I VEMPs in Letteratura - AOOI

I POTENZIALI EVOCATI VESTIBOLARI: DAL LABORATORIO ALLA PRATICA CLINICA
Special topics:
effetto della ipoacusia sui VEMPs
P. VANNUCCHI, D. RUTIGLIANO
Dipartimento di oto-neuro-oftalmologia UniversitaÁ degli Studi di Firenze
Con il termine VEMPs (Vestibular Evoked Muscolar Potentials) si designa
una particolare tipologia di potenziali muscolari registrabili dal
muscolo sternocleidomastoideo (SCM), a seguito di un' intensa stimolazione
acustica. Alcuni autori hanno recentemente focalizzato l' attenzione
sui VEMPs, nell' attesa che i potenziali evocati neurogenici
(VEPs) escano dal complicato assetto sperimentale (Plotnik et al.
1999).
I VEPs, infatti, sono ancora oggi difficili da definire e la loro reale origine
eÁ controversa. Inoltre, la loro applicazione clinica non e chiara,
poiche le risposte evocate giungono da entrambi i vestiboli e, quindi,
non eÁ possibile identificare il vestibolo patologico (Ferber-Viart et
al., 1997).
I VEMPs, invece, sembrano avere una chiara origine vestibolare (Cody
e Bickford 1969, Towsend e Cody 1971, Halmagyi e Colebatch 1995);
pare, infatti, che il vestibolo abbia conservato un' antico sensibilitaÁ agli
stimoli acustici. CioÁ era giaÁ stato osservato nel 1935 da Von BeÂkeÂsy e
successivamente da altri autori (Mc Cue e Guinan 1997) i quali hanno
sostenuto di poter indurre illusorie sensazioni vestibolari di movimento,
in seguito ad esposizione a suoni o vibrazioni di opportuna intensitaÁ.
PiuÁ famoso, in patologia otoneurologica, eÁ il fenomeno di Tullio a
causa del quale si osserva l' induzione di risposte vestibolari, sottoponendo
a stimoli sonori soggetti che presentano disturbi dell' orecchio
medio o dell' orecchio interno.
Dalle registrazioni ottenute in pazienti con lesioni del sistema audio-vestibolare,
gli autori hanno concluso che le risposte ottenute dai VEMPs
hanno un origine sia cocleare sia vestibolare (Ferber-Viart et al., 1997).
In particolare, si ritiene che il sacculo svolga un ruolo specifico nella
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funzione vestibolare di alcuni mammiferi. Esso, infatti, anatomicamente,
costituisce una struttura a ponte tra la chiocciola da un lato e
l' utricolo, con i tre canali semicircolari, dall' altro. Per questi motivi
il sacculo potrebbe essere considerato quale ªanello di congiunzioneº
tra energia vibratoria e risposta vestibolare (Young et al., 1977). Diversi
autori (Murofushi et al. 1999, Ferber-Viart et al 1999) hanno dimostrato
che brevi stimoli acustici, di alta intensitaÁ (clicks o brevi tone
burst) possono evocare potenziali miogeni dallo SCM.
La risposta dei VEMPs consiste di due successivi pattern di onde, alternativamente
positivi e negativi, i cui picchi sono identificati con le lettere
ªpº ed ªnº secondo la polaritaÁ, e seguiti dalla latenza in millisecondi
(p13- n23 e n34-p44) Figura 1.
Il primo pattern di onde p13-n23 sembra dipendere dall' integritaÁ vestibolare,
mentre il secondo n34-p44 eÁ piuÁ incostante e generato da afferenze
provenienti da entrambi gli orecchi, e, molto probabilmente, da
afferenze cocleari. L' ampiezza delle risposte ottenute dalla stimolazione
sembra essere maggiore sul muscolo ipsilaterale e dipendere
dal grado di contrazione del muscolo SCM (Colebatch et al., 1994).
Anche se alcuni risultati divergenti dovranno ancora essere chiariti, i
VEMPs, attualmente, sembrano avere buone applicazioni cliniche in
quanto rappresentano una strategia non invasiva di esplorazione di entrambi
i vestiboli ed un metodo interessante per lo studio dei recettori
otolitici, delle vie vestibolo-spinali e della branca vestibolare inferiore
dell' VIII nervo cranico.
Figura 1 - morfologia di un VEMP normale
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SPECIAL TOPICS: EFFETTO DELLA IPOACUSIA SUI VEMPS
Neurofisiotopografia dei VEMPs
Sulla base di quanto attualmente noto, o ipotizzabile, la neurofisiologia
dei VEMPs in senso topografico puoÁ riassumersi in un breve circuito
disinaptico:
I recettori maculari del sacculo, riconosciuti come recettori acustici in
specie inferiori (Fernandez e Goldberg 1976), sono attivati dallo stimolo
acustico; l' impulso afferente decorre principalmente lungo il
nervo vestibolare inferiore che come sappiamo porta la maggior parte
delle fibre sacculari..
L' input raggiunge il tronco encefalo a livello dei nuclei vestibolari e
particolarmente il nucleo vestibolare laterale di Daiter; qui si colloca
la prima sinapsi per la via efferente
Il primo segmento efferente, sembra potersi in gran parte identificare
morfologicamente nel tratto vestibolo-spinale laterale ipsilaterale; dalla
sua origine, che come eÁ stato detto eÁ quasi esclusivamente nel nucleo
vestibolare laterale, si porta in basso fino agli a-motoneuroni spinali
dei segmenti cervicali C2-C5 che costituiscono la seconda sinapsi.
Le fibre destinate allo SCM ascendono, dalle corna anteriori della sostanza
grigia del midollo cervicale (ai livelli C2-C5), fino al bulbo, attraverso
il forame magno, per poi confluire nel nervo accessorio, il cui
ramo esterno (o nervo accessorio spinale) si distribuisce anche al muscolo
SCM.
Scopo del lavoro
Lo scopo del lavoro eÁ stato quello di valutare le modificazioni del pattern,
nelle diverse condizioni uditive.
Utilizzando i parametri di riferimento suggeriti dalla letteratura, abbiamo
messo a punto una metodica semplice e rapida, inizialmente testata
su soggetti sani. Successivamente abbiamo valutato le caratteristiche
dei due pattern di onde p13- n23 e n34-p44 in pazienti che presentavano
deficit uditivo o vestibolare. In particolare, abbiamo focalizzato
l' attenzione sulla indipendenza del primo pattern di onde e sulla dipendenza
del secondo pattern di onde, dalla integritaÁ della componente
uditiva. Infine, abbiamo confrontato i risultati ottenuti dal nostro studio
con quelli giaÁ noti in letteratura.
Alcune considerazioni sono poi state fatte sui valori di latenza assoluta
sia del pattern p13-n23 sia di quello n34-p44.
Materiale e metodo
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Soggetti sani e pazienti
Lo studio eÁ stato condotto su 26 soggetti (52 orecchi); 9 soggetti (18
orecchi) sani. Fra i 17 pazienti, 2 (4 orecchi) presentavano disturbi vestibolari
ma erano normoacusici e 7 avevano un' ipoacusia monolaterale;
pertanto il numero totale di orecchi normoacusici era di 29. Dei
15 pazienti con ipoacusia, ma senza disturbi vestibolari, (8 con ipoacusia
bilaterale e 7 con ipoacusia monolaterale 23 orecchi) 16 orecchi avevano
un' ipoacusia percettiva, 5 una forma trasmissiva e 2 una forma
mista (Tabella I).
Tabella I
Orecchi
normoacusici
Orecchi
ipoacusici
Soggetti sani 9 18 0
Vestibolari normoacusici 2 4 0
Normoacusia monolaterale 7 7 0
Ipoacusia monolaterale 7 0 7
Ipoacusia bilaterale 8 0 16
Totale 29 23
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a:
± visita audiologica ed esame obiettivo del condotto uditivo esterno
per verificare l' assenza di cerume e la condizione della membrana
timpanica;
± esame audiometrico per valutare la soglia uditiva;
± esame impedenzometrico, quando possibile, al fine di valutare le
condizioni dell' orecchio;
± potenziali evocati uditivi, alla presenza di indicazioni cliniche, per
escludere lesioni lungo le vie uditive;
± prove vestibolari sui pazienti che presentavano disturbi dell' equilibrio
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SPECIAL TOPICS: EFFETTO DELLA IPOACUSIA SUI VEMPS
Registrazione dei VEMPs
La registrazione dei VEMPs eÁ stata realizzata utilizzando elettrodi di
superficie, adesivi e monouso, collocati bilateralmente in corrispondenza
del terzo superiore ed inferiore del muscolo SCM con elettrodo
di riferimento al margine superiore dello sterno.
Le zone cutanee, interessate all' applicazione degli elettrodi, sono state
deterse con garza imbevuta di alcool al fine di ridurre le resistenze.
Lo stimolo utilizzato eÁ stato un logon, di intensitaÁ 100 dB e frequenza
500 Hz, generato da uno strumento Amplaid Mk 22 e presentato tramite
cuffie Telephonics TDH-49P.
Il segnale eÁ stato amplificato e filtrato da una banda passante tra 30 -
2500 Hz.
Il tempo di analisi eÁ stato di 100 millisecondi.
L' averaging eÁ stato condotto su 100 ripetizioni presentate con un rate
di 4 stimoli al secondo.
L' esame eÁ stato effettuato con i soggetti in posizione clinostatica, ai
quali eÁ stato chiesto di flettere attivamente la testa in avanti mantenendo
la nuca sollevata dalla superficie del lettino (attivazione di entrambi
i muscoli SCM), per tutta la durata dello stimolo.
Ai soggetti che non erano in grado di mantenere la suddetta posizione
eÁ stata fatta ruotare la testa verso il lato opposto a quello stimolato (attivazione
preferenziale del muscolo SCM ipsilaterale).
La registrazione eÁ stata condotta in un cabina silente e schermata elettricamente
(gabbia faradica). Ogni sessione di registrazione comprendeva
due serie di stimolazioni per orecchio. La seconda stimolazione
eÁ necessaria per verificare la riproducibilitaÁ della risposta.
In totale la durata dell' esame eÁ di circa 15 minuti.
Risultati
La valutazione dei risultati del presente studio eÁ stata eseguita in base
al numero degli orecchi.
Valutazione del primo pattern di onde p13 n23 negli orecchi normoacusici
L' analisi della risposta dei VEMPs, valutata nel campione di controllo
(soggetti sani), ha mostrato che il pattern di onde p13-n23 era presente
bilateralmente in tutti i nove soggetti sani arruolati nello studio ed anche
negli 11 orecchi normoacusici dei soggetti patologici (100%). Il valore
medio delle due onda era 15,1 per la p13 e 23,2 per la n 23. Non ci
sono modificazioni fra i valori ottenuti nei soggetti sani e negli orecchi
normoacusici dei soggetti patologici (tabella II)
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Tabella 2
Valutazione del primo pattern di onde p13 n23 negli orecchi ipoacusici
Nei 5 orecchi con ipoacusia trasmissiva l' onda p13-n23 era presente
solo in un caso in cui il gap trasmissivo era di soli 10 db per una piccola
perforazione della membrana timpanica. In tutti gli altri 4 casi il pattern
p13-n23 era assente. Anche nei due orecchi con ipoacusia mista il pattern
era assente.
Nei 16 orecchi con ipoacusia percettiva il pattern p13-n23 era presente
in 14 (87,5 %) mentre in 2 era assente. In un caso l' assenza era una
paziente operata per un neurinoma dell' ottavo nervo cranico e quindi
l' assenza del pattern era assolutamente inevitabile, nell' altro caso era
una paziente con grave ipoacusia percettiva. I valori medi delle onde
p13-n23 erano di 15 e di 22,7 rispettivamente, quindi sostanzialmente
sovrapponibili a quelli ottenuti negli orecchi normoacusici (tabella II).
Valutazione del secondo pattern di onde n34 p44 negli orecchi normoacusici
Il secondo pattern di onde n34-p44 era presente in 10 dei 18 orecchi dei
soggetti normali, in 2 dei 4 orecchi dei pazienti con disturbi vestibolari
ed in 5 dei 7 orecchi normoacusici dei pazienti con ipoacusia monolaterale.
La presenza del pattern di onde era complessivamente valutabile
nel 58% degli orecchi sani. Il pattern non era sempre ben ripetibile
e la rilevazione dei valori di latenza assoluta non era sempre agevole. Il
valore medio della latenza assoluta era di 40,5 per la n34 e di 48,1 per la
p44. Peraltro non c' erano differenze significativa fra i soggetti normali,
quelli con danno vestibolare e/o quelli con ipoacusia monolaterale (Tabella
III).
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SPECIAL TOPICS: EFFETTO DELLA IPOACUSIA SUI VEMPS
Tabella 3
Valutazione del secondo pattern di onde n34 p44 negli orecchi ipoacusici
Nel gruppo dei pazienti con deficit uditivo, il pattern di onde n34 p44
risulta presente solo in 4 casi (tutti con modesta ipoacusia in 3 casi sui
toni acuti ed in uno sui toni gravi). Risulta assente in tutti i 5 orecchi
con ipoacusia trasmissiva ed in 13 degli orecchi con ipoacusia percettiva.
Considerando solo i soggetti con ipoacusia percettiva il pattern di onde
n34 p44 era complessivamente valutabile nel 22% degli orecchi (Tabella
III).
Discussione
I dati ottenuti dimostrano come nei soggetti normoacusici il pattern
p13-n23 sia stabile e sempre ben ripetibile anche se il valore medio
del picco negativo risulta nella nostra casistica di 15,1 con valori minimi
di 13,6 e massimi di 17,2. Ovviamente l' onda p13-n23 eÁ normale anche
negli orecchi normoacusici dei pazienti con ipoacusia controlaterale
con valori di latenza assoluta che non si discostano da quelli dei soggetti
normali.
I nostri due pazienti con sintomatologia vertiginosa periferica canalare
avevano anch' essi un pattern p13-n23 nella norma. Questo ci permette
di ipotizzare che il disturbo riguardasse principalmente il canale semicircolare
laterale, non coinvolgendo le strutture che fanno capo alla
branca vestibolare inferiore.
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La seconda componente n34-p44 eÁ invece molto meno ripetibile e nel
gruppo degli orecchi normoacusici eÁ presente solo nel 55,6% dei casi.
Anche il tracciato eÁ meno ripetibile ed il valore di latenza meno preciso
in quanto l' onda eÁ piuÁ larga. I valori medi di latenza assoluta sono rispettivamente
di 41.1 e 49,5 con valori limite per la n34 di 35 e 53,7 e
per la p44 di 42,5 e 66,2. La stessa componente n34-p44 ricavata dagli
orecchi normoacusici dei soggetti con ipoacusia monolaterale eÁ assente
in 2 casi su 7 e presenta valori di latenza assoluta sostanzialmente sovrapponibili
a quelli ricavati nei soggetti normali. I nostri dati non sembrano
pertanto confermare la letteratura che indica come generatori
della n34-p44 le due coclee e quindi ci aspettavamo una piuÁ frequente
assenza del pattern e/o dei valori di latenza assoluta aumentati.
Nei soggetti con ipoacusia trasmissiva o mista manca tutto il pattern
(sia la p13-n23 sia la n34-p44) (a parte in un caso in cui eÁ presente la
p13-n23 ma si tratta di un' ipoacusia con 10 dB di perdita) ed eÁ spiegabile
per il fatto che lo stimolo acustico trovando un impedimento nel
sistema di trasmissione del suono non riesce a determinare un' adeguata
vibrazione della platina che normalmente stimola indirettamente
il recettore sacculare. Pertanto in presenza di ipoacusie trasmissive
l' uso dei VEMPs appare del tutto controindicato.
Completamente diverso il concetto nelle ipoacusie percettive; infatti, in
questi soggetti il sistema di trasmissione eÁ normale e l' onda acustica
non trova impedimenti nel sistema timpano ossiculare, stimolando adeguatamente
il sacculo. Pertanto il pattern p13-n23 che eÁ di origine vestibolare
eÁ quasi costantemente presente e stabile con valori di latenza
assoluta nei limiti della norma. La componente n34-p44 eÁ quasi sempre
assente (eÁ rilevabile solo nel 22% dei casi) e questo sembra confermare
i dati della letteratura che identificano nella coclea il principale generatore
di tale componente (Ferber-Viart et al. 1999).
Si ringrazia la ditta Amplifon per averci fornito l' apparecchio Amplaid
MK22 che ha reso possibile l' esecuzione di questo studio.
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