PGS 20 consegna infe.. - Casa di Cura Dott. Pederzoli

Redatto
Ufficio infermieristico
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS20/DS
Rev.0
Data 26/05/08
Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 1/8
ORIGINALE N°____ CONSEGNATO A __________________________
1. Scopo ...........................................................................................................................2
2. Campo di applicazione................................................................................................2
3. Diagramma di flusso .......................................................................................................2
4. Responsabilità .................................................................................................................3
5. Descrizione delle attività.................................................................................................4
5.1. Raccolta delle informazioni....................................................................................4
5.2. Supporti informativi ................................................................................................6
5.2.1. Diario giornaliero di Unità Operativa ........................................................6
5.2.2. Diario assistenziale ....................................................................................7
5.2.3. Altri sistemi di supporto ............................................................................8
5.3. Trasmissione orale delle informazioni..................................................................8
5.4. Altri professionisti sanitari.....................................................................................8
Verificato
Gianfilippi Gianluca
Approvato
Puntin Guseppe

1. Scopo
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La presente procedura ha lo scopo di normare la raccolta e la trasmissione delle informazione di
carattere infermieristico assistenziale da parte del personale non medico.
2. Campo di applicazione
La presente procedura si applica a tutte le uu.oo. di degenza della CdC
3. Diagramma di flusso
Infermiere
Redazione diario assistenziale
Trasmissione orale della
consegna
O.S.S. (S.) / Ausiliario Altro professionista
non medico
(fisioterapista,
logopedista,…)
Evento su paziente
Rilevazione evento/bisogno
Immediata comunicazione a infermiere
Trascrizione su
diario giornaliero di U.O./ supporto informativo specifico
Partecipazione a
consegna orale

4. Responsabilità
Caposala
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- Vigilanza sulla corretta gestione della documentazione di reparto
Infermiere
- Stesura del diario assistenziale
- Compilazione diario giornaliero di U.O.
- Consegna orale
- Corretto utilizzo dei supporti informativi
Operatore Socio Sanitario (Specializzato)
- Compilazione del diario giornaliero di U.O.
- Partecipazione alla consegna orale
- Corretto utilizzo dei supporti informativi di competenza
Ausiliario
- Compilazione del diario giornaliero di U.O.
- Partecipazione alla consegna orale
Altri professionisti sanitari
- Redazione e tenuta dei supporti informativi specifici
- Trascrizione in diario di U.O. delle informazioni che hanno risvolti assistenziali rilevanti

5. Descrizione delle attività
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5.1. Raccolta delle informazioni
Nell’ambito dell’attività infermieristica assistenziale ogni operatore sanitario (o.s.) acquisisce delle
informazioni che sono fondamentali per la corretta ed efficace assistenza al paziente.
Tutti gli oo.ss. sono pertanto tenuti a segnalare tempestivamente sia verbalmente che in modo scritto
tutto ciò che rileva durante l proprio turno di servizio utilizzando i canali comunicativi e i supporti
informativi previsti dalla CdC o dall’U.O. di appartenenza.
5.2. Caratteristiche dei documenti sanitari
I documenti sanitari e le informazioni riportate in cartella clinica devono rispondere a criteri di:
- Identificazione e rintracciabilità
- Chiarezza
- Veridicità
- Pertinenza
- Completezza
5.2.1. Identificazione e Rintracciabilità
Per identificazione e rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli
esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero,
dall’ammissione alla dimissione della persona assistita.
Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili:
- il momento dell'accadimento con data e ora;
- gli autori con firma leggibile (elementi imprescindibile per accadimenti che modificano o
possono influenzare il decorso diagnostico-terapeutico o lo stato psico-fisico del paziente).
Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la propria
firma.
Quando viene fatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno richiamati e
referenziati.
5.2.2. Chiarezza
La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e
comprensibile da coloro che utilizzano la Cartella clinica: medici, altri professionisti sanitari, pazienti e
altre figure che possono aver interesse o necessità di consultazione (legali, commissioni esterne per il
controllo dell’appropriatezza, ecc..).
L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.
Va sconsigliato l’uso di sigle quando non venga fornita una legenda in chiaro delle stesse al loro

primo uso in Cartella.
5.2.3. Veridicità
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Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o
nell’immediata successione degli stessi. Un ingiustificato ritardo nella compilazione, oppure la mancata
compilazione, può configurarsi come una omissione di atti di ufficio.
I dati e gli eventi riportati in cartella clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi
relativi al paziente rilevati dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti e come si
sono verificati.
Non va mai usato il correttore (bianchetto), non sono consentite annotazioni in matita, cancellazioni
con gomma, sovrascritture o parti sovrapposte e incollate.
Per errori commessi all’atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro
indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile.
Per errori rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che ne dia
esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell’estensore della nota
originale (chi ha firmato). Se la persona non fosse rintracciabile, l’annotazione deve essere fatta
5.2.4. Pertinenza
Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite sia dalle
funzioni attribuite alla cartella clinica, sia dalle condizioni cliniche della persona assistita.
5.2.5. Completezza
Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero.
Essa viene aperta al momento di accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in
ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa. Fanno eccezione i casi in attesa di documenti a
completamento del ricovero (es. esiti esami diagnostici, riscontro autoptico, etc.) che verranno
completati in un secondo momento.
Per trasferimenti interni dell’utente da una U.O. ad un’altra, ad eccezione del reparto riabilitativo, non è
richiesta l’apertura di una nuova cartella ma la scrittura a diario dell’epicrisi con l’annotazione della data,
dell’ora e dell’unità operativa di trasferimento.
dal responsabile sovraordinato.

5.3. Supporti informativi
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5.3.1. Diario giornaliero di Unità Operativa
Il diario giornaliero di Unità Operativa è un registro dove tutto il personale è tenuto riportare in forma
leggibile ciò che è inerente:
- Le condizioni assistenziali o di salute dei pazienti
- Le variazioni di tali condizioni
- Gli interventi assistenziali più significativi svolti sui pazienti
- La attività generali che sono state eseguite, o che devono essere svolte, nell’U.O.
- Altre informazioni di carattere sanitario di interesse per tutto il personale
Il diario giornaliero ha la caratteristiche di un documento sanitario e pertanto:
- Deve essere riportata la data e il turno in cui viene svolta la rilevazione.
- Ogni informazione deve contenere in modo inequivocabile ossia il nome e cognome e il numero di
letto del paziente a cui si riferisce e la firma dell’o.s. che la rileva
- Se rilevante ai fini assistenziali, deve essere riportata l’ora della rilevazione in modo che sia
determinato il momento dell’avvio della pianificazione di una serie di interventi assistenziali.
- deve essere redatta con grafia leggibile e in forma intelligibile.
- non è permesso l’uso di scolorine ma gli errori vanno cancellati apponendo delle righe trasversali
es.: errore
- le pagine non possono essere strappate
- il diario di unità operativa viene conservato dalla caposala per 1 anno dalla data dell’ultima
registrazione
Partendo dalle informazioni contenute nel diario di U.O. la caposala o l’infermiere responsabile,
pianifica le attività assistenziali dell’U.O. non strettamente routinarie.
Supportato anche da queste informazioni l’infermiere redige sul diario assistenziale la consegna
individuale del paziente.

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5.3.2. Diario assistenziale
Il diario assistenziale è parte integrante della cartella clinica e sottostà alle norme previste per la
compilazione della cartella stessa (vedi PG 3 – Documentazione sanitaria)
Su questo supporto informativo gli infermieri segnalano:
in prima pagina
- i dati anagrafici del paziente (anche utilizzando le etichette)
- le caratteristiche assistenziale del paziente all’ingresso
- le indagini diagnostiche e gli esami di laboratorio prescritte dai medici.
- le indagini diagnostiche o gli esami di laboratorio da ripetersi ad intervalli regolari di tempo
in seconda pagina
- le condizioni assistenziali particolari del paziente
dalla seconda alla quarta pagina
- gli avvenimenti rilevanti occorsi durante i turno di servizio al paziente.
Ogni registrazione deve riportare la firma leggibile di chi l’ha redatta e il turno di servizio e l’ora (se
determinante ai fini assistenziali) in cui è occorsa.
Nel caso di degenze di lunga durata che prevedono l’utilizzo di più moduli di diario assistenziali vanno
riportati:
- i dati anagrafici
- le condizioni del paziente al momento di compilazione del nuovo diario assistenziale
- il numero d’ordine del foglio di diario
Il foglio di diario completato è conservato assieme a quello attivo se in esso sono contenute
informazioni necessarie a garantire la continuità assistenziale. Nel momento in cui decede questa
necessità esso è posto in cartella clinica in ordine cronologico rispetto ai diari assistenziali già
completati.
N.B.
Al fine di limitare i rischi legati alla trascrizione manuale, le informazioni contenute nel diario
assistenziale non dovrebbero essere trascritte su altri supporti informativi se non strettamente
necessario.
Esempi
- tipo di alimentazione: è utile trascriverla su dietetico utilizzato da o.s. per la dispensa
- esami ematici richiesti: è rischioso trascriverli su supporti informativi intermedi, la catena:
diario giornaliero diario assistenziale “quaderno esami” richiesta informatizzata,
contiene una serie di passaggi a rischio ed è pertanto consigliabile avere con se i diari assistenziali
mentre si esegue il giro visita per scrivere al momento gli esami richiesti e da quella stessa fonte
inserire le richieste di esami nel sistema informatico.
Ogni uu.oo. valuta, in rapporto al rischio possibile, quali sono i dati da trascrivere su supporti intermedi.

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5.3.3. Altri sistemi di supporto
L’utilizzo di altri supporti contemplati nel sistema informativo della CdC (termografica, scheda
terapia,….) è ammesso in relazione al tipo di attività, ruolo e responsabilità di ciascun o.s..
Ogni o.s. utilizza tali supporti nel rispetto del proprio profilo professionale o legge istitutiva o in
adesione alle procedure generali di CdC o specifiche di U.O. che diano indicazioni rispetto ad
attribuzioni a singoli o gruppi di o.s. (vedi PG 21 - Attribuzioni e deleghe al personale di supporto))
5.4. Trasmissione orale delle informazioni
I supporti informativi scritti sono di ausilio alla trasmissione orale della consegna.
In tale momento:
- partecipano tutti gli oo.ss., montanti e smontanti
- la conduzione è gestita da un unico infermiere coadiuvato da tutti gli altri oo.ss.
- durante i periodo previsto per la consegna non deve essere programmata nessun altra attività di
routine
- in caso di chiamata da parte dei pazienti deve essere già previsto qual è l’o.s. (smontante) che in
prima battuta risponde alle esigenze assistenziali senza interrompere il flusso informativo
5.5. Altri professionisti sanitari
I professionisti sanitari non medici (FKT, massoterapisti, logopedisti,…) che operano su degenti sono
tenuti a:
- compilare i supporti informativi specifici se presenti (es.: diario riabilitativo)
- annotare sul diario giornaliero di U.O. le informazioni che sono rilevanti ai fini assistenziali (es.:
variazione delle capacità motorie, delle capacità di deglutizione, delle capacità di comunicazione o
apprendimento,….) in modo che l’infermiere riprogrammare la pianificazione dell’assistenza e
trasmettere l’informazione a tutti gli oo.ss.