Appropriatezza prescrittiva nell'anziano - Aicod
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<strong>Appropriatezza</strong> Prescrittiva<br />
Daniel Z. Louis, MS*<br />
nell’Anziano<br />
Farmaci ed anziani<br />
Gli anziani sono:<br />
– Il segmento della popolazione<br />
che consuma più farmaci<br />
– Frequenti consumatori<br />
simultaneamente di diversi tipi<br />
di farmaci per patologie<br />
concomitanti<br />
1<br />
2<br />
1
Farmaci ed anziani<br />
Gli anziani sono i pazienti a più alto<br />
rischio per effetti indesiderati da<br />
farmaci (adverse drug events-<br />
ADEs)<br />
– Metabolismo epatico alterato<br />
– Escrezione renale diminuita<br />
Farmaci ed anziani<br />
Circa metà delle morti legate<br />
all’uso di farmaci avvengono in<br />
soggetti >60 anni<br />
Negli USA, il 17% dei ricoveri<br />
ospedalieri negli anziani è causato<br />
da ADEs<br />
(Aparasu et al, Ann Pharmacotheraphy, 2000)<br />
3<br />
4<br />
2
La prescrizione negli anziani<br />
Il medico prescrittore incontra<br />
spesso difficoltà nella scelta del<br />
farmaco o combinazione di farmaci<br />
appropriati perchè<br />
– Gran parte dei farmaci non sono stati<br />
mai testati negli anziani<br />
– Non ci sono linee guida<br />
La qualità della prescrizione<br />
nell’anziano<br />
Come possiamo valutarla?<br />
5<br />
6<br />
3
Inappropriatezza<br />
<strong>prescrittiva</strong><br />
Definizione di criteri espliciti<br />
che possano identificare<br />
farmaci e classi di farmaci<br />
potenzialmente dannosi se<br />
somministrati ad anziani<br />
Misure di inappropriatezza<br />
<strong>prescrittiva</strong><br />
Criteri di Beers (1991, 1997 e 2002)<br />
– Panel di esperti<br />
Geriatri<br />
Farmacologi<br />
Farmaco-epidemiologi<br />
Medici generici<br />
– Tecnica Delphi<br />
7<br />
8<br />
4
Criteri di Beers<br />
Lista di farmaci ritenuti<br />
potenzialmente inappropriati<br />
perchè:<br />
– Non efficaci<br />
– Sottopongono gli anziani ad alti<br />
rischi non bilanciati da altrettanti<br />
benefici<br />
– Sono disponibili terapie alternative<br />
più sicure<br />
Criteri di Beers (2002)<br />
48 farmaci o classi di farmaci che<br />
dovrebbero essere sempre evitati<br />
negli anziani<br />
20 farmaci o classi di farmaci che<br />
dovrebbero essere evitati in<br />
anziani con specifiche patologie<br />
Indice di severità in relazione ai<br />
potenziali effetti avversi:<br />
Alta/Bassa<br />
*Fick DM et al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.<br />
Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724<br />
9<br />
10<br />
5
Inappropriatezza <strong>prescrittiva</strong>:<br />
Prevalenza<br />
Applicando i criteri di Beers<br />
– Negli USA, in relazione al luogo<br />
(ospedale, ambulatorio, lungodegenza,<br />
etc.), dal 20 al 40%<br />
degli anziani riceve almeno un<br />
farmaco ritenuto inappropriato<br />
(Liu et al. JAPhA, 2003)<br />
...ed in Italia?<br />
Negli ospedali italiani, il 14.6% degli<br />
anziani ricoverati riceve farmaci ritenuti<br />
inappropriati<br />
(Landi et al., Eur J Clin Pharmacol, 2003)<br />
In Emilia-Romagna, il 18% degli anziani<br />
riceve nelle prescrizioni ambulatoriali<br />
farmaci ritenuti inappropriati*<br />
*Maio et al. Potentially inappropriate medication prescribing for elderly<br />
outpatients in Emilia-Romagna, Italy: A population-based cohort study.<br />
Drugs&Aging 2006;23(11):915-924<br />
Lo studio è stato realizzato in collaborazione con la Agenzia Sanitaria dell’Emilia Romagna<br />
11<br />
12<br />
6
Limitazioni degli studi<br />
condotti in Italia<br />
Criteri di Beers<br />
– Sviluppati in relazione ai farmaci in<br />
commercio negli USA<br />
– Basati in parte su opinioni di esperti USA<br />
Analisi: numero limitato di farmaci<br />
inappropriati studiati perche’ molti<br />
farmaci della lista di Beers<br />
– Non sono rimborsati dal SSN<br />
– Non sono in commercio<br />
Jefferson University & AUSL di Parma<br />
Progetto di collaborazione: Finalita’<br />
A. Sviluppo di una lista di farmaci la cui<br />
prescrizione sia da ritenere<br />
inappropriata negli anziani<br />
B. Valutazione, sulla base alla lista di cui<br />
sopra, della prevalenza<br />
dell'inappropriatezza <strong>prescrittiva</strong> negli<br />
anziani nella AUSL tramite l'analisi dei<br />
dati del consumo di farmaci nel<br />
territorio<br />
C. Analisi dell’attitudine <strong>prescrittiva</strong> dei<br />
medici per il paziente anziano<br />
13<br />
14<br />
7
Obiettivo<br />
Studio e sviluppo di moduli<br />
informativi ed educativi volti<br />
ai medici prescrittori per<br />
– Orientare le scelte prescrittive dei<br />
professionisti verso terapie più<br />
appropriate ed a minor rischio per la<br />
popolazione anziana<br />
– Ridurre l’inappropriatezza<br />
<strong>prescrittiva</strong><br />
Fase I<br />
Metodo<br />
Panel di esperti della AUSL<br />
coordinati da ricercatori del<br />
Jefferson per<br />
– Sviluppare lista di farmaci<br />
potenzialmente inappropriati negli<br />
anziani<br />
– Preparare un questionario per<br />
valutare la conoscenza dei medici<br />
sul problema dell’appropriatezza<br />
<strong>prescrittiva</strong> nell’anziano<br />
15<br />
16<br />
8
Il Panel<br />
Dott. Alberto Bifani<br />
– Medico di diagnosi e cura – CP “Città di Fidenza”<br />
Dott. Gianluca Boldrocchi<br />
– Direttore Programma Geriatria Territoriale<br />
Dott. Stefano Del Canale<br />
– MMG<br />
Dott. Sigismondo Ferrante<br />
– Direttore DCP – Distretto di Parma<br />
Dott. Giovanna Negri<br />
– Servizio Farmaceutico Territoriale<br />
Dott. Giuseppina Paulillo<br />
– CSM Parma Ovest<br />
Dott. Pietro Pellegrini<br />
– Direttore UUOO Parma Est e Parma Ovest di Salute<br />
Pubblica<br />
Dott. Paolo Tosini<br />
– MMG<br />
Fase I<br />
Metodo<br />
Sviluppo lista di farmaci<br />
potenzialmente inappropriati<br />
Ricerca e valutazione della letteratura<br />
scientifica<br />
Rivisitazione dei Criteri di Beers in<br />
considerazione delle caratteristiche del<br />
sistema farmaceutico italiano<br />
Tecnica Delphi<br />
– 2 cicli interattivi<br />
17<br />
18<br />
9
Revisione dei criteri di<br />
inappropriatezza<br />
Farmaci che dovrebbero<br />
essere evitati<br />
Farmaci raramente<br />
appropriati<br />
Farmaci da usare solo per<br />
indicazioni specifiche<br />
Dovrebbero essere<br />
evitati<br />
Farmaci che la letteratura riporta<br />
ad alto rischio per l'anziano.<br />
Esistono alternative piu sicure<br />
Farmaci efficaci ma non di prima<br />
scelta, con un profilo<br />
rischio/beneficio e/o<br />
beneficio/costo non favorevole<br />
Farmaci a carico del SSN<br />
Raramente<br />
appropriati<br />
Farmaci che hanno alcune<br />
indicazioni, ma che spesso<br />
devono essere usati sotto<br />
stretto controllo. Tali farmaci<br />
sono potenzialmente soggetti<br />
ad un uso non appropriato<br />
Alcune indicazioni<br />
Amitriptilina Doxazosina Amiodarone<br />
Cimetidina Fluoxetina Antipsicotici atipici<br />
Clonidina (orale) Ticlopidina Clonidina (patch)<br />
Clorpropamide<br />
Digossina<br />
(>0.125mg/die)<br />
Disopiramide<br />
Estrogeni<br />
FANS (>15 gg)<br />
Ferro solfato<br />
(>325 mg/die)<br />
Indometacina<br />
Ketorolac (max 2 gg)<br />
Metildopa<br />
Metiltestosterone<br />
Nifedipina (short acting)<br />
Nitrofurantoina<br />
Orfenadrina cloridrato<br />
Pentazocina<br />
19<br />
20<br />
10
Farmaci non a carico del SSN<br />
che dovrebbero essere sempre evitati<br />
Benzodiazepine<br />
Alprazolam >2mg/die<br />
Benzodiazepina a lunga emivita<br />
(Clordiazepossido, Diazepam, Clorazepato)<br />
Clonidinio-clordiazepossido<br />
Flurazepam<br />
Lorazepam >3mg/die<br />
Meprobamato<br />
Oxazepam >60mg/die<br />
Temazepam >15mg/die<br />
Triazolam >0.25/die<br />
Antistaminici<br />
Ciproeptadina<br />
Clorfeniramina<br />
Difenidramina<br />
Idroxizina<br />
Lassativi stimolanti<br />
Razionale per la scelta dei<br />
farmaci da includere nella lista<br />
come potenzialmente<br />
inappropriati:<br />
Alcuni esempi<br />
21<br />
22<br />
11
Farmaci che dovrebbero essere<br />
sempre evitati<br />
negli anziani:<br />
FANS >15 giorni<br />
Production and Actions of Prostaglandins and Thromboxane<br />
FitzGerald G and Patrono C. N Engl J Med 2001;345:433-442<br />
23<br />
24<br />
12
Tossicita’ FANS (I)<br />
(non selettivi ed inibitori COX-2)<br />
Gastrointestinale (non riguarda inibitori COX-2)<br />
– Diretta<br />
– Interferenza con citoprotezione<br />
Renale<br />
Cardiovascolare<br />
– Ipertensione<br />
– Insufficienza cardiaca<br />
Tossicita’ FANS (II)<br />
(non selettivi ed inibitori COX-2)<br />
Epatica<br />
– vedi Nimesulide – Nota AIFA Settembre 2007<br />
Funzione piastrinica<br />
Ematopoietica<br />
SNC<br />
Cutanea<br />
Sistema visivo<br />
Reazioni da ipersensibilita<br />
DA: Goodman – Gilman. Le Basi Farmacologiche della Terapia – X Ed., 2001<br />
25<br />
26<br />
13
“Negli anziani la perfusione renale<br />
è maggiormente dipendente<br />
dall’azione delle prostaglandine.<br />
In particolari sindromi quali<br />
l’insufficienza cardiaca, la cirrosi e<br />
le nefropatie croniche, le<br />
prostaglandine antagonizzano<br />
l’azione vasocostrittrice<br />
dell’angiotensina e della<br />
norepinefrina”.<br />
Da: Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2007<br />
Toxic Effects of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs on the Kidney<br />
Rabb H and Colvin R. N Engl J Med 2007;357:1531-1541<br />
Rabb H and Colvin R. N Engl J Med 2007;357:1531-1541<br />
27<br />
28<br />
14
Amitriptilina<br />
Amitriptilina<br />
Effetti collaterali legati all’azione<br />
anticolinergica<br />
– Secchezza del cavo orale<br />
– Alterazione del gusto<br />
– Ritenzione urinaria<br />
– Eccessiva sedazione<br />
– Glaucoma<br />
– Insonnia-confusione-delirio<br />
– Stipsi<br />
– Vertigine<br />
DA: Goodman – Gilman. Le Basi Farmacologiche della Terapia – X Ed., 2001<br />
29<br />
30<br />
15
Amitriptilina<br />
Effetti sul sistema cardiovascolare<br />
– Ipotensione ortostaticarischio di cadute<br />
– Tachicardia sinusale<br />
– Aumento tempo di conduzione<br />
intraventricolare<br />
– Blocchi cardiaci<br />
Altri effetti<br />
– Demenza<br />
– SIADHIposodiemia<br />
– Aumento di peso<br />
DA: Goodman – Gilman. Le Basi Farmacologiche della Terapia – X Ed., 2001<br />
Farmaci<br />
raramente appropriati<br />
negli anziani:<br />
Fluoxetina<br />
31<br />
32<br />
16
DA: Goodman – Gilman. Le Basi Farmacologiche della Terapia – X Ed., 2001<br />
Fluoxetina<br />
Tossicità<br />
– Interazione farmaco-farmaco<br />
Antistaminici, Dicumarolici, Benzodiazepine,<br />
Antiaritmici Classe IC<br />
– Interazione farmaco-malattia (es. Cirrosi)<br />
Altri effetti<br />
– Eccessiva stimolazione SNC<br />
Insonnia, agitazione, suicidio<br />
– Sindrome da inappropriata secrezione ADH<br />
– Obesità-Dislipidemia (sindrome metabolica)<br />
DA: Goodman – Gilman. Le Basi Farmacologiche della Terapia – X Ed., 2001<br />
33<br />
34<br />
17
Farmaci con<br />
alcune indicazioni<br />
negli anziani:<br />
Amiodarone<br />
Amiodarone<br />
FDA approva l’uso di Amiodarone per il<br />
trattamento delle Aritmie Ventricolari<br />
Letali<br />
Amiodarone, per quanto largamente<br />
usato, non e’ approvato per la terapia<br />
della Fibrillazione Atriale, se non per<br />
classi selezionate di pazienti<br />
Da: Zimetbaum P. N Engl J Med 2007; 356: 935 - 941<br />
35<br />
36<br />
18
Da: Fuster et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients<br />
with Atrial Fibrillation. Circulation 2006; 114: e 257 – e 354<br />
Amiodarone<br />
Secondo le linee guida ACC/AHA 2006 per la terapia della<br />
fibrillazione atriale, l’amiodarone ha dimostrato di essere<br />
superiore ad altri farmaci antiaritmici quali il propafenone ed il<br />
sotalolo per il mantenimento del ritmo sinusale nei pazienti con<br />
F.A.recidivante. Tuttavia,per i suoi possibili effetti tossici, è<br />
considerato farmaco di seconda scelta nei pazienti anziani con<br />
F.A. senza danni strutturali cardiaci.<br />
E’ invece di prima scelta nei seguenti casi:<br />
-Pazienti con F.A. + insufficienza cardiaca<br />
-Pazienti con F.A. + ipertensione con LVH<br />
-Pazienti con F.A. + coronaropatia<br />
(In tali pazienti l’uso degli altri farmaci antiaritmici si<br />
accompagna ad una maggiore probabilità di effetto proaritmico)<br />
Da: Fuster et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients<br />
with Atrial Fibrillation. Circulation 2006; 114: e 257 – e 354<br />
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