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Fascicolo Informativo - Zurich-db.it

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Assicurazione di rend<strong>it</strong>a v<strong>it</strong>alizia differ<strong>it</strong>a o immediata a premio unico con rivalutazione annua della rend<strong>it</strong>a<br />

pagina 1 di 2<br />

Contraente<br />

Assicurando<br />

Beneficiari<br />

Cognome e Nome Sesso<br />

Luogo di nasc<strong>it</strong>a<br />

Indirizzo di residenza<br />

Cap Local<strong>it</strong>à Provincia<br />

Decorrenza, durata, prestazioni e premio unico<br />

Assicurazione<br />

di Rend<strong>it</strong>a<br />

Premio alla sottoscrizione<br />

F M<br />

Codice fiscale<br />

F M<br />

Data di nasc<strong>it</strong>a<br />

Cognome e Nome Sesso<br />

Data di nasc<strong>it</strong>a<br />

Luogo di nasc<strong>it</strong>a<br />

Indirizzo di residenza<br />

In caso di morte<br />

In caso di v<strong>it</strong>a, se l’Assicurazione di Rend<strong>it</strong>a, l’Assicurato<br />

Data di decorrenza<br />

dell’assicurazione<br />

Caricamento Premio<br />

Durata del<br />

differimento<br />

(anni)<br />

Data di decorrenza<br />

della rend<strong>it</strong>a<br />

Importo annuo iniziale della rend<strong>it</strong>a Premio unico<br />

Proposta n. Sottoscr<strong>it</strong>ta in il<br />

Codice fiscale<br />

Distribu<strong>it</strong>o da<br />

Cap Local<strong>it</strong>à Provincia<br />

FAC-SIMILE<br />

Revoca della proposta<br />

Fino al momento in cui il contratto non è perfezionato il Contraente può revocare la proposta inviando una comunicazione<br />

scr<strong>it</strong>ta mediante lettera raccomandata A.R. a:<br />

<strong>Zurich</strong> Life Insurance Italia S.p.A. - Life Operations - Ufficio Life Benef<strong>it</strong>s, Claims & After Sales<br />

Via Benigno Crespi n. 23 - 20159 Milano.<br />

La Società, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di revoca, rimborserà al Contraente l’eventuale somma versata<br />

all’atto della sottoscrizione della proposta.<br />

Firma (leggibile) del Contraente Firma (leggibile) dell’Intermediario<br />

<strong>Zurich</strong> Life Insurance Italia S.p.A.<br />

Società a socio unico soggetta all’attiv<strong>it</strong>à di direzione e<br />

coordinamento di <strong>Zurich</strong> Investments Life S.p.A.<br />

Sede e Direzione: Via Benigno Crespi, 23 - 20159 Milano<br />

Telefono +39.0259661 - Fax +39.0259662603<br />

Cap<strong>it</strong>ale sociale € 85.849.918 i.v.<br />

Iscr<strong>it</strong>ta all’Albo Imprese ISVAP il 3/1/08 al n. 1.00117<br />

ed appartenente al Gruppo <strong>Zurich</strong> Italia,<br />

iscr<strong>it</strong>to all’Albo Gruppi ISVAP il 28.5.08 al n. 2<br />

C.F./P.IVA/R.I. Milano 10978270154<br />

Imp. aut. con D.M. 19.4.1994 (G.U. 26.4.1994 n. 95)<br />

Indirizzo PEC: <strong>Zurich</strong>.Life.Insurance.Italia@pec.zurich.<strong>it</strong><br />

www.zurich-<strong>db</strong>.<strong>it</strong> Pagina 1 di 2<br />

ESEMPLARE PER ZURICH LIFE INSURANCE ITALIA S.P.A.

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