OBIETTIVI e MONITORAGGIO della NUTRIZIONE PARENTERALE
OBIETTIVI e MONITORAGGIO della NUTRIZIONE PARENTERALE
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<strong>OBIETTIVI</strong> e <strong>MONITORAGGIO</strong><br />
<strong>della</strong><br />
<strong>NUTRIZIONE</strong> <strong>PARENTERALE</strong><br />
Anna Trapani Dietologia ASL TO4
<strong>OBIETTIVI</strong> <strong>NUTRIZIONE</strong> <strong>PARENTERALE</strong><br />
• Correzione <strong>della</strong> malnutrizione<br />
• Prevenzione <strong>della</strong> malnutrizione<br />
e/o controllo del catabolismo
<strong>NUTRIZIONE</strong> <strong>PARENTERALE</strong><br />
MECCANICHE<br />
COMPLICANZE<br />
INFETTIVE<br />
METABOLICO - NUTRIZIONALI
<strong>NUTRIZIONE</strong> <strong>PARENTERALE</strong><br />
<strong>MONITORAGGIO</strong>: scopi<br />
• prevenzione o minimizzazione<br />
delle complicanze<br />
• valutazione dell’efficacia <strong>della</strong><br />
terapia nutrizionale<br />
• riduzione dei costi<br />
Miglioramento del decorso e<br />
dell’outcome (qualità di vita)
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
BREVE TERMINE<br />
• Refeeding<br />
syndrome<br />
• Overfeeding<br />
syndrome<br />
• iperglicemia<br />
• ipoglicemia<br />
• Alterazioni<br />
equilibrio acidobase<br />
• ipertrigliceridemia<br />
LUNGO TERMINE<br />
•Epatiche<br />
•Ossee
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
REFEEDING SYNDROME<br />
Insieme di segni e sintomi che può<br />
comparire all’inizio di una rialimentazione<br />
a base di carboidrati per via parenterale<br />
o enterale in pz cronicamente<br />
semidigiunanti, con metabolismo adattato<br />
all’utilizzo di corpi chetonici e acidi<br />
grassi.<br />
Pz a rischio: oncologici (capo-collo),<br />
alcolisti, epatopatici cronici, anoressiche
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
REFEEDING SYNDROME<br />
Iperglicemia<br />
secrezione insulina<br />
secrezione glucagone<br />
STATO ANABOLICO<br />
relativo deficit P, Mg,<br />
vitamine idrosolubili (B1,<br />
B12, PP, folati)
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
REFEEDING SYNDROME<br />
Deficit vit B1:<br />
• Sindrome di Korsakoff:<br />
amnesia, confabulazione<br />
• Encefalopatia di Wernicke:<br />
anormalità oculari, atassia,<br />
stato confusionale,<br />
ipotermia, coma
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
REFEEDING SYNDROME<br />
Iperglicemia:<br />
ritenzione idrica,diuresi osmotica,<br />
disidratazione, acidosi<br />
metabolica, chetoacidosi<br />
Lipogenesi:<br />
Steatosi epatica, aumentata<br />
produzione CO2, ipercapnia, IR
• ipoP:<br />
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
REFEEDING SYNDROME<br />
alterazioni cardiologiche (aritmie, s.<br />
Congestizia da sovraccarico, morte)<br />
alterazioni ematologiche (emolisi, ipossia tissutale)<br />
Alterazioni neuromuscolari (parestesie,<br />
tremori,confusione, miopatia, mioglobinuria,<br />
Alterazioni respiratorie (EPA,insufficienza<br />
respiratoria acuta)<br />
Controllare fosfaturia
• ipoK:<br />
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
REFEEDING SYNDROME<br />
alterazioni cardiologiche (aritmie, arresto)<br />
Alterazioni neuromuscolari (parestesie, paralisi)<br />
Alterazioni renali (ridotta capacità di<br />
concentrazione)
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
• ipoMg:<br />
REFEEDING SYNDROME<br />
alterazioni cardiologiche (aritmie, incremento HR)<br />
Alterazioni gastrointestinali (diarrea, stipsi, dolori<br />
addominali)<br />
Alterazioni neuromuscolari<br />
(parestesie,atassia,confusione)
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
REFEEDING SYNDROME<br />
Renutrizione con bassi apporti calorici<br />
(glicidi 2-3 g/kg/die)<br />
Lento e graduale incremento degli apporti<br />
Supplementazioni vitaminiche<br />
(B1 100 mg/die i.m.)<br />
Correzioni degli elettroliti e del bilancio idrico<br />
(acqua 500 – 700 ml/die)<br />
P 0,5 – 1,2 g/die= 16-38 mM/die
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
OVERFEEDING SYNDROME<br />
Iperalimentazione di pz normonutriti:<br />
apporti sopra i range consigliati.<br />
Alte dosi di glucosio:<br />
Produzione di CO2<br />
Rallentato svezzamento da ventilatore<br />
Più frequente negli anni passati
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
IPERGLICEMIA > 200 mg/dl<br />
anche con apporto corretto (glucosio > 5<br />
mg/kg/min): oltre 50% pz in PN<br />
Fattori predittivi: insulino-resistenza, diabete<br />
mellito, steroidoterapia, patologia sottostante<br />
Da’ diuresi osmotica, disidratazione fino al coma<br />
iperosmolare, immunodepressione: complicanze<br />
infettive e mortalità.<br />
Monitoraggio glicemia, glicosuria, non superare 3-4<br />
mg/kg/min.
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
IPOGLICEMIA<br />
Da improvvisa sospensione del trattamento infusionale<br />
contenente insulina o da risoluzione dello stress o<br />
modifiche terapeutiche o da patologie (renali,<br />
epatiche, settiche)<br />
• Progressiva riduzione <strong>della</strong> velocità di infusione nelle<br />
ultime due ore prima dell’interruzione<br />
• Se glicemia < 120 mg/dl, ridurre dose di insulina
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
IPERTRIGLICERIDEMIA<br />
Può accompagnare l’infusione e.v. Di LIPIDI<br />
(quantità dipendente; con ev. iperglicemia,<br />
ins. Renale, steroidotrp)<br />
Può indurre pancreatite o alterazioni <strong>della</strong><br />
funzione polmonare<br />
Periodico monitoraggio dei TG (< 400 mg/dl)
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
ALTERAZIONI EQUILIBRIO ACIDO-BASE<br />
• Legate alla patologia di base<br />
• Da soluzioni aminoacidiche tamponate con<br />
acetati: alcalosi; da cloruri e lattati: acidosi<br />
EGA venosa (pH, BE, bicarbonati)
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
COMPLICANZE EPATICHE<br />
Alterazioni epatobiliari croniche (15-20% pz)<br />
• Steatosi (reversibile, comune, precoce),<br />
steatoepatite, steatonecrosi (anche grave,<br />
più tardiva)<br />
• Colestasi (dopo 20 gg da inizio TPN, evolve<br />
in cirrosi biliare), sabbia biliare (stadio<br />
precoce), colelitiasi (colesterolo e Ca<br />
fosfato)
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
COMPLICANZE EPATICHE: fattori eziologici<br />
Eccesso di calorie (da glucosio, lipidi),squilibrio<br />
tra substrati, deficit di acidi grassi<br />
essenziali, squilibrio di aa, deficit di colina,<br />
glutamina, carnitina, sovracrescita batterica<br />
e traslocazione, mancanza dell’apporto orale,<br />
somministarzione continua <strong>della</strong> N.P., la<br />
stessa malnutrizione, preesistenti patologie<br />
epatiche, sepsi ed endotossiemia portale,<br />
farmaci, anestesia e chirurgia.
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
COMPLICANZE OSSEE<br />
• Osteopenia ed alterazione del turnover<br />
osseo: bilancio calcico negativo, alterato<br />
assetto PTH, vit D<br />
• Periodo di insorgenza non definito(mesi—anni)<br />
• Gravità variabile<br />
• Asintomatica, fratture, dolore rachideoperiarticolare
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
COMPLICANZE OSSEE<br />
Fattori eziopatogenetici potenziali:<br />
• Generici (età, fumo, alcol, menopausa, inattività<br />
fisica)<br />
• Patologia-relati (ipofunzione renale,infiammazione<br />
cronica, farmaci)<br />
• Correlati all’insufficienza intestinale<br />
(malassorbimento Ca e vit D, carenze vitamine e<br />
oligoelementi)<br />
• Correlati alla NP (ciclicità dell’infusione,<br />
composizione soluzione, contaminanti – Al-)
COMPLICANZE<br />
METABOLICO-NUTRIZIONALI<br />
METABOLICO NUTRIZIONALI<br />
COMPLICANZE OSSEE<br />
Valutare la densità ossea con MOC 1/anno<br />
Evitare ipo- iper calcemia<br />
Terapia:Ca per os per contrastare le perdite,<br />
vit D, bifosfonati<br />
Aumentare l’apporto di P<br />
Ridurre il carico di nutrienti<br />
Correggere equilibrio acido-base<br />
Ridurre i contaminanti
<strong>MONITORAGGIO</strong><br />
Valutazione nutrizionale: peso corporeo,<br />
antropometria, dosaggio proteine<br />
plasmatiche,esame clinico (segni di<br />
malnutrizione, controllo funzioni vitali), SGA,<br />
calorimetria indiretta, BIA, bilancio di azoto<br />
Calcolo dei fabbisogni<br />
all’inizio NP e poi periodicamente
<strong>MONITORAGGIO</strong><br />
Controlli iniziali fino a stabilizzazione:<br />
Quotidiani: glicemia, elettroliti (Na, K, Mg)<br />
2-3 volte alla settimana: creatinina, azotemia, Ca,<br />
P, AST, ALT, trigliceridi, TBPA<br />
Una volta alla settimana: transferrina (emivita 7 gg)<br />
Ogni 15 – 20 giorni: proteine tot, albumina<br />
Molti di questi parametri non riflettono solo il supporto<br />
nutrizionale!<br />
Verificare l’eventuale recupero <strong>della</strong> funzione<br />
intestinale
<strong>MONITORAGGIO</strong><br />
Frequenza del monitoraggio :<br />
• Se patologia acuta sovrapposta: follow up<br />
settimanale o quindicinale<br />
• Se pz stabile in trattamento a medio-lungo-termine:<br />
follow up mensile o più
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