PGS 37 CONTENZIONE.pdf - Casa di Cura Dott. Pederzoli

Redatto
Ciotti Vanessa
Paroni Paolo
Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
Verificato
Alberton Franco
Approvato
Gianfilippi Gianluca
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 1/12
ORIGINALE N°____ CONSEGNATO A __________________________
1. Scopo ...........................................................................................................................2
2. Campo di applicazione................................................................................................2
3. Diagramma di flusso (omesso) ..................................................................................2
4. Responsabilità.............................................................................................................2
5. Descrizione delle attività.............................................................................................3
5.1. Definizione...........................................................................................................3
5.2. Classificazione dei mezzi di contenzione .........................................................3
5.3. Soggetti a rischio di contenzione......................................................................3
5.4. Complicanze legate all’uso dei mezzi contenitivi ............................................4
5.5. Aspetti giuridici della contenzione....................................................................5
5.6. La contenzione e il rischio di cadute ................................................................6
5.7. Il processo della contenzione............................................................................7
5.7.1. Valutazione della problematica contenitiva .........................................7
5.8. Prescrizione e attuazione della contenzione fisica..........................................8
5.9. Monitoraggio dell’utente ....................................................................................9
5.10. Rimozione della contenzione.............................................................................9
5.11. Indicazioni operative ........................................................................................10
6. Riferimenti .........................................................................................................11
7. Lista di distribuzione interna all’U.O./Servizio........................................................12

1. Scopo
Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 2/12
Definire le modalità di prescrizione e attuazione delle misure contenitive e regolamentarne l’utilizzo, in base alle
migliori evidenze scientifiche disponibili e nel rispetto delle norme giuridiche.
2. Campo di applicazione
La presente procedura si applica a tutte le UU.OO. della Casa di Cura Polispecialistica “Dott. Pederzoli”.
3. Diagramma di flusso (omesso)
4. Responsabilità
ATTIVITA’ Medico Coordinatore Infermiere OSS Caregiver Paziente
Valutazione della
problematica
contenitiva
Prescrizione di
contenzione
Registrazione in
cartella clinica
Registrazione in
scheda
infermieristica
Attuazione della
contenzione
Monitoraggio
dell’utente
Sanificazione dei
presidi
Richieste e/o
reintegro presidi
R R R C C I
R C C I I I
R C C - - I
I C R C - -
I I R R I I
R I/R R R I I
I I C R - -
I R R C - -
R = Responsabile C = Collabora I = Informato
La responsabilità del Coordinatore rimane comunque correlata alle sue funzioni

5. Descrizione delle attività
5.1. Definizione
Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 3/12
Parlare di contenzione è un argomento difficile in quanto lede il primo fondamento di una società civile che è
rappresentato dal diritto alla libertà individuale salvaguardata dall’ordinamento democratico.
La contenzione delle persone assistite, si intende classicamente come quell’insieme di “mezzi fisici-chimici-
ambientali che, in qualche maniera limitano la capacità di movimenti volontari o comportamenti dell’individuo” .
La contenzione può avvenire attraverso modalità differenti che possono essere così descritte:
- Contenzione fisica: Sono presidi che riducono o controllano i movimenti possono essere presidi
posizionati sulla persona oppure inseriti come barriere nell’ambiente.
- Contenzione farmacologica: Sono farmaci che modificano il comportamento quali tranquillanti e
sedativi.
- Contenzione ambientale: Comprendono i cambiamenti apportati all’ambiente di vita di una persona
per limitare o controllare i suoi movimenti.
- Contenzione psicologica o relazionale o emotiva: ascolto ed osservazione empatica che
diminuiscono l’escalation aggressiva del paziente poiché soddisfano il bisogno di sicurezza.
5.2. Classificazione dei mezzi di contenzione
Una classificazione possibile per quel che riguarda i mezzi di contenzione fisica è la seguente:
- Mezzi applicati all’utente a letto (fasce, cinture)
- Spondine di protezione a letto (se non espressamente richiesti dal paziente)
- Mezzi applicati all’utente in carrozzina (corpetto)
- Mezzi di contenzione per segmenti corporei (cavigliere,polsiere)
- Mezzi di contenzione con postura obbligata
- Altri sistemi utilizzabili ( cintura pelvica, divaricatore inguinale, tavolino, carrozzine basculanti,
poltrone basse)
5.3. Soggetti a rischio di contenzione
La letteratura indica che le ragioni per le quali gli operatori sanitari utilizzano la contenzione fisica siano le
seguenti:
- Pazienti che presentano deterioramento cognitivo
- Pazienti che presentano a rischio di caduta
- Pazienti che interferiscono con i trattamenti
- Pazienti con disorientamento spazio-temporale
- Pazienti con stato d’ agitazione psico-motoria
- Pazienti che presentano comportamenti aggressivi

Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
5.4. Complicanze legate all’uso dei mezzi contenitivi
La revisione di Evans propone di suddividere le lesioni associate a contenzione in due gruppi:
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 4/12
1. danni diretti causati dalla pressione esercitata dal mezzo di contenzione (lacerazione, abrasione o
compressione);
2. danni indiretti che comprende tutte le possibili conseguenze della forzata immobilità (lesioni da
pressione, aumento della mortalità, cadute, prolungamento dell’ospedalizzazione).
Vi sono poche informazioni relative alla prevalenza di danni, diretti o indiretti, conseguenti all’utilizzo della
contenzione fisica. Alcuni studi hanno invece chiaramente dimostrato che la contenzione fisica può essere causa
diretta di morte.
I potenziali danni legati ad un utilizzo scorretto e/o prolungato dei mezzi di contenzione e si dividono in tre
categorie:
- Traumi meccanici
o Strangolamento
o Asfissia da compressione della gabbia toracica
o Lesione dei tessuti molli superficiali
- Malattie funzionali e organiche
o Decondizionamento psicofisico
o Incontinenza
o Lesioni da pressione
o Infezioni
o Diminuzione della massa, del tono e della forza muscolare
o Aumento dell’osteoporosi
- Sindromi della sfera psicosociale
o Stress
o Umiliazione
o Depressione
o Paura e sconforto

Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
5.5. Aspetti giuridici della contenzione
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 5/12
Il principale riferimento di legge specifico sulla contenzione rimane l’art. 60 del R.D. n. 615 del 1909:” Nei
manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di contenzione degli infermi e
non possono essere usati se non con l’autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell’istituto. Tale
autorizzazione deve indicare la natura del mezzo di coercizione…”
Tuttavia la legislazione italiana fornisce riferimenti giuridici di portata più generale, che riguardano l’insieme dei
trattamenti sanitari:
- Art. 13 della Costituzione: “La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa alcuna forma di
detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà
personale, se non per atto motivato dalle autorità giudiziarie nei soli casi e modi previsti dalla legge.”
- Art. 32 della Costituzione: “…Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario
se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto
della persona umana”.
- Art. 591 del C.P. Abbandono di minori o incapaci: “Chiunque abbandona una persona minore
degli anni quattordici, ovvero una persona incapace, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia,
o per altra causa, di provvedere a sé stessa e della quale abbia la custodia o debba avere cura, è
punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni”.
- Art. 605 del C.P. Sequestro di persona: “Chiunque priva taluno della libertà personale è punito con
la reclusione da sei mesi a otto anni”.
- Art. 54 del C.P. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità
di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non
volontariamente causato né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”.
- Art. 610 del C.P. Violenza privata
- Art. 593 del C.P. Lesioni personali
- Art. 572 del C.P. Maltrattamenti
- Art. 5 del C.D.M Difesa della libertà e la dignità della persona.
- Art. 2 del C.D.I Difesa della libertà e la dignità della persona.
- Art. 4.1 del C.D. I “L’infermiere si adopera affinché il ricorso della contenzione fisica
farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento”.
- Art. 51 del C.P. Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere, che ci induce ad affermare che
il compimento dell’attività sanitaria è doveroso ogni qualvolta al potere si accompagni la sua
doverosa esplicazione, tenendo comunque sempre fermi i limiti imposti dal rispetto del paziente e
della dignità umana
Qualora per l’uso dei mezzi di contenzione, si verificassero danni alle persona si potrebbero configurare altre
gravi ipotesi di reato, per responsabilità colposa(art. 590 C.P. “lesioni personali colpose”) o per violazione (art.
586 C.P. “morte o lesioni come conseguenza di altro delitto”).

Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
5.6. La contenzione e il rischio di cadute
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 6/12
La prevenzione delle cadute, che è la principale causa di contenzione, non trova alcun riscontro negli
studi condotti: non vi è infatti alcuna prova che la contenzione fisica eviti la caduta nei soggetti anziani
ospedalizzati.
In particolare l’uso di mezzi di contenzione non si associa ad un numero significativamente più basso di cadute o
infortuni in sottogruppi di residenti a rischio di caduta. Questi risultati sostengono la necessità di un approccio
individualizzato alla persona anziana ospedalizzata, per ridurre il rischio di caduta e favorire la mobilità, anziché
l’immobilità. L’utilizzo delle spondine non si associa ad una riduzione di cadute dal letto e la loro rimozione, per
contro, non è associata ad un aumento di cadute tra gli anziani istituzionalizzati.
Nei programmi di riduzione della contenzione gli studi che hanno valutato l’incidenza di cadute hanno riportato
che la significativa riduzione dell’utilizzo dei mezzi di contenzione non si associa ad un aumento delle cadute. Altri
studi hanno valutato l’impatto della contenzione sulle lesioni traumatiche e hanno osservato: in alcuni casi nessun
cambiamento significativo in relazione all’uso o al non uso della contenzione, in altri una riduzione delle lesioni più
gravi e l’aumento di quelle lievi in relazione ad una significativa riduzione della contenzione.
Questi risultati suggeriscono che gli anziani continuano a cadere, con o senza l’uso di contenzione fisica, a
causa di cambiamenti associati al processo di invecchiamento e alla presenza di fattori di rischio.
Rimuovere la contenzione può diminuire la gravità degli effetti conseguenti una caduta. Vi sono evidenze
che indicano l’inefficacia della contenzione fisica come intervento per la prevenzione delle cadute.
Quindi, riassumendo:
- Il ricorso alla contenzione aumenta il rischio di caduta: limitare la libertà di movimento comporta
un indebolimento muscolare e riduce la funzione fisica, entrambi fattori di rischio.
- L’utilizzo della terapia farmacologia può portare all’aumento del rischio cadute identificato in
letteratura come fattore estrinseco del rischio caduta.
- Entrambi gli interventi come dimostrato dalla letteratura e da diversi fonti potrebbero cadere in
implicazioni medico legali, e al mancato rispetto dei diritti umani.
- È da considerare interventi alternativi alla contenzione fisica e al trattamento con psicofarmaci
per ridurre o prevenire il rischio di cadute nei soggetti a rischio.

Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
5.7. Il processo della contenzione
5.7.1. Valutazione della problematica contenitiva
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 7/12
Presupposto fondamentale all’indicazione di misure contenitive risulta essere la precisa valutazione del paziente.
Da una revisione sistematica risulta che la motivazione che giustifica la decisione di implementare la procedura
per l’uso della contenzione sia la presenza di comportamenti lesivi o pericolosi verso se stessi o verso altri.
Tali comportamenti possono presentarsi in pazienti che presentano:
- Stati di agitazione psico-motoria
- Interferenza con i trattamenti terapeutici
- Deterioramento cognitivo
Prima di procedere alla prescrizione da parte medica di metodi contenitivi, l’infermiere deve considerare azioni
che possono essere intraprese per diminuire il rischio di comportamenti lesivi.
In letteratura vengono suggerite alcune azioni che possono essere messe in atto per evitare l’utilizzo della
contenzione:
• Compagnia e sorveglianza
o Fare in modo che il paziente non stia da solo
Possono stare con lui il personale, famigliari, caregiver, volontari, ciò è soprattutto importante
durante le ora notturne
• Rivalutare la presenza di trattamenti che possono indurre agitazione nel paziente
o Rimozione di SNG e catetere vescicale non indispensabili
• Modifiche ambientali
o Aumentare la luce
o Mettere il paziente vicino alla guardiola
o Creare un ambiente tranquillo
o Rendere accessibile al paziente campanello e altro di necessità
o Se possibile, posizionare il letto all’altezza minima
• Diversivi ed attività mentali
o fornire al paziente attività per intrattenerlo (lettura di giornali, TV, radio, attività varie)
Al fine della corretta valutazione, è indispensabile che nel diario infermieristico vengano registratati:
- la valutazione del paziente
- eventuale attuazione di azioni alternative
- esito sul comportamento del paziente
Se l’attuazione di tali attività non risulta efficace per l’appropriata gestione del comportamento del paziente,
l’infermiere si rivolgerà al medico per valutare la necessità della prescrizione della contenzione.

Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
5.8. Prescrizione e attuazione della contenzione fisica
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 8/12
L’indicazione della contenzione è un atto medico prescrittivo (di carattere prevalentemente terapeutico), che
deve valutare anche le eventuali controindicazioni e gli effetti collaterali.
La decisione della scelta di prescrivere la contenzione fisica deve derivare da un processo decisionale che abbia
già considerato la ricerca di altre soluzioni possibili e l’esito negativo che tali soluzioni producono sul
comportamento del paziente.
La prescrizione è competenza del medico. In assenza del medico e in caso di situazioni di emergenza
l’infermiere può decidere di applicare una contenzione documentando sul diario infermieristico la motivazione e le
modalità di effettuazione; questa decisione verrà poi valutata dal medico nel più breve tempo possibile.
La prescrizione deve chiaramente indicare:
- Motivazione
- Tipo di contenzione
- Durata: l’ordine deve essere limitato nel tempo. Se durante tale periodo il paziente modifica il
proprio comportamento la contenzione deve essere rimossa. La prescrizione deve essere
effettuata a seguito di un episodio specifico e non prescritto per un futuro indeterminato. La durata
massima della prescrizione è comunque di 24 ore.
La durata totale della contenzione senza ulteriore prescrizione non deve eccedere le 24 ore
Una successiva prescrizione medica dell’intervento contenitivo sarà necessario nei seguenti casi:
- Modifiche nel comportamento del paziente
- Ogni 24 ore
È indispensabile che la prescrizione della contenzione fisica contenga quegli elementi che sono stati
precedentemente descritti: a tal fine è stata predisposta una scheda di prescrizione di mezzi contenitivi che
supporta il clinico nel processo di prescrizione e assicura che i tempi di prescrizione vengano rispettati.
In seguito alla prescrizione medica, può essere applicato al paziente l’intervento contenitivo.
L’attuazione dell’intervento contenitivo deve essere registrato in cartella infermieristica.
Il paziente (o chi lo rappresenta) e i familiari/caregiver devono essere coinvolti nel processo decisionale. A tal fine
è indispensabile che il medico e/o l’infermiere illustrino loro le modalità di somministrazione e di monitoraggio.

5.9. Monitoraggio dell’utente
Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 9/12
Durante il periodo di contenzione il paziente deve essere frequentemente monitorato dal personale
infermieristico e/o OSS.
L’attività di monitoraggio è indispensabile per prevenire eventuali effetti dannosi direttamente attribuibili alla
contenzione, come abrasioni, edemi agli arti inferiori, ematomi o lesioni da decubito; inoltre un costante
monitoraggio consente di poter valutare frequentemente il comportamento del paziente e quindi se l’intervento
contenitivo si renda ancora indispensabile.
Le attività di monitoraggio devono essere riportate nella scheda infermieristica.
Qualora durante il monitoraggio si rilevi la presenza di effetti dannosi causati dalla contenzione, è indispensabile
che la contenzione venga interrotta e che venga contattato il medico.
Durante il periodo della contenzione è fondamentale che siano perseguiti sia il comfort che la sicurezza del
paziente; è inoltre auspicabile che durante il periodo di contenzione vengano programmati dei momenti di
assenza di contenzione in modo da poter garantire movimento al paziente (se consentito dalla situazione clinica).
5.10. Rimozione della contenzione
È responsabilità dell’equipe assistenziale (infermieri e operatori di supporto) rimuovere la contenzione al termine
della durata prescritta.
I mezzi contenitivi devono essere rimossi ed adeguatamente sanificati.
È necessario che venga registrata in cartella infermieristica la rimozione della contenzione.
Se al momento della rimozione sussistono ancora le condizioni che hanno reso necessario l’intervento
contenitivo, è indispensabile che venga avvisato il medico, il quale, dopo valutazione del paziente, provvederà alla
prescrizione di azioni alternative da mettere in atto o di un ‘intervento contenitivo.
In conclusione è necessario tenere in considerazione che:
- La prescrizione della contenzione compete al medico esclusi i casi di emergenza, nei quali la
necessità di agire tempestivamente per la salute della persona, consente un suo intervento a
posteriori.
- L’adozione dei mezzi di contenzione deve essere immediatamente registrata sui documenti clinici.
- La contenzione deve essere limitata al tempo strettamente necessario alla risoluzione del problema.
- La contenzione deve essere motivata da circostanze eccezionali.
- La contenzione deve essere rimossa quando non sussistano più le motivazioni che l’hanno richiesta.
- La contenzione si a fatta con gli appositi dispositivi e non con mezzi di fortuna

5.11. Indicazioni operative
Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
AZIONI RESPONSABILE PUNTI CHIAVE
Identificare i fattori che espongono il paziente
al rischio di contenzione fisica
Attuare azioni alternative volte a modificare il
comportamento del paziente
Se nonostante le misure alternative il paziente
manifesta comportamenti lesivi per se stesso
o per gli altri, è necessario ricorrere alla
contenzione fisica
- Il paziente o chi lo rappresenta dovrebbe
essere coinvolto nel processo decisionale
quando ritenuto appropriato.
- Educare la famiglia circa l’uso della
contenzione
È necessaria la prescrizione medica:
- L’ordine deve essere limitato nel tempo
(se durante tale periodo il comportamento
del paziente subisce variazioni, la
contenzione deve essere rimossa)
- L’ordine deve essere scritto per un
episodio specifico e no prescritto per un
futuro indeterminato
- Deve essere specificato il tempo di inizio e
fine della contenzione, il motivo, il tipo e il
tempo di utilizzo della contenzione
- La massima durata della contenzione deve
essere di 24 ore
Un nuovo ordine medico è necessario se:
- vi è un comportamento differente nel
paziente
- se la contenzione si rende necessaria per
un periodo di tempo limite superiore l limite
- in ogni caso ogni 24 ore
Mentre la contenzione fisica è in uso il
paziente deve essere monitorato ogni 30
minuti
Tendenzialmente ogni due ore la contenzione
viene rimossa e il paziente controllato a vista
- Al termine del periodo di prescrizione, la
contenzione deve essere rimossa.
- Se le condizioni del paziente non si sono
modificate rispetto all’episodio scatenante,
è necessario che l’infermiere avvisi il
medico per la rivalutazione del paziente
Infermiere
Infermiere in
collaborazione
con personale di
supporto, familiari
Infermiere
Medico
Infermiere
Medico
(con supporto di
scheda di
prescrizione di
mezzi contenitivi)
Medico
Medico
Infermiere in
collaborazione
con personale di
supporto
Infermiere in
collaborazione
con personale di
supporto
Infermiere in
collaborazione
con personale di
supporto
Data 07/06/2010
Pagina di 10/12
Il risultato della valutazione deve essere riportato nella
documentazione infermieristica
Gli interventi alternativi e i risultati ottenuti sul
comportamento del paziente devono essere riportati
in cartella infermieristica
La documentazione infermieristica deve riportare che:
- Le motivazioni che portano alla scelta di
posizionare la contenzione
- Che altri interventi meno restrittivi sono già stati
tentati
- Che è stato ottenuto l’ordine medico oppure che
si deve agire d’urgenza
È indispensabile spiegare in modo esaustivo i rischi
ed i benefici derivanti dall’utilizzo di mezzi contenitivi
La commissione congiunta per l’Accreditamento delle
Strutture Sanitarie (JCAHO) ha definito che il tempo
massimo di un ordine medico scritto per l’uso della
contenzione può andare da un tempo di 4 ore fino al
massimo da 24.
In cartella clinica il medico deve chiaramente descritto
che il comportamento è parte dello stesso episodio
che provocò i primi provvedimenti
La durata totale della contenzione senza ulteriore
prescrizione non deve eccedere le 24 ore
Il monitoraggio non si limita all’osservazione, ma
comprende il monitoraggio delle condizioni cliniche,
dell’orientamento, del corretto posizionamento dei
presidi contenitivi, della motilità e sensibilità delle
estremità immobilizzate
Eventuali variazione dello stato complessivo va valutato,
segnalato sulla documentazione infermieristica e riferito
al medico (se rilevate da personale diverso dal medico)
che prende i provvedimenti del caso
L’utilizzo della contenzione non deve sfociare in
“dipendenza” dalla stessa
La sorveglianza deve essere accurata soprattutto
nelle prime ore dopo la rimozione della contenzione
(se non posizionata per facilitare la somministrazione
di farmaci)

6. Riferimenti
Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 11/12
1. Cappuccio R, Granatello J, Pizzuto M. La contenzione fisica e la sedazione farmacologica per la
prevenzione delle cadute, l’interruzione dei trattamenti e l’aggressività nei pazienti con demenza senile e
disorientamento cognitivo. 2008. Centro Studi EBN. Bologna.
2. Marchetti F, Fontana S, Turrin T. Contenzione fisica in ospedale. 2008. Centro studi EBN. Bologna
3. IPASVI. Superare la contenzione: si può fare. I Quaderni de L’infermiere. 2009: 25.
4. Poli N, Rossetti AML. Linee guida per l’uso della contenzione fisica nell’assistenza infermieristica. Nursing
Oggi, 4, 2001.

Procedura generale sanitaria
Gestione degli interventi contenitivi
7. Lista di distribuzione interna all’U.O./Servizio
Destinatario Data
Firma per presa
visione
Destinatario Data
Cod. PGS 37/DS
Rev.0
Data 07/06/2010
Pagina di 12/12
Firma per presa
visione