Fascicolo Informativo - Zurich-db.it
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Assicurazione di rend<strong>it</strong>a v<strong>it</strong>alizia differ<strong>it</strong>a o immediata a premio unico con rivalutazione annua della rend<strong>it</strong>a<br />
pagina 1 di 2<br />
Contraente<br />
Assicurando<br />
Beneficiari<br />
Cognome e Nome Sesso<br />
Luogo di nasc<strong>it</strong>a<br />
Indirizzo di residenza<br />
Cap Local<strong>it</strong>à Provincia<br />
Decorrenza, durata, prestazioni e premio unico<br />
Assicurazione<br />
di Rend<strong>it</strong>a<br />
Premio alla sottoscrizione<br />
F M<br />
Codice fiscale<br />
F M<br />
Data di nasc<strong>it</strong>a<br />
Cognome e Nome Sesso<br />
Data di nasc<strong>it</strong>a<br />
Luogo di nasc<strong>it</strong>a<br />
Indirizzo di residenza<br />
In caso di morte<br />
In caso di v<strong>it</strong>a, se l’Assicurazione di Rend<strong>it</strong>a, l’Assicurato<br />
Data di decorrenza<br />
dell’assicurazione<br />
Caricamento Premio<br />
Durata del<br />
differimento<br />
(anni)<br />
Data di decorrenza<br />
della rend<strong>it</strong>a<br />
Importo annuo iniziale della rend<strong>it</strong>a Premio unico<br />
Proposta n. Sottoscr<strong>it</strong>ta in il<br />
Codice fiscale<br />
Distribu<strong>it</strong>o da<br />
Cap Local<strong>it</strong>à Provincia<br />
FAC-SIMILE<br />
Revoca della proposta<br />
Fino al momento in cui il contratto non è perfezionato il Contraente può revocare la proposta inviando una comunicazione<br />
scr<strong>it</strong>ta mediante lettera raccomandata A.R. a:<br />
<strong>Zurich</strong> Life Insurance Italia S.p.A. - Life Operations - Ufficio Life Benef<strong>it</strong>s, Claims & After Sales<br />
Via Benigno Crespi n. 23 - 20159 Milano.<br />
La Società, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di revoca, rimborserà al Contraente l’eventuale somma versata<br />
all’atto della sottoscrizione della proposta.<br />
Firma (leggibile) del Contraente Firma (leggibile) dell’Intermediario<br />
<strong>Zurich</strong> Life Insurance Italia S.p.A.<br />
Società a socio unico soggetta all’attiv<strong>it</strong>à di direzione e<br />
coordinamento di <strong>Zurich</strong> Investments Life S.p.A.<br />
Sede e Direzione: Via Benigno Crespi, 23 - 20159 Milano<br />
Telefono +39.0259661 - Fax +39.0259662603<br />
Cap<strong>it</strong>ale sociale € 85.849.918 i.v.<br />
Iscr<strong>it</strong>ta all’Albo Imprese ISVAP il 3/1/08 al n. 1.00117<br />
ed appartenente al Gruppo <strong>Zurich</strong> Italia,<br />
iscr<strong>it</strong>to all’Albo Gruppi ISVAP il 28.5.08 al n. 2<br />
C.F./P.IVA/R.I. Milano 10978270154<br />
Imp. aut. con D.M. 19.4.1994 (G.U. 26.4.1994 n. 95)<br />
Indirizzo PEC: <strong>Zurich</strong>.Life.Insurance.Italia@pec.zurich.<strong>it</strong><br />
www.zurich-<strong>db</strong>.<strong>it</strong> Pagina 1 di 2<br />
ESEMPLARE PER ZURICH LIFE INSURANCE ITALIA S.P.A.