischio di essere sommersa da 

ansie intense ed incontrollabili. Ma questo fattore da solo non può giustificare l’alto livello d’ansia 

visibile nelle infermiere. Diventa necessario rivolgere l’attenzione ad un altro aspetto del problema, 

vale a dire alle tecniche usate nel servizio infermieristico per contenere e modificare l’ansia. 

2. Tecniche difensive nel servizio infermieristico 

Nello sviluppare una struttura, una cultura e un modo di funzionare un’organizzazione sociale è 

influenzata da un certo numero di fattori interagenti tra cui cruciali sono il compito primario (ivi 

compresi i rapporti con l’ambiente e le pressioni che ne derivano), le tecnologie messe a disposizione 

per svolgere il compito, e i bisogni di gratificazione sociale, psicologica e soprattutto di sostegno 

nell’affrontare l’ansia presenti nei membri dell’organizzazione 14 15 16 . A mio parere l’importanza del 

compito primario e della tecnologia può facilmente essere esagerata; preferirei infatti considerarli dei 

fattori limitanti nel senso che il bisogno di garantire lo svolgimento del lavoro tramite un efficace 

adempimento del compito primario ed i tipi di tecnologia disponibile per raggiungere questo scopo 

12 Klein (1948b) sottolinea l'importanza dell’ansia nello sviluppo della formazione del simbolo e della sublimazione. 

13 Segal (1957) usa i termini di rappresentazione simbolica e di equazione simbolica. Nello sviluppare questa distinzione, 

essa sottolinea le ansie acutamente vissute da pazienti per i quali il simbolo non si limitava a rappresentare l'oggetto 

fantasmatico, ma era equivalente ad esso. Essa fornisce un esempio tratto dal materiale di due pazienti per i quali il violino 

era un simbolo fallico. Per uno di essi il violino rappresentava il fallo, e suonare il violino era un'importante sublimazione 

attraverso la quale egli poteva controllare l'ansia. Per l'altro paziente, più gravemente disturbato, il violino era un fallo,ed 

egli aveva dovuto smettere di suonare perché non poteva toccare un violino in pubblico. 

14 Bion (1955) ha avanzato un concetto analogo nella sua distinzione tra il gruppo sofisticato o gruppo di lavoro, che si 

occupa di un compito concreto, e il gruppo “in assunto di base” dominato da fenomeni psicologici primitivi, rappresentando 

i due gruppi aspetti contemporaneamente operanti dello stesso aggregato di persone. 

15 L’importanza dell’ansia e delle difese contro di essa è stata ripetutamente sottolineata nelle teorie psicoanalitiche sullo 

sviluppo della personalità. Già nei primi lavori di Freud compare il suo interesse per questo aspetto di cui svilupperà la teoria 

nelle opere successive (Freud, 1955, 1948). Il ruolo evolutivo centrale dell’ansia e delle difese è stato messo in notevole 

rilievo in epoca più recente da Melanie Klein e dai suoi colleghi (Klein, 1952b, 1948a, 1948b). 

16 Per una discussione più completa sul compito primario ed i fattori ad esso correlati, vedi Rice (1958).

pongono dei limiti alle possibilità organizzative. Entro questi limiti sia la cultura che la struttura ed il 

modo di funzionare sono determinati dai bisogni psicologici dei membri 17 . 

Il bisogno che i membri hanno di usare l’organizzazione nella lotta contro l’ansia porta allo 

sviluppo di meccanismi di difesa socialmente strutturati, che appaiono come elementi intrinseci alla 

struttura, alla cultura e al modo di funzionare dell’organizzazione 18 . Un importante aspetto di tali 

meccanismi di difesa socialmente strutturati è il tentativo degli individui di esternare e concretizzare 

nella realtà oggettiva i propri tipici meccanismi psichici di difesa. Un sistema sociale di difesa si 

sviluppa nel tempo come risultato delle interazioni collusive e degli accordi, spesso inconsci, tra i 

membri dell’organizzazione sulla forma che questa deve assumere. Così i meccanismi di difesa 

socialmente strutturati tendono ad assumere l’aspetto di una realtà esterna con cui sia i nuovi membri 

sia quelli anziani devono venire a patti. 

Nelle pagine seguenti descriverò alcune delle difese sociali che il servizio infermieristico ha 

sviluppato nel lungo arco di storia dell’ospedale e che sono tuttora in uso. Siccome è impossibile 

analizzare qui l’intero sistema sociale nel suoi dettagli, descriverò soltanto alcuni degli esempi più 

impressionanti e tipici del funzionamento del servizio come difesa sociale. Mi limiterò soprattutto 

alle tecniche usate all'interno del servizio infermieristico facendo solo alcuni accenni al modo con cui 

questo servizio si serve degli altri, e specialmente dei pazienti e dei medici, nel mettere in atto 

meccanismi di difesa socialmente strutturati. Per comodità di esposizione elencherò le difese come se 

fossero entità separate, sebbene queste nel momento dell'azione funzionino simultaneamente, 

interagiscano e si sostengano reciprocamente. 

a) Scissione nel rapporto infermiera-paziente 

Il nucleo della situazione d'ansia per un'infermiera sta nel suo rapporto col paziente. Più stretto 

e frequente è il rapporto, maggiore è la probabilità che essa sia esposta all’impatto ansiogeno della 

situazione. Il servizio infermieristico tenta di proteggerla da quest’ansia scindendo il suo contatto con 

il paziente. Non è forse esagerato affermare che l'infermiera non è dell'infermo (*). Il carico di lavoro 

complessivo di un reparto o di un dipartimento viene frammentato in elenchi di compiti e ciascuno di 

questi è affidato ad una determinata infermiera. I compiti specifici da lei svolti per i pazienti 

riguardano un notevole numero di ricoverati, talvolta tanti quanti ne contiene il reparto, spesso una 

trentina e oltre. Di conseguenza essa esegue solo pochi compiti a vantaggio di ogni singolo paziente, 

ed ha un contatto limitato con ciascuno di loro. Ciò le impedisce di venire a reale contatto con la 

totalità di ogni singolo paziente e della sua malattia e le offre una certa protezione dall’ansia che ne 

deriva. 

b) Spersonalizzazione, categorizzazione e negazione del significato dell’individuo 

La protezione offerta dalla prassi della lista dei compiti è rafforzata da una serie di altri 

meccanismi che impediscono lo sviluppo di un pieno rapporto personale, e dell'ansia conseguente, tra 

infermiera e paziente. Lo scopo implicito di tali dispositivi, che operano sia su basi strutturali che 

culturali, può essere descritto come una specie di depersonalizzazione o di eliminazione delle 

caratteristiche individuali tanto nell’infermiera quanto nel paziente. Ad esempio, le infermiere si 

riferiscono spesso ai malati usando non il loro nome ma il numero di letto, la malattia, l’organo 

17 

I diversi sistemi sociali che si sono sviluppati nelle varie condizioni di estrazione di carbone nelle miniere che usavano la 

stessa tecnologia di base, sono un buon esempio di come lo stesso compito primario possa essere svolto in modo diverso 

usando la stessa tecnologia quando le condizioni sociali e psicologiche sono diverse. Essi sono stati discussi da Trist e 

Bamforth (1951). 

18 

Jaques (1955) ha descritto ed illustrato il modo di operare di questi meccanismi di difesa socialmente strutturati in 

un’organizzazione industriale. Il termine è suo. 

(*) Si rende così un intraducibile gioco di parole basato sul termine “nurse”, che significa simultaneamente “infermiera” e 

“curare, cullare, nutrire” (NdT)

malato: “il fegato del letto 10”, “la polmonite del 15”. Le infermiere stesse disapprovano questa 

abitudine, ma essa perdura egualmente. Occorre anche non sottovalutare la difficoltà di ricordare i 

nomi, diciamo, di una trentina di pazienti di un reparto, specialmente nelle unità a elevato turnover. 

E’ come se ci fosse un’“etica” semi-esplicita per cui ogni paziente deve essere considerato uguale a 

qualunque altro. Per l'infermiera non deve fare alcuna differenza né la persona che assiste né la natura 

della sua malattia. Le infermiere trovano estremamente difficile esprimere delle preferenze persino 

per un dato tipo di pazienti o tra uomini e donne. Se si insiste esse tendono ad aggiungere, quasi con 

senso di colpa, osservazioni del tipo: “Non si può farne a meno”. Viceversa, non dovrebbe importare 

al paziente quali e quante infermiere si occupano di lui. E’ implicito il fatto che è dovere, bisogno e 

privilegio del paziente l'essere curato, e dell’infermiera di curare, anche se il paziente può avere un 

gran bisogno di “curare” l’infermiera preoccupata, e le infermiere possano aver bisogno di essere 

“curate”. Al di là delle specifiche esigenze della sua malattia fisica e della relativa cura, il modo nel 

quale il paziente è curato è determinato in larga misura dalla sua appartenenza alla categoria generale 

dei pazienti e in minima parte dai suoi bisogni e desideri di individuo particolare. C’è, ad esempio, un 

solo modo di fare il letto, ad eccezione di quando l’inabilità fisica ne richieda un altro, un solo modo 

di lavare i malati la mattina. 

Le uniformi delle infermiere sono il simbolo di una uniformità di atteggiamenti interni ed 

esterni data per scontata; un’infermiera diventa una specie di agglomerato di abilità infermieristiche 

senza una vera individualità e quindi perfettamente scambiabile con un'altra con lo stesso livello di 

esperienza. Le differenze socialmente ammesse tra le infermiere tendono ad essere ristrette a poche 

categorie principali che si distinguono esteriormente attraverso minime variazioni nei gradi della 

stessa uniforme di base: una striscia sul braccio per un’infermiera del secondo anno, un copricapo 

leggermente diverso per una del terzo. E questo allo scopo di creare un’identità a livello operativo tra 

tutte le infermiere di una stessa categoria 19 . Il fatto che doveri e privilegi vengano concessi a 

categorie di persone e non a singoli individui sulla base delle loro capacità e dei loro bisogni indica 

chiaramente come, fino a un certo punto, si senta la necessità di decisioni valide per tutti i casi. 

Questo fatto inoltre serve ad eliminare decisioni penose e difficili, come ad esempio stabilire quali 

doveri e privilegi debbano essere concessi a ogni individuo (vedi il paragrafo sull'esecuzione rituale 

dei compiti). Qualcosa del genere ossia un’analoga riduzione delle distinzioni individuali esiste tra le 

sotto-unità operative. C'è uno sforzo continuo per standardizzare tutta l'attrezzatura e il modo di 

disporla, nei limiti consentiti dai diversi compiti infermieristici, senza prendere in considerazione le 

particolari necessità e risorse di ogni unità a livello sociale e psicologico. 

c) Distacco e negazione dei sentimenti 

Un compito psicologico necessario per chi aspira a una qualunque professione che operi a 

contatto con le persone è lo sviluppo di un adeguato distacco professionale. Si deve imparare ad 

esempio a controllare i propri sentimenti, ad astenersi da un eccessivo coinvolgimento, ad evitare 

identificazioni disturbanti, a mantenere l’indipendenza professionale contro i tentativi di 

manipolazione e le richieste di un comportamento non professionale. La riduzione delle differenze 

individuali aiuta, fino ad un certo punto, a mantenere il distacco, riducendo al minimo la reciproca 

interazione di personalità che potrebbe condurre all’“attaccamento”. Questa situazione è rafforzata da 

un’implicita politica operativa di “distacco”. “A una buona infermiera non importa trasferirsi”. Una 

“buona infermiera” è disponibile volentieri e senza sforzo a spostarsi da un reparto all'altro e persino 

da ospedale a ospedale senza preavviso. Questi spostamenti sono frequenti e spesso improvvisi, 

specie per le allieve infermiere. 

La motivazione implicita pare esser quella che un'allieva infermiera imparerà ad essere 

psicologicamente distaccata se avrà sufficiente esperienza di un distacco fisico, alla lettera. La 

maggior parte delle infermiere dirigenti personalmente non accettano questa motivazione implicita. Si 

19 In pratica non è poi possibile rispettare alla lettera queste prescrizioni dal momento che un'intera categoria di infermiere 

può essere temporaneamente assente dal servizio perché impegnata nel corso teorico a scuola, oppure perché in congedo.

endono conto sia del disagio personale che di quello a livello operativo causato da spostamenti 

troppo frequenti. Questo è stato infatti uno dei motivi fondamentali che ha portato alla decisione di 

iniziare il nostro studio. Tuttavia nel loro ruolo formale di dirigenti, esse continuano a prendere 

l'iniziativa di frequenti spostamenti e si preoccupano ben poco di fornire altre esperienze formative 

per sviluppare un autentico distacco professionale. Il dolore e il disagio provocati dalla rottura di un 

rapporto e l'importanza di relazioni stabili e continuative sono implicitamente negati dal sistema 

sebbene messi poi spesso in rilievo dal personale del sistema stesso, ma a titolo personale e perciò 

non professionalmente. 

Questa negazione implicita viene rafforzata dalla negazione dei sentimenti di disagio che 

nascono nei rapporti. La cultura richiede tecniche repressive nei rapporti interpersonali, le stesse che 

usiamo per controllare gli stress emotivi. Sia le allieve infermiere che il personale qualificato hanno 

terrore degli scoppi emotivi. Si tende allora ad adottare un comportamento caratteristico dai modi 

spicci e rassicuranti, e si danno consigli del tipo “tenga duro” o “deve controllarsi”. Le allieve 

infermiere sono quelle che soffrono maggiormente per la tensione emotiva e di solito si lamentano 

che il personale direttivo non le capisce e non si sforza di aiutarle. Infatti, quando la tensione emotiva 

è causata da un errore dell'infermiera questa è di solito rimproverata anziché aiutata. Un’allieva mi 

disse d'aver commesso un errore che affrettò la morte di un paziente moribondo. Fu rimproverata 

separatamente da quattro infermiere dirigenti. Solo la direttrice della scuola da cui proveniva cercò di 

aiutarla in quanto persona gravemente angosciata, colpevolizzata e impaurita. 

Comunque le allieve sbagliano quando dichiarano che le dirigenti non capiscono né hanno 

comprensione per il loro disagio. Nelle conversazioni personali con noi le dirigenti mostravano una 

notevole comprensione e simpatia e spesso ricordavano, in modo estremamente vivo, alcune delle 

angosce da loro sofferte nella fase di formazione. Ma mancava loro la fiducia nella propria capacità di 

gestire le tensioni emotive in altro modo che non fosse quello delle tecniche repressive, e spesso 

dicevano: “Ad ogni modo le allieve non vengono a parlare con noi”. Rapporti cordiali e comprensivi 

delle tensioni emotive tra personale direttivo e allieve non rientrano comunque nella tradizione delle 

relazioni e dei ruoli infermieristici, che richiedono invece repressione, disciplina e rimproveri da parte 

del personale più esperto nei confronti delle infermiere più giovani 20 . 

d) Tentativo di eliminare le decisioni tramite l’esecuzione rituale dei compiti 

Prendere una decisione significa fare una scelta tra varie possibili linee d’azione per affidarsi 

ad una di esse. Si fa una scelta senza una completa ed effettiva conoscenza delle conseguenze di 

questa scelta. Se si conoscessero appieno i fatti la scelta non sarebbe necessaria perché la linea da 

adottare sarebbe evidente di per se stessa. Ogni decisione è quindi accompagnata da qualche 

incertezza sui risultati e di conseguenza da conflittualità ed ansia che perdurano fino a quando non si 

conoscano i risultati. Quasi certamente l'ansia che segue una decisione presa sarà più intensa se la 

decisione è connessa con la cura ed il benessere di un paziente. Per risparmiare al personale 

quest’ansia il servizio infermieristico cerca di ridurre al minimo la quantità e la varietà delle decisioni 

che devono essere prese. Ad esempio si abitua l’allieva infermiera ad eseguire l’elenco delle sue 

mansioni in un modo che ricorda lo svolgimento di un rito. Le vengono date precise istruzioni sul 

come svolgere ogni lavoro, l'ordine da seguire, il tempo da impiegare, anche se istruzioni così precise 

non sono obiettivamente necessarie e neppure del tutto desiderabili 21 . 

Se esistono vari modi efficienti per svolgere un compito - ad esempio per fare il letto o per 

sollevare un paziente - se ne sceglie uno e si usa esclusivamente quello. Si impiegano molto tempo e 

molte energie per standardizzare le procedure infermieristiche in casi in cui esistono varie alternative 

efficaci. Sia gli insegnanti che i supervisori dell’attività pratica imprimono nella mente dell’allieva fin 

dall'inizio del corso l’importanza del rispetto del “rituale” e rafforzano questo concetto favorendo un 

20 

Per un ragguaglio su come si formano ruoli e rapporti, vedi più avanti il paragrafo “Collusione nella ridistribuzione sociale 

di responsabilità e irresponsabilità”. 

21 

Bion (1955) nel descrivere il comportamento di gruppi dove domina il bisogno di dipendenza, ha preso in considerazione 

il bisogno che il gruppo ha di ciò che egli chiama una “bibbia”. Non dovrebbe quindi stupire il trovare che in un ospedale, il 

cui scopo principale è quello di soddisfare i bisogni di dipendenza dei pazienti, vi sia una notevole richiesta di direttive 

precise di comportamento.

atteggiamento di lavoro che considera ogni compito come una questione di vita o di morte, da 

espletare con appropriata serietá. La stessa regola vale per quei lavori che potrebbero essere 

benissimo eseguiti da persone prive di qualificazione sanitaria. Ne consegue che l'allieva infermiera è 

fortemente scoraggiata dall’usare discrezionalità ed iniziativa nel programmarsi un lavoro 

realisticamente connesso con la situazione obiettiva, nel distinguere, ad esempio, in un momento di 

crisi il lavoro di immediata urgenza da quello di importanza relativa ed agire di conseguenza. Le 

allieve infermiere sono tra il “personale” quelle maggiormente soggette a un “rituale”, poiché la 

ritualizzazione è facile da applicare al loro ruolo e ai loro compiti, ma si sono anche fatti tentativi per 

ritualizzare l'insieme delle mansioni del personale direttivo nello svolgimento dei loro ruoli più 

complessi e di standardizzarne l’esecuzione. 

e) Riduzione del peso della responsabilità nel prendere le decisioni per mezzo di verifiche e 

controverifiche 

Il peso psicologico dell’ansia che scaturisce per una singola persona da una decisione definitiva 

ed impegnativa viene disperso in molti modi cosicché l’impatto ne risulta attenuato. L'atto finale della 

responsabilità viene dilazionato mediante la consueta prassi di verificare e controverificare la validità 

della decisione e di posporre l’azione il più possibile. Anche l’esecuzione della decisione presa viene 

abitualmente controllata nelle varie fasi intermedie del suo svolgimento. I singoli interessati 

impiegano molto tempo a ruminare in privato le decisioni e le azioni da intraprendere e, ogniqualvolta 

è possibile, coinvolgono altre infermiere in questo processo di ridiscussione delle decisioni e delle 

azioni. 

Le procedure del lavoro infermieristico richiedono numerosi controlli tra gli interessati, ma 

questo diventa un atteggiamento fortemente sviluppato nelle infermiere anche al di fuori del 

comportamento prescritto. La pratica delle verifiche e controverifiche si applica non solo a situazioni 

dove un errore può avere serie conseguenze, quali ad esempio la somministrazione di medicinali 

pericolosi, ma molte altre in cui gli effetti di una decisione hanno una portata minima (nella scelta, ad 

esempio, di una stanza da destinare ai colloqui per la ricerca, tra le tante egualmente disponibili). Le 

infermiere sentono il parere non solo delle loro colleghe con qualifica immediatamente superiore, ma 

anche di quelle più giovani e di infermiere o di altri membri del personale con i quali non hanno 

rapporti diretti di lavoro, ma che semplicemente sono sul momento disponibili. 

f) Collusione nella ridistribuzione sociale di responsabilità ed irresponsabilità 

Ogni infermiera deve affrontare e in qualche modo risolvere il penoso conflitto connesso con 

l’accettazione delle responsabilità del suo ruolo. Il lavoro infermieristico tende a risvegliare un forte 

senso di responsabilità nelle infermiere che spesso lo eseguono con un alto costo personale. D'altra 

parte è difficile sopportare il notevole carico di responsabilità in modo continuativo e le infermiere 

sono tentate di sottrarvisi. Inoltre ogni infermiera ha desideri e impulsi che tendono ad azioni 

irresponsabili, come lo sfuggire alla noia di un lavoro di routine o l’attaccarsi emotivamente, 

libidicamente ai pazienti. L'equilibrio tra le varie forze in conflitto varia da individuo a individuo, 

poiché alcuni sono per natura “più responsabili” di altri, ma il conflitto rimane. Sarebbe estremamente 

stressante il dover sperimentare questo conflitto in modo pieno e intrapsichico. Il conflitto 

intrapsichico viene alleviato, almeno per quel che riguarda l'esperienza conscia delle infermiere, per 

mezzo di una tecnica che lo converte parzialmente in un conflitto interpersonale. Persone che 

occupano determinati ruoli tendono a definirsi, e in parte ad essere definiti da altri, come 

“responsabili” mentre in altri ruoli sono definiti come “irresponsabili”. Le infermiere di solito si 

lamentano che altre colleghe non sentono la responsabilità, si comportano in modo negligente e 

impulsivo e devono quindi essere continuamente controllate e richiamate. In genere queste lamentele 

non si riferiscono a specifici individui o incidenti, ma ad intere categorie di infermiere, di solito a una 

categoria inferiore per esperienza a quella cui appartiene l'interessata. Nel discorso di quest’ultima è 

implicita l'affermazione che le infermiere più giovani non solo sono al momento meno responsabili di 

lei, ma anche meno di quanto essa stessa fosse quando si trovava nell’analoga posizione di giovane

infermiera. Poche infermiere riconoscono o ammettono tali tendenze all’irresponsabilità. Solo le più 

giovani sono disponibili ad ammettere di averle e poi le giustificano dicendo che tutti le trattano come 

se fossero irresponsabili. D'altra parte molte lamentano che in genere le infermiere con maggiore 

anzianità di servizio impongono una disciplina stretta e repressiva senza alcuna necessità e le trattano 

come se non avessero alcun senso di responsabilità 22 . Sono poche le infermiere anziane in grado di 

riconoscere un tale atteggiamento nel loro comportamento verso le subordinate. Con poche eccezioni, 

una stessa infermiera può essere “più giovane” e “più anziana” a seconda se è vista dal basso o 

dall'alto della scala dell'anzianità di servizio. 

Ci rendemmo conto che queste lamentele scaturivano da un sistema collusivo di negazione, 

scissione e proiezione, culturalmente accettato dall’infermiera e persino culturalmente necessario. 

Ogni infermiera tende a scindere alcuni aspetti di sé dalla sua personalità conscia e a proiettarli in 

altre infermiere. Gli impulsi verso l’irresponsabilità, che teme di non poter controllare, sono attribuiti 

alle infermiere più giovani, mentre il suo atteggiamento sgradevolmente severo di fronte a questi 

impulsi e il pesante senso di responsabilità sono attribuiti a quelle più anziane. Di conseguenza essa 

identifica le infermiere giovani con il suo sé irresponsabile e le tratta con tutta la severità che questo 

sé merita; parimenti identifica le infermiere anziane con il proprio ferreo atteggiamento disciplinare 

rivolto all’irresponsabile sé, aspettandosi da loro una ferrea disciplina. C’è una verità psichica 

nell'affermazione che le giovani sono irresponsabili e le anziane rigide disciplinatrici: questi sono i 

ruoli loro assegnati. Vi è anche una verità oggettiva, dal momento che le persone agiscono 

obiettivamente nel ruolo psichico che viene loro assegnato. La disciplina è spesso rigida e talvolta 

ingiusta dato che, oltre al resto, la proiezione multipla porta l’infermiera dirigente a identificare tutte 

le giovani con il suo sé irresponsabile, e viceversa. Così essa non è in grado di distinguere a 

sufficienza le persone tra loro. Le infermiere infatti si lamentano di essere rimproverate per le colpe 

altrui mentre non si fanno seri sforzi per trovare il vero colpevole. Una vice-caporeparto 23 osservò: 

“Se c'è stato un errore occorre rimproverare qualcuno, anche se non se ne conosce esattamente il 

responsabile”. I casi di comportamento irresponsabile erano anche frequenti soprattutto nei lavori non 

direttamente connessi con l'assistenza dei malati. 

I conflitti interpersonali sono dolorosi, come dimostrato dalle lamentele, ma sempre meno 

dell'esperienza di un conflitto intrapsichico nella sua piena forza e complessità, e inoltre si possono 

eludere più facilmente. Lo sguardo severo delle dirigenti non é sempre presente, né le giovani 

affrontano sempre le più anziane in modo irresponsabile. 

g) Indeterminatezza intenzionale nella distribuzione formale delle responsabilità 

Una protezione supplementare dal peso di una responsabilità specifica per un compito specifico 

sta nel fatto che le strutture formali e il sistema dei ruoli non stabiliscono con sufficiente chiarezza 

chi è responsabile, per che cosa e verso chi. Questo collima con (ed evidenzia) l’indeterminatezza 

circa la collocazione della responsabilità psichica che inevitabilmente sorge dal sistema di proiezioni 

massicce descritto prima. Il contenuto e i confini dei ruoli sono molto vaghi, specialmente al livello 

del personale dirigente. Siccome a questo livello le responsabilità sono più pesanti, tanto più 

necessaria è sentita la protezione. La stessa complessità dei ruoli e dei rapporti tra i ruoli rende più 

facile sfuggire a definizioni precise. Come si è visto sopra (cfr. paragr. d), il contenuto del ruolo di 

un'allieva infermiera é rigidamente prescritto dal suo elenco di compiti. In pratica però è poco 

probabile che essa abbia lo stesso elenco di compiti in qualunque periodo di tempo. Succede più 

facilmente che si trovi ad avere due elenchi di compiti completamente diversi in uno stesso giorno 24 . 

Mancano dunque stabili associazioni persone-ruolo per cui diventa molto difficile assegnare 

22 

Questa è da tempo una delle lamentele più frequenti negli ospedali britannici ed è emersa come dato centrale in vari studi 

condotti sui servizi infermieristici. 

23 

Un'infermiera vice-caporeparto è un'infermiera pienamente qualificata che sostituisce la caporeparto. 

24 

Vi sono di solito tre diversi elenchi di compiti in un reparto che recano i numeri 1, 2 e 3; un'allieva infermiera può 

benissimo svolgere i compiti dell'elenco n.1 al mattino e quelli del n.2 al pomeriggio se, ad esempio, l'infermiera con l'elenco 

n.2 del mattino ha il pomeriggio libero.

esponsabilità definitive ad una persona, ad un ruolo o ad un’associazione persone-ruolo. Nel nostro 

lavoro in ospedale abbiamo incontrato spesso questa indeterminatezza e ci è capitato ad esempio di 

riuscire a capire con grande difficoltà a chi dovessimo rivolgerci per prendere accordi e ottenere 

permessi affinché le infermiere potessero partecipare a diverse attività di ricerca. 

Nei reparti la responsabilità e l’autorità sono state rese generiche in modo da togliere loro 

specificità e impedire che vengano attribuite in modo definitivo a una sola persona, neppure alla 

caporeparto. Ciascuna infermiera è considerata responsabile del lavoro di ogni infermiera più giovane 

di lei. Qui il termine “giovane” non implica un rapporto gerarchico, ma è riferito al periodo di tempo 

trascorso nella formazione, per cui tutte le allieve infermiere sono “giovani” rispetto alle infermiere 

qualificate. Un’allieva nel quarto trimestre del quarto anno è di conseguenza responsabile di tutte le 

altre allieve del reparto; un'allieva del terzo trimestre del quarto anno è responsabile di tutte le allieve 

infermiere ad eccezione dell'infermiera precedente, e così via. E’ compito di ogni infermiera 

intraprendere un'azíone disciplinare nei confronti di ogni infermiera più giovane che abbia commesso 

uno sbaglio. Una distribuzione delle responsabilità così diffusa fa sì che in genere la responsabiltà 

non venga più sentita seriamente e in modo specifico. 

h) Diluizione del carico di responsabilità attraverso la delega ai superiori 

Ordinariamente con il termine “delega” riferito ad un compito si intende la consegna che un 

superiore fa di un certo compito e delle responsabilità per il suo corretto svolgimento a dei 

subordinati, mantenendo per sé una responsabilità globale di supervisione. Nell’ospedale sembra che 

spesso avvenga praticamente l’opposto: i compiti vengono frequentemente inoltrati al personale di 

grado superiore nella scala gerarchica in modo da dirottare la responsabilità della loro esecuzione. 

Nella misura in cui opera questo processo il gravoso carico della responsabilità individuale viene a 

ridursi. 

Il risultato di molti anni di ricorso a questa pratica è visibile nel servizio infermieristico. Noi 

fummo ripetutamente colpiti dal basso livello dei compiti svolti dalle allieve infermiere e dal 

personale qualificato nonostante la loro abilità, la loro competenza e la loro posizione gerarchica. Sia 

in modo formale che informale si affidano compiti che in altre istituzioni vengono svolti ad un certo 

livello, a personale di livello molto superiore e nello stesso tempo i compiti sono organizzati in modo 

tale da impedire sistematicamente la loro delega ad un appropriato livello inferiore per mezzo, ad 

esempio, di disposizioni ben definite. Il compito dell’assegnazione delle allieve infermiere a lavori 

pratici è un esempio calzante. Esso era programmato nei dettagli dalla prima e seconda vicedirettrice 

25 e impegnava buona parte del loro orario di lavoro. A parer nostro questo è uno dei lavori che, se 

esistesse una politica ben definita e i compiti fossero organizzati in modo adeguato, potrebbe essere 

svolto in modo efficiente da un impiegato esperto, a part-time, sotto la supervisione di una capoinfermiera 

che non avrebbe bisogno di perderci molto tempo 26 . 

Abbiamo potuto assistere più di una volta a questa operazione di “delega verso l’alto” quando, 

in seguito ai risultati raggiunti con la nostra ricerca, si verificavano dei cambiamenti che 

comportavano nuovi compiti per le infermiere. Ad esempio il personale direttivo decise di apportare 

delle modifiche nella formazione delle allieve del quart’anno in modo da offrir loro la possibilità di 

una più approfondita formazione nel campo dell’amministrazione e della supervisione. Questo 

comportava, tra le altre cose, che dovessero trascorrere sei mesi ininterrotti in un'unità operativa e 

lavorare come supplenti della capo- o vicecaporeparto. Siccome parve che per questo lavoro il 

problema della maggiore o minore compatibilità personale fosse importante, fu suggerito che le 

caporeparto prendessero parte alla selezione delle allieve del quarto anno da destinare ai loro reparti. 

Vi fu dapprima entusiasmo per la proposta, ma quando il progetto venne definito le caporeparto 

cominciarono ad aver l'impressione che la selezione fosse un compito superiore alle loro capacità e 

chiesero al personale direttivo di continuare a fare la selezione per loro come aveva sempre fatto. E il 

personale direttivo, sebbene già sovraccarico di lavoro, accettò volentieri il compito. 

25 Esse occupano il terzo e il quarto posto nella gerarchia amministrativa. 

26 La programmazione per una ristrutturazione del lavoro su tali basi è ora quasi completa.

Non deve stupire il frequente ripetersi di tali episodi di mutuo accordo collusivo tra superiori e 

subordinati, dato il sistema di proiezione reciproca descritto prima (paragr. f). Le infermiere, nella 

loro qualità di subordinate, tendono a sentirsi molto dipendenti dai loro superiori che, con il 

meccanismo della proiezione, investono psichicamente delle parti migliori e più competenti di se 

stesse. Sentono che questa proiezione dà loro diritto di aspettarsi che i superiori si accollino i loro 

lavori e prendano decisioni al loro posto. D'altro canto le infermiere dirigenti hanno l’impressione di 

non potersi fidare completamente del personale subalterno che psichicamente investono delle parti di 

sé irresponsabili e incompetenti. Il fatto di accettare le proiezioni del personale subalterno comporta 

inoltre per loro una specie di obbligo ad accettarne le responsabilità. 

i) Idealizzazione e sottovalutazione della possibilità di sviluppo personale 

Per ridurre la propria ansia relativa all’efficienza e alla continuità del servizio, le infermiere 

cercano delle rassicurazioni circa il senso di responsabilità e la competenza delle persone che 

costituiscono il servizio stesso. In larga misura l’ospedale soddisfa questa esigenza cercando di 

reclutare e selezionare il personale, le allieve infermiere ad esempio, tra persone che siano già molto 

mature e responsabili. Affermazioni come “infermiera si nasce, non si diventa” o “il lavoro 

infermieristico è una vocazione” riflettono proprio questa esigenza. Ciò comporta una certa 

idealizzazione del reclutamento potenziale delle infermiere e implica la convinzione che sia il senso 

di responsabilità che la maturità personale non possano essere “insegnate” e neppure molto fatte 

crescere. Ne consegue che la formazione è orientata soprattutto alla comunicazione dei dati e delle 

tecniche essenziali e presta assai poca attenzione ad opportunità formative orientate alla maturazione 

individuale nell’ambito della professione 27 . 

Non esiste una supervisione individuale delle allieve infermiere né una formazione per piccoli 

gruppi che siano specificarmente intese ad aiutare le allieve a superare le difficoltà delle prime 

esperienze di pratica infermieristica, a instaurare più validi rapporti con i pazienti ed a gestire le loro 

stesse reazioni emotive. L'organizzazione infermieristica deve affrontare il dilemma per cui se da un 

lato la disciplina e un forte senso di responsabilità sono considerati necessari per il benessere dei 

pazienti, dall’altro una considerevole parte dell'effettivo lavoro infermieristico è estremamente 

semplice. Questo ospedale, come molti altri del genere in Gran Bretagna, ha cercato di risolvere tale 

dilemma assumendo un forte contingente di allieve infermiere con un buon livello personale di base 

nella speranza che siano disposte ad accettare un temporaneo abbassamento del livello di lavoro dato 

che sono in fase di formazione. 

Ciò permette di capire meglio il problema della dispersione di un 30-50% di allieve infermiere 

in questo come in altri ospedali britannici. Lo si è sempre sentito come un problema molto serio e 

sono stati fatti molti sforzi nel tentativo di risolverlo. In effetti può essere considerato come un 

elemento essenziale nel sistema sociale di difese. Il bisogno di personale responsabile parzialmente 

qualificato supera largamente il bisogno di personale pienamente qualificato con una proporzione 

all'incirca di uno a quattro. Se un gran numero di allieve infermiere non interrompesse la scuola di 

formazione, la classe infermieristica rischierebbe di trovarsi inondata di personale qualificato per il 

quale non c'è lavoro. Lo spreco è quindi un dispositivo inconscio per mantenere l'equilibrio tra 

personale di diversi livelli di preparazione, mentre tutti hanno un alto livello personale di base. Si 

capisce anche perché, eccetto in un paio di ospedali, gli sforzi apparentemente rivolti a ridurre lo 

spreco siano finora falliti. 

l) Elusione del cambiamento 

Un cambiamento è inevitabilmente in una certa misura un'escursione nell’ignoto. Esso implica 

un affidarsi ad avvenimenti futuri non del tutto prevedibili e alle loro conseguenze, il che fa insorgere 

necessariamente dubbi ed ansietà. Qualsiasi cambiamento di un certo rilievo all'interno un sistema 

27 Questo si riconnette anche col tentativo di eliminare il più possibile l’assunzione di decisioni. Se non ci sono decisioni da 

prendere al lavoratore non resta altro che sapere che cosa fare e come farlo.

sociale comporta cambiamenti nei rapporti sociali esistenti e nella struttura sociale. Di conseguenza 

ogni cambiamento sociale significativo comporta un cambiamento del modo in cui questo sistema 

sociale funziona come sistema di difesa. Mentre il cambiamento è in corso, vale a dire mentre si 

ristrutturano le difese sociali, l’ansia è più facilmente scoperta ed intensa 28 . Jaques (1955) ha insistito 

sul fatto che la resistenza a un cambiamento sociale si può capire meglio se la si vede come la 

resistenza di gruppi di persone che inconsciamente si aggrappano alle istituzioni esistenti perché i 

cambiamenti minacciano le difese sociali attualmente operanti contro ansie profonde ed intense. 

Si comprende facilmente quindi che il servizio infermieristico, le cui mansioni provocano 

l'insorgere di tali ansie primitive ed intense, debba attendere l’evenienza di un cambiamento con un 

senso di allarme insolitamente acuto. Per sottrarsi a quest'ansia l’organizzazione tende ove possibile 

ad evitare i cambiamenti – per così dire quasi a qualunque costo – e cerca di aggrapparsi alla routine 

familiare anche quando questa ha evidentemente cessato di essere adatta o pertinente. Si potrà dar 

corso a un cambiamento solo se interviene una crisi. 

Il problema che abbiamo presentato è un buon esempio delle difficoltà che si sono incontrate ad 

iniziare e portare avanti un cambiamento. Sia il personale qualificato sia le allieve da tempo si 

rendevano conto che i metodi usati erano insoddisfacenti e avrebbero voluto cambiarli, ma non erano 

stati capaci di farlo. L'ansia e l'incertezza sui possibili cambiamenti e sulle loro conseguenze 

impedivano di progettare e di decidere in modo costruttivo e realistico. Se non altro le difficoltà 

attuali erano ben note e si disponeva di qualche strumento per affrontarle. La situazione aveva 

peraltro raggiunto il punto di rottura e i limiti di tenuta delle persone coinvolte allorché noi fummo 

invitati ad intervenire. Si poterono osservare molti altri esempi di questo aggrapparsi all'inefficienza 

solo perché familiare. Ad esempio i cambiamenti nella pratica medica e il decollo del Servizio 

Sanitario Nazionale 29 avevano portato a un più rapido ricambio di pazienti, ad un aumento nella 

proporzione dei malati acuti, ad una maggiore varietà di malattie da curare in ogni reparto e a una più 

ampia oscillazione nel carico lavorativo dei reparti da un giorno all’altro. Tutti questi cambiamenti 

richiedono l'adozione di una maggiore flessibilità nell'organizzare il lavoro infermieristico nei reparti. 

Di fatto però in questo ospedale non si è verificato alcun aumento di flessibilità. Al contrario, si è 

cercato di affrontare le difficoltà connesse con il tentativo di gestire le fluttuazioni del carico di 

lavoro sulla base del rigido sistema descritto sopra, aumentando ulteriormente la rigidità, la 

prescrittività dei regolamenti e la ripetizione degli schemi familiari. Dai dati finora raccolti risulta che 

quanto più intensa è l’ansia tanto maggiore è il bisogno di tali rassicurazioni attraverso una certa 

coazione a ripetere. 

Per soddisfare le nuove richieste di assistenza sopra accennate occorrono cure infermieristiche 

sempre maggiori per quantità e per qualità tecniche. Questo dato di fatto tuttavia non ha portato a 

considerare la possibilità implicita di far svolgere gran parte dell'assistenza da allieve infermiere 

semiqualificate. 

3) Osservazioni sul sistema sociale di difesa 

L'aspetto caratteristico del sistema sociale di difesa che abbiamo descritto è la sua tendenza ad 

aiutare l’individuo ad evitare le esperienze di ansia, di senso di colpa, di dubbio e di incertezza. Per 

ottenere questo vengono eliminati, fin dove è possibile, situazioni, avvenimenti, compiti, attività e 

rapporti che fanno insorgere stati ansiosi o, per essere più precisi, evocano ansie connesse con i 

residui psicologici primitivi della personalità. Si fa ben poco per aiutare l'individuo ad affrontare le 

situazioni ansiogene, in modo da permettergli di sviluppare la capacità di tollerare e controllare più 

efficacemente l'ansia. Sta di fatto che le ansie potenziali nella situazione infermieristica sono 

considerate fondamentalmente troppo profonde e pericolose per poterle affrontare in pieno e tali da 

minacciare la disgregazione della personalità e il caos sociale. In realtà naturalmente il tentativo di 

evitare un tale confronto non può mai avere un completo successo. Si rende infatti inevitabile un 

28 Questa è un'esperienza comune nella terapia psicoanalitica quando si ristrutturano le difese dell'individuo. 

29 Tendenze che sono proseguite e si sono intensificate.

compromesso tra gli scopi impliciti del sistema sociale di difesa e le richieste della realtà che si 

manifestano nella necessità di perseguire il compito primario. 

Ne segue che i meccanismi di difesa psichica, che col tempo si sono costruiti nel sistema di 

difesa socialmente strutturato del servizio infermieristico, sono nel complesso quelli che offrono 

protezione dal pieno impatto dell'ansia attraverso l’evasione. Essi derivano dai meccanismi di difesa 

psichici più primitivi. Sono i meccanismi tipici messi in opera dal bambino piccolo per controllare, 

soprattutto con l’evasione, la forte ansia sollevata dall’interazione dei suoi istinti, che sono 

intollerabili data l’età immatura 30 . 

Gli individui si differenziano in base alla loro capacità di modificare od abbandonare durante il 

processo di crescita i propri meccanismi di difesa primitivi per crearne altri maggiormente in grado di 

gestire l’ansia. E’ da notare che questi altri metodi includono la capacità di affrontare situazioni 

ansiogene nelle loro forme originali o simboliche e di elaborarle, di avvicinare e tollerare la realtà 

psichica e quella oggettiva, di differenziarle, e di intraprendere in relazione ad esse delle attività 

costruttive e obiettivamente valide 31 . Ogni individuo corre il rischio che avvenimenti obiettivi o 

psichici provochino l'insorgere di ansie così intense da indurre all'abbandono totale o parziale dei 

metodi più maturi per il controllo dell'ansia ed alla regressione a metodi più primitivi di difesa. 

Secondo noi la forte ansia provocata dal lavoro infermieristico ha provocato proprio questa 

regressione individuale a forme primitive di difesa. Queste sono state proiettate ed oggettivate nella 

struttura sociale e nella cultura del servizio infermieristico, con il risultato che l'ansia è abbastanza 

contenuta ma un’autentica padronanza di essa tramite l’elaborazione profonda e la trasformazione 

viene seriamente inibita. Dobbiamo così aspettarci che le infermiere soffrano costantemente di 

un'ansia di portata superiore a quella che la sola situazione oggettiva giustificherebbe. Per un esame 

più dettagliato del motivo per cui il sistema sociale di difesa fallisce nel suo tentativo di sostenere 

l'individuo nei suoi sforzi per un maggiore controllo dell'ansia, occorre affrontare il problema da due 

punti di vista diversi ma collegati. 

Prenderò dapprima in considerazione fin dove l'attuale funzionamento del servizio 

infermieristico permette esperienze che di per sé rassicurino o rendano ansiose le infermiere. Infatti 

come diretta conseguenza dell’organizzazione sociale si sviluppano molte situazioni ed incidenti che 

chiaramente provocano l’ansia. D’altra parte il sistema sociale funziona spesso in modo da privare le 

infermiere delle indispensabili soddisfazioni e rassicurazioni. In altre parole è lo stesso sistema 

sociale di difesa che fa insorgere molta ansia secondaria senza riuscire ad attenuare quella primaria. 

Illustrerò questi punti con qualche esempio tipico. 

a) Minaccia di crisi e fallimento operativo 

Dal punto di vista operativo il servizio infermieristico é ingombrante e rigido. Non si adatta 

facilmente a cambiamenti di situazioni a breve e a lungo termine. Ad esempio il sistema dell’elenco 

dei compiti da svolgere e la loro prescrizione nei minimi particolari rendono difficile riorganizzare il 

carico lavorativo quando si renda necessario posponendo o tralasciando i lavori meno urgenti o meno 

importanti. Le esigenze globali di un reparto variano considerevolmente da un momento all'altro in 

rapporto a fattori quali il tipo e il numero dei pazienti e i giorni di intervento chirurgico. Anche il 

numero e le categorie di allieve infermiere variano considerevolmente e da un momento a l'altro. Si 

verificano periodiche carenze di allieve infermiere del secondo e terzo anno di corso quando sono 

impegnate dalla scuola per sei settimane; le malattie e i congedi poi ne riducono spesso il numero. 

Il rapporto lavoro/personale varia perciò notevolmente e spesso all'improvviso. Siccome non si 

può facilmente ridurre il lavoro queste situazioni generano parecchia pressione, tensione e incertezza 

30 Elencherò qui brevemente alcune delle difese più importanti. Nel fare questo seguirò l’opera di Freud negli sviluppi portati 

avanti da Melanie Klein (1952b, 1959). Il bambino usa molto spesso la scissione e la proiezione, la negazione, 

l’idealizzazione e il controllo rigido e onnipotente di sé e degli altri. Queste difese sono dapprima massicce e violente. Più 

avanti, quando il bambino è maggiormente in grado di tollerare l'ansia, continua ad usare le stesse difese ma in modo meno 

violento. Esse cominciano anche ad apparire sotto forme più familiari quali ad esempio la rimozione, i rituali ossessivi e la 

ripetizione del già noto. 

31 O, in altre parole, la capacità di intraprendere attività sublimatorie.

tra il personale qualificato e le allieve. Anche quando il rapporto lavoro/personale è soddisfacente la 

minaccia di un suo improvviso aumento è sempre presente. Sembra che sulle infermiere incomba la 

costante sensazione di una crisi imminente. Esse sono ossessionate dal timore di non poter eseguire il 

lavoro in modo adeguato quando la pressione di questo aumenta. Viceversa, succede loro di rado di 

provare soddisfazione o una diminuzione dell'ansia derivanti dalla consapevolezza di essere in grado 

di espletare il proprio compito in modo realistico ed efficiente. 

Il servizio infermieristico è organizzato in modo tale da rendere difficile, sia ad una persona 

singola come anche ad un gruppo ristretto, prendere delle decisioni rapide ed efficaci. La dispersione 

delle responsabilità impedisce un’adeguata e specifica concentrazione di autorità tale da permettere di 

prendere e mettere in atto delle decisioni. L'organizzazione dei gruppi di lavoro rende difficile 

ottenere un'adeguata concentrazione delle conoscenze necessarie. Il sistema dell'elenco dei compiti, 

ad esempio, impedisce la suddivisione di un reparto in unità di dimensioni tali da permettere ad ogni 

persona di essere perfettamente al corrente di quanto succede nella propria unità, e di un numero tale 

da permettere una comunicazione adeguata tra esse e con la persona responsabile del loro 

coordinamento. In un reparto solo la caposala e le infermiere qualificate hanno la possibilità di 

raccogliere e di coordinare le informazioni, ma l’unità per la quale devono svolgere questo lavoro ha 

una dimensione e una complessità tale da rendere impossibile effettuarlo in modo efficace. Esse sono 

quindi inevitabilmente male informate. Ad esempio ci capitò in molti casi di trovare la caposala che 

non ricordava quante infermiere fossero in servizio e quale fosse il compito di ognuna, per cui doveva 

ricorrere ad un elenco scritto. Questi esempi non si possono solo attribuire ad inadeguatezza 

personale. C’è dunque una tendenza a far prendere delle decisioni a persone che sentono di non avere 

le informazioni necessarie su fatti rilevanti e accertabili. Questo provoca sia ansia che rabbia. A 

questo tipo di ansia si aggiunge l’ansia che una decisione non venga presa in tempo, dato che il 

processo per giungere a una decisione è lento e appesantito dal sistema di controlli e ricontrolli e 

dall’incertezza circa la localizzazione delle responsabilità. 

b) Eccessivo movimento di allieve infermiere 

Il fatto che ad un aumento del rapporto lavoro/personale si possa ovviare solo in modo molto 

parziale mediante una riduzione del carico lavorativo significa che è spesso necessario avere rinforzi 

di personale, di solito mediante lo spostamento di allieve infermiere. Quindi questa difesa 

rappresentata da un’organizzazione lavorativa rigida è un fattore che concorre a complicare l’attuale 

problema della distribuzione delle allieve. Gli spostamenti troppo frequenti causano disagio e ansia 

notevoli. La negazione dell’importanza dei rapporti e dei sentimenti non costituisce per le infermiere 

un’adeguata protezione soprattutto perché gli spostamenti interessano più direttamente le allieve 

infermiere, che non hanno ancora sviluppato pienamente queste difese. Le infermiere si affliggono e 

si lamentano per l'interruzione dei rapporti con i pazienti e con le altre infermiere; hanno 

l’impressione di dimenticare i loro malati. Un'infermiera sentì il bisogno di tornare nel reparto dove 

aveva lavorato in precedenza per rivedere un paziente che, a parer suo, aveva fatto molto 

assegnamento su di lei. L’infermiera si sente sperduta nel suo nuovo ambiente. Deve apprendere 

nuovi doveri e stabilire rapporti con nuovi pazienti e nuovi membri del personale. Può trovarsi a 

dover curare tipi di malattie che non ha mai curato prima. Fino a quando non comincia ad orientarsi 

nella nuova situazione, va soggetta ad ansie, incertezze e dubbi. Il personale anziano calcola che ci 

vogliano due settimane perché un’allieva si inserisca in un nuovo reparto. Secondo noi due settimane 

non sono sufficienti. L'estrema rapidità di molti trasferimenti aumenta le difficoltà poiché non 

concede un tempo sufficiente per preparare la partenza che viene così resa più traumatica. Il 

passaggio di consegne per quello che riguarda i pazienti non può essere fatto in modo adeguato. 

Questi improvvisi trasferimenti ad un altro reparto non lasciano molto spazio per una preparazione 

psicologica al nuovo incarico. Infatti ha detto una ragazza: “Se solo avessi saputo con un po' di 

anticipo che stavano per mandarmi nel reparto diabetici, mi sarei letta qualcosa sull'argomento e 

questo mi sarebbe servito molto”. Janis (1958) ha descritto come gli effetti degli eventi traumatici 

previsti si possano attenuare se si offre in anticipo l’opportunità di elaborare l’ansia. Egli ha definito 

ciò il “lavoro della preoccupazione”, per analogia con il concetto freudiano di “lavoro del lutto”

(Freud, 1929). Nella situazione attuale alle infermiere è negata l’opportunità di elaborare i previsti 

traumi della separazione e questo ne aumenta grandemente la tensione e l’ansia. 

Questa situazione indubbiamente contribuisce a produrre un distacco psicologico difensivo. Le 

allieve si proteggono contro l’ansia e la sofferenza dei trasferimenti o la minaccia di questi, limitando 

in qualsiasi situazione il proprio coinvolgimento psicologico con pazienti e personale. Questo riduce 

in loro l’interesse e il senso di responsabilità e favorisce quell’atteggiamento “menefreghista” che 

infermiere e pazienti lamentano amaramente. Le infermiere si sentono ansiose e colpevoli quando 

scoprono tali sentimenti in se stesse, e irritate, ferite e deluse quando lo trovano nelle altre. “Nessuno 

si preoccupa di come ce la caviamo; non c’è spirito di corpo; nessuno ci aiuta”. Il conseguente 

distacco riduce pure la possibilità di soddisfazione che si ricava da un lavoro ben fatto in un impiego 

che sta profondamente a cuore. 

c) Sotto-occupazione delle allieve infermiere 

Siccome i carichi di lavoro variano considerevolmente ed è difficile modificare ed adattare i 

compiti, il servizio infermieristico cerca di programmare i suoi organici in modo da poter soddisfare 

l’emergenza anziché il normale carico lavorativo. Di conseguenza le allieve spesso hanno troppo poco 

da fare. E’ raro sentirle lamentarsi per un eccesso di lavoro; parecchie si rammaricano perché non ne 

hanno abbastanza, eppure anche queste si lamentano per lo stress. Girando nei reparti abbiamo avuto 

modo di notare l'evidente scarsa attività delle allieve nonostante queste cerchino di parere indaffarate 

e parlino della necessità di farlo per evitare i richiami della caposala. Il personale direttivo poi ha 

sentito spesso il bisogno di giustificare lo scarso impegno lavorativo delle allieve spiegando come 

quella fosse “una giornata morta” o che “proprio quel giorno c’era un'infermiera in più”. 

Il permanente livello sotto-occupazionale delle infermiere va inteso anche in termini qualitativi. 

Parecchi elementi del sistema di difesa contribuiscono a questo fatto. Prendiamo ad esempio 

l'assegnazione delle mansioni che competono alla categoria delle allieve. Siccome le infermiere 

trovano estremamente difficile tollerare inefficienze e sbagli, il livello del lavoro affidato ad ogni 

categoria di infermiere è tenuto basso, vale a dire è commisurato all'incirca all'abilità dell'infermiera 

meno brava nella categoria in questione. Inoltre il programma che fa delle allieve le effettive 

infermiere dell'ospedale le condanna ad eseguire ripetutamente lavori semplici in una misura di gran 

lunga eccedente quella richiesta dall'addestramento. Il fatto di eseguire lavori semplici non implica di 

per sé che il ruolo dell’allieva sia a basso livello. Il livello dipende anche da quante opportunità 

vengono date all'uso della discrezionalità e della capacità di giudizio nell’organizzazione dei compiti 

(quali? quando? come?). Teoricamente è possibile ricoprire dei ruoli che richiedono un alto livello di 

discrezionalità nell'organizzazione di lavori di per sé molto semplici. Di fatto, il sistema sociale di 

difesa di proposito riduce al minimo l'uso della discrezionalità e del giudizio delle allieve 

nell’organizzare i lavori, tramite ad esempio l’adozione dell’elenco dei compiti da svolgere, sistema 

questo che in ultima analisi è responsabile della scarsa occupazione di molte allieve capaci e 

giudiziose, che in breve tempo potrebbero essere guidate ad applicare con successo le loro doti al 

lavoro in ospedale. Una simile sotto-occupazione è normale tra il personale anziano riferita ad 

esempio alla prassi della delega verso l’alto. 

Una sotto-occupazione di questo tipo provoca ansia e senso di colpa, particolarmente intensi 

quando la sotto-occupazione implica non usare appieno le proprie capacità al servizio del prossimo in 

stato di bisogno. Le infermiere trovano altamente frustranti queste limitazioni della loro attività. 

Spesso provano come un doloroso senso di fallimento dopo aver eseguito alla lettera i compiti loro 

prescritti e manifestano senso di colpa e preoccupazione per incidenti dovuti all’esecuzione letterale 

di istruzioni che, dal loro punto di vista, ottengono pessimi risultati infermieristici. Un'infermiera 

aveva ad esempio avuto l'ordine di dare a un paziente sofferente di insonnia un sonnifero ad un'ora 

prestabilita. Nel frattempo costui era spontaneamente caduto in un sonno profondo. Obbedendo agli 

ordini l'infermiera lo svegliò per dargli il sonnifero. Il suo buon senso e la sua capacità di giudizio le 

avrebbero suggerito di lasciarlo dormire, e quindi si sentiva colpevole per averlo disturbato. Spesso si 

sentono infermiere lamentarsi di “dover” svegliare i pazienti al mattino presto per lavar loro il viso 

quando hanno l'impressione che i malati si avvantaggerebbero maggiormente di qualche ora di sonno 

in più. Anche i pazienti si lamentano parecchio di questo, ma “tutte le facce devono essere lavate”

prima dell'arrivo dei medici in reparto al mattino. Le infermiere si sentono costrette ad andare contro i 

principi elementari del buon senso per una valida assistenza, e questo le irrita. 

Jaques (1956) ha trattato l’uso della discrezionalità ed è giunto alla conclusione che il grado di 

responsabilità sentito nello svolgimento di un compito è unicamente correlato con l’esercizio della 

discrezionalità e non con l'esecuzione degli aspetti prescritti. Sulla stessa base noi possiamo affermare 

che il grado di responsabilità nel lavoro dell’infermiera è reso minimo dal tentativo di eliminare l’uso 

della discrezionalità. Molte allieve si lamentano con rancore che, mentre il loro è di solito considerato 

un lavoro di grande responsabilità, ne hanno molto meno di quand’erano alla scuola media. A causa 

di questa mancanza di opportunità di avere maggiori responsabilità esse si sentono insultate, quasi 

vittime di un’aggressione. Si sentono, e di fatto lo sono, svalutate dal sistema sociale. Intuiscono che 

la situazione di lavoro e la formazione stanno impedendo loro un ulteriore sviluppo delle capacità e 

delle responsabilità, e questo le irrita in modo particolare. Il rancore per questa esperienza è tanto più 

forte in quanto si sentono continuamente esortate a comportarsi in modo responsabile, cosa che 

nell’accezione comune del termine è ben raramente possibile nella situazione di lavoro. In effetti ci 

rendemmo conto che il personale qualificato tendeva ad usare la parola “responsabilità” in modo 

diverso dal normale. Per loro un'infermiera “responsabile” è quella che esegue le prescrizioni alla 

lettera. Vi è un conflitto di base tra personale qualificato e allieve che aumenta notevolmente la 

tensione e il rancore da entrambe le parti. Jaques (1956) ha affermato che i lavoratori dell’industria 

non possono sentirsi soddisfatti finché non hanno raggiunto un livello di lavoro che valorizzi in pieno 

la loro capacità di responsabilità discrezionale. Le allieve infermiere, che sono di fatto “lavoratrici” 

dell'ospedale per la maggior parte del tempo, non sono certo contente. 

d) Mancanza di soddisfazioni personali 

Sembra che il servizio infermieristico dia al personale, sia alle infermiere qualificate che alle 

allieve, delle soddisfazioni più scarse del normale. Benché l'affermazione “l'assistenza infermieristica 

dovrebbe essere una vocazione” implichi che le infermiere non dovrebbero aspettarsi grandi 

soddisfazioni nel lavoro, la loro mancanza aggrava lo stress. Abbiamo già menzionato svariati modi 

con cui l'infermiera viene privata delle possibilità di soddisfazioni esistenti nella professione, quella 

ad esempio che proviene da una rassicurante fiducia nella sua abilità infermieristica. Anche il 

tentativo di sfuggire all’ansia spezzando il rapporto infermiera-paziente e trasformando il malato 

bisognoso di cure in un compito che dev’essere eseguito è un altro modo per ridurre la soddisfazione. 

Sebbene il servizio infermieristico ottenga notevole successo nella cura dei pazienti, la singola 

infermiera partecipa ben poco a questo successo. Il successo e la soddisfazione si disperdono più o 

meno come l’ansia. All’infermiera manca la rassicurante soddisfazione di vedere che il 

miglioramento di un paziente è connesso con i suoi sforzi. Che un'infermiera aspiri a questa 

esperienza lo dimostrano la sua eccitazione ed il suo piacere quando viene scelta per prestare 

un'assistenza individuale e particolare a qualche paziente gravemente malato in un momento di crisi. 

La stessa gratitudine dei pazienti, che è un’importante ricompensa per un’infermiera, si disperde in 

modo analogo. I pazienti sono grati all’ospedale o alle “infermiere” per l'assistenza ricevuta e per la 

guarigione, ma non è loro facile poter esprimere questa riconoscenza a singole infermiere in modo 

diretto. Queste sono troppe e troppo mobili. La questione è sentita in modo tanto più intenso in 

quanto oggi si insiste sulla necessità di un’assistenza infermieristica rivolta al paziente nella sua 

totalità di individuo. Questo è quanto la scuola insegna e quanto l'infermiera di solito desidera fare, 

ma è quello che poi il funzionamento del servizio infermieristico rende impossibile. 

Anche le caposala sono private delle soddisfazioni potenziali dei loro ruoli. Molte di loro 

vorrebbero avere un contatto più stretto coi pazienti e maggiori opportunità di impiegare le proprie 

capacità infermieristiche in modo diretto. Esse dedicano molto del loro tempo ad iniziare ed 

addestrare allieve che vengono inviate ai loro reparti. L’eccessiva mobilità delle allieve significa che 

queste caposala spesso non sono in grado di vedere i risultati del tempo che dedicano 

all’insegnamento e non hanno la soddisfazione di seguire la formazione dell’infermiera sotto la loro 

supervisione. Come per le infermiere, la ricompensa del loro lavoro è dispersiva e impersonale. 

Il servizio infermieristico impedisce in molti modi di ottenere soddisfazioni nel rapporto con le 

colleghe. Ad esempio, il rapporto tra personale qualificato e allieve è tradizionalmente impostato in

modo che queste ultime si sentano oggetto d'attenzione individuale quasi solo quando devono essere 

rimproverate o criticate. Si dà per scontata una buona esecuzione dei lavori e gli elogi sono scarsi. Le 

allieve si lamentano che nessuno noti quando svolgono un buon lavoro, quando si fermano oltre 

l’orario, quando si prodigano oltre il richiesto per il benessere di qualche paziente. Le squadre di 

lavoro sono notoriamente poco stabili. Anche se le allieve fossero spostate solo ogni tre mesi, questo 

renderebbe già difficile la formazione di gruppi compatti ed affiatati. Gli spostamenti, di fatto ben più 

frequenti, e la minaccia di questi la rende quasi impossibile. In tali circostanze è difficile formare una 

squadra che funzioni efficacemente sulla base di una reale conoscenza dei punti forti e di quelli 

deboli dei singoli membri, dei loro bisogni e dei loro contributi, e che si adatti al metodo di lavoro e 

al tipo di rapporto che ognuno preferisce. Le infermiere si sentono ferite e piene di risentimento per il 

totale disinteresse verso il loro personale contributo al lavoro, che é meno soddisfacente quando deve 

essere svolto seguendo non solo un sistema basato su un elenco di compiti ma anche 

un'organizzazione rigida per quanto informale. Un’infermiera non ha la soddisfazione di poter fare un 

investimento totale della propria personalità nel lavoro e di dare un valido contributo personale. La 

“spersonalizzazione”, usata come difesa, peggiora le cose. L’indifferenza verso i suoi bisogni e le sue 

capacità, che ne è la diretta conseguenza, è penosa per l’infermiera, la quale sente di non essere tenuta 

in alcun conto e che a nessuno interessa quanto le succede. L’angoscia è tanto maggiore in quanto 

essa si trova in una situazione piena di pericoli e di difficoltà e sa che prima o poi può avere un gran 

bisogno di aiuto e di appoggio. 

Tale appoggio all’individuo è notoriamente assente nelle relazioni di lavoro esistenti 

nell’ambito dell’intero servizio infermieristico. Si cerca una situazione compensatoria stabilendo 

intensi rapporti con altre infermiere fuori servizio 32 . I gruppi di lavoro sono caratterizzati da un 

grande isolamento dei loro membri. Le infermiere spesso non sanno quello che le loro colleghe nello 

stesso gruppo stanno facendo, e neppure quali siano i loro incarichi formali; spesso infatti non sanno 

neppure se le altre componenti del loro gruppo sono in servizio o fuori. Eseguono i loro compiti senza 

la minima considerazione per le colleghe. Questo fa sorgere frequentemente delle difficoltà tra di 

loro. Ad esempio un'infermiera nell’eseguire correttamente il suo compito secondo le prescrizioni può 

disfare il lavoro fatto da un'altra che sta ella pure correttamente adempiendo alle sue mansioni 

secondo le prescrizioni, per il fatto che non hanno progettato né coordinato insieme il lavoro. Ne 

conseguono di solito dei sentimenti negativi. Un'infermiera può essere sovraccarica di lavoro ed 

un'altra non averne abbastanza. In tal caso è raro che si suddividano il lavoro. A questo proposito le 

lamentele delle infermiere sono pesanti. Esse affermano: “Non vi è spirito di corpo; nessuno t'aiuta; 

tutti se ne fregano”. Si sentono colpevoli perché non prestano aiuto e arrabbiate perché non sono 

aiutate. Si sentono deprivate dalla mancanza di stretti rapporti di stima e di amicizia con le colleghe. 

Anche il sistema di formazione, orientato com’è a impartire nozioni, priva l’allieva di appoggio e 

aiuto. Questa si sente spinta ad acquisire conoscenze e a superare esami per diventare una “brava 

infermiera” e nello stesso tempo ha l'impressione che ben pochi si interessino veramente alla sua 

maturazione personale e al suo futuro. 

Questa mancanza di appoggio ed aiuto personale è particolarmente penosa per un’allieva che 

vede quanta cura ed attenzione viene prestata ai pazienti. Abbiamo avuto l'impressione che un buon 

numero di infermiere si avvii alla professione con una certa confusione di idee sul ruolo e sulle 

funzioni che dovranno assumere in futuro. Vivono l’ospedale come un’organizzazione 

particolarmente ben attrezzata a gestire i bisogni di dipendenza, cordiale e protettiva, e si aspettano di 

avere anch'esse il privilegio di essere molto dipendenti. Invece a causa della divisione in categorie si 

vedono negare quel privilegio eccetto che in rare occasioni e in particolare quando esse stesse si 

ammalano e sono curate in ospedale. 

Passo ora ad esporre una seconda considerazione generale circa il fallimento delle difese sociali 

nell’alleviare l’ansia. Questo origina dalla forte pressione che il sistema sociale di difesa esercita 

direttamente sull’individuo indipendentemente dalle sue esperienze specifiche, vale a dire dalla 

interazione di natura più esplicitamente psicologica tra il sistema sociale di difesa e la singola 

infermiera. 

32 Per tradizione un'infermiera stabilisce i più stretti contatti d'amicizia col gruppo col quale ha iniziato la scuola. L'amicizia 

tra infermiere di gruppi diversi è, secondo la cultura vigente, inammissibile. Ma le infermiere di uno stesso gruppo si trovano 

raramente insieme sul lavoro salvo nei brevi periodi di istruzione formale.

Sebbene, seguendo Jaques, abbia anch’io usato il termine “sistema sociale di difesa” per 

descrivere certi aspetti del servizio infermieristico come istituzione sociale a carattere continuativo, 

desidero chiarire che non intendo dire che il servizio infermieristico in quanto istituzione metta in 

opera delle difese. Le difese sono e possono essere messe in atto solo dagli individui. E’ il 

comportamento di questi che costituisce il legame tra le loro difese psichiche e l’istituzione. 

L’appartenenza ad un’istituzione richiede un grado adeguato di accordo tra il sistema difensivo 

individuale e il sistema sociale di difesa. Senza tentare di definire tale grado, vorrei semplicemente 

far notare che se c'è troppa discrepanza tra le difese sociali e quelle individuali diventa inevitabile 

qualche crollo nei rapporti dell’individuo con l’istituzione. Le forme del crollo sono varie ma nella 

nostra società assumono generalmente la forma di una frattura, temporanea o permanente, 

nell'appartenenza dell’individuo all’istituzione. Se ad esempio un individuo continua ad usare le 

proprie difese ed a seguire i propri modelli idiosincrasici di comportamento, può diventare 

insopportabile per gli altri membri dell’istituzione più integrati nel sistema sociale di difesa ed essere 

quindi rifiutato. D’altra parte se egli cerca di comportarsi in modo coerente con il sistema sociale di 

difesa invece che con le proprie difese personali, è probabile che la sua ansia aumenti tanto da 

rendergli impossibile continuare ad appartenere a quell’istituzione. Da un punto di vista teorico 

l’accordo tra difese sociali e individuali si può ottenere o ristrutturando il sistema sociale di difese in 

modo che si adatti all’individuo, o ristrutturando le difese individuali in modo che si adattino a quelle 

sociali, o modificando ambedue. I processi mediante i quali si può raggiungere un grado adeguato di 

adattamento tra sistemi difensivi sono troppo complessi per poterli descrivere qui dettagliatamente. 

Basti dire che essi dipendono marcatamente dalle continue proiezioni del sistema psichico di difesa su 

quello sociale e dalle continue introiezioni del sistema sociale di difesa in quello psichico. 

L'esperienza dell'individuo poi, messa a confronto con le reazioni proprie ed altrui, dà modo di 

esercitare un controllo continuo sull'adeguatezza di questi adattamenti 33 . 

Abbiamo presentato il sistema sociale di difesa del servizio infermieristico come il risultato di 

un processo storico di interazione collusiva tra individui finalizzato a proiettare e reificare importanti 

elementi del loro sistema di difesa psichico. Comunque, dal punto di vista di chi entra per la prima 

volta a far parte del servizio infermieristico il sistema sociale di difesa è un dato di fatto, un aspetto 

della realtà esterna alla quale deve reagire ed adattarsi. Fenichel illustra un punto di vista analogo 

(1946) quando afferma che le istituzioni sociali sono il risultato degli sforzi dell'uomo per soddisfare i 

suoi bisogni, ma poi si trasformano in realtà esterne relativamente indipendenti che influenzano la 

struttura dell’individuo. L’allieva infermiera si trova a dover affrontare un compito particolarmente 

difficile nell’adattarsi al servizio infermieristico e nello sviluppare un adeguato accordo tra il sistema 

sociale di difesa e le sue proprie difese psichiche. Dovrebbe essere chiaro da quanto detto finora che 

il servizio infermieristico oppone forti resistenze ai cambiamenti, soprattutto a quelli connessi con il 

suo sistema di difesa. Per l'allieva infermiera questo significa che il sistema sociale di difesa è 

eccezionalmente rigido. Nel processo di adattamento tra il sistema sociale di difesa e quello psichico, 

l’accento è posto in modo marcato sulla modificazione delle difese psichiche dell'individuo. In pratica 

questo significa che l'infermiera deve incorporare e mettere in opera il sistema sociale di difesa più o 

meno così come lo trova e ristrutturare invece le proprie difese psichiche nella misura necessaria per 

adattarvisi. 

In un paragrafo precedente abbiamo descritto come il sistema sociale di difesa dell'ospedale 

fosse basato sulle difese psichiche primitive caratteristiche delle prime fasi dell'infanzia. Di 

conseguenza si richiede che le allieve infermiere, diventando membri del servizio infermieristico, 

incorporino ed usino difese psichiche primitive perlomeno in quelle aree del loro spazio vitale che 

sono direttamente connesse con il loro lavoro. L’uso di queste difese comporta certe conseguenze 

intrapsichiche che sono coerenti con i fenomeni sociali già menzionati in questo studio rispetto ad 

altri contesti. Le descriverò brevemente per completare l'elenco. Queste difese sono rivolte contro 

situazioni infantili violente e terrificanti e si basano quasi esclusivamente su violente scissioni che 

dissolvono l’ansia. Sono mezzi efficaci per evitare l’esperienza dell'ansia ed impedire all’individuo di 

affrontarla. In tal modo l’individuo non può porre il contenuto delle situazioni fantasmatiche cariche 

d’ansia a diretto contatto con la realtà e non è in grado di differenziare un’ansia irreale o patologica 

33 Paula Heimann (1952) descrive gli importanti processi attraverso i quali si modifica sia la realtà psichica che quella 

esterna.

dall'ansia realistica che scaturisce da pericoli reali. Quindi l’ansia tende a restare in permanenza a un 

livello determinato più dalle fantasie inconsce che dalla realtà. L’introiezione forzata del sistema di 

difesa dell’ospedale perpetua quindi nell’individuo un notevole grado di ansia patologica. 

L'introiezione e l'uso forzato di queste difese interferiscono anche con la capacità di formazione 

dei simboli (vedi l'ultima parte dell'introduzione). Le difese inibiscono la formazione del pensiero 

creativo e simbolico, del pensiero astratto e della concettualizzazione, come pure un pieno sviluppo 

della capacità di comprensione, della conoscenza e delle abilità che permettono all’individuo di 

affrontare la realtà in modo positivo e di controllare l’ansia patologica. Così l’individuo si sente 

impotente davanti a problemi e compiti nuovi od insoliti. Lo sviluppo di tali capacità presuppone una 

notevole integrazione psichica che il sistema sociale di difesa inibisce. Esso inibisce pure la capacità 

di conoscere e di comprendere se stessi e quindi la capacità di valutare realisticamente il proprio 

operato. Lo scarso senso della realtà, conseguenza di un tale sistema di difese, interferisce pure con la 

capacità di giudizio e fa commettere degli errori. L’individuo se ne rende conto quando è troppo tardi; 

ne conseguono un senso di inadeguatezza, accresciuta sfiducia in se stesso ed ansia. Ad esempio, si 

riscontrano maggiori errori, senso di colpa ed ansia nel seguire le prescrizioni alla lettera che non 

nell’adottare delle norme di buona assistenza. Questa situazione influenza in modo particolare la 

fiducia nell’esistenza di impulsi positivi e nella loro efficacia a controllare e modificare l'aggressività. 

Questo senso di insicurezza sugli aspetti positivi della propria personalità è particolarmente rilevante 

tra le infermiere; esse ad esempio vivono nella paura di fare la cosa sbagliata, nell'attesa di qualche 

errore, nel timore di non saper affrontare le proprie responsabilità. Le difese sociali impediscono 

all'individuo di rendersi pienamente conto della propria capacità di sollecitudine, di compassione, di 

comprensione e dell’azione conseguente basata su questi sentimenti, il che rafforzerebbe la sua 

fiducia negli aspetti positivi di se stesso e nella propria capacità di farne uso. Il sistema di difesa 

colpisce quindi direttamente e alla radice le attività di sublimazione mediante la quale le ansie 

infantili vengono rielaborate in forma simbolica e quindi modificate. 

Riassumendo, si può dire che l'introiezione forzata del sistema di difesa impedisce la 

maturazione del sistema difensivo personale, l’unico che permetta la modificazione dei residui di 

ansie infantili e riduca l'estensione con cui queste ansie primitive vengono rievocate e proiettate in 

situazioni presenti e reali. In molti casi infatti essa costringe l’infermiera a regredire a livelli di 

maturazione inferiori a quelli che aveva raggiunto prima di entrare in ospedale. E’ in questo che il 

servizio infermieristico delude senza speranza le aspettative dei singoli membri. Sembra evidente che 

una delle motivazioni più forti per la scelta della professione infermieristica sia il desiderio di avere 

l’opportunità di sviluppare capacità di attività sublimatorie curando i malati e, tramite questa, 

dominare meglio le situazioni ansiogene infantili, modificare l’ansia patologica e raggiungere la 

maturità personale. 

Sotto questo aspetto può essere interessante aggiungere un ulteriore commento sullo spreco, 

che sembra più grave di quanto le semplici cifre possano suggerire. Sembra che siano le allieve più 

mature a risentire più acutamente del conflitto tra il proprio sistema di difesa e quello dell'ospedale e 

a interrompere in maggior numero la scuola. Sebbene gli scopi della ricerca non ci abbiano permesso 

di raccogliere dati statistici, abbiamo la netta impressione che tra le allieve che non hanno completato 

la scuola figuri un’alta percentuale delle più brave, cioè quelle che sono personalmente più mature e, 

con una formazione adeguata, più capaci di sviluppo intellettuale, professionale e personale. Le 

infermiere spesso parlano delle allieve che hanno lasciato la scuola come di “ottime infermiere”. 

Nessuno riesce a capire perché non abbiano voluto concludere la loro formazione. Abbiamo avuto 

l'occasione di discutere la cosa con alcune allieve che stavano prendendo in seria considerazione 

l’eventualità di andarsene. Molte dicevano di sentire ancora il desiderio di dedicarsi all'assistenza e 

riusciva loro difficile spiegare perché volevano andarsene. Provavano un vago senso 

d'insoddisfazione per il corso di formazione e per il lavoro che stavano facendo, e nutrivano un senso 

di sfiducia nel futuro. Il contenuto del colloquio considerato globalmente lascia pochi dubbi sul fatto 

che soffrivano perché il loro sviluppo personale veniva inibito. Si è pure notata una notevole 

differenza nella personalità di gruppi di allieve nei diversi stadi della formazione. Quest’ultima non 

basta da sola a spiegare tutte queste differenze. Alcune di esse sembrano essere dovute 

all'autoselezione operata dalle allieve che se ne vanno. Se questa nostra impressione non è errata il 

sistema sociale di difesa impoverisce il futuro del servizio infermieristico, poichè tende a eliminare 

quel potenziale personale direttivo che potrebbe portare il contributo maggiore allo sviluppo della

teoria e della pratica infermieristica. Si apre così un circolo vizioso che rafforza la difficoltà a 

cambiare il sistema. La tragedia del sistema sta in questa sua inadeguatezza per cui respinge proprio 

le persone che potrebbero porvi rimedio. 

4) Sintesi e commento conclusivo 

Questo articolo presenta alcuni dati ricavati dallo studio del servizio infermieristico di un 

ospedale generale universitario. Il suo scopo specifico era quello di prendere in considerazione e, se 

possibile, giustificare l'alto livello di tensione ed ansia cronicamente presenti tra le infermiere. 

L’analisi dei dati suggerì che la natura del lavoro dell’infermiera, nonostante le sue ovvie difficoltà, 

non era sufficiente a giustificare il livello d'ansia e di tensione. Si fece quindi un tentativo per capire e 

illustrare la natura degli strumenti offerti dal servizio infermieristico allo scopo di alleviare l’ansia - 

vale a dire il suo sistema sociale di difesa - e per esaminare i motivi per cui esso falliva lo scopo. Si 

raggiunse la conclusione che il sistema sociale di difesa rappresentava l’istituzionalizzazione di 

meccanismi di difesa psichici molto primitivi, la cui caratteristica principale era che facilitavano 

l'evasione dall’ansia, ma contribuivano ben poco a modificarla e ridurla in modo concreto. 

Concludendo, desidero toccare brevemente alcuni punti che lo spazio limitato non mi permette 

di elaborare. Ho considerato solo incidentalmente gli effetti del sistema di difesa sull'efficienza 

nell’esecuzione del lavoro, a parte la constatazione che esso permette di portare avanti con continuità 

il compito primario del servizio. E’ parso evidente comunque che il servizio infermieristico è 

inefficiente sotto molti aspetti: ad esempio mantiene indebitamente alto il rapporto personale/pazienti, 

genera una pratica infermieristica in larga misura scadente, provoca un eccessivo turnover del 

personale e non è in grado di preparare adeguatamente le allieve ai loro reali ruoli futuri. E gli esempi 

sarebbero molti di più. Inoltre l’alto livello di ansia delle infermiere si somma alla tensione dei 

pazienti per la malattia e il ricovero ed ha effetti negativi su fattori quali la percentuale di guarigioni. 

L’indagine realizzata da Revans (Revans, 1959) ha messo in diretto rapporto la percentuale delle 

guarigioni dei pazienti con il morale del personale infermieristico. Così la struttura sociale del 

servizio infermieristico si rivela difettosa non solo come mezzo di controllo dell’ansia, ma anche 

come metodo di organizzazione dei suoi stessi compiti. Questi due aspetti non possono essere 

considerati separatamente. L'inefficienza è una inevitabile conseguenza del sistema di difesa 

prescelto. 

Questo mi induce a prospettare l'ipotesi che il successo e la vitalità di un’istituzione sociale 

siano strettamente connessi con le tecniche che questa impiega per contenere l’ansia. Ipotesi analoghe 

per gli individui sono da tempo largamente accettate. Freud portò avanti queste idee nelle sue opere 

con crescente insistenza (1926). Il lavoro di Melanie Klein e dei suoi colleghi ha dato all'ansia e alle 

difese una posizione centrale nello sviluppo della personalità e del funzionamento dell'Io (1948b). 

Qui vorrei fare una seconda ipotesi, collegata con la precedente, e cioè che la comprensione di questo 

aspetto del funzionamento di un’istituzione sociale è un importante strumento diagnostico e 

terapeutico per facilitare il cambiamento sociale. Bion (1955) e Jaques (1955) sottolineano 

l'importanza della comprensione di questi fenomeni e collegano le difficoltà che si incontrano nel 

portare avanti un cambiamento sociale con la difficolà di tollerare l’ansia che si scatena quando si 

ristrutturano le difese sociali. Ciò appare strettamente connesso con le esperienze di coloro, tra i quali 

molti studiosi di scienze sociali, che hanno tentato di iniziare o facilitare un cambiamento sociale. 

Raccomandazioni o progetti di modifiche, che sembrano estremamente appropriati da un punto di 

vista razionale, vengono ignorati o nella pratica non funzionano. Sembra che uno dei motivi del loro 

fallimento sia il fatto che non prendono in sufficiente considerazione le comuni ansie e le difese 

sociali esistenti nelle istituzioni prese in esame e non provvedono a un trattamento terapeutico della 

situazione mentre il mutamento ha luogo. Jaques (1955) afferma che “per un efficace mutamento 

sociale occorre probabilmente un'analisi delle ansie comuni e delle collusíoni inconsce soggiacenti 

alle difese sociali che determinano i rapporti sociali a livello fantasmatico”. 

Il servizio infermieristico presentava queste difficoltà in grado elevato, dato che le ansie erano 

già molto intense e il sistema di difesa tanto primitivo quanto inefficiente. Si reagiva spesso agli

sforzi fatti per apportare dei mutamenti sostanziali con acuta ansia ed ostilità, che davano l’idea che le 

persone interessate si sentissero fortemente minacciate e che la minaccia consistesse addirittura nel 

caos sociale e nel crollo individuale. Rinunciare ai modelli familiari di comportamento per imbarcarsi 

verso l’ignoto appariva intollerabile. In generale si può ipotizzare che la resistenza ad un mutamento 

sociale sarà maggiore nelle istituzioni il cui sistema sociale di difesa è dominato da meccanismi di 

difesa psichica primitivi, come quelli che sono stati complessivamente definiti da Melanie Klein 

come difese schizoparanoidi (Klein 1952a, 1959). Si possono paragonare queste esperienze di tipo 

socioterapico con le esperienze comuni nelle terapie psicoanalitiche, dove il lavoro più difficile 

avviene con pazienti le cui difese sono soprattutto di questo tipo, o nelle fasi dell’analisi in cui queste 

difese predominano. 

Nell’ospedale si sono potuti raggiungere alcuni risultati terapeutici, particolarmente in 

relazione ai sintomi presentati. Si è preparato un programma di corsi per le allieve infermiere che 

assicurasse loro un addestramento adeguato e nel contempo all’ospedale un’altrettanto adeguata 

presenza di personale. E’ interessante notare come fu proprio nel preparare questi corsi che 

raccogliemmo per la prima volta dei dati obiettivi sulla discrepanza tra le esigenze della formazione e 

quelle della presenza del personale. Ad esempio per poter dare un'adeguata preparazione ginecologica 

il reparto ginecologico avrebbe dovuto quadruplicare il normale organico di personale; per avere le 

sale chirurgiche col personale al completo le infermiere avrebbero dovuto fare una volta e mezza più 

esperienza di sala operatoria di quanto non fosse necessario per la formazione. Questa discrepanza si 

conosceva anche prima, ma nessuno aveva mai raccolto dati statistici attendibili - cosa non difficile - 

né tanto meno aveva proposto piani realistici per risolverla. Per evitare che le urgenze interferissero 

con l'attuazione dei corsi programmati si creò un gruppo di manovra con lo specifico compito di 

essere mobile e di affrontare le situazioni di emergenza. Si adottò inoltre un certo numero di 

modifiche analoghe per risolvere altri problemi emersi nel corso dell’indagine 34 . 

Un aspetto che tutti questi cambiamenti avevano in comune era quello di non turbare se non in 

minima parte il sistema di difese preesistente. Per la verità sarebbe più corretto dire che 

comportavano un rafforzamento del tipo di difesa già esistente. Vennero pure avanzate proposte per 

cambiamenti di più ampia portata che implicavano la ristrutturazione del sistema sociale di difesa. Ad 

esempio si propose di condurre un esperimento limitato nell'organizzazione del reparto che eliminasse 

il sistema dell'elenco delle mansioni sostituendolo con un qualche schema di assegnazione dei 

pazienti. Sebbene discutesse queste proposte con coraggio e serietà il personale dirigente non si sentì 

in grado di portare avanti il progetto. Questo successe nonostante avessimo chiaramente manifestato 

l’opinione che, se non si fossero apportati cambiamenti alquanto radicali nel sistema, i problemi del 

servizio infermieristico sarebbero potuti diventare estremamente gravi. La decisione ci parve 

comunque ben comprensibile data l’ansia e il sistema di difese; queste ultime infatti avrebbero reso il 

compito terapeutico di portare a termine dei cambiamenti molto difficile sia per il servizio 

infermieristico che per il terapista. 

La gravità della situazione forse non risulta chiara se non si considera l'ospedale nel contesto di 

tutti i servizi infermieristici del paese. La descrizione che abbiamo fatto dell'ospedale può farlo 

parere un grave esempio di patologia sociale, ma se immesso nel contesto di altri ospedali generali 

con la scuola infermieristica annessa, il nostro costituisce un esempio abbastanza tipico. Nella nostra 

esperienza di ospedali e di servizi di assistenza infermieristica non abbiamo elementi per pensare 

diversamente (Skellern, 1953; Sofer, 1955; Wilson, 1950). Vi saranno diversità nei particolari, ma le 

caratteristiche principali della struttura e della cultura sono comuni agli ospedali britannici di questo 

tipo e si ritrovano nella cultura e nell'etica della professione infermieristica in generale. L’ospedale in 

questione gode in effetti di notevole prestigio ed è considerato uno dei migliori ospedali nel suo 

genere. 

I servizi infermieristici in generale hanno mostrato analoghe resistenze al cambiamento di 

fronte alle grandi trasformazioni della domanda che veniva loro rivolta. Ben poche professioni sono 

state studiate più di quella infermieristica e ben poche istituzioni più degli ospedali. Le infermiere 

hanno giocato un ruolo attivo nell’iniziare e portare avanti questi studi. Molte infermiere sono 

profondamente e dolorosamente consapevoli del fatto che la loro professione è in una situazione 

34 Vedi, ad esempio, la revisione del programma di addestramento per le allieve del quarto anno al paragr. 8.

grave. Esse cercano con impegno delle soluzioni e vi sono stati molti mutamenti nella politica e negli 

scopi dichiarati della professione. Vi sono anche stati numerosi cambiamenti in aree adiacenti 

all'assistenza, cioè in quelle zone che non interferiscono direttamente o significativamente sugli 

aspetti essenziali del sistema sociale di difesa. Su questo sfondo è sorprendente vedere come sia stato 

minimo il cambiamento dinamico e di base. Le infermiere tendono ad accogliere i rapporti e le 

raccomandazioni come un oltraggio fatto loro, ed a reagirvi intensificando gli atteggiamenti abituali e 

rafforzando la pratica routinaria esistente. 

Il reclutamento delle infermiere è un esempio di quei problemi generali dell’assistenza che 

minaccia di andare in crisi. I cambiamenti nella pratica medica hanno aumentato il numero dei 

compiti ad alto contenuto tecnico che vengono richiesti alle infermiere. Di conseguenza aumenta il 

livello di intelligenza e competenza necessario per un’infermiera efficiente e pienamente qualificata. 

Il Servizio Sanitario Nazionale ha migliorato il servizio ospedaliero rendendo indispensabile un 

maggior numero di infermiere. D'altra parte le opportunità professionali che si aprono alle donne si 

stanno espandendo rapidamente e le altre professioni sono in genere più remunerative di quella 

dell'infermiera, sia dal punto di vista della possibilità di migliorare e di sviluppare capacità 

professionali e personali che da quello finanziario. L'aumentata richiesta di allieve infermiere di alto 

livello tecnico trova crescente difficoltà ad essere soddisfatta per la forte concorrenza di altre carriere. 

Di fatto i requisiti richiesti per l’assunzione vengono forzatamente abbassati per poter completare i 

quadri. Questo non è una vera soluzione perché troppe aspiranti avranno delle difficoltà nel superare 

gli esami e non saranno in grado di svolgere il lavoro a un livello adeguato. Molte di esse d’altra parte 

sarebbero delle ottime inservienti impegnate in compiti assistenziali più semplici. Finora nessun 

ospedale è riuscito ad affrontare con successo il problema, ad esempio suddividendo il ruolo 

infermieristico in vari livelli funzionali, con una diversa formazione e differenti destinazioni 

professionali. 

E’ purtroppo tipico dei sistemi di difesa schizoparanoidi impedire un reale approfondimento 

della natura del problema e una realistica stima della sua gravità. Così troppo spesso non si fa nulla 

finché la crisi non è imminente o quando è già scoppiata. Questo è il timore che nutriamo circa il 

destino dei servizi infermieristici negli ospedali generali britannici. Anche se non c'è crisi acuta, vi è 

nondimeno un indubbio stato cronico di ridotta efficienza, che è di per sé abbastanza serio. 

Opere citate 

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(Il testo del presente lavoro, derivato in larga misura dal volume Psicoanalisi e socioanalisi, a cura di M.Lang e 

K.Schweitzer, ed. Liguori, Napoli 1984, è stato riveduto nella traduzione da Mario Perini sulla base 

dell’originale inglese “Social systems as a defence against anxiety: An empirical study of the Nursing Service of 

a General Hospital”. In: I.E.P. Menzies Lyth (1988) Containing Anxiety in Institutions: Selected Essays. 

London, Free Association Books, 1988)

I sistemi sociali come difesa dall'ansia: studio sul servizio ...

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