La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie ... - CD#2

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La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie ... - CD#2

La mucosite del cavo orale rappresenta

una complicanza grave e di frequente

osservazione nel corso di diversi trattamenti

(radioterapia, chemioterapia) per

patologie neoplastiche. L’insorgenza di

questa complicanza può interferire sensibilmente

con la gestione clinica del paziente oncologico,

richiedendo la necessità di interventi

di supporto intensivi, quali una terapia antalgica

per via endovenosa e/o di una nutrizione

per via enterale o parenterale. Ha un notevole

impatto sulla qualità di vita del paziente ed è

una causa frequente di sospensione o ritardo

del trattamento oncologico che costituisce a

tutt’oggi un problema di difficile risoluzione.

Agenzia Merqurio Editore s.r.l. 800.014.863

La mucosite del cavo orale

nel trattamento delle

malattie neoplastiche

Pasquale Niscola

Andrea Tendas

Vitaliana De Sanctis

Dorothy Keefe


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 3

La mucosite del cavo orale

nel trattamento delle

malattie neoplastiche

Pasquale Niscola, Andrea Tendas,

Vitaliana De Sanctis*, Dorothy Keefe**.

Unità Operativa di Ematologia, Ospedale S. Eugenio,

*Dipartimento Medico-Chirurgico di Scienze Cliniche, Tecnobiomediche e Medicina

Traslazionale, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, Roma (Italia),

**Dipartimento di Medicina, Università di Adelaide, Adelaide (Australia),

presidente MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer).


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 5

1. Introduzione

La mucosite del cavo orale rappresenta una complican-

za grave e di frequente osservazione nel corso di diver-

si trattamenti (radioterapia, chemioterapia) per patologie

neoplastiche. L’insorgenza di questa complicanza può interferire

sensibilmente con la gestione clinica del paziente oncologico, richiedendo

la necessità di interventi di supporto intensivi, quali

una terapia antalgica per via endovenosa e/o di una nutrizione

per via enterale o parenterale. Notevole, inoltre, può essere

l’incidenza nel paziente con mucosite orale di gravi complicanze

infettive. La complessità e la gravità del quadro delle complicanze

osservate nel paziente con mucosite orale può determinare

un’interruzione del programma terapeutico e la necessità di una

riduzione dei dosaggi e/o dell’intensità della dose della chemio e

della radioterapia. Oltre alla possibile compromissione del risultato

terapeutico, la mucosite orale determina un prolungamento

dell’ospedalizzazione e, in generale, un importante incremento

dei costi assistenziali. La prevenzione ed il trattamento della mucosite

orale nella pratica clinica risultano a tutt’oggi non soddisfacenti

e limitati al solo supporto nutrizionale ed alla gestione

delle complicanze. Negli ultimi anni, tuttavia, i progressi nella conoscenza

dei meccanismi fisiopatogenetici della mucosite hanno

aperto una nuova fase che potrebbe preludere all’applicazione

su larga scala di nuovi approcci terapeutici mirati e finalmente

efficaci.


6 La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

2. Fisiopatogenesi delle mucositi

La mucosa orale costituisce una struttura biologica complessa

ed è formata da un epitelio stratificato squamoso, privo di

cheratina, e da una sottomucosa che contiene vasi sanguigni,

terminazioni nervose, cellule dell’infiammazione ed una matrice extracellulare.

Il rinnovamento della superficie epiteliale avviene ogni

7-14 giorni ed è assicurato dalla proliferazione delle cellule basali,

la cui capacità riproduttiva è compromessa dall’effetto citotossico del

trattamento antineoplastico. Il danno all’integrità e la perdita della

continuità delle mucose del cavo orofaringeo si produce attraverso

una serie di eventi sequenziali schematizzati in cinque distinte fasi (Figura

1) caratterizzate da modificazioni molecolari e da una reazione

infiammatoria con atrofia ed ulcerazione della barriera mucosa.

Avvio

RADIOTERAPIA

Danno al DNA

CHEMIOTERAPIA

Upregulation

e generazione

di messaggi

Messaggeri

Signalling e

amplificazione

Apoptosi

Figura 1. Le cinque fasi della mucosite.

Ulcerazione

Microbi

Infezione

Guarigione

Rigenerazione

3. Diagnosi e valutazione delle mucositi

Per la valutazione e la misurazione della mucosite orale

sono stati utilizzati diversi strumenti, alcunI dei quali validati

(Tabella 1), anche se la loro standardizzazione rappresenta

ancora un problema aperto.


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 7

La scala WHO (World Health Organization; OMS Organizzazio-

ne Mondiale della Sanità) è uno strumento di valutazione, ampiamente

utilizzato nella pratica clinica, che utilizza criteri legati

alle alterazioni macroscopiche visibili obiettivamente a livello del

cavo orale insieme al grado di compromissione funzionale della

deglutizione e dell’alimentazione. La scala RTOG (Radiation Therapy

Oncology Group) è utilizzata in radioterapia oncologica; il

danno alla barriera mucosale del cavo orale è valutato attraverso

il rilievo e l’entità di lesioni caratteristiche (eritema ed ulcerazioni)

WHO

RTOG

Eritema

0 1 2 3 4

Nessun

segno o

sintomo

Nessun

segno o

sintomo

Irritazione

± eritema

Eritema

della

mucosa

Eritema,

ulcere; può

deglutire

cibi solidi

Placche e

aree di

lesione di

estensione

0 1 2

Nessun

cambiamento

del

colorito della

mucosa

Aumento di

intensità del

colorito della

mucosa

Mucosa di

color sangue

vivo

Eritema

esteso,

ulcere;

non può

deglutire

cibi solidi

Aree di

lesione

confluenti

>1,5 cm

+

OMAS 0 1 2 3

Ulcerazioni/pseudomembrane

Non lesioni Superficie

delle lesioni

inferiori a

1 cm2 Superficie

delle lesioni

superiori

a 1 cm2 e pari o

inferiori

a 3 cm2 Superficie

di lesione

superiore

a 3 cm2 Non può

deglutire

cibi solidi

né liquidi

Necrosi o

ulcerazioni

profonde ±

sanguinamento

=

La valutazione complessiva della mucosite secondo lo schema OMAS è espressa

sommando i punteggi (da 0 a 5) relativi al grado eritema, delle ulcere e delle

pseudomembrane in determinate regioni del cavo orale.

Tabella 1. Scale di misurazione della mucosite del cavo orale (WHO: World

Health Organization; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group; OMAS:

Oral Mucositis Assessment Scale).


8 La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

indotte dalla radioterapia. La scala OMAS (Oral Mucositis Asses-

sment Scale) è stata disegnata e validata per i trials clinici ed è

pertanto il riferimento più specifico e sensibile per la valutazione

della mucosite orale. Questo strumento fa riferimento ad aspetti

di obiettività specifica e di tipo morfologico. La severità della

mucosite orale è distinta in 5 diversi gradi che, in diversi studi,

correlano significativamente con il quadro sintomatologico, con il

consumo di analgesici, con il numero dei giorni di febbre e con la

durata del ricovero ospedaliero. Un aspetto critico fondamentale

è la corretta e frequente valutazione del dolore con l’impiego di

strumenti validati (Figura 2).

Quanto è severo il suo dolore oggi? Tracci un segno verticale sulla linea

di sotto per indicare l’intensità del suo dolore oggi.

Nessun dolore

Quanto è severo il suo dolore oggi? Tracci una “X” sulla linea di sotto al numero

che meglio rappresenta l’intensità del suo dolore oggi.

Nessun dolore

Il peggior dolore

immaginabile

Il peggior dolore

immaginabile

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Quanto è severo il suo dolore oggi? Tracci una “X” sulla faccetta che meglio

esprime il suo dolore oggi.

Figura 2. Scale del dolore (VAS: Visual Analogic Scale; NRS: Numerical

Rating System; Scala delle Faccette).


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 9

4. Aspetti patologici e conseguenze

cliniche delle mucositi

Il quadro clinico della mucosite orale è caratterizzato dalla

sovrapposizione di segni e sintomi locali (eritema, ulcerazione,

dolore, compromissione funzionale della masticazione,

della deglutizione e della fonazione) dovuti alle lesioni locali e da

riflessi di ordine generale legati alla sepsi e ad effetti infiammatori

sistemici. Nei pazienti trattati con chemioterapia, i sintomi a

carico del cavo orale si sviluppano tipicamente dopo 5-8 giorni

dalla somministrazione e tendono ad attenuarsi fino alla piena

risoluzione in 7-14 giorni. Le lesioni interessano principalmente

le aree non cheratinizzate che divengono suscettibili alla penetrazione

di germi (le foto da 1 a 5 riproducono esempi di mucosite

di differente grado). Nei pazienti sottoposti a radioterapia lo sviluppo

della mucosite orale è correlato alla dose ed al regime di

frazionamento; le prime manifestazioni si osservano a partire da

una dose cumulativa di 15 Gy.

5. Diagnosi differenziale.

Alcune patologie del cavo orale e del faringe possono avere

caratteri clinici simili a quelli della mucosite del cavo

orale, in modo particolare le infezioni erpetiche e da candida

nonché la malattia del trapianto verso l’ospite (graft versus

host disease, GVHD). Le foto da 6 a 8 riproducono esempi delle

principali affezioni da porre in diagnosi differenziale con la mucosite

del cavo orale.


10 La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

6. I fattori di rischio associati allo sviluppo

di mucosite orale.

Diversi fattori predisponenti o associati allo sviluppo di

mucosite orale sono stati descritti in letteratura, benché

ad oggi non sia stato possibile formulare un modello

predittivo validato ed utile all’identificazione del paziente

a rischio prima dell’inizio di un trattamento antineoplastico. La

radioterapia sulla regione testa collo o in forma di irradiazione

corporea totale (total body irradiation, TBI) come condizionamento

al trapianto di cellule staminali, e la chemioterapia,

quest’ultima soprattutto quando somministrata ad alte dosi,

rappresentano i maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di

mucosite orale. Cicli ripetuti di chemioterapia e la sua associazione

con la radioterapia ne aumentano l’incidenza e la gravità

delle manifestazioni. Tuttavia, fra i pazienti sottoposti allo stesso

schema di trattamento, la suscettibilità a sviluppare questa

complicanza può presentare marcate variazioni soggettive legate

a fattori individuali, quali il diverso corredo di attività geniche

specifiche che regolano il metabolismo, l’assorbimento, la

distribuzione e l’eliminazione dell’agente antineoplastico. Altri

importanti fattori di rischio di mucosite orale sono rappresentati

dallo stato nutrizionale del paziente, dalla presenza di comorbidità,

come la xerostomia e le infezioni, da una scarsa igiene

orale, da un prolungato trattamento steroideo e da una ridotta

funzionalità renale. Inoltre, un ruolo predisponente al suo sviluppo

potrebbe essere rappresentato da fattori individuali non

modificabili, come l’età, la razza ed il sesso, anche se l’entità e


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 11

l’esatto meccanismo di influenza di queste variabili non è stato

stabilito con esattezza.

7. Mucosite orale nel trattamento delle

neoplasie ematologiche e nel trapianto

di cellule staminali emopoietiche

Nelle strategie di trattamento delle neoplasie ematologiche

si sono registrati notevoli progressi nelle ultime

decadi. Impressionanti sono stati i miglioramenti della

terapia di supporto. In particolare, lo sviluppo di fattori di crescita

eritropoietici e, soprattutto, granulocipoietici, e la loro adozione

su larga scala nella pratica clinica ha ridotto le complicanze da

mielotossicità consentendo tempi più rapidi di recupero emopoietico

dopo l’applicazione di un ciclo di trattamento. L’introduzione

recente di fattori di crescita per le piastrine potrebbe consentire

una ulteriore semplificazione della gestione della mielotossicità

ed una ottimizzazione delle dosi di trattamento. Da questo quadro

emerge come la mucosite orale rappresenti attualmente la principale

tossicità che limita la piena applicazione di un trattamento

neoplastico e l’aumento dell’intensità di dose che potenzialmente

potrebbe migliorare la prognosi di diverse neoplasie ematologiche.

L’epidemiologia della mucosite orale da chemioterapia standard

o ad alte dosi è stata oggetto di uno scarso numero di studi

specificamente rivolti all’analisi di questo aspetto (Tabelle 2 e 3

alla pagina seguente). Nelle procedure trapiantologiche, l’incidenza

di mucosite orale varia in base al regime di condizionamento

ed è in sostanza osservabile nella totalità dei casi quando


12 La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

è utilizzata la TBI. Nel caso di pazienti sottoposti a Trapianto di

Cellule Staminali Emopoietiche (TCSE) autologo, una diagnosi di

linfoma non Hodgkin (LNH), la radioterapia come regime di condizionamento,

il sesso femminile e l’utilizzo dell’etoposide nella

mobilizzazione delle cellule staminali sono risultati associati ad

una maggiore incidenza e severità della mucosite orale. Nell’ambito

del TCSE allogenico, un indice di massa corporea superiore

a 25, l’uso del metotressato nella profilassi della GVHD sono

stati identificati come fattori predisponenti di maggior peso. Una

minore incidenza e gravità della mucosite orale è riportata nei

pazienti sottoposti a TCSE allogenico non mieloablativo.

PROTOCOLLO

Rischio di mucosite

(qualunque grado)

%

Rischio di mucosite

grado 3 o 4

%

LINFOMA NON HODGKIN

CHOP 31 2

R-CHOP 7-27 3

MACOP-B 30 NR

LINFOMA DI HODGKIN

ABVD 3 NR

Regimi ibridi di polichemioterapia 8 NR

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE

3+7 e simili 10-15 NR

FLAG 50 NR

FLAG-idarubicina 70 NR

AIDA (leucemia promielocitica) 10 NR

CHOP: ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone; R-CHOP: Rituximab + CHOP; MACOP-B:

Metotrexate, doxorubicina, ciclofosfamide, vincristina, prednisone, bleomicina; ABVD: doxorubicina,

bleomicina, vinblastina, dacarbazina; 3+7: daunorubicina, citara bina in infusione continua; FLAG:

fludarabina, citarabine ad alte dosi, G-CSF; AIDA: acido retinoico, idarubicina; NR: non riportato.

Tabella 2. Incidenza di mucosite associata all’uso dei principali schemi di

trattamento per neoplasie ematologiche.


PROTOCOLLO

La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 13

Rischio di mucosite

(qualunque grado)

%

Rischio di mucosite

grado 3 o 4

%

CEB 79 74

BEAM 74 7-42

ICE NR 9

Idarubicina con busulfano orale NR 82

Idarubicina con busulfano endovena NR 12

Busulfano + Ciclofosfamide 96 NR

Irradiazione Totale Corporea + Ciclofosfamide 100 31

Irradiazione Totale Corporea + Melfalan (>140 mg/m2) NR 51

Melfalan 200 mg/m2 NR 12-46

Melfalan 100 mg/m2 23 Rara

CEB: ciclofosfamide, etoposide, carmustina; BEAM: carmustina, etoposide, citara bina, melfalan (140 mg/2);

ICE: ifosfamide, carboplatino, etoposide ; NR: non riportato.

Tabella 3. Incidenza di mucosite orale associata all’uso dei principali regimi

di condizionamento per trapianto di cellule staminali emopoietiche.

8. Mucosite orale da chemioterapie per

tumori solidi

La mucosite orale può rappresentare una complicanza importante

nel trattamento di diverse neoplasie solide, in

particolare quando siano impiegati alcuni chemioterapici,

quali l’etoposide, il metotressato, il 5-fluoruracile, il cisplatino, la

citarabina, l’irinotecan, il paclitaxel e la dacarbazina. L’incidenza

maggiore di mucosite orale si riscontra nei pazienti trattati con

5-fluorouracile, soprattutto quando questo agente è somministrato

per infusione continua. La tabella 4 descrive l’incidenza della

mucosite orale riportata fra i soggetti trattati con i principali protocolli

chemioterapici utilizzati per i tumori solidi.


14 La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

PROTOCOLLO

POLMONE

Platino e paclitaxel 0,49

Platino e paclitaxel (basso dosaggio) 1,02

Platino e docetaxel 1,32

Platino, paclitaxel, e altro 1,48 7

Platino, docetaxel, e altro 0,60

Gemcitabina e platino 1,08

Gemcitabina e paclitaxel 1,0 ,84

Gemcitabine e vinorelbina 0,75

Vinorelbina e paclitaxel 0,29

Vinorelbina e platino 0,25

9. Mucosite orale in radioterapia

Rischio di

mucosite grado

3 o 4

%

MAMMELLA

A-T-C: Doxorubicina, taxane, e ciclofosfamide (somministrato sequenzialmente) 2,29

AC-T Doxorubicina, ciclofosfamide, e taxane (somministrato sequenzialmente) 2,80

A-CT Doxorubicina, ciclofosfamide, e taxane (somministrati sequenzialmente) 5,26

A-T: Doxorubicina e taxane (somministrato sequenzialmente) 4,17

AT: Doxorubicina e taxane 8,33

FAC (settimanale): 5-FU, doxorubicina, e ciclofosfamide 3,33

AC (settimanale): Doxorubicina and ciclofosfamide 13,64

Taxolo (paclitaxel) (settimanale) 2,87

TAC: docetaxel, doxorubicina, e ciclofosfamide 4,92

COLON

FOLFOX: 5-FU, leucovorin, and oxaliplatin 1,35

FOLFIRI: 5-FU, leucovorin and irinotecan 4,43

IROX: Irinotecan and oxaliplatin 1,48

Tabella 4. Rischio di mucosite dei principali protocolli chemioterapici per

neoplasia solida.

La mucosite orale rappresenta un effetto collaterale inevi-

tabile dell’irradiazione dei tumori del testa-collo, comparendo

virtualmente in tutti i pazienti, rappresentando la più

limitante ed invalidante tossicità acuta nel paziente radiotrattato

per tumore del testa-collo. Il trattamento radioterapico standard


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 15

prevede un frazionamento convenzionale (180-200 cGy al gior-

no) per 5 giorni a settimana per una durata complessiva che varia

dalle 5 alle 7 settimane (dose totale 66-74 Gy), spesso associato

a chemioterapia (cisplatino-based). Nell’ultima decade, sempre

più frequente è l’utilizzo di frazionamenti non convenzionali (iperfrazionati

e/o accelerati) ± chemioterapia, erogati con radioterapia

ad intensità modulata con l’obiettivo di migliorare il controllo

locale in questo setting di pazienti. Gli studi mostrano un’incidenza

di mucosite orale di grado G3-G4 compresa tra il 56% e l’85%

ed il suo sviluppo è correlato alle caratteristiche del paziente, alle

modalità di trattamento ed alla sede del tumore. L’incidenza è

elevata soprattutto in pazienti con tumori primari localizzati nella

cavità orale, nell’orofaringe o nel rinofaringe, ma tali differenze

sono piuttosto da attribuirsi alla più frequente presentazione della

neoplasia in stadi avanzati in questi subset di pazienti rispetto ad

altre localizzazioni nel testa-collo. L’incidenza della mucosite è,

inoltre, aumentata in pazienti che ricevono anche una chemioterapia

concomitante ed una radioterapia con frazionamento non

convenzionale. L’utilizzo della radioterapia ad intensità modulata

sebbene correli con una diminuzione dell’incidenza della xerostomia,

dovuta alla riduzione della dose di radioterapia alla/e

parotide/i, non sembra ridurre in maniera sostanziale l’incidenza

della mucosite radioindotta. Oltre alla mucosite orale, il trattamento

radioterapico presenta diverse altre complicanze, tra cui la

xerostomia e la disfagia, correlate alla complessità anatomica ed

al ruolo funzionale delle strutture presenti nel distretto testa-collo.

La mucosite orale si manifesta con lesioni eritematose ed ulcerative

di vario grado; tali alterazioni (eritema) iniziano a manifestarsi


16 La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

a partire da una dose cumulativa di 15 Gy fino al raggiungimento

di quadri clinici francamente ulcerativi e necrotici, che impongono

la sospensione temporanea (in qualche caso definitiva) del

trattamento radioterapico. La mucosite radio indotta può persistere

anche per settimane o mesi dopo il termine del trattamento

radioterapico. Tale quadro clinico può ulteriormente complicarsi

per il sopraggiungere di sovrainfezioni virali o fungine. Inoltre,

l’impatto della disfagia può essere tanto rilevante da richiedere

l’ospedalizzazione del paziente per la necessità di una nutrizione

artificiale. La mucosite orale costituisce quindi una complicanza

invalidante e di notevole impatto sulla qualità di vita del paziente,

oltre che una causa di frequente interruzione del trattamento e del

suo eventuale insuccesso.

10. Prevenzione delle mucositi

I

risultati nella prevenzione delle mucosite orale con i presidi

tradizionali sono largamente insufficienti. In particolare, non

sono disponibili evidenze di riferimento assoluto applicabili

per la riduzione del rischio di mucosite orale per tutti i pazienti,

anche se per diversi agenti è stata riportata un’efficacia almeno

parziale. La tabella 5 riporta le misure più significative applicabili

al paziente in trattamento antineoplastico con il livello di evidenza

a supporto del relativo grado di raccomandazione. Le misure

principali, universalmente riconosciute, consistono nell’educazione

dei pazienti ad una corretta igiene orale. I controlli odontoiatrici

frequenti ed una bonifica dentaria prima dell’avvio del

trattamento antineoplastico possono consentire una riduzione


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 17

dell’impatto della flora microbica orale, con riduzione del rischio

di carie, gengiviti ed infezioni dei tessuti molli, che possono determinare

gravi conseguenze sistemiche nella successiva fase della

mucosite orale. Nei pazienti trattati con alte dosi di melphalan,

la crioterapia orale si è rivelata molto efficace e rappresenta una

pratica raccomandata. Benefici significativi in termini di riduzione

della gravità della mucosite orale e del dolore correlato sono

stati riportati con l’applicazione della terapia laser a bassa intensità;

tale procedura è tuttavia praticabile solo in pochi centri

specializzati. Il palifermin, un fattore di crescita ricombinante per i

cheratinociti, è uno dei primi farmaci ad azione biologica mirata

che ha dimostrato un’efficacia nella prevenzione della mucosite

orale. In uno studio su pazienti trapiantati sottoposti a ciclo di

condizionamento con TBI questo farmaco ha determinato una riduzione

dell’incidenza, della durata e della gravità della mucosite

orale in confronto al placebo. Il palifermin esercita il suo effetto

citoprotettivo agendo nei confronti dei radicali liberi tramite l’attivazione

del fattore di trascrizione Nrf2. Inoltre il palifermin ha

la capacità di attenuare gli effetti del TNF alfa e l’espressione

di molecole di adesione. Questo agente, attualmente, rappresenta

l’unico farmaco approvato dall’US FDA e dall’EMEA per

la profilassi della mucosite orale severa nei pazienti sottoposti a

procedure trapiantologiche che includano la TBI nei protocolli di

condizionamento. Tuttavia, la maggior parte dei centri ematologici

europei non utilizzano la TBI nel regime di condizionamento

per cui il palifermin può attualmente essere utilizzato solo in

una minoranza dei pazienti. Inoltre, tale agente svolge un’azione

sistemica e non è scevro di effetti collaterali anche a carico di


18 La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

sedi distanti dal cavo orale. L’utilizzo di probiotici, in particolare

di Lactobacillus brevis CD2 produttore di arginina deaminasi, si

è mostrato utile nella prevenzione dell’incidenza e della severità

della mucosite del cavo orale in particolare nel campo della radioterapia

mentre in pazienti trattati con chemioterapia standard

o ad alte dosi non esistono dati conclusivi, ma studi clinici sono

attualmente in corso con risultati preliminari incoraggianti.


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 19

Lactobacillus brevis CD2

Tabella 5. Principali raccomandazioni ed agenti per la prevenzione ed il

trattamento della mucosite del cavo orale.


20 La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

11. Gestione del dolore associato a

mucosite orale nei pazienti con

neoplasie ematologiche

Il dolore rappresenta un sintomo particolarmente devastante

nei pazienti con mucosite orale. La sua intensità può variare

da un lieve senso di bruciore, nelle fasi iniziali, fino a quadri

di particolare severità. La sensazione dolorosa è generalmente il

risultato della somma di due componenti: un dolore nocicettivo

(dolore basale) ed un dolore incidente causato dal movimento e

dal contatto del cibo con la mucosa orale. Le implicazioni cliniche

di questa distinzione sono di notevole rilevanza: infatti, mentre il

processo nocicettivo di base, mediato dalle fibre C a bassa velocità

di conduzione e bassa soglia di discriminazione, è controllabile

con i comuni trattamenti antidolorifici, il dolore incidente,

mediato dalle fibre A-delta a veloce conduzione è poco responsivo

ai farmaci analgesici, compresi gli oppioidi. Pertanto, mentre

un trattamento con analgesici topici o con oppioidi per infusione

endovenosa continua o con sistema di analgesia controllata dal

paziente (patient controlled analgesia, PCA) può garantire un sollievo

del dolore continuo, l’esclusione funzionale della cavità orale

con l’ausilio di una nutrizione parenterale rappresenta l’unico

trattamento del dolore incidente.


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche 21

12. Conclusioni

La mucosite orale rimane una complicanza di difficile gestio-

ne ed è alla base di conseguenze cliniche potenzialmente

devastanti. L’evidenza di distinti cambiamenti istologici e

il timing dell’espressione delle citochine infiammatorie, in risposta

all’azione dei differenti farmaci antineoplastici, suggeriscono

l’esistenza di meccanismi multifattoriali di danno mucosale. Tali

meccanismi richiedono di essere ulteriormente chiariti ai fini di

una migliore applicazione ed un più razionale utilizzo di nuovi

agenti biologici in fase di sperimentazione, che includono composti

con differente profilo farmacologico e meccanismi d’azione

(mitogeni, immunoregolatori, immunostimolanti, probiotici, anti

radicali liberi etc.). Altri avanzamenti conoscitivi ed applicazioni

pratiche sono auspicabili dalla farmacogenomica che potrebbe

consentire strategie di trattamento sempre più personalizzate. In

attesa di ulteriori progressi, rimane l’imperativo di un adeguato

controllo delle sofferenze dei pazienti con mucosite orale attraverso

una corretta terapia di supporto che comprenda un approccio

clinicamente intensivo e di profonda umanizzazione al controllo

del dolore con una terapia antalgica razionale.


22 La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

Bibliografia Essenziale

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La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

Foto 1. Mucosite grado 1 (WHO): lieve eritema diffuso.

Foto 2. Mucosite grado 2 (WHO): eritema ed ulcerazioni (possibile ingerire

cibi solidi e liquidi).

I


II La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

Foto 3. Mucosite grado 3 (WHO): eritema ed ulcerazioni (possibile ingerire

solo cibi lliquidi).

Foto 4. Mucosite grado 4 (WHO): eritema ed ulcerazioni estese sul margine

della lingua (impossibile deglutire anche liquidi e saliva).


La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

Foto 5. Mucosite grado 4 (WHO): eritema e pseudomembrane estese sulla

superficie della lingua (impossibile deglutire anche liquidi e saliva).

Foto 6. Candidiasi pseudo membranosa del cavo orale (in diagnosi differenziale

con mucosite grado 3-4).

III


IV La mucosite del cavo orale nel trattamento delle malattie neoplastiche

Foto 7. Malattia del trapianto verso l’ospite (in diagnosi differenziale con

mucosite grado 2-3).

Foto 8. Infezione herpetica del cavo orale (in diagnosi differenziale con

mucosite grado 3-4).

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