genitali femminili (metodologia chirurgica) - mediciunisa.it

GENITALI FEMMINILI
1. ANAMNESI GINECOLOGICA E OSTETRICA
L’anamnesi ginecologica consiste nella raccolta dei dati riguardanti:
- l’età di comparsa delle mestruazioni (menarca 12-13 anni),
- l’età di scomparsa delle mestruazioni (menopausa 50 anni),
- i caratteri dei cicli mestruali ossia frequenza (mensile), durata (in media tre o quattro giorni),
quantità (domandare il numero degli assorbenti bagnati di sangue mestruale in un giorno, in media
tre o quattro), mestruazioni dolorose e dolori premestruali,
- l’uso di contraccettivi o di una terapia ormonale,
- possibili perdite vaginali (leucorrea).
All’anamnesi ostetrica si indaga:
- il numero di gravidanze portate a termine,
- le modalità dei parti, eutocico (naturale) o distocico (cesareo, in tal caso il perchè),
- il numero di parti abortivi (spontanei o da interruzione volontaria di gravidanza), gli aborti
spontanei ripetuti possono essere indice di una malattia organica dell’utero o di disordini ormonali,
- i possibili problemi di salute durante la gravidanza (ipertensione, diabete, anemia, infezioni delle
vie urinarie),
- la mancanza di figli deve porre il problema diagnostico di una possibile sterilità,
- la notizia di parti distocici dovrà essere perfezionata con l’accertamento delle cause di distocia (se
fetale per macrosomia o per malformazioni quali l’idrocefalo; se materna per contrattilità
dell’utero, placenta previa [la placenta si posiziona nel terzo inferiore dell’utero occludendo
l’orifizio uterino, previa=al davanti della parte di presentazione fetale, testa e spalle del feto] o altre
situazioni di patologia ostetrica).
La visita ginecologica viene eseguita con la paziente in posizione ginecologica, cioè sdraiata sul lettino a
gambe divaricate e con le cosce appoggiate a dei reggicoscia. Se non si dispone dei reggicoscia le gambe
vanno divaricate, flesse sulle cosce e queste flesse sul bacino mentre i piedi poggiano sul bordo del lettino.
Si procede dapprima nell’esame dei genitali esterni e successivamente con l’esplorazione vaginale (o
rettale) a quella dei genitali interni.
2. VULVA
All’ispezione si valutano:
- la disposizione dei peli del pube, con forma triangolare, l’apice è inferiore e la base poco al di sopra
dell’osso pubico;
- le variazioni cromatiche (arrossamenti, iperpigmentazione da gravidanza, m.di Addison,
tireotossicosi);
- le lesioni da grattamento correlate al prurito ad esempio per pediculosi del pube;
- l’atrofia con cute anelastica, caratteristica della craurosi vulvare, abitualmente post-menopausale;
- le modificazioni di volume a carico delle grandi labbra, anche di singolo grande labbro per ernia
intestinale inguino-labiale o per versamento ematico;
- il clitoride può essere aumentato di volume in caso di virilismo, mentre nei casi di ipogonadismo
può essere di volume inferiore alla norma.
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L’edema molle delle grandi e piccole labbra è dovuto alle stesse condizioni patologiche responsabili di
edema alle parti più declivi del corpo (scompenso cardiaco, sindrome nefrosica, cirrosi epatica). In questa
sede la formazione di edema è favorita a causa della particolare lassità del tessuto connettivo. L’edema
localizzato esclusivamente alle piccole labbra può essere causato da allergia da contatto secondaria
all’applicazione di pannolini mestruali, deodoranti, ecc. In corso di gravidanza possono comparire a carico
delle grandi e piccole labbra varicosità venose che tendono a scomparire dopo il parto.
Le lesioni della vulva possono passare inosservate fino a quando la paziente non si sottopone ad un esame
ginecologico. Di solito la paziente nota le lesioni per i sintomi associati come prurito, disuria e dispareunia.
Varie malattie possono causare delle lesioni della vulva. Le malattie a trasmissione sessuale sono la causa
della maggior parte delle lesioni vulvari nelle donne in premenopausa, mentre i tumori e le cisti della vulva
costituiscono la maggior parte delle lesioni nelle donne di 50-70 anni di età. Le lesioni più comuni sono:
- l’Herpes genitale = vescicole multiple, inizialmente indolori possono rompersi ed evolvere in ulcere
estese circondate da un alone rosso e dolorose;
- la sifilide primaria = il sifiloma appare come una lesione ulcerata con bordi sollevati;
- il carcinoma epidermoide = grossa ulcera di aspetto granulomatoso;
- le cisti epidermiche da inclusione = rigonfiamenti rotondi e asintomatici che di solito si localizzano
sulle grandi labbra;
- la cisti del dotto di Bartolini = rigonfiamento teso non dolente e localizzato sulle piccole labbra, può
causare disagio durante il rapporto sessuale;
- i condilomi acuminati = tumefazioni multiple peduncolate con superficie verrucosa (da
papovavirus).
Nelle uretriti il meato esterno dell’uretra è arrossato e può gemere un secreto purulento. Nelle donne
anziane o con pregressa alterazione uretrale, spesso secondaria a parto, è frequente l’eversione della
mucosa uretrale (caruncola uretrale).
3. VAGINA
Nella vergine l’orifizio vaginale presenta una sottile piega, l’imene, che ne restringe l’ampiezza. L’imene
presenta un orifizio centrale, le cui dimensioni e forma sono estremamente variabili (anulare, semilunare,
sepimentato, cribriforme). Talvolta può mancare o presentarsi completo (imperforato). In caso di imene
imperforato si può determinare l’ematocolpo (il sangue rilasciato con i flussi mestruali all’inizio della
pubertà si raccoglie nella vagina causando periodiche crisi di dolore addominale). Nella donna che ha avuto
il primo rapporto sessuale, di regola, l’imene si lacera presentando piccole fenditure nel margine libero.
Durante il parto, infine, l’imene subisce altre lacerazioni a causa del passaggio della testa fetale: residuano
sul contorno dell’orifizio vaginale alcuni rilievi di forma irregolare sessili, detti caruncole imenali o
mirtiformi.
Per l’osservazione delle pareti della vagina e del collo dell’utero è possibile l’utilizzo dello speculum, uno
strumento in metallo o in plastica costituito da due valve articolate tra loro (come il becco di un uccello),
che infilato nella vagina e divaricando le valve, consente di valutare visivamente se vi siano infiammazioni o
lesioni. In corso di vaginite la mucosa vaginale risulterà essere rosso accesa, inoltre la presenza di piccole
macchie emorragiche depone per vaginite da tricomonas. Una vaginite con chiazze di abrasione ed
aderenze che sanguinano facilmente può essere riferita alla vaginite atrofica post-menopausale. La vagina
può presentare cicatrici da lacerazione avvenute soprattutto in corso di parto. Le cisti del dotto del Gartner
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sono relativamente comuni lungo le pareti della vagina e derivano dai residui del dotto mesonefrico di
Wolff. Altre cisti osservate soprattutto nel terzo superiore sono derivate da residui dei dotti mulleriani.
Soprattutto in donne pluripare è frequente il prolasso in vagina della vescica (cistocele) o del retto
(rettocele).
4. ESPLORAZIONE VAGINALE, UTERO E OVAIO
In condizioni normali le ovaie non sono apprezzabili alla palpazione dell’addome. In condizioni patologiche
una o più raramente entrambe le ovaie possono aumentare di volume così da essere palpate al di sopra del
pube, in regione ipogastrica. Le cisti ovariche danno tumefazioni palpabili in sede ipogastrica, globose e
molli, quasi sempre spostabili con la palpazione (elemento differenziale rispetto alle tumefazioni uterine).
Nelle voluminose cisti ovariche contenenti grandi quantità di liquido incapsulato, le anse intestinali
vengono spostate verso le regioni dei fianchi, ove la percussione fornisce un rumore timpanico, mentre
sulla parete anteriore in corrispondenza della cisti, la percussione dimostra ottusità verso l’alto.
I tumori ovarici sono caratterizzati da una sintomatologia molto scarsa (vago dolore pelvico o addominale
basso, sensazione di peso non definibile, versamento ascitico); nelle fasi avanzate una neoplasia ovarica
causa gonfiore e dolore addominale, ostruzione intestinale, edema unilaterale degli arti inferiori e
sanguinamento vaginale.
Anche gli aumenti di volume dell’utero possono determinare una massa palpabile in ipogastrio e le possibili
cause sono: una gravidanza al IV-V mese (col progredire della gestazione la massa uterina raggiungerà
dimensioni tali da occupare praticamente tutto l’addome), una metrite parenchimatosa, un fibroma uterino
o un ematometra (anomala raccolta di sangue all’interno dell’utero).
L’esplorazione vaginale consente un accurato accertamento semeiologico delle ovaie e dello sviluppo dei
genitali interni, si esegue con la paziente in posizione ginecologica (v.sopra). Il medico introduce l’indice o
l’indice e il medio della mano destra nella vagina fino a toccare il collo dell’utero, mentre con la mano
sinistra palpa la parte inferiore dell’addome. Se la paziente non ha ancora avuto rapporti e risulta doloroso
inserire un dito nella vagina, si può eseguire una visita rettale, inserendo l’indice nel retto. Tramite la visita
si possono valutare le dimensioni, la mobilità degli organi sessuali interni (utero e ovaie), e l’eventuale
presenza di dolore. La dolorabilità di un fornice laterale in una donna che riferisce dolore alla fossa iliaca
omolaterale confermerà una flogosi annessiale o una rottura della tuba omolaterale con raccolta
emorragica nel legamento largo. Se è dolente il fornice posteriore si potrà trattare di una raccolta ematica o
purulenta nello scavo del Douglas.
Contestualmente alla visita si può eseguire un PAP TEST. Il test di Papanicolau si basa sulla raccolta con una
spatola di cellule epiteliali esfoliate (non in vicinanza del ciclo mestruale) dalla vagina, dalla cervice e
dall’endometrio a cui segue la preparazione di tre vetrini su cui si striscia il materiale prelevato; dopo
fissazione in alcol e successiva colorazione con metodo Papanicolau si valuta la presenza di lesioni
precancerose e cancerose della cervice. È utilizzato come metodica di screening per il cancro della cervice e
dovrebbe essere eseguito 3 anni dopo l’inizio dell’attività sessuale o all’età di 21 anni. L’esecuzione del test
andrebbe interrotta quando la donna ha compiuto i 70 anni di età.
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5. SEGNI E SINTOMI
TEMPERATURA BASALE: la temperatura corporea subisce nelle 24-36 ore che precedono l’ovulazione un
brusco rialzo di circa 0,5°C, che perdura per tutta la durata della fase luteinica. Solo con la comparsa del
flusso mestruale la temperatura riassume il livello della fase follicolinica. Sul rilievo del momento del rialzo
termico è basato il metodo anticoncezionale di Ogino Knaus, che suggerisce di evitare i rapporti sessuali nei
4-5 giorni successivi.
CICLO ANOVULATORIO: Nella donna sessualmente matura può accadere che tra i cicli normali se ne
presenti uno nel quale non si ha ovulazione. Il ciclo mestruale non subisce alterazioni sensibili nella sua
durata, ma si conclude con una perdita ematica definita pseudomestruale, generalmente di scarsa entità. Il
follicolo che non espelle l’ovocita va in atrofia, talvolta però sopravvive per qualche mese determinando la
comparsa nell’ovaio di una cisti follicolare. I cicli anovulatori possono verificarsi in corso di allattamento.
SINDROME PREMESTRUALE: è l’insieme dei sintomi soggettivi che compaiono nella settimana che precede
l’inizio delle mestruazioni e comprendono: cefalea, dolore pelvico o dorsale, edemi al viso e agli arti,
aumento di peso, irritabilità, depressione e agitazione. La sindrome è causata da un alterato rapporto tra
estrogeni e progesterone o da un’incrementata recettività estrogenica.
ALTERAZIONI DEL CICLO MESTRUALE: possono essere distinte in anomalie che riguardano la durata e la
quantità del flusso mestruale o la comparsa di emorragie nel corso del ciclo.
- OLIGOMENORREA: minor frequenza e maggior durata del ciclo tra i 30 e i 90 giorni.
- POLIMENORREA: maggior frequenza e minor durata del ciclo < 21 giorni.
- IPOMENORREA: flusso mestruale ridotto e di breve durata.
- IPERMENORREA: flusso mestruale di maggior durata (fino a 7 giorni) e perdita ematica maggiore
della norma.
- AMENORREA: assenza dei flussi mestruali. È fisiologica prima del menarca, dopo la menopausa,
durante la gravidanza e l’allattamento. L’amenorrea patologica può essere primaria o secondaria:
o l’amenorrea primaria è la mancanza dei flussi mestruali in donna mai mestruata, può
essere dovuta ad alterazioni anatomiche dell’apparato genitale (imene imperforato,
assenza congenita della vagina o dell’utero, pseudoermafroditismo), ad aplasia delle ovaie
(come nella S. di Turner), a una condizione ereditaria per cui il menarca in tutte le donne
della famiglia si realizza con sensibile ritardo.
o l’amenorrea secondaria è la mancanza dei flussi mestruali in donna già mestruata (dopo
almeno 3 mesi dall’ultima mestruazione) e può avere come causa: una malattia ipofisaria
come la s.di Sheean, una patologia tiroidea (sia ipo che ipertiroidismo), trattamento
radiante uterino e/o ovarico, diturbi metabolici (diabete mellito, obesità, magrezze
patologiche).
- DISMENORREA: etimologicamente significa alterazione del flusso mestruale, ma il termine viene
usato per indicare l’algomenorrea, ovvero le mestruazioni dolorose. Il dolore è crampiforme e
localizzato nella pelvi o nell’addome inferiore con irradiazione in direzione sacro-lombare o alle
cosce. È spesso associato a cefalea, nausea, vomito e ipotensione. Questo dolore può precedere le
mestruazioni di diversi giorni o può accompagnarle, regredisce quando il sanguinamento si arresta.
Può essere primaria quando compare in assenza di patologie dell’apparato riproduttivo o
secondaria se associata alla presenza di una malattia ginecologica (endometriosi, leiomiomi uterini,
malattia infiammatoria pelvica).
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- MENORRAGIA: è un’emorragia uterina ciclica ma molto abbondante; la mestruazione è a volume di
sangue giornaliero maggiore dell’abituale e può persistere più a lungo (7-14 giorni). Può verificarsi
per cause genitali (endometrite, salpingite, poliposi, endometriosi) o per cause ematologiche
(trombocitopenia, deficit di protrombina, scorbuto, leucemie acute).
- METRORRAGIA: è un emorragia uterina aciclica, che non si manifesta cioè nella regolare sequenza
delle mestruazioni ma può comparire in ogni momento del ciclo. In genere è causata da patologie
intrinseche dell’utero (neoplasie, erosioni cervicali, tubercolosi dell’utero). Se lieve riflette il
fisiologico sanguinamento dell’endometrio durante l’ovulazione.
LEUCORREA: fuoriuscita di abbondanti secrezioni vaginali più o meno vischiose di colore biancotrasparente.
Le perdite vaginali fisiologiche sono mucoidi, chiare o bianche, non ematiche e inodori; sono
comuni nelle donne in età fertile, durante la gravidanza, l’ovulazione e il periodo puberale. Un aumento
cospicuo delle perdite o un cambiamento del colore, dell’odore o della consistenza può segnalare una
malattia (infiammatoria o neoplastica), in tal caso saranno accompagnate da evidenti sintomi locali, come
bruciore e prurito. A seconda delle caratteristiche delle perdite si può risalire alla possibile malattia di base.
Perdite bianche simile a latte cagliato inodori = Candidosi
Perdite gialle o verdi maleodoranti = Gonorrea
Perdite schiumose giallo-verdastre maleodoranti = Tricomoniasi
Perdite gialle mucopurulente inodori o acri = Infezione da Clamidia
Perdite mucoidi profuse = Herpes Genitale e Verruche genitali
Perdite croniche, acquose, ematiche o purulente = Tumore maligno ginecologico
Perdite scarse acquose = Vaginite atrofica
Perdite fluide aderenti alla parete vaginale e con odore di pesce avariato = Vaginosi (Gardnerella)
DISPAREUNIA: è un dolore che la donna avverte nell'area della vagina o della pelvi durante un rapporto
sessuale. Non va confusa con la vulvodinia, un disturbo che si manifesta anche in assenza di contatti
sessuali di coppia.
VAGINISMO: contrazioni patologiche delle pareti della vagina che impediscono l’introduzione del pene e
che derivano per lo più da fattori psicoemotivi (timore della gravidanza, conflitti con il partner).
ALTERAZIONI DELLA LIBIDO: Si parla di frigidità (ipoerotismo) per indicare la riduzione del desiderio di
compiere l’atto sessuale. Fisiologicamente la libido si deprime con l’avanzare dell’età, però ipoerotismo si
può avere anche in età giovanile o adulta per fattori organici (ipogonadismo, insufficienza ipofisaria, iperipotiroidismo,
Cushing, Addison) o per fattori psicoemotivi. Si definisce ninfomania invece l’ipererotismo
femminile e si può manifestare sin dall’infanzia in caso di pubertà precoce, nell’adulto ha una base
psicologica o nervosa (affezioni del pavimento del terzo ventricolo da aterosclerosi cerebrale o meningite).
PUBERTÀ: è il periodo in cui, per la maturazione anatomo-funzionale delle gonadi l’individuo acquista la
capacità di procreare, durante questo periodo avvengono, inoltre, modificazioni sia del comportamento
che dell’intelligenza e della struttura corporea. Il segnale della maturazione gonadale è rappresentato nella
donna dal menarca (primo flusso mestruale spesso a ciclo anovulatorio) e nell’uomo dall’emissione del
primo sperma (spesso ancora infecondo, per mancanza in esso di spermatozoi). Nella donna l’inizio della
pubertà in realtà precede di due-tre anni il menarca e si manifesta con il telarca, cioè con la comparsa del
bottone mammario, il quale tende poi progressivamente a svilupparsi.
MENOPAUSA E CLIMATERIO: con il termine menopausa si intende la cessazione delle mestruazioni come
risultato della diminuita funzione ovarica, con eventuale comparsa di manifestazioni vasomotorie e nervose
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più o meno rilevanti (vampe di calore, crisi di sudorazione, episodi di cardiopalmo, ipertensione arteriosa e
alterazioni dell’umore). La scomparsa del segnale estrogenico è responsabile anche di alterazioni della
matrice ossea che porta all’osteoporosi. Si verifica intorno ai 50 anni di età, se prima dei 40 anni si parla di
menopausa precoce, dopo i 55 di menopausa tardiva. È preceduta di poco da un periodo transizionale
detto climaterio caratterizzato da cicli più brevi spesso anovulatori e maggiormente irregolari per la ridotta
produzione di progesterone. Reperto abituale durante la menopausa sono:
- l’atrofia della mucosa vaginale e della vulva che può raggiungere il grado della craurosi
vulvovaginale: il canale vaginale si restringe, la mucosa arida, rigida e scabra costituisce un ostacolo
meccanico al coito che se si realizza costituisce un’intollerabile sofferenza.
- Riduzione del tono degli sfinteri vescicali, da cui l’incrementata incidenza di incontinenza urinaria
nelle donne anziane.
STERILITÀ E INFERTILITÀ: La sterilità femminile è l’incapacità biologica da parte della donna di contribuire al
concepimento. Per infertilità invece si intende l’incapacità di portare a termine una gravidanza da parte di
una donna in grado di concepire normalmente.
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