Sintesi Quaderno n. 6 - Quaderni del Ministero della Salute
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<strong>Quaderno</strong> <strong>del</strong> <strong>Ministero</strong> <strong>del</strong>la <strong>Salute</strong> n.6<br />
<strong>Sintesi</strong> dei contributi<br />
1. Un nuovo paradigma bio-demografico in una società che invecchia<br />
In Italia e nella maggior parte dei Paesi sviluppati, la durata media <strong>del</strong>la vita all’inizio<br />
<strong>del</strong> Terzo Millennio ha raggiunto valori che fino ai primi anni <strong>del</strong> ’900 erano<br />
inimmaginabili. Attualmente in Italia, la vita media ha infatti raggiunto i 77 anni per gli<br />
uomini e gli 83 anni per le donne. I guadagni in termini di sopravvivenza sono<br />
ovviamente il frutto combinato <strong>del</strong>le migliori condizioni di vita <strong>del</strong>la popolazione e dei<br />
continui progressi in medicina e nell’organizzazione sanitaria. In questo primo<br />
Capitolo si analizza nel dettaglio l’evoluzione <strong>del</strong>la speranza di vita, con riferimento<br />
al ruolo giocato dalle malattie cardiovascolari e dai tumori sulla mortalità totale. Si<br />
affrontano poi multimorbidità, fragilità e disabilità, la cui prevalenza aumenta appunto<br />
con l’aumentare <strong>del</strong>l’età. Il Capitolo si conclude con una sezione dedicata al<br />
fabbisogno assistenziale per le persone anziane, che, subendo un netto incremento,<br />
necessiterà pertanto di una serie di iniziative capaci di migliorare l’attuale efficienza<br />
dei servizi, in modo da favorire un’ottimizzazione <strong>del</strong>le risorse.<br />
2. Invecchiamento “attivo” e prevenzione<br />
L’aumento <strong>del</strong>l’aspettativa di vita ha consentito a una parte degli individui di<br />
raggiungere un’età avanzata in buone condizioni di salute, ma ha determinato anche<br />
una crescita <strong>del</strong> numero di anziani affetti da malattie croniche e disabilità. Nella<br />
prima parte <strong>del</strong> Capitolo vengono trattate le diverse definizioni di invecchiamento:<br />
invecchiamento “attivo” (definizione <strong>del</strong>l’OMS per gli anziani che conservano fino alla<br />
fine dei loro giorni una capacità funzionale che consente loro una vita autonoma e<br />
priva di disabilità), invecchiamento “di successo”, invecchiamento “normale”,<br />
“patologico” ecc. Si analizzano poi i fattori determinanti l’invecchiamento attivo, in<br />
particolare i fattori sociali che possono influenzare lo stato di salute, i fattori<br />
economici, ambientali e individuali, gli stili di vita, che riguardano l’attività fisica, la<br />
dieta, il fumo, l’abuso di bevande alcoliche e le vaccinazioni. La parte conclusiva <strong>del</strong><br />
Capitolo analizza i criteri generali di prevenzione per le persone di età avanzata.<br />
3. L’approccio all’anziano fragile<br />
Il 50% dei soggetti con età superiore ai 65 anni presenta morbilità croniche multiple,<br />
con conseguenti problemi di mobilità o difficoltà nello svolgimento <strong>del</strong>le attività <strong>del</strong>la<br />
vita quotidiana in almeno il 40% dei casi; il 10% dei soggetti con età superiore ai 70<br />
anni, inoltre, ha uno stato di salute instabile. Nella letteratura geriatrica ci si riferisce<br />
a questi soggetti con il termine di soggetti “fragili”. Il Capitolo affronta nel dettaglio la<br />
fragilità, analizzandone i mo<strong>del</strong>li interpretativi, gli strumenti di misura e gli interventi<br />
mirati alla prevenzione. Sempre nell’ambito <strong>del</strong>la fragilità si dà ampio spazio alla<br />
medicina geriatrica, una medicina per molti aspetti diversa da quella “tradizionale”,<br />
alla Valutazione Multidimensionale Geriatrica (VMD) e all’intervento individualizzato<br />
globale.<br />
4. Assistenza continuativa nella rete integrata dei servizi<br />
Attualmente i principi sui quali si basa l’assistenza continuativa si possono dire<br />
pienamente recepiti nel nostro Paese, almeno sul piano culturale; occorre tuttavia<br />
definire quale sia stato finora il livello di realizzazione di tali principi nelle singole<br />
realtà sociosanitarie locali e regionali. Considerando poi la rilevanza <strong>del</strong> problema
<strong>del</strong>la non autosufficienza in Italia e la carenza di una strategia di assistenza<br />
continuativa, occorre disegnare un possibile percorso di assistenza nelle sue diverse<br />
fasi, dalla segnalazione <strong>del</strong> problema alla sua valutazione, alla presa in carico, fino<br />
alla valutazione <strong>del</strong>le attività e degli esiti. Per fare ciò si è individuato nel Distretto<br />
l’ambito di gestione <strong>del</strong> percorso assistenziale, nel quale si colloca una nuova realtà,<br />
il Punto Unico di Accesso (PUA), che è il luogo fisico in cui viene ricevuta la<br />
domanda iniziale, viene coordinata l’erogazione dei servizi e vengono ospitate le<br />
figure responsabili <strong>del</strong>le equipe assistenziali.<br />
5. La geriatria nell’ospedale per acuti<br />
L’invecchiamento <strong>del</strong>la popolazione ha, tra le sue conseguenze, anche un aumento<br />
significativo dei ricoveri ospedalieri di pazienti anziani. Tuttavia, se il ricovero in<br />
ospedale è un evento sempre più frequente al crescere <strong>del</strong>l’età, l’ospedalizzazione<br />
rappresenta per molti anziani anche un fattore di rischio di declino funzionale e<br />
cognitivo, per la comparsa di altre sindromi geriatriche e, in ultima analisi, di<br />
istituzionalizzazione e morte. Queste conseguenze possono però essere prevenute<br />
con un approccio di cura adeguato, che in ospedale si realizza nelle Unità<br />
Geriatriche per Acuti (UGA), analizzate nel dettaglio in questo Capitolo. Si affrontano<br />
anche le criticità e le possibili soluzioni <strong>del</strong>la Geriatria in Ospedale: l’esiguità<br />
numerica <strong>del</strong>le UGA, la geriatria nel PS/DEA, i collegamenti con il territorio, le<br />
incertezze legate alla nuova realtà <strong>del</strong>l’Ospedale per Intensità di Cure (OIC), i limiti<br />
<strong>del</strong> sistema DRG.<br />
6. I nodi <strong>del</strong>la rete: post-acuzie e riabilitazione<br />
Garantire la continuità assistenziale e una corretta e rispettosa transizione tra<br />
ospedale e territorio è un’esigenza ormai imprescindibile e in alcuni Paesi riveste<br />
una caratteristica di vera e propria emergenza sanitaria e sociale. Non sempre,<br />
infatti, all’espandersi <strong>del</strong>le fasce di popolazione più anziane e fragili è corrisposto un<br />
pronto adeguamento <strong>del</strong>la risposta assistenziale, in particolare per la gestione <strong>del</strong>la<br />
post-acuzie all’atto <strong>del</strong>la dimissione ospedaliera. Le risposte sono state diversificate<br />
e variabili e in Italia la risposta ha avuto, nelle diverse realtà regionali, articolazioni<br />
ancora più complesse. In generale, è comunque riconducibile ai diversi setting<br />
assistenziali, in cui il reparto di Post-Acuzie, analizzato nel dettaglio in questo<br />
Capitolo, rappresenta un elemento cruciale.<br />
7. I nodi <strong>del</strong>la rete: l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)<br />
L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è un servizio in progressivo sviluppo nella<br />
rete dei servizi, anche se il suo grado di diffusione risulta ancora diverso tra le realtà<br />
regionali. L’ADI è regolamentata, sotto il profilo gestionale e organizzativo, con<br />
modalità differenziate nelle singole Regioni e attualmente l’unico documento di<br />
riferimento è la relazione <strong>del</strong>la Commissione Nazionale per la definizione e<br />
l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), in cui le cure domiciliari<br />
vengono descritte come l’insieme dei trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi,<br />
prestati da personale qualificato direttamente al domicilio <strong>del</strong> paziente.<br />
In questo Capitolo, in merito all’ADI si analizzano gli obiettivi, l’integrazione<br />
sociosanitaria, la strutturazione <strong>del</strong> servizio, il coordinatore <strong>del</strong> caso e la Valutazione<br />
Multidimensionale, la gestione clinica <strong>del</strong>l’anziano e il ruolo <strong>del</strong> geriatra, le evidenze<br />
scientifiche e, infine, le criticità e le possibili soluzioni.
8. I nodi <strong>del</strong>la rete: le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)<br />
Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) sono Istituti di ricovero, una volta<br />
denominati Case di Riposo o Strutture protette, che accolgono persone anziane non<br />
autosufficienti, non più in grado di rimanere al proprio domicilio per la<br />
compromissione anche molto grave <strong>del</strong>le loro condizioni di salute e autonomia.<br />
Tuttavia, in questi anni lo sviluppo <strong>del</strong>l’autonomia regionale ha portato a una<br />
moltiplicazione dei mo<strong>del</strong>li di assistenza residenziale, con la relativa molteplicità di<br />
definizioni e sistemi organizzati. In questo Capitolo, in merito alle RSA si analizzano<br />
la condizione clinica degli ospiti, i criteri generali sull’organizzazione, le Unità di<br />
Valutazione Multidimensionale (UVM), gli standard assistenziali, il ruolo <strong>del</strong> medico<br />
e, infine, i Nuclei Alzheimer.<br />
9. I Centri Diurni<br />
Il Centro Diurno è una struttura assistenziale intermedia, semiresidenziale, a valenza<br />
sanitaria e sociale indicata per l’anziano che presenta disabilità grave e disagio<br />
sociale. I Centri Diurni si suddividono in Centri Diurni per anziani con disabilità<br />
generica e in Centri Diurni Alzheimer. Dei primi si analizzano nel dettaglio gli<br />
standard e i requisiti strutturali e funzionali, le finalità e le strategie, l’accesso e la<br />
presa in carico, le prove di efficacia, mentre per i Centri Diurni Alzheimer si<br />
affrontano la definizione e la tipologia dei pazienti, i servizi offerti, gli standard e i<br />
requisiti strutturali e funzionali, le finalità e le strategie, l’accesso e la presa in carico,<br />
le prove di efficacia. Conclude il Capitolo una sezione dedicata alle criticità e alle<br />
possibili soluzioni.<br />
10. La discriminazione <strong>del</strong>l’anziano in campo sanitario: il rischio<br />
<strong>del</strong>l’ageismo<br />
L’ageismo è un fenomeno definito come “un processo sistematico di stereotipia e<br />
discriminazione contro le persone, per la loro condizione di essere anziane, allo<br />
stesso modo dei termini discriminatori di razzismo e sessismo”. Tuttavia, qualsiasi<br />
forma di discriminazione basata sull’età in medicina è eticamente inaccettabile e<br />
deve essere bandita. In questo Capitolo si affrontano le diverse tipologie di ageismo<br />
(discriminazione diretta e discriminazione indiretta), il ruolo <strong>del</strong>l’ageismo sia nello<br />
sviluppo <strong>del</strong>la tecnologia in campo medico sia nell’utilizzo di questa da parte<br />
<strong>del</strong>l’anziano, la ridotta partecipazione degli anziani nella ricerca scientifica e l’abuso<br />
nei confronti <strong>del</strong>l’anziano. In conclusione, il Servizio Sanitario Nazionale è chiamato<br />
a rigettare ogni forma di ageismo, considerato che la Costituzione Italiana e il Codice<br />
Deontologico sanciscono l’equità <strong>del</strong> diritto di accesso alle cure.<br />
11. Anziani e farmaci<br />
Il notevole incremento <strong>del</strong>le fasce d’età più avanzate nei Paesi industrializzati,<br />
insieme con i progressi <strong>del</strong>la medicina, ha ampliato il numero di persone affette da<br />
patologie croniche multiple e trattate con regimi polifarmacologici complessi. Inoltre, i<br />
pazienti anziani con comorbidità multiple sono spesso esclusi dagli studi clinici<br />
randomizzati (RCT) e le informazioni sulla sicurezza dei farmaci nella popolazione<br />
anziana sono molto scarse.<br />
In questo capitolo si affrontano lo stato <strong>del</strong>l’arte nella ricerca farmacologica in ambito<br />
geriatrico, le reazioni avverse, le interazioni farmacologiche, l’aderenza ai regimi<br />
polifarmacoterapici, i farmaci potenzialmente inappropriati, il sovra- e il<br />
sottotrattamento e, infine, la prescrizione “off-label”.