N. 1 - 2012 - Dipartimento di Prevenzione

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NEWSLETTER
N. 1 - 2012
Caso clinico
LEBBRA
(MORBO DI HANSEN)
Tratto dall’articolo “Tuberculoid Leprosy” Mohsen Esfandbod, M.D. N Engl J Med 2011;
364:1657April 28, 2011
Una donna iraniana di 30 anni giunge all’attenzione medica per uno strano rash
cutaneo comparso sulla schiena da 4 mesi. L’esame obiettivo identifica la presenza
di multiple e ampie macule ipopigmentate al centro e con i bordi rilevati
eritematosi; le lesioni sono glabre, secche e prive di sensibilità e si sono formate
con un andamento lento e progressivo (Fig. 1). Viene eseguita una biopsia cutanea
e l’analisi istopatologica evidenzia la presenza di granulomi epitelioidi ben
sviluppati, con linfociti e cellule di Langerhans circondanti le strutture neurovascolari
all’interno del derma papillare. I nervi del derma sono gonfi e distrutti.
La colorazione con Ziehl-Neelsen risulta negativa. Sulla base della clinica e dei
riscontri istopatologici, viene fatta diagnosi di lebbra tubercoloide. La paziente è
stata trattata con l’associazione rifampicina e dapsone per 6 mesi e al termine della
terapia le lesioni sono pressoché completamente scomparse. In Iran la prevalenza
della lebbra è molto rara (inferiore a 1:100.000) e all’anamnesi la paziente non
presentava alcun contatto a rischio.
Fig. 1
Lesioni eritematose
cutanee

Una finestra sul mondo
Cos’è la lebbra
E’ una malattia infettiva cronica causata dal Mycobacterium leprae, bacillo
intracellulare obbligato, alcol-acido resistente, che colpisce principalmente il tessuto
cutaneo, le mucose delle alte vie aeree e il tessuto nervoso periferico. Viene
trasmessa all’uomo attraverso la via aerea (secrezioni nasali o orali di individuo
infetto) con contatti stretti e prolungati; la diffusione per contatto diretto con le
lesioni cutanee è meno importante rispetto a quanto si riteneva in passato.
Cenni storici: considerata come la malattia più antica del mondo, si pensa abbia
avuto origine in India o in Africa e sia stata portata in Europa dai soldati di
Alessandro Magno nel 326 a.C.
Nel XIII secolo diventò endemica in Europa e cominciò a diminuire solo a partire
dal XV secolo; a causa della paura del contagio e del loro aspetto fisico, i malati
erano costretti a vivere nei lebbrosari situati al di fuori delle città ed erano oggetto
di punizioni e persecuzioni (Fig. 2).
Nel XVI secolo arrivò anche in America latina, portata prima dai conquistatori
spagnoli e portoghesi e poi dagli schiavi africani.
Verso la fine del XIX secolo il medico norvegese Gerhard Hansen identificò
l’agente eziologico della lebbra (da cui il nome di morbo di Hansen) e negli anni ‘40
fu scoperto il dapsone, primo farmaco ad essere utilizzato come cura efficace. In
seguito alla successiva scoperta di altri farmaci attivi (rifampicina e clofazimina) e ai
sempre più frequenti casi di lebbra farmaco-resistente, nel 1981 fu adottato
dall’OMS il regime terapeutico combinato o MDT (multidrug therapy), attualmente
in uso.
Oggi la lebbra è una malattia dei poveri e degli emarginati. Oltre il 60% dei
lebbrosi proviene dal Sud-Est asiatico (India in particolare), ma la malattia è
endemica anche in altri paesi come Brasile, Madagascar, Mayotte, Tanzania,
Mozambico e Nepal.
L’OMS, nel 1991, si era prefissato l’obiettivo di ridurre il tasso di prevalenza
della lebbra a meno di 1 caso per 10.000 abitanti per l’anno 2000. La lebbra è stata
eliminata in 119 dei 122 paesi in cui la malattia era endemica; attualmente solo
pochi paesi o territori conservano dei tassi di prevalenza superiori all’obiettivo
dell’OMS (WHO, february 2010).
Patogenesi e clinica
La patogenesi della lebbra è complessa e vede in causa non solo il micobatterio,
che presenta un tipico tropismo per il sistema nervoso, ma anche lo stato
immunitario del soggetto e, in particolare, l’abilità del sistema cellulo-mediato di
sviluppare un’efficace risposta immunitaria.
Per queste interazioni, infatti, il paziente può superare l’infezione senza
ammalarsi, oppure sviluppare un ampio spettro di manifestazioni cliniche di
malattia: nella lebbra tubercoloide (LT) - forma pauci bacillare, la risposta
immunitaria è iperergica e permette di controllare la moltiplicazione bacillare
favorendo la formazione di granulomi organizzati; nella lebbra lepromatosa (LL) -
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Fig. 2
Raffigurazione di malato di
lebbra
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Una finestra sul mondo
forma multi bacillare, la risposta immunitaria è anergica favorendo la
disseminazione della batteriemia in ogni organo.
Tra questi due poli opposti della malattia, relativamente stabili, si situano le
forme intermedie o borderline, immunologicamente instabili e che tendono ad
evolvere verso il polo lepromatoso o verso quello tubercoloide.
Una volta avvenuto il contagio, il micobatterio replica assai lentamente
all’interno dei macrofagi e delle cellule di Schwann, così che il periodo di
incubazione è molto lungo, da 9 mesi a 20 anni, in media 4-8 anni. Per questo
motivo la malattia si osserva raramente in bambini al di sotto dei 3 anni di età.
Nella maggioranza dei casi, i primi sintomi della malattia si manifestano a livello
cutaneo; le lesioni cutanee consistono in macule, papule, placche, noduli e
infiltrazioni diffuse.
Nella forma tubercoloide (LT) la sintomatologia è caratterizzata dalle alterazioni
neurologiche e sono più colpiti i nervi più superficiali come l’ulnare, il facciale e il
tibiale; scompaiono nell’ordine la branca sensoriale (termica, tattile e dolorifica),
quella vegetativa (ipo-anidrosi) e motoria (paralisi muscolare) con secondaria
atrofia muscolare. La paralisi del nervo facciale porta a lagoftalmo. Le lesioni
cutanee, se presenti, sono poco numerose.
Nella forma lepromatosa (LL) sono tipiche le lesioni cutanee nodulari
(eritematose, ipopigmentate o senza alterazioni cromatiche), più frequentemente
localizzate agli arti e al volto (facies leonina) (Fig. 3) e l’interessamento della
mucosa nasale, con perforazione del setto nei casi avanzati. Frequente è il
coinvolgimento dei testicoli che porta alla sterilità e quello oculare con conseguente
cecità.
Gli esiti a lungo termine sono rappresentati dalle ulcere trofiche che facilitano le
infezioni della cute e delle strutture ossee e dalle mutilazioni deturpanti e
invalidanti (Fig 4-5).
Fig. 3
Facies leonina nella LL.
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Fig. 4
Ulcere croniche nella LL.
3

Una finestra sul mondo
La lebbra è caratterizzata, in generale, da un decorso cronico progressivo,
spesso intervallato da fasi di remissioni e di esacerbazioni.
Una forma clinica particolare è quella del paziente coinfetto con HIV che, in
seguito alla terapia antiretrovirale HAART, può sviluppare la lebbra per una
sindrome infiammatoria da immuno-ricostituzione (IRIS).
Diagnosi
Al di fuori dei contesti geografici di endemia, la diagnosi della lebbra risulta
difficile nella fase iniziale, in quanto, la maggior parte dei quadri clinici, si presenta
in maniera aspecifica (lebbra indeterminata) e dopo molto tempo dall’effettivo
contagio.
Il sospetto clinico si basa, oltre che sul rilievo anamnestico (paese di origine,
soggiorno in aree endemiche, sintomatologia), sull’esame obiettivo del paziente con
la ricerca dei segni di interessamento cutaneo (prove di sensibilità e di
discriminazione della temperatura) e di interessamento del sistema nervoso
periferico (palpazione del nervo ulnare, nervo peroneale e nervo grande
auricolare).
La diagnosi di conferma è rappresentata dall’esame istologico del pezzo bioptico
con la dimostrazione del micobatterio. Il microrganismo non è coltivabile sui terreni
di coltura, né in vivo né in vitro.
Utile è anche l’esame batterioscopico diretto con la colorazione di Ziehl-Neelsen
negli strisci cutanei o nelle biopsie (Fig. 6); tuttavia, tale metodica nelle forme
tubercoloidi e indeterminate, dà spesso esito negativo.
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Fig. 5
Mani ad artiglio nella LL.
Fig. 6
Esame batterioscopico. M.
leprae (colorazione Ziehl-
Neelsen).
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Una finestra sul mondo
Per l’identificazione dei micobatteri in prelievi bioptici si hanno ottimi risultati
anche con la metodica PCR (reazione di amplificazione del DNA), utile in particolare
nelle forme pauci-bacillari.
L’intradermoreazione alla lepromina non viene più utilizzata.
Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, vanno considerate numerose
malattie dermatologiche e neurologiche, come il lupus eritematoso sistemico, la
sarcoidosi, l’eritema nodoso, la neurofibromatosi e anche altre malattie infettive,
come la leishmaniosi cutanea, la sifilide e alcune micosi.
In Italia, la lebbra è soggetta a notifica obbligatoria di classe 3.
Terapia e prevenzione
La terapia della lebbra è costituita dall’associazione di 3 farmaci, il dapsone, la
rifampicina e la clofazimina, la cui modalità di somministrazione varia a seconda
della forma di lebbra diagnosticata.
Lebbra lepromatosa e LL borderline: dapsone 100 mg al giorno (dose pediatrica
1 mg/kg) + clofazimina 50 mg al giorno e 300 mg al mese + rifampicina 600 mg al
mese (dose pediatrica 10 mg/kg). Il trattamento va proseguito per almeno due
anni e dopo la negativizzazione degli strisci nasali e cutanei.
Lebbra tubercoloide e LT borderline: dapsone 100 mg al giorno + rifampicina
600 mg al mese, per sei mesi.
L’uso combinato dei farmaci (MDT, multidrug therapy) permette di ridurre il
rischio di sviluppo di resistenze; dal 1995 la MDT viene dispensata gratuitamente
attraverso l’OMS.
I pazienti vanno seguiti a livello ambulatoriale per monitorare l’eventuale
insorgenza di effetti collaterali, ma non è necessario il ricovero ospedaliero o
l’isolamento; si prevengono così le stigmate dell’emarginazione sociale che da
sempre accompagnano questa malattia. E’ quindi fondamentale affiancare il
trattamento farmacologico con l’educazione sanitaria e l’appropriato counselling.
Tra gli eventi avversi della terapia è ben nota la leproreazione, processo
infiammatorio acuto immunomediato che può comparire anche durante il decorso
della malattia. Si classifica in due tipi principali: tipo 1 caratterizzato dalla comparsa
di nuove lesioni cutanee con dolore e gonfiore delle lesioni già presenti; tipo 2 (o
eritema nodoso lebbroso - ENL) che si verifica nelle forme multibacillari. In questo
tipo, oltre alla comparsa di noduli cutanei rossi e dolenti, vi sono anche febbre,
poliartralgia migrante, linfoadenomegalia e splenomegalia.
Le recidive sono rare (0,01-0,14%) e la prognosi è migliore nella lebbra
tubercoloide. Il danno permanente dei nervi periferici è evitabile se la diagnosi e la
corretta terapia sono precoci e se le leproreazioni sono prontamente identificate e
trattate.
Alla terapia medica, talvolta, può far seguito la terapia chirurgica, con funzione
ricostruttiva e la fisioterapia.
Per quanto riguarda la prevenzione della diffusione della lebbra, non sono
necessarie precauzioni particolari: sono sufficienti quelle standard, come l’igiene
delle mani e la disinfezione delle secrezioni nasali dei pazienti infetti.
La luce solare è altamente battericida sul M. leprae ed è, quindi, utile aeare
l'ambiente. Le procedure di disinfezione degli ambienti, degli arredi e degli oggetti
sono quelle in uso per il trattamento micobattericida. In particolare è raccomandato
l’uso di sodio ipoclorito, opportunamente diluito.
Evidenze cliniche e di laboratorio suggeriscono che l’infettività, nella maggior
parte dei casi, viene persa entro un giorno dall’inizio della terapia farmacologica.
Generalmente non viene raccomandata alcuna chemioprofilassi ai contatti stretti
per il rischio di selezione di ceppi batterici farmaco-resistenti, anche se, da un
recente studio, emerge che una singola dose di rifampicina sia una strategia di
prevenzione “cost-effective”.
La vaccinazione con il bacillo di Calmette-Guérin (BCG) sembra offrire una
protezione del 50% rispetto alla forma tubercoloide della lebbra.
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La lebbra in Italia
Una finestra sul mondo
In Italia i focolai autoctoni della Liguria, Puglia, Sicilia e Sardegna sono
praticamente estinti; permane alquanto attivo il focolaio calabrese. Oggi, in Italia,
la lebbra, compresa tra le malattie rare con codice esenzione RA0010 (elenco
malattie rare), può comparire in ogni parte del territorio e si presenta come
patologia di importazione in italiani che hanno soggiornato in paesi con lebbra
endemica e in immigrati provenienti da queste regioni.
Casi di Morbo di Hansen in Italia
Anni 1970-1979: 102 nuovi casi (16% immigrati)
Anni 1980-1989: 76 nuovi casi (33% immigrati)
Anni 1990-1999: 112 nuovi casi (69% immigrati)
Il controllo della lebbra si basa sulla Legge n. 31 del 24 gennaio 1986 e sul DPR
del 21 settembre 1994, conosciuto come " Atto di Indirizzo e coordinamento alle
Regioni e alle Provincie autonome in materia di Morbo di Hansen" che istituisce 4
Centri di riferimento nazionale per il Morbo di Hansen: Genova, Gioia del Colle-Bari,
Messina e Cagliari.
Nel 1999 sono state emesse le "Linee guida per il controllo del Morbo di Hansen
in Italia", un documento che dà indicazioni su epidemiologia, terapia e controllo
della malattia; inoltre individua, presso il Centro di riferimento di Genova, il
laboratorio sovraregionale a disposizione del SSN (Vedi elenco “Centri di riferimento
nazionale per il Morbo di Hansen” a pag. 7).
La lebbra nel mondo
Al primo trimestre del 2011, il numero dei casi di lebbra registrati nel mondo
(prevalenza) è stato di 192.246 su un totale di 130 paesi o territori così distribuiti:
36 Africa, 27 Americhe, 10 Sud-Est asiatico, 22 regione del Mediterraneo orientale
e 35 regione del Pacifico occidentale (Fig. 7).
Fig. 7 Tasso di prevalenza della lebbra nel mondo
Questi dati ufficiali danno un quadro dell’epidemiologia mondiale sicuramente
impreciso, in quanto sono sottostimati per la presenza di quadri clinici
paucibacilliferi, misconosciuti o non diagnosticati, ma si può notare comunque un
miglioramento della situazione sia in termini di prevalenza che di incidenza rispetto
al passato (228.474 nuovi casi nel 2010, contro i 244.796 nel 2009).
1 - 2012 – Lebbra
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Una finestra sul mondo
I 17 paesi che notificano ciascuno un numero di nuovi casi uguale o maggiore
di 1000, totalizzano il 95% di tutti i nuovi casi diagnosticati nel mondo. Al primo
posto si trova l’India con 126.800 casi, seguono il Brasile con 34.894 casi,
l’Indonesia con 17.012 casi e la Repubblica Democratica del Congo con 5.049 casi.
Esistono ancora sacche di alta endemia in altri paesi dell’Africa, del Sud-Est asiatico
e dell’America latina, ma alcuni di essi hanno raggiunto l’obiettivo di ridurre la
prevalenza a livello nazionale.
Le isole Marshall e la Micronesia sono territori del Pacifico occidentale dove
l’endemia resta preoccupante e la prevalenza di questa malattia elevata (più di
5000 nuovi casi all’anno).
Il programma attuale dell’OMS, denominato “Enhanced global strategy for
further reducing the disease burden due to leprosy (plan period: 2011- 2015), mira
a ridurre il tasso di nuovi casi di lebbra con disabilità di grado 2 (presenza di
deformità o di lesioni visibili) di almeno il 35% per la fine del 2015 a livello
mondiale.
Anche se, come detto, la lebbra rimane endemica solo in alcune regioni del
mondo, i fenomeni migratori delle popolazioni nell’era della globalizzazione hanno
portato alla diffusione dell’infezione anche nei Paesi più industrializzati (patologia di
importazione), come negli USA dove, ad esempio, nel 2007 sono stati riportati 101
nuovi casi di lebbra, soprattutto tra gli immigrati provenienti dalla Micronesia ; gli
Stati più colpiti sono le Hawaii, il Texas, la California e la Louisiana.
Per informazioni e aggiornamenti sulla lebbra nel mondo è possibile consultare
anche il sito: http://www.promedmail.org
Centri di riferimento nazionale per il Morbo di Hansen
• Centro di Riferimento Nazionale e Laboratorio Sovraregionale per il
Morbo di Hansen, Sezione di Dermatologia Sociale - Azienda
Ospedaliera San Martino, Largo R. Benzi, 10, 16132 Genova, Tel. 010
5552578/9 – 010 3538415, Fax 010 3538427
• Centro di Riferimento Nazionale per il Morbo di Hansen – Azienda USL
8, Divisione di Dermatologia – Reparto Hanseniani, Via Is Mirrionis – 09100
Cagliari, Tel. 070 6095910, Fax 070 6095911
• Centro di Riferimento Nazionale per il Morbo di Hansen - Ospedale
Regionale Miulli di Acquaviva delle Fonti, Via Provinciale per Matera km.
100,400 – 70023 Gioia Del Colle (BA), Tel. 080 3430061, Fax 080 3499273
• Centro di Riferimento Nazionale per il Morbo di Hansen – Azienda
Ospedaliera Piemonte, Via Spadafora – 98124 Messina, Tel. 090 2224228, Fax
090 2224364
Bibliografia
1. Moroni M., Esposito R., De Lalla F. Malattie Infettive 6° ed. Masson Editore, pag 314-
318.
2. Edisanflash “Mondo. La lebbra nel 2010” newsletter del 13 ottobre 2011 e 22 febbraio
2010. C.D. Conseil. http://edisan.adimi.fr//EdisanEn.htlm
3. WHO, Leprosy, mediacentre, fact sheet n. 101, February 2010, http://www.who.int
4. WHO, Weekly epidemiological record, 2 Settembre 2011, No. 36, 2011, 86, pag 389-400
5. Documento di linee-guida per il controllo del morbo di Hansen in Italia. (G.U. Serie
Generale n. 176 del 29 luglio 1999)
6. Idema WJ, et al. “Cost-effectiveness of a chemoprophylactic intervention with single
dose rifampicin in contacts of new leprosy patients. PLoS Negl Trop Dis. 2010 Nov
2;4(11):e874.
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Una finestra sul mondo
AGGIORNAMENTI IN
EPIDEMIOLOGIA
Il morbillo in Europa oggi
I Paesi della Sezione europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità si sono
proposti di eliminare il morbillo entro il 2015. Per raggiungere tale obiettivo è
necessaria un’efficace campagna vaccinale con una copertura, con due dosi di
vaccino, di almeno il 95%.
L’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) ha dato vita
all’EMMO (European monthly measles monitoring), un sistema di monitoraggio della
trasmissione del morbillo in Europa, basato sulla registrazione mensile dei casi
riportati dai 29 Paesi membri dell’Unione Europea (EU) e della Comunità Economica
Europea (CEE). Ogni mese viene pubblicato sul sito dell’ECDC un report con i casi
notificati e sottoposti al sistema europeo di sorveglianza, l’European Surveillance
System (TESSy). I dati dell’EMMO sulla copertura vaccinale contro il morbillo sono
tratti dal CISID (Computerized Information System for Infectious Diseases), che a
sua volta si basa sui report di OMS e UNICEF.
Il proposito di questa iniziativa è di rendere nota, mese per mese, la situazione
relativa al morbillo in Europa, ai fini di un efficace controllo della malattia in vista
dell’obiettivo del 2015.
Il report n. 9 dell'ECDC sulla sorveglianza mensile del morbillo, pubblicato il 19
marzo 2012, riporta che nel 2011 in Europa sono stati notificati 30.474 casi (Fig.
1).
Fig. 1: Distribuzione dei casi di morbillo riportati al TESSy dai Paesi EU e EEA da gennaio a
dicembre 2011 (n=30.474) e copertura con due dosi di vaccino* (2010 CISID)
Fonti: TESSy e CISID* la copertura (%) è ufficiale secondo i dati della copertura annuale del
OMS/UNICEF Joint Reporting Form e l’Ufficio regionale dell’OMS per i report europei (al 27 gennaio 2012).
A gennaio 2012 i casi di morbillo tra i 29 Paesi europei aderenti alla rete (Fig 2)
sono stati 584 (Fig. 2). E’ un numero considerevolmente più basso rispetto a quello
dello stesso mese del 2011 (2.689 casi) (Fig. 3) e del 2010 (2.673 casi).
1 - 2012 – Lebbra
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Una finestra sul mondo
Nel mese in questione, la Romania, è stata l’unico Paese europeo con più di un
caso per 100.000 abitanti e ha contribuito al 63% di tutti i casi. Quindici Stati
hanno riportato 0 casi in gennaio, e tra questi ci sono anche Islanda e Cipro, gli
unici Paesi dichiarati liberi da morbillo nel 2011, come riportato nel precedente
EMMO.
La più alta incidenza è stata tra i bambini al di sotto di un anno, seguiti dai
bambini tra 1 e 4 anni.
Lo stato vaccinale è noto per il 94% (547) dei casi riportati. Di questi, 83%
(450) non era vaccinato, e il 17% (97) sì. Tra i vaccinati che hanno contratto
l’infezione, l’ 89% (86) aveva ricevuto una sola dose di vaccino e l’ 11% (11) due o
più dosi.
Dalla Romania, Paese come già detto maggiormente interessato, la malattia si
sta diffondendo nella vicina Ucraina e ci si aspetta che la trasmissione raggiunga il
picco massimo a giugno 2012.
Al momento, l’epidemia è concentrata nella parte ovest dell’Ucraina, al confine
con Ungheria, Polonia e Slovacchia e ci si aspetta la massima espansione nei mesi
tra febbraio e giugno. Dato che il Paese, in quel periodo, ospiterà i Campionati
Europei di Calcio, sarebbe opportuno che i visitatori della manifestazione si
assicurassero di essere stati vaccinati per il morbillo.
Fig 2. Distribuzione dei casi di morbillo riportati al TESSy dai Paesi EU e EEA in gennaio
2012 (n=584) e copertura con due dosi di vaccino* (2010 CISID)
Fig. 3. Distribuzione dei casi di morbillo nel 2011 e a gennaio 2012, per mese
1 - 2012 – Lebbra
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