malaria

MALARIA
Federico Gobbi
Centro per le Malattie Tropicali, Negrar VR

LA MALARIA
La malaria è la malattia protozoaria
trasmessa da vettore più diffusa al mondo
• è endemica in > 90 paesi
• 300-500 milioni di casi/anno
• 2 milioni di decessi/anno
• principale causa di mortalità

VETTORE
AMBIENTE
OSPITE PARASSITA

Anopheles

VECTORS SURVIVING
SPOROGONY (%)
EFFETTO della TEMPERATURA sulla
TRASMISSIONE
40
35
30
25
20
15
10
5
0
16 20 24 28 32 36 40
TEMPERATURE (°C)

Livelli di Endemicità Malarica
(Metselaar & Van Thiel, 1959)
Tasso Parassitario
IPOENDEMICA 0 – 10%
MESOENDEMICA 10 – 50%
IPERENDEMICA 50 – 75%
OLOENDEMICA > 75%

Sono 4 le specie di Plasmodium
sp. che determinano la malattia
nell’uomo:
1) Plasmodium falciparum
2) Plasmodium vivax
3) Plasmodium ovale
4) Plasmodium malariae

Sono 5 le specie di Plasmodium che
determinano la malattia nell’uomo:
1) Plasmodium falciparum
2) Plasmodium vivax
3) Plasmodium ovale
4) Plasmodium malariae
5) Plasmodium knowlesi

0,3%
7,7%
N. percentuale di notifiche
per regione dei casi di malaria
importati in Italia dal 2002-06
(esame di 3354 schede)
1,7%
0,4%
30,0%
1,5%
12,7%
5,7%
20,0%
1,3%
7,3%
0,4%
2,0%
0,5%
0,3%
0,2%
0,5%
0,06%
1,3%
0,2%

GeoSentinel: Risk Ratio of Acquiring
Travelers-VFR
Travelers-
Mission/Vol
Travelers-Res/Ed
Travelers-
Business
Travelers-
Tourism*
Malaria by Purpose of Travel
0 2 4 6 8 10
* Reference group RR/100 pt. encounters

Casi di malaria in Italia e nel Veneto – Anni 1993-2006*
1200
1000
800
600
400
200
0
Italia
Veneto
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
*Napoletano G. et al., GIMT 2008

Casi di malaria in italiani e stranieri in Veneto - Anni 1993-2006
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
83
1993
54
117
111112
107
111
101
86 88
91
1994
1995
1996
1997
1998
168
188
148
79 80 78
1999
*Napoletano G. et al., GIMT 2008
2000
2001
158
55
2002
115
70
2003
103
50
2004
105
54
2005
100
Italiani
Stranieri
59
2006
110

Dati Verona – Negrar 2000-2004

NUMERO DI CASI
• 340 CASI DI MALARIA
• 44 CASI IN ETÀ PEDIATRICA
120
100
80
60
40
20
0
83
102
69 68
2000 2001 2002 2003 2004
58
19

Distribuzione dei casi malaria di
importazione negli anni
Casi notificati in
Italia (ISS)
Casi Verona %
2000 985 83 8,42
2001 984 102 10,4
2002 736 69 9,4
2003 672 68 10,1
2004 659 58 8,8
totale 4036 380 9,4

number of cases
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
>15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-80
age groups
severe
uncomplicated

78%
DIAGNOSI DI SPECIE
9%
5%
2%
6%
FORME
MISTE
1%
3%
P.falciparum P.ovale
P.vivax P.malariae
1%
1%
P.falciparum-P.malariae P.falciparum-P.ovale
P.ovale-P.vivax P.falciparum-P.vivax
22

Febbre
+
viaggio in zona a rischio
STRISCIO E GOCCIA SPESSA

SINTOMI
febbre
cefalea
nausea
vomito
diarrea
mialgie
prostrazione
Attacco acuto malaria
SEGNI
splenomegalia
ittero
pallore

Attacco acuto malaria
REPERTI DI LABORATORIO
piastrinopenia
anemia
aumento transaminasi
aumento bilirubina

Criteri per definire la malaria grave e
CLINICA
• prostrazione
• coma
• distress respiratorio
• edema polmonare
• convulsioni
• shock
• ittero
• CID
• blackwater fever
complicata
TEST LABORATORIO
• anemia grave
• trombocitopenia
• ipoglicemia
• sepsi
• acidosi
• insuff. renale
• iperparassitemia

MALARIA GRAVE:
1. Malaria cerebrale
Definizione:
• Coma non risvegliabile:
< 9 secondo il GCS
(Glasgow Coma Scale)
• Esclusione di altre
encefalopatie (meningiti
batteriche e virali)
• Presenza di forme
asessuate di P.
falciparum su sangue
periferico
• In caso di morte:
capillari occlusi da
emazie parassitate
contenenti pigmento
G
L
A
S
G
O
W
C
O
M
A
S
C
A
L
E
APERTURA DEGLI OCCHI
Spontanea 4
A comando 3
Al dolore 2
Assente 1
RISPOSTA VERBALE
Orientata 5
Confusa 4
Parole inappropriate 3
Suoni incomprensibili 2
Assente 1
RISPOSTA MOTORIA
Obbedisce ai comandi 5
Localizza il dolore 4
Reazione in flessione 3
Reazione in estensione 2
Assente 1
Totale GCS: 3-14

P-selectin
ERITROCITA PARASSITATO
HS
CLAG
Modified
Band 3
CSA
TM
TSA
KAHRP
Pf EMP3
CD36
ICAM 1
Rifin
Sequestrin3
CELLULA ENDOTELIALE
PECAM 1 VCAM 1
E-selectin
HA

Diagnosi
1. Sospetto (anamnesi)
2. Esame obiettivo (epato-splenomegalia, ittero, pallore)
3. Goccia spessa (valutazione quantitativa; malaria grave >
2% di GR parassitati)
4. Striscio sottile (diagnosi di specie)
5. Parasight (metodo immuno-cromatografico)
6. Esami di laboratorio (emocromo, LDH, AST, ALT, CK,
azotemia, creatininemia, glicemia, EGA, lattato)

STRISCIO E GOCCIA SPESSA

ANTIGEN MALARIAL TEST

Valutazione parassitemia
con la goccia spessa
+
++
+++
++++
1-10 par/100 CM
11-100 par/100 CM
1-10 par/CM
> 10 par/CM

QUANTITATIVE BUFFY COAT

QUANTITATIVE BUFFY COAT

QUANTITATIVE BUFFY COAT

QUANTITATIVE BUFFY COAT

QUANTITATIVE BUFFY COAT

QUANTITATIVE BUFFY COAT

QUANTITATIVE BUFFY COAT

QUANTITATIVE BUFFY COAT

In zona endemica….
Il neonato è parzialmente protetto dalla
malaria grazie agli anticorpi materni ed
all’emoglobina fetale
La durata di tale protezione è stimata
intorno ai 6 mesi dalla nascita
Nel periodo successivo inizia una fase
di piena suscettibilità alla malattia, ivi
comprese le forme gravi

Epidemiologia della malaria clinica
Che cos’è la malaria?
• Febbre
•Parassitemia > cut off
•Esclusione di cause
“ovvie”

Epidemiologia della malaria clinica
• Massiva over-diagnosi di malaria
• Trattamento presuntivo ancora giustificato?
• Necessità di conferma lab.?
• Costo ACT
• Rischio resistenza?

• Malaria Journal 2009 Jul 15;8:160.
• Fever treatment in the absence of malaria transmission in an urban informal
settlement in Nairobi, Kenya.
• Ye Y, Madise N, Ndugwa R, Ochola S, Snow RW.
• African Population and Health Research Centre, Nairobi, Kenya. yyazoume@aphrc.org
• Abstract
• BACKGROUND: In sub-Saharan Africa, knowledge of malaria transmission across rapidly proliferating
urban centres and recommendations for its prevention or management remain poorly defined. This paper
presents the results of an investigation into infection prevalence and treatment of recent febrile events
among a slum population in Nairobi, Kenya.
• METHODS: In July 2008, a community-based malaria parasite prevalence survey was conducted in
Korogocho slum, which forms part of the Nairobi Urban Health and Demographic Surveillance system.
Interviewers visited 1,069 participants at home and collected data on reported fevers experienced over the
preceding 14 days and details on the treatment of these episodes. Each participant was tested for malaria
parasite presence with Rapid Diagnostic Test (RDT) and microscopy. Descriptive analyses were
performed to assess the period prevalence of reported fever episodes and treatment behaviour.
• RESULTS: Of the 1,069 participants visited, 983 (92%) consented to be tested. Three were positive for
Plasmodium falciparum using RDT; however, all were confirmed negative on microscopy. Microscopic
examination of all 953 readable slides showed zero prevalence. Overall, from the 1,004 participants who
have data on fever, 170 fever episodes were reported giving a relatively high period prevalence (16.9%,
95% CI:13.9%-20.5%) and higher among children below five years (20.1%, 95%CI:13.8%-27.8%). Of
the fever episodes with treatment information 54.3% (95%CI:46.3%-62.2%) were treated as malaria
using mainly sulphadoxine-pyrimethamine or amodiaquine, including those managed at a formal health
facility. Only four episodes were managed using the nationally recommended first-line treatment,
artemether-lumefantrine.
• CONCLUSION: The study could not demonstrate any evidence of malaria in Korogocho, a slum in the
centre of Nairobi. Fever was a common complaint and often treated as malaria with anti-malarial drugs.
Strategies, including testing for malaria parasites to reduce the inappropriate exposure of poor
communities to expensive anti-malarial drugs provided by clinical services and drug vendors, should be a
priority for district planners.

CSPS, Burkina Faso

• Non c’è medico…
• Non c’è laboratorio…
• GDT (Guides de Diagnostic – Traitement): TRATTARE OGNI
CASO DI FEBBRE COME MALARIA
Le alternative:
1. Continuare come adesso (non c’è
laboratorio; TUTTI i casi di febbre
devono essere trattati come malaria)
2. Usare un test rapido (costo 1 € a test)
3. Investire in un piccolo laboratorio di
base nei centri migliori??

Bisoffi Z, Gobbi F, Angheben A, Van den Ende J.
The role of rapid diagnostic tests in managing malaria.
PLoS Med. 2009; 28: 6.
Bisoffi Z, Sirima BS, Angheben A, Lodesani C, Gobbi F, Tinto H, Van den
Ende J.
Rapid malaria diagnostic tests vs. clinical management of malaria in rural
Burkina Faso: safety and effect on clinical decisions. A randomized
trial.
Trop Med Int Health. 2009; 14: 491-8.
Bisoffi Z, Sirima BS, Menten J, Pattaro C, Angheben A, Gobbi F, Tinto H,
Lodesani C, Neya B, Gobbo M, Van den Ende J.
Accuracy of a rapid diagnostic test on the diagnosis of malaria infection
and of malaria – attributable fever during low and high trasmission
season in Burkina Faso.
Malaria J 2010; 9:192.

Un caso grave a Niangoloko: bambino febbrile
letargico (diagnosi, malaria grave)

Con difficoltà si trova una vena (all’aperto perché
manca la luce…) e si inizia terapia con chinino
endovenoso
Intanto si fa il
test rapido

Risultato?

Il seguito
• Il bambino viene messo in trattamento
antibiotico per infezione batterica grave.
• Il giorno dopo trovo il bambino nettamente
migliorato!!
• Che sarebbe successo senza Paracheck?

Ma come hanno fatto in pratica?
>80% con test
NEGATIVO
–trattati per malaria

Conclusioni dello studio
1. Paracheck utile e costeffective
nella stagione
secca (bassa trasmissione)
2. Paracheck utile (?) ma
NON cost-effective in
stagione delle piogge. I
dati sull’utilità della
microscopia tradizionale
(laboratorio di base) sono
in corso di analisi

Criteri di scelta della terapia
Specie parassitaria
Zona geografica
Gravità del quadro clinico
Precedenti profilassi/trattamenti
Altre condizioni del paziente

Terapia malaria-altre specie (non
P. malariae:
P. vivax o P. ovale:
P. falciparum)
Clorochina 1,5 g os in tre dosi
Clorochina 1,5 g os in tre dosi
+
Primachina 15 mg/die per 14 gg

Criteri di scelta della terapia
Specie parassitaria
Zona geografica
Gravità del quadro clinico
Precedenti profilassi/trattamenti
Altre condizioni del paziente

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA
DELLA MALARIA

Antimalarici disponibili
Chinino
Clorochina e simili
Meflochina
Antifolici (SP, dapsone,etc.)
Antibiotici
Derivati dell’artemisinina (o Qinghaosu)
Alofantrina
Atovaquone
Lumefantrina, pironaridina

Terapia malaria non complicata
da P. falciparum
Aree clorochino-sensibili:
Clorochina 1,5 g os in tre dosi (10 cp)
Aree clorochino-resistenti:
a. Meflochina 1500 mg (6 cp)
b. Alofantrina 500 mg ogni 6 ore per 3 dosi
c. Chinino solfato 600 mg x 3/die per 7 gg
d. Sulfalene/pirimetamina 3 cp dose unica
e. Atovaquone/proguanil 4 cp/die per 3 gg

Terapia malaria da
P. falciparum
Derivati dell’artemisina o Qinghaosu:
a. Artemisina os/sup
b. Artemetere im/os
c. Artesunato ev/os

Criteri di scelta della terapia
Specie parassitaria
Zona geografica
Gravità del quadro clinico
Precedenti profilassi/trattamenti
Altre condizioni del paziente

Terapia malaria grave o
complicata (P. falciparum)
CHININO e.v.:
dose carico 20 mg/Kg infuse in 4 ore
dose standard 10 mg/Kg ogni 8 ore
terapia orale per 7 gg totali

Terapia malaria grave o
complicata (P. falciparum)
ARTESUNATO
2.4 mg/kg ev il primo giorno, seguito da 1.2 mg/kg al giorno
per un minimo di 3 giorni fino a passare alla terapia orale o
ad un altro antimalarico efficace
ARTEMETHER
3.2 mg/kg im il primo giorno, poi 1.6 mg/kg al giorno per 3
giorni fino a passare alla terapia orale o ad un altro
antimalarico efficace

10 12
10 10
10 8
10 6
10 4
10 2
0
Parasite Clearance according to the PRR 48h
Total Parasite Burden
10 5
10 4
detection limit (50/mL)
10 3
10 2
Days 0 4 8 12 16 20 24
10

BREVE
LUNGA
EMIVITA FARMACO
3-8 ore Primachina
EMIVITA FARMACO
3-8 ore Primachina
4 ore Artemisinina [A]
7-12 ore Chinino [Q]
72 - 120 ore Clorochina [C]
84 ore Pirimetamina e proguanile [P]
170 ore Sulfadoxina + pirimetamina
4 ore Artemisinina [A]
13 - 33 giorni Meflochina [M]
Farmacocinetica. Confronto dei profili di eliminazione dei farmaci antimalarici
BREVE
LUNGA
7-12 ore Chinino [Q]
72 - 120 ore Clorochina [C]
84 ore Pirimetamina e proguanile [P]
170 ore Sulfadoxina + pirimetamina
13 - 33 giorni Meflochina [M]

Stagionalità