Scarica e Leggi la Rivista N&A - Progetto Ictus

progettoictus.org

Scarica e Leggi la Rivista N&A - Progetto Ictus

• EDITORIALE:

SOCCORSO E RICERCA...

SCIENTIFICA

• L’IPOTERMIA

NEL PAZIENTE

POLITRAUMATIZZATO:

DALL’ACCERTAMENTO

ALLA RCP

• FERITE DA ARMI

DA FUOCO LEGGERE:

LE LESIONI “IMPROPRIE”

• SCIENZA E COSCIENZA,

O ... PRESTAZIONE

DI RISULTATO?

• ADDESTRAMENTO PER

I VOLONTARI DELLA CRI

DI SASSOFERRATO (AN)

• L’IMPORTANZA

DEL DEFIBRILLATORE

NELLA VITA DI TUTTI

I GIORNI

Pagina editrice

Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abb. Postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 1, DCB Prato. - Rivista Tecnico-Scientifica, riservata al personale dei servizi di soccorso sanitario

Fondato nel 1991 da Giorgio Patrizio Nannini

CASE REPORT: INCIDENTE MAGGIORE IN AMBIENTE OSTILE

ASSISTENZA VENTRICOLARE ARTIFICIALE

PROGETTO NAZIONALE ICTUS - SIS 118

Anno 19° - Novembre 2010 - Vol. 217


EDITORIALE

SOCCORSO E RICERCA ... SCIENTIFICA _____________ 1

Di: Guido Francesco Villa.

RICERCA E SVILUPPO

ASSISTENZA VENTRICOLARE SINISTRA

UNA NUOVA PROSPETTIVA NEL TRATTAMENTO

DELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO _____ 2

Nuovi problemi da affrontare nel primo soccorso sul territorio?

Di: Massimo Pistono, Marco Gnemmi, Alessandro Imparato,

Roberto Caruso, Ugo Corrà, Angela Zappia, Franco T. Genta,

Mauro Rinaldi, Pantaleo Giannuzzi.

SOCIETÀ ITALIANA SISTEMA 118

PROGETTO NAZIONALE ICTUS

FASE PRE-OSPEDALIERA SIS 118 ____________________ 6

a cura del: Gruppo Gestione del Paziente con Ictus Cerebrale.

STRATEGIE DEL SOCCORSO

L’IPOTERMIA NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO,

DALL’ACCERTAMENTO ALLA RCP ___________________ 8

Di: Gregorio Resta.

MEDICINA D’EMERGENZA

FERITE DA ARMI DA FUOCO LEGGERE _____________ 14

Le lesioni “improprie” - Parte prima di tre

Di: Antonio Iesurum, Elena Invernizzi, Massimo Izzi,

Fabrizio Landuzzi, Eva Montanari.

CASE REPORT

UN CASO DI INCIDENTE MAGGIORE

IN AMBIENTE OSTILE (OGGI COME IERI!) __________ 20

Di: Cecilia De Filippo, Roberto Galli, Giovanni Zanettin,

Fabio Bristot, M. Nardin, R. Kostner, Giovanni Cipolotti.

OPINIONI

SCIENZA E COSCIENZA,

O ... PRESTAZIONE DI RISULTATO? __________________ 24

Di: Gregorio Barberi.

ATTIVITÀ DEL VOLONTARIATO

ADDESTRAMENTO PER I VOLONTARI

DELLA CRI DI SASSOFERRATO (AN) _________________ 26

Di: Gabriele Fava.

LE AZIENDE IN CAMPO

L’INDIFFERENZA NON SALVA UNA VITA _____________ 30

Di: Daniele Saponaro.

RUBRICHE, CONVEGNI,

CORSI, MERCATINO DELL’USATO __________________ 32

Le nostre riviste on-line

Vendita. Vendita per abbonamento ad Enti e personale dei servizi di soccorso.

Abbonamento annuale, anno 2010: per l’Italia: euro 42 - per l’Europa (Svizzera compresa) euro 72 - per

Paesi extra-Europei euro 92. Gli abbonamenti possono partire da qualuque mese e durano per 12 numeri;

devono essere sottoscritti direttamente dagli interessati.

Una copia: euro 0,06 (valido solo ai fini fiscali). Copie arretrate: euro 5 + spese postali.

Sospensione delle pubblicazioni: l’Editore può sospendere la pubblicazione della rivista senza alcun preavviso;

in tal caso i contratti pubblicitari e gli abbonamenti avranno definitivo termine con l’ultimo numero

pubblicato, senza possibilità di rivalsa alcuna da parte dei contraenti.

Pubblicità. Gli spazi pubblicitari a pagamento di questo mensile sono ceduti “a nudo”; l’informazione in

essi contenuta è a cura ed è sotto la piena ed esclusiva responsabilità dell’Inserzionista. Pagina S.r.L. declina

ogni responsabilità per testi e/o immagini contenuti negli spazi pubblicitari. È a cura e sotto la responsabilità

dell’Inserzionista provvedere alle eventuali autorizzazioni del Prefetto, del Sindaco, del Ministero

della Sanità o di altre Autorità, in merito alla pubblicità a mezzo della stampa di prodotti medico-sanitari.

Articoli e fotografie. Testi e fotografie inoltrati alla Redazione non vengono restituiti.

Gli autori che inviano articoli alla Redazione rinunciano alla pubblicazione degli stessi presso altre riviste.

Responsabilità. La Casa Editrice declina ogni responsabilità per possibili errori od omissioni nonchè per

eventuali danni risultanti dall’uso della informazione contenuta nella rivista. Le opinioni espresse dagli

Autori non impegnano la Direzione del mensile.

Privacy - Tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali (legge

31.12.1996 n.675 e successive integrazioni.). I dati forniti dai sottoscrittori degli abbonamenti ed i dati

degli Enti/Associazioni di soccorso vengono utilizzati esclusivamente per l’invio della presente pubblicazione

e non vengono ceduti a terzi per alcun motivo.

Copertina: foto fornita da: II Zona “Dolomiti Bellunesi”.

Fondato nel 1991 da Giorgio Patrizio Nannini

ABBONAMENTO 2010

Abbonamento CARTACEO

N&A mensile italiano del soccorso

€ 42,00

Abbonamento ON-LINE

N&A mensile italiano del soccorso

€ 30,00

30,00 (indicare e-mail)

(indicare e-mail)

N&A psicologia nell’emergenza

4 numeri

€ 10,00

10,00 (indicare e-mail)

(indicare e-mail)

N&A emergenza e soccorso in mare

4 numeri

€ 12,00

12,00 (indicare e-mail)

(indicare e-mail)

Per abbonarsi è sufficiente effettuare un versamento

con un bollettino di conto corrente postale, intestandolo a:

Pagina S.r.l. - Corso Fedi, 4 - 51100 Pistoia

Conto Corrente Postale numero 61936282

oppure con bonifico bancario utilizzando il seguente IBAN:

IT 81 E 08003 70460 000000107239

ATTENZIONE:

Per attivare l’abbonamento è necessario

inserire OBBLIGATORIAMENTE, o inviare

alla mail: info@paginagroup.it oltre ai

dati personali, residenza, numero

telefonico, codice fiscale e specificare la

causale. Se privo anche di uno dei dati

ri chiesti, non possiamo garantire l’esito

positivo dell’operazione.

N&A - Fondato nel 1991

da Giorgio Patrizio Nannini

Proprietà e pubblicazione

Pagina S.r.l.

Corso Fedi, 4 – 51100 Pistoia

Tel. 0573-975975 Fax. 0573-978350

e-mail: info@paginagroup.it

Presidente Onorario

N&A Mensile del Soccorso

Luigia Colombo

Direttore Responsabile

Guido F. Villa

villa@paginagroup.it

Redazione

Marina Galuzzo

redazione@paginagroup.it

Segreteria di redazione

Barbara Alberti

segreteria@paginagroup.it

Collaborazioni fotografiche

Giampietro Bisaglia

Traduzioni

Alessandra Conforto

Hanno collaborato a questo numero:

Massimo Pistono, Marco Gnemmi, Alessandro

Imparato, Roberto Caruso,

Ugo Corrà, Angela Zappia, Franco T. Genta,

Mauro Rinaldi, Pantaleo Giannuzzi,

Gruppo Gestione del Paziente con Ictus

Cerebrale, Gregorio Resta,

Antonio Iesurum, Massimo Izzi, Fabrizio

Landuzzi, Elena Invernizzi, Eva Montanari,

Cecilia De Filippo, Roberto Galli,

Giovanni Zanettin, Fabio Bristot, M. Nardin,

R. Kostner, Giovanni Cipolotti,

Gregorio Barberi, Gabriele Fava,

Daniele Saponaro.

Anno diciannovesimo di pubblicazione

Numero 11 - Vol 217 - Novembre 2010

Uscita di: Novembre 2010

Autorizzazione del Tribunale

Tribunale di Pistoia

iscriz. n. 12 del 27 dicembre 1991.

Stampa

Nova Arti Grafiche - Signa (FI)

Spedizione

Poste Italiane s.p.a. - Spedizione

in Abbonamento Postale D.L. 353/2003

(conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1,

comma 1, DCB Prato.

Iscrizione ROC 13156

Pubblicazione a carattere tecnico scientifico

per gli operatori dei servizi di soccorso sanitario.

Pubblicazione associata a:

Unione Stampa Periodica Italiana

Chiuso in redazione: 22 ottobre 2010

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


EDITORIALE EDITORIALE EDITORIALE

Soccorso e ricerca ... scientifica

M

olto spesso sui quotidiani

nazionali si parla della

fuga dei cervelli verso

l’estero perché, in Italia,

la possibilità di fare ricerca risulta

estremamente limitata, mal retribuita

e spesso anche contrastata da chi

si ritiene “detentore del sapere e della

scienza”.

Questo stesso tema si ritrova dibattuto

frequentemente anche tra gli

addetti ai lavori in campo medico

nelle corsie di ospedali, nelle aule

delle università ed anche al ... bar, di

fronte ai luoghi dove la medicina è

articolata in una struttura (più o

meno grande) per fornire i dovuti

servizi agli utenti.

In realtà, con argomenti molto più

“evidence based”, anche nel mondo

accademico viene ribadito questo

concetto che vede gli italiani come

scienziati esuli all’estero o in alternativa

come menti inibite nel patrio

suolo.

La realtà della ricerca purtroppo è

sicuramente molto vicina a questa

visione ma qualche “mea culpa” forse

è anche opportuno ... recitarlo.

Recentemente su mandato della

Società Scientifica del Sistema 118

(SIS) mi sono occupato di effettuare

una indagine conoscitiva sulla

malattia a più alta invalidità della

popolazione anziana: l’ictus cerebrale.

Nonostante gli sforzi profusi da tutto

il gruppo con mail, telefonate, fax

e quant’altro, i dati di ritorno per

offrire a tutti i colleghi dell’emergenza

territoriale la conoscenza dello

stato dell’arte sull’organizzazione

della risposta sanitaria a questa terribile

patologia, non sono stati completi

ed anzi, per molte province,

addirittura sconosciuti.

Credo sia assolutamente corretto da

parte di tutti lamentarsi dei mali del

nostro Paese per metterli in luce con

l’intento di risolverli o almeno di

diminuirli, ma ritengo anche essenziale

che ognuno produca uno sforzo

personale per porre un rimedio

pratico, quando ciò è possibile.

Mi auguro perciò che, data l’elevata

stima che ho dei colleghi di tutti i

118 nazionali, la partecipazione alla

fase successiva della ricerca (sicuramente

più onerosa nella metodologia

della raccolta dati, ma ancor più

valida per il rigore scientifico) possa

arrivare a fornire dati estremamente

importanti con il contributo di

tutti.

Noi del 118 esperti in Soccorso e

Ricerca (Search and Rescue) non

possiamo non rimanere indietro proprio

nella ricerca ... scientifica.

Guido F. Villa

Direttore N&A

Mensile Italiano del Soccorso

ATTENZIONE:

Il nostro codice IBAN per effettuare bonifici è cambiato.

L’attuale è: IT 81 E 08003 70460 000000107239

Per sottoscrivere gli abbonamenti alle nostre riviste o acquistare i libri

potete procedere in due modi diversi.

1: visitare il nostro sito www.paginagroup.it nella sezione abbonamenti

2: effettuare bonifico bancario all’IBAN sopra riportato inserendo obbligatoriamente,

oltre ai dati personali, residenza, numero telefonico, codice

fiscale specificando la causale. Se privo anche di uno dei dati richiesti,

non potremo garantire l’esito positivo dell’operazione.

Per ulteriori informazioni chiamare la redazione al num.: 0573 975975.

La direzione

Comitato Scientifico

Direttore

Guido F. Villa

Direttore A.A.T. 118 - Lecco

Componenti Medici

Gianluca Ghiselli

Direttore U.O. Pronto Soccorso - Asti

Francesco Bermano

Direttore U.O.C. 118 Genova Soccorso - Genova

Mario Landriscina

Direttore DEA e 118 - Como

Paolo Rosi

Direttore S.U.E.M. 118 - Treviso

Lisandro Fava

Responsabile DEU e zona Distretto - Lucca

Fulvio Bussani

Presidente S.I.S. 118 - Perugia

Mario Costa

Presidente Onorario S.I.S. 118 - Roma

Giuseppe Satriano

Direttore 118 - Salerno

Rocco Giuliani

Ordinario di Anestesia e Rianimazione - Bari

Pasquale Gagliardi

A/R Elisoccorso - Cosenza

Pietro Golino

Direttore 118 - Cagliari

Referente per gli USA

Alessandra Conforto

Assistant Professor of Emergency Medicine, USC

Los Angeles - California (USA)

Componenti Infermieristici

Angelo Agostini

Pronto Soccorso H. Seriate - Bergamo

Enrica Pasquali

Dipartimento Emergenza/GECAV - Bologna

Rino Alaimo

Coordinatore P.O. SUES 118 - Caltanissetta

Andrea Matteri

Infermiere Anestesista Croce Verde - Lugano

Federico Ghio

Coordinatore Infermier. e Scientifico - Busnago

Referente Giuridico

Referente Giuridico

Giuseppe Battarino

Magistrato - Varese

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010 1


RICERCA E SVILUPPO RICERCA E SVILUPPO RICERCA E SVILUPPO

ASSISTENZA VENTRICOLARE SINISTRA

UNA NUOVA PROSPETTIVA NEL TRATTAMENTO

DELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO

NUOVI PROBLEMI DA AFFRONTARE NEL PRIMO SOCCORSO

SUL TERRITORIO?

The development of the left ventricular assist device

The prevalence of heart failure is increasing, and the prognosis of end-stage heart failure remains dismal. The gold-standard therapy in end-stage heart failure remains cardiac transplantation

at the present time, but there is a great excess of eligible candidates compared with the number of donor organs. Advances in mechanical support, the development of the left ventricular

assist device (LVAD), and the total artificial heart has reduced mortality and morbidity in patients awaiting transplantation, and LVADs are now approved as an strategy for destination

therapy. Miniaturization, increased device durability, and complete implantability may render LVADs an option in earlier stages of heart failure, as a bridge to myocardial recovery

or even as valuable alternative to transplantation. Here, we provide a brief overview of available LAVDs in Italy, explore the nature and physiopathological mechanisms underlying LVADs

support, and, in particular, we discuss problems with emergency, and present treatment and prevention strategies.

Keywords: Heart Failure, Left Ventricular Assist Device, Artificial Heart.

MASSIMO PISTONO*

MARCO GNEMMI*

ALESSANDRO IMPARATO*

ROBERTO CARUSO*

UGO CORRÀ*

ANGELA ZAPPIA**

FRANCO T. GENTA***

MAURO RINALDI°

PANTALEO GIANNUZZI***

* Cardiologo Fondazione

S. Maugeri, IRCCS- Istituto

Scientifico di Veruno.

* * Capo Sala Cardiologia

Fondazione S. Maugeri,

IRCCS- Istituto Scientifico

di Veruno.

* ** Responsabile Cardiologia

Fondazione S. Maugeri,

IRCCS- Istituto Scientifico

di Veruno.

° Responsabile Cardiochirurgia,

S. Giovanni Battista, Torino.

e.mail: massimo.pistono@fsm.it

Foto fornite dagli autori.

Q

uella che potremo

definire la

pandemia dello

scompenso cardiaco

è al giorno

d’oggi faticosamente

contrastata con ogni

2

mezzo: terapia medica, cardiochirurgia

coronarica e

valvolare, terapia elettrica

con la resincronizzazione

ventricolare (pace maker),

fino ad arrivare al trapianto

cardiaco se necessario.

Quest’ultima strategia ri -

mane una soluzione terapeutica

per pochi, a causa

della enorme sproporzione

tra la domanda e l’offerta di

organi donati.

Per far fronte all’esigenza

di dover fornire alternative

valide al trapianto di cuore

a pazienti che per caratteristiche

cliniche non ne

potranno usufruire e per

poter traghettare i pazienti

in lista per trapianto all’intervento,

da diversi anni si

è sviluppata una ricerca

tecnologica mirata allo sviluppo

dei così detti “cuori

artificiali”.

Il cuore artificiale è un

“device” costituito da una

pompa a flusso pulsato o

continuo che assiste il ventricolo

sinistro o entrambe i

ventricoli, non più in grado

di adempiere alla loro funzione

in modo autonomo.

Negli ultimi anni anche in

Europa vi è stata una im -

pennata nell’impianto di

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


O RICERCA E SVILUPPO

Il modello Jarvik.

questi sistemi di assistenza

ventricolare. I più utilizzati

sono le assistenza monoventricolari

sinistre a flusso

continuo costituite da una

turbina ubicata all’interno

del torace del paziente,

ancorata al ventricolo sinistro

che aspira sangue dal

ventricolo stesso e lo im -

mette tramite un collettore

direttamente in aorta, im -

plementando pertanto la

portata cardiaca. Questi

sistemi sono regolati da un

“controllore” e vengono

alimentati a batteria, en -

trambe sono alloggiati e -

sternamente al paziente e

collegati per mezzo di un

cavo che fuoriesce dall’addome

o dalla loggia ma -

stoidea retro auricolare.

L’intero sistema è assolutamente

dipendente dal “controllore”

e dall’alimentazione

esterna e non ha autonomia

in caso di sconnessione

del cavo di alimentazione

con la batteria/controllore.

Gli impianti vengono eseguiti

in centri selezionati di

Cardiochirurgia.

In Italia gli L VAD (Left

Ventricular Assist Device)

più usati sono fondamentalmente

tre modelli (Jarvik

2000, INCOR, Heart Mate

II - vedi figure).

Gli impianti effettuati sul

territorio Italiano sono ad

oggi circa 150.

Dopo il periodo post operatorio,

i pazienti vengono

trattenuti in ambiente ospe-

Il modello INCOR.

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

daliero fino a stabilità clinica

ottenuta.

La degenza viene successivamente

protratta in am -

biente riabilitativo per ottimizzare

le terapie e a educare

il paziente ed i “caregiver”

all’utilizzo del sistema

anche a domicilio.

Dovendo essere gestite da

operatori laici quali pazienti

o parenti, questi sistemi

sono volutamente semplici

e maneggevoli, purchè vi

sia la corretta informazione

sulle norme di utilizzo.

Al momento della dimissione

i pazienti sono per lo

più autonomi, assumono

spesso ancora le abituali

terapie mediche per lo

scompenso quali ace-inibitori,

diuretici e B bloccanti

oltre alla terapia anticoagulante

spesso associata alla

terapia antiaggregante indispensabile

per evitare la

formazioni di trombi che

impedirebbero il corretto

funzionamento del VAD.

I pazienti portatori di assistenza

ventricolare, al mo -

mento della dimissione ri -

mangono soggetti ad alto

rischio di eventi morbosi,

quali recidive di scompenso

e, per le problematiche inerenti

la coagulazione, eventi

ischemici o emorragici

cerebrali o gastrointestinali,

eventi ischemici cardiaci,

aritmie, infezioni ecc.

L’emergenza

territoriale

Dato il crescente numero di

impianti e la distribuzione a

macchia di leopardo in Italia,

si rende necessario

adottare sistemi informativi

volti a coinvolgere gli operatori

sanitari del 118 al

fine di agevolarne l’approccio

con questa tipologia di

pazienti.

Innanzitutto va ricordato

che questi soggetti necessitano

del contatto continuo

con il “controllore” e le

batterie esterne. Sono pa -

zienti che manifestano una

3


RICERCA E SVILUPPO RICERCA E SVILUPPO RICERCA E SVILUPPO

caratteristica obiettività fi -

sica, in particolare è da

ricordare che spesso il polso

arterioso non è rilevabile

poiché il flusso continuo

della macchina è un flusso

che copre l’onda sfigmica

residua, dipendente dal

cuore nativo.

Molti di questi sistemi per

brevi periodi abbassano la

velocità di rotazione del

rotore, facendo apprezzare

un onda sfigmica, ma essendo

tali variazioni molto brevi

e difficilmente prevedibili

da un operatore non esperto,

il soccorritore deve sapere

che potrebbe non apprezzare

alcun polso pur in presenza

di normale funzionamento

del cuore nativo e del

cuore artificiale del paziente.

Spesso questi pazienti

sono anche portatori di defibrillatori

impiantabili ma è

da ricordare che in caso di

aritmie fatali è possibile

intervenire con DC shock

esterno (del caso specifico

dell’INCOR previa disconnessione

del cavo paziente).

In caso di tachicardia ventricolare

o fibrillazione

ventricolare non è infrequente

assistere ad una tardiva

comparsa di sintomi

da parte del paziente rispetto

ai soggetti normali, dal

momento che la pompa

continua a generare una

portata cardiaca che viene a

4

mancare solo quando viene

meno anche l’apporto del

ventricolo destro e quindi

del pre carico.

Punto cruciale della rianimazione

cardio-polmonare

rimane il massaggio cardiaco,

che negli ultimi aggiornamenti

scientifici lo vedono

come “primo” approccio

in caso di paziente privo di

coscienza e senza polso.

Arresto Cardiaco

e MCE

Nel soccorrere invece un

paziente portatore di assistenza

ventricolare è indispensabile

ricordare che in

questi soggetti non può

essere effettuato il massaggio

cardiaco in due dei tre

sistemi sopra citati (IN -

COR e Heart Mate II) mentre

mancano chiare evidenza

che il massaggio sia controindicato

del Jarvik 2000

anche se rimane l’indicazione

di eseguirlo solo nel

caso di assoluta necessità e

nel sospetto che il device

non stia funzionando e non

vi siano altre operazioni da

compiere (es ricollegare il

cavo di alimentazione ritrovato

scollegato). La controindicazione

assoluta per

due VAD e relativa per il

terzo nasce dal fatto che nel

primo caso la turbina è

posta sotto lo sterno e che

Il modello HMII.

durante il massaggio cardiaco

esterno si andrebbe

prima ancora di comprimere

il ventricolo, a danneggiare

e/o a dislocare la turbina

creando con buona

probabilità una lacerazione

fatale del ventricolo stesso.

Anche nel caso del Jarvik

2000 non è escludibile che

un massaggio cardiaco e -

sterno efficace non causi la

lacerazione del ventricolo,

dal momento che viene

compresso un organo cavo

all’interno del quale è presente

un corpo estraneo

non comprimibile. A questo

proposito è facile intuire

che in questi pazienti che

sono a rischio di essere rinvenuti

privi di coscienza e

senza polso, anche per cause

extracardiache come

eventi ischemico/emorragici

cerebrali, ipo-iperglicemia

ecc. è in dispensabile

sapere che il massaggio

cardiaco esterno in due

tipologie di VAD non va

mai effettuato e nel caso

del Jarvik 2000 invece va

eseguito solo se è fortemente

sospetto il mancato

funzionamento del device.

Ogni apparecchio è dotato

di sistemi di allarme che in

caso di malfunzionamento

segnalano il problema. Una

interpretazione precisa dei

segnali di allarme può non

essere immediata in caso di

operatore non esperto, è per

questo che riteniamo che

un caposaldo del soccorso

a questa tipologia di pa -

zienti sia l’interazione via

telefono con il Centro di

riferimento (cardiochirurgia

sede dell’impianto) per

mezzo di un numero telefonico

operativo H 24. Il confronto

telefonico con il collega

cardiochirurgo o cardioanestesista

aiuterà in

breve tempo il soccorritore

a identificare eventuali problemi

inerenti al funzionamento

del device e in base

alla condizione del paziente

si concorderà con la Centrale

Operativa 118 di competenza

il centro più idoneo

a cui inviare il paziente.

Nella maggior parte dei ca -

si è consigliabile trasportare

il paziente nel Centro di

impianto ma poiché non è

infrequente che il Centro

sia distante dalla abitazione

o dal luogo in cui si verifica

l’emergenza, grazie

all’ausilio del reparto di

im pianto si concorderà la

sede più idonea al trasferimento

(unità coronarica,

cardiochirurgia di zona,

rianimazione). Per facilitare

le azioni di soccorso è

indispensabile che il servizio

del 118 di zona di competenza

presso la località di

residenza del paziente con

assistenza ventricolare, sia

allertato alla dimissione dal

Centro ospedaliero, comunicando

i numeri utili e le

caratteristiche del VAD im -

piantato.

I recapiti operativi H 24

dovranno comunque essere

riportati ben in vista sulla

“borsa” porta batterie che

accompagna sempre il

paziente anche durante gli

spostamenti fuori dal proprio

domicilio.

Trattandosi di una nuova

tipologia di pazienti che

spesso trascorrono lunghi

periodi di ospedalizzazione,

riteniamo che una fattiva

collaborazione con il

servizio del 118 territoriale

possa essere facilitata of -

frendo ai colleghi che fanno

servizio sul territorio la

possibilità di osservare le

caratteristiche del paziente

durante la degenza ospeda-

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


O RICERCA E SVILUPPO

liera. Poter osservare un

paziente in pieno benessere,

auscultarne il torace e il

precordio osservando l’assoluta

differenza all’auscultazione

rispetto a tutti

gli altri soggetti, notare

l’impossibilità alla rilevazione

della pressione arteriosa

e spesso alla rilevazione

della saturazione di

ossigeno al pulsossimetro,

garantirebbe una piu’ agevole

gestione dell’urgenza.

Conclusioni

L’assistenza ventricolare

per mezzo di “device” meccanici

(i cosiddetti “cuori

artificiali”) si sta diffondendo

anche in Italia.

La complessità clinica dei

pazienti destinati a tali trattamenti

fa si che rimangano

ad alto rischio per eventi

morbosi extra ospedalieri.

L’anomalia dell’obiettività

clinica di questi soggetti

legati alla presenza di una

pompa a flusso continuo

impiantata nel torace del

paziente fa sì che il personale

118 debba essere preparato

alla gestione dell’urgenza

extra ospedaliera.

Dal momento che le normali

manovre rianimatorie

in questi pazienti esulano

dalle normali linee guida è

indispensabile che tali

informazioni siano ben trasmesse

a tutto il personale

che opera sul territorio. Per

agevolare la corretta informazione

riteniamo che sia

utile una fattiva collaborazione

tra i centri ospedalieri

che gestiscono questi

pazienti e il servizio del

118, rendendosi disponibili

a far conoscere le tipologie

e le caratteristiche di questi

soggetti e del device im -

piantato anche durante la

fase di degenza. Rimane

comunque di grande utilità

anche la dimissione “informata”

con segnalazione

alla C.O. 118 di riferimento

oltre che alla comunicazione

di numeri attivi H 24

per il supporto telefonico al

soccorritore sia per l’interpretazione

degli allarmi,

che per l’avvio dei primi

soccorsi e la decisione su

dove trasferire il paziente

in ambiente protetto in caso

di necessità di ospedalizzazione.

Bibliografia

· Slaughter M, Francis D, Joseph G,

et al. Clinical management of continuous-flow

left ventricular assist

devices in advanced heart failure.J.Heart

Lung Transplant

2010;29:S1-S39.

· Radovancevic B, Vrtovec B, de

Kort E, Radovancevic R, Gregoric

ID,

· Frazier OH. End-organ function

in patients on long-term circulatory

support with continuous- or

pulsatile-flow assist devices. J

Heart Lung Transplant 2007;2

6:815– 8.

· Klotz S, Foronjy RF, Dickstein

ML, et al. Mechanical unloading

during left ventricular assist device

support increases left ventricular

collagen cross-linking and

myocardial stiffness. Circulation

2005;112: 364–74.

· Birks EJ, Tansley PD, Hardy J, et

al. Left ventricular assist device

and drug therapy for the reversal

of heart failure. N Engl J Med

2006;355:1873–84.

· Klodell CT, Staples ED, Aranda

JM Jr, et al. Managing the postleft

ventricular assist device

patient. Congest Heart Fail

2006;12:41–5.

· Crow S, John R, Boyle A, et al.

Gastrointestinal bleeding rates

in recipients of nonpulsatile and

pulsatile left ventricular assist

devices.

· J Thorac Cardiovasc Surg

2009;137:208 –15.

· Oz MC, Rose EA, Slater J, Kuiper

JJ, Catanese KA, Levin HR.

Malignant ventricular arrhythmias

are well tolerated in patients

receiving long-term left ventricular

assist devices. J Am Coll Cardiol

1994;24:1688 –91.

· Bedi M, Kormos R, Winowich S,

McNamara DM, Mathier MA,

Murali S. Ventricular arrhythmias

during left ventricular assist device

support. Am J Cardiol

2007;99:1151–3.

· Andersen M, Videbaek R, Boesgaard

S, Sander K, Hansen PB,

Gustafsson F. Incidence of ventricular

arrhythmias in patients on

long-term support with a continuous-flow

assist device (Heart-

Mate II). J Heart Lung Transplant

2009;28:733–5.

· Piccione W Jr. Left ventricular

assist device implantation: short

and long-term surgical complications.

J Heart Lung Transplant

2000;19: S89–94.

· Horton SC, Khodaverdian R,

Powers A, et al. Left ventricular

assist device malfunction: a systematic

approach to diagnosis. J Am

Coll Cardiol 2004; 43:1574–83.

· Lazar RM, Shapiro PA, Jaski BE,

et al. Neurological events during

long-term mechanical circulatory

support for heart failure: the Randomized

Evaluation of Mechanical

Assistance for the Treatment

of Congestive Heart Failure

(REMATCH) experience. Circulation

2004; 109:2423–7.

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

5


SOCIETÀ ITALIANA SISTEMA 118

PROGETTO NAZIONALE ICTUS

FASE PRE-OSPEDALIERA SIS 118

INDAGINE CONOSCITIVA SULLE C.O. 118 PER LA “SURVEY”:

GESTIONE DELL’ICTUS IN FASE PREOSPEDALIERA

Un ringraziamento particolare va a tutti i colleghi delle Centrali Operative che hanno partecipato al progetto, fornendo

i dati richiesti in tempi ristretti e l’auspicio che, anche coloro che hanno avuto alcune difficoltà a fornirli in questa prima

fase, partecipino alla successiva raccolta dati della “Survey” Nazionale.

Gruppo Gestione del

Paziente con Ictus

Cerebrale – GPIC

G.F. Villa (Lecco),

A. De Luca (Roma),

F. Bermano, (Genova),

F. Bussani (Perugia),

A. Caminiti (Roma),

M. Campisi (Modena),

S. Ferlito (Imperia),

C. Martina (Biella),

R. Sestili, S.Toppi (Ancona).

E.mail: villa@paginagroup.it

Sito internet: www.sis118.it

6

I

l gruppo di studio

specifico della

Società Italiana Si -

stema 118 si è proposto

di organizzare

la sua attività per

il progetto nazionale

“ICTUS” andando inizialmente

a rilevare nelle Centrali

Operative (C.O.) 118

una serie di informazioni

utili alla identificazione delle

variabili, che faranno parte

di una successiva “Survey”

sulla gestione dell’ictus

in fase pre-ospedaliera,

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


SOCIETÀ ITALIANA SISTEMA 118

prevista a partire dal mese di

novembre 2010 per almeno

sei mesi.

Le informazioni richieste

alle C.O. 118 riguardavano

tre aspetti:

disponibilità dei dati nelle

seguenti fasi - “chiamata

e dispacth”, “luogo

dell’evento”;

organizzazione sul territorio

di competenza della

gestione dell’ictus in fase

acuta, con particolare riferimento

all’integrazione

funzionale con le strutture

ospedaliere (Pronti Soccorsi,

Dipartimenti di

Emergenza, Stro ke Unit,

Neurochirurgie);

disponibilità di dati di

attività relativi ai pa zienti

con ictus.

Nel mese di luglio è stato

predisposto quindi un questionario

ed inviato, me -

diante posta elettronica con

lettera di presentazione, a

tutte le 106 C.O. italiane

(invio il 20 luglio).

Le C.O. che hanno scelto di

partecipare all’indagine hanno

inviato i dati tra il 27

luglio e i primi di ottobre del

corrente anno (1° sollecito

via email, 2° per via telefonica

nel mese di Agosto).

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

Risultati indagine

conoscitiva

Dalla valutazione delle

schede ricevute è emerso:

in generale una buona

rispondenza alla richiesta

della Società scientifica

(62%).

Le C.O. del Sud Italia

hanno risposto solo nel

30% dei casi (8 C.O. su

26);

la percentuale di rispondenza

è del 69% per le

CCOO iscritte alla SIS

118 e 55% per le non

iscritte

le variabili indicate nella

apposita scheda dell’indagine

conoscitiva sono

state in gran parte raccolte

(superando il 90%)

dalle C.O. rispondenti,

con l’eccezione della

scala CPSS raccolta solo

nel 28% delle C.O. in

fase di chiamata e nel

70% sul territorio;

un’analisi dei dati di attività,

limitata a 25 C.O.

118 (72% del Nord, 24%

del Centro, 4% del sud)

7

mostra che l’assegnazione

del codice di triage

telefonico “rosso” per

l’evento ictus risulta del

18%. Il dato comunque

andrà rivalutato con la

survey.

In attesa di iniziare la prevista

Survey dell’Ictus a livello

territoriale è risultato

opportuno aumentare la sensibilizzazione

mediante i

coordinatori di area per il

suo avvio; l’alta rispondenza

delle C.O. non iscritte alla

SIS118 è stato infatti valutato

come indice del fatto che

l’argomento trattato suscita

un interesse particolare sia

per l’incidenza della patologia

che per le connessioni

con l’ambiente ospedaliero.

Tra i dati più interessanti

raccolti spicca inoltre che le

C.O. dichiarano la presenza

di una rete stroke formalizzata

ben nel 65% e comunque

l’esistenza di un percorso

clinico organizzativo territorio/ospedale

nel l’85%

dei casi (97% al nord).

Infine è emerso che, sul

tema in esame, ben l’80% di

esse adottano specifici protocolli

di centrale.

Questo dato diventa essenziale

poichè potrà successivamente

essere utilizzato

congiuntamente all’analisi

dei dati che perverranno su i

singoli casi raccolti con la

prevista survey che pubblicheremo

alla fine del periodo

previsto. Δ

Sul sito internet

della nostra rivista

www.paginagroup.it

nella sezione “eventi”

potrete visionare

gli atti del

convegno SIS 118

svoltosi a Roma nel

mese di giugno 2010

oppure vedere il video

degli interventi su:

http://www.sis118.it/

pagine/congressi

_old.htm


STRATEGIE DEL SOCCORSO

L’IPOTERMIA NEL PAZIENTE

POLITRAUMATIZZATO,

DALL’ACCERTAMENTO ALLA RCP

Evaluation and Treatment of Hypothermia in the Multisystem Trauma Patient

Hypothermia, defined as a core temperature < 35° C, is present in up to 66% of trauma patients and leads to increased morbidity and mortality. The onset of hypothermia occurs early,

while the patient is still in the field and often continues during resuscitation. The clinical presentation is variable according to the severity of hypothermia and several re-warming techniques

are available. Prevention of further heat loss, timely recognition and aggressive management of hypothermia must be started early in the patient’s clinical course, beginning in the

field. The development of treatment protocols (from the field to the Emergency Department and the Intensive Care Unit) may lead to improved management and better patient outcomes.

Keywords: Multisystem Trauma, Hypothermia, Mortality, Re-warming Techniques

GREGORIO RESTA

Infermiere di Area Critica -

Ospedale "E Bassini" Cinisello

Balsamo - A.O. Istituti Clinici

di Perfezionamento (MI).

e.mail: gre975@hotmail.com

Foto di Giampietro Bisaglia.

La bibliografia è disponbile

in redazione su richiesta.

I

traumi rappresentano

da sempre una

delle patologie di

maggiore rilevanza

clinica che giungono

all’attenzione

dei servizi di area critica.

Se si da un occhiata ai libri

e alle riviste che si occupano

di emergenza ci si rende

subito conto che tra le

tematiche più trattate, la

gestione del paziente traumatizzato,

è tra gli studi

che riscuotono maggiore

interesse per gli operatori

che lavorano nel 118 e nelle

U.O. di area critica.

I pazienti traumatizzati

vivono una situazione di

pericolo di vita non dovuta

esclusivamente alla gravità

delle lesioni, ma all’associazione

di numerosi fattori.

L’ipotermia è sicura-

8

mente tra questi tanto che

molti studi descrivono la

triade di morte dei traumi:

ipotermia, acidosi e coagulopatia.

In questo articolo si tratterà

specificamente dell’Ipotermia

per porre l’attenzione a

questo segno, spesso poco

riconosciuto, e per suggerire

alcuni comportamenti

corretti per contrastarla.

In molte circostanze l’ipotermia

può essere prevenuta,

riconosciuta e trattata

prima che possa causare

gravi alterazioni.

L’introduzione di un

approccio sistematico, la

valutazione del rischio e il

trattamento durante il continuum

assistenziale può

portare notevoli benefici ai

pazienti.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti l’ipotermia

si verifica dal 21% al

66% di tutti i pazienti traumatizzati,

dove nei pazienti

con Injuri Severity Score

>15 si riscontra ipotermia

dopo il primo giorno di

ricovero in U.T.I. per il

42% delle persone ricoverate.

Le statistiche più recenti

dimostrerebbero come i

traumatizzati gravi giungano

in Pronto Soccorso con

una temperatura corporea

inferiore ai 34°C, che se

non risolta porterebbe un

rischio di morte alto per

temperature inferiori a

32°C .

Uno studio francese condotto

su 89 pazienti ipoter-

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


STRATEGIE DEL SOCCORSO

mici traumatizzati dimostra

che la mortalità degli operati

è del 35%. Di tutto il

campione esaminato il 50%

erano traumatizzati cranici,

con una mortalità del 29%.

Anche questo studio rileva

una mortalità del 100% nel

traumatizzato grave associato

ad una temperatura

core < 32°C.

La perdita di calore diventa

drammatica nei pazienti

politraumatizzati che ri -

chiedono una laparotomia

esplorativa, alcuni studi fatti

in America hanno dimostrato

che la perdita di calore

minima prevista durante

questa procedura è di 4.6

C°/h nonostante le manovre

rianimatorie.

Questo studio sottolinea

l’importanza della perdita

di calore per evaporazione

dalla cavità peritoneale. La

maggior parte degli studi

riguardanti l’influenza dell’ipotermia

sui soggetti

politraumatizzati, sono re -

trospettivi e con tutti i limiti

che ne conseguono, la

questione rimane se sia l’ipotermia

per se stessa o la

gravità del trauma che ha

portato l’ipotermia a causare

la morte.

La regolazione

della temperatura

corporea

I segnali termici captati da

appositi recettori posti nella

cute, negli organi addominali,

toracici, e nel mi -

dollo spinale vengono trasportati

al centro termoregolatore

ipotalamico da

fibre nervose non mieliniche,

le fibre C. A questo

livello gli impulsi sono

integrati e confrontati

con un valore prestabilito

corrispondente

all’incirca a 37 °C, il

“set point”.

Per valori integrati

vicini al valore di

set point (±

0,2°C) non si sviluppa

nessuna reazione

termoregolatoria.

Questo intervallo è detto

range intersogliare. Se il

valore integrato è al di sotto

o al di sopra del set point

ed oltre il range intersogliare

s’innescano reazioni

termoregolatorie comportamentali

(vestirsi o spogliarsi,

etc.), ed autonomiche

(vasocostrizione, termogenesi

senza brivido, brivido,

vasodilatazione, sudorazione,

etc.) atte a minimizzare

l’alterazione termica.

Dal punto di vista termofisiologico

possiamo distinguere

nel corpo umano una

parte più calda, il cosiddetto

core, omeoterma con

temperatura di 37°C, una

periferica più fredda 33-

34°C (extremities) e una

detta shell o compartimento

cutaneo con temperatura

di 28-32°C.

La prima, in cui la temperatura

rimane costante, è

costituita da cervello, organi

mediastinici ed addominali

(50-60% della massa

corporea); la seconda è

costituita sostanzialmente

da arti superiori ed inferiori

(45% della massa corporea)

e funge da tampone nei

confronti delle variazioni

termiche grazie ai fenomeni

di vasocostrizione e dilatazione

che in essa avvengono.

Infine il compartimento

cutaneo che ha azione di

filtro tra i due precedenti e

l’ambiente esterno. Tra

compartimento centrale e

periferico, esiste un gradiente

di temperatura di 2-

4 °C determinato dalla

vasocostrizione del circolo

periferico imposta da sti-

moli tonici ortosimpatici

provenienti dall’ipotalamo,

dove è localizzato il centro

termoregolatore.

Fisiopatologia

La temperatura corporea è

l’equilibrio tra la produzione

e la perdita di calore.

L’organismo mantiene

come normoregolazione

una temperatura di 37°C e

ogni deviazione di questa

in ciascuna direzione attiva

i meccanismi di termoregolazione

che alterano la produzione

e la dispersione di

calore per riportarla al

valore normale.

L’ ipotermia viene definita

come una temperatura

centrale (temperatura co -

re) inferiore a 35°C.

Classificazione

dell’ipotermia

nel

traumatizzato

lieve < 36°-34°

moderata < 34°-32°

severa < 32°

Alla comparsa dell’ipotermia,

l’organismo risponde

nella fase iniziale con una

vasocostrizione per tentare

di ridurre la dispersione di

calore. Si possono distinguere

due fasi: con brivido

e senza brivido. La fase di

brivido, riflesso di una reazione

circolatoria, metabolica

e neuroendocrina, che

compare in genere tra i 35

e i 30° C, comporta un

aumento del tono muscolare.

In differenti popolazioni

di pazienti con diverse tecniche

di misurazione è stato

dimostrato che la produzione

di calore aumenta di

quattro volte rispetto alla

norma, il consumo di ossigeno

da due a cinque volte

il metabolismo addirittura

di sei volte. La vasocostrizione

periferica può fare

aumentare la PVC e incrementare

leggermente la gittata

cardiaca, ma poiché

quest’ultima resta vicina ai

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

9


STRATEGIE DEL SOCCORSO

Sistema

cardiovascolare

respiratorio

sistema nervoso centrale

renale

ematologico

muscolo scheletrico

gastroenterico

endocrino

valori normali e i fabbisogni

di ossigeno aumentano

drasticamente, ne consegue

un’ipossia. Nella fase senza

brivido che compare sotto

i 30°C, il metabolismo

rallenta drasticamente e

diminuisce il consumo di

O 2: ciò comporta una insufficienza

organica multisistemica.

La termogenesi è assicurata

dal metabolismo di base;

sapendo che questo diminuisce

del 50% quando la

temperatura raggiunge i

25°C, se ne deduce che il

meccanismo è poco efficace

anche ad una temperatura

sotto i 30°C.

Sebbene la glicogenolisi

epatica e muscolare possa

causare un aumento della

glicemia, tale aumento può

non essere rilevato in soggetti

esausti, defedati o con

ipotermie prolungate.

Quando la temperatura

scende sotto i 30°C, il brivido

cessa e l’organismo

10

tachicardia

tachipnea

Lieve 35°-34°

confusione mentale -

amnesia

aumento della diuresi

aumento dell’ematocrito -

diminuzione piastrine e

globuli bianchi -problemi

di coaugulazione

aumento dei brividi

pancreatite - disfunzioni

epatiche

iperglicemia - aumento

metabolismo basale

passa dalla fase in cui tenta

di aumentare la produzione

di calore ad uno stato simile

all’ibernazione.

Il metabolismo si riduce

drasticamente fino a raggiungere

la metà del valore

di base.

Gli effetti dell’ipotermia

sull’organismo, si possono

documentare in quasi tutti

gli organi ed apparati.

Fasi

dell’ipotermia

I° stadio

Cosciente con brivido

temp. centrale 35-32° C

II° stadio

Ridotta coscienza senza

brivido temp. centrale

32-28° C

III° stadio

Incosciente

temp. centrale 28-24° C

Moderata 34°-32°

bradicardia - diminuzione

pressione arteriosa - aritmia

atriale e ventricolare

ipoventilazione - diminuzione

del consumo di O 2 e della

produzione di CO 2 - perdita

riflesso della tosse

letargia - allucinazioni -

perdita riflesso pupillare

scarsa produzione di urina

aumento dell'ematocrito -

diminuzione piastrine e

globuli bianchi - problemi

di coaugulazione

diminuzione dei brividi se

T°< 32° - rigidità muscolare

pancreatite - disfunzioni

epatiche

diminuzione

del metabolismo basale -

iper o ipoglicemia

IV° stadio

Morte apparente

temp. centrale 24-13.7° C

V° stadio

Morte

temp. centrale < 13.7° C

L’after drop

Questo termine viene utilizzato

per descrivere la continua

caduta della temperatura

corporea che può verificarsi

durante le manovre rianimatorie.

La rapida vasodilatazione

periferica dovuta al

riscaldamento, provoca un

ipotensione arteriosa ed un

ritorno paradossale di sangue

freddo verso il core. La

temperatura si abbassa nuovamente

con un rischio

aumentato di aritmie maligne.

L’ipossia dei tessuti

periferici altera la normale

fisiologia tessutale passando

da un metabolismo aerobio

ad uno anaerobio che porta

ad una acidosi lattica. Per lo

Severa < 32°

diminuzione della pressione

arteriosa e dell'attività

cardiaca - fibrillazione

ventricolare se tc < 28° -

asistolia se tc < 20°

edema polmonare - apnea

coma - perdita riflesso

oculare

diminuzione della perfusione

renale - scarsa produzione

di urina

aumento dell’ematocrito -

diminuzione piastrine e

globuli bianchi - problemi

di coaugulazione

paziente apparentemente

morto

pancreatite - disfunzioni

epatiche

diminuzione

del metabolismo basale -

iper o ipoglicemia

stesso meccanismo sopradescritto,

l’acido lattico passa

dalla periferia al core determinando

una grave acidosi.

Problematiche che

aggravano l’ipotermia

Nel trattamento del paziente

politraumatizzato i fattori

che possono aggravare l’ipotermia

sono tanti: un am -

biente freddo, la somministrazione

di anestesia, una

rianimazione con cristalloidi

e colloidi o uso di farmaci

possono ridurre il calore corporeo.

Anche il trasporto e lo

spostamento continuo del

paziente accresce il rischio.

Le problematiche correlate

al trauma che predispongono

all’ipotermia possono essere

così riassunte:

Perdita di calore: ustioni,

emorragie, annegamenti, eviscerazioni,

etilismo, prolungata

esposizione al freddo;

Diminuita produzione di

calore: età (bambini ed

anziani), immobilità funzionale;

Alterazioni dei centri termoregolatori:

trauma cranico e

midollare che generano

disfunzioni del SNC,

intossicazioni da metanolo,

intossicazioni da

monossido di carbonio,

anestesia generale, narcotici,

complicanze causate

dal trauma quali

sepsi, emorragie, ecc…

Il paziente traumatizzato è

estremamente critico e può

incorrere in modo repentino

verso una problematica

descritta come la triade di

morte dei traumi: ipotermia,

acidosi, coagulopatia. Il

paziente, dunque, si deve

monitorare costantemente

per evitare l’insorgere della

triade, che se non interrotta

in tempo può risultare fatale.

Presidi di rilevazione e

monitoraggio della TC

Sonda timpanica (non utilizzabile

in presenza di otorragia,

se posizionata bene

rileva temperature simili

a quelle ottenute da sonde

in arteria polmonare);

Sonda esofagea (facilmente

dislocabile con la mobilizzazione

del paziente, non permette

la somministrazione di

liquidi, mal tollerata dal

paziente);

Sonda nasofaringea (talvolta

non precisa nei dati);

Sonda vescicale (di facile

posizionamento, economica,

affidabile, vi possono essere

dei falsi in caso di oligoanuria,

pelviperitoniti, lavaggi

peritoneali);

Sonda rettale (se posizionata

correttamente è attendibile,

richiede frequenti verifiche);

Sonda in arteria polmonare

(altissima sensibilità, molto

invasiva);

Sonda cutanea (inaffidabile,

vi possono essere variazioni

di 2-3°C al di sotto

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


STRATEGIE

della temperatura timpanica in

presenza di vasocostrizione);

Termometro a mercurio

(poco attendibile, misura

temperature di superficie,

non misura al di sotto dei

35°C - in disuso per normativa

europea);

Termometro per membrana

timpanica (molto utile

durante la prima fase, misura

temperature simili a quella

centrale ipotalamica);

Gli interventi si diversificano

a secondo del grado di ipotermia

del paziente politraumatizzato.

Nel caso di ipotermia

lieve/moderata si possono

mettere in atto numerosi

trattamenti in autonomia

che mirano soprattutto alla

prevenzione di ulteriore

dispersione di calore per

esempio: la rimozione di

indumenti bagnati da liquidi

o sangue, l’asciugare il

paziente in modo adeguato,

l’aumentare la temperatura

nella stanza (25-27°C),il

limitare la corrente d’aria.

Se invece l’ipotermia è mo -

derata/severo le tecniche utilizzate

prevedono l’intervento

dell’equipe medico-infermieristica.

Riscaldamento

del paziente

Si distinguono tre modalità

di riscaldamento: esterno

passivo, esterno attivo e

interno attivo.

Riscaldamento esterno passivo:

viene ottenuto con l’utilizzo

di coperte e/o teli isotermici

d’alluminio che

impediscono la dispersione

del calore. Poiché attraverso

il collo e la testa si ha una

rilevante dispersione di calore

radiante (circa il 50%), è

importante che siano coperti.

Questo sistema permette

di guadagnare 0,25-0,5°C/h.

Riscaldamento esterno attivo:

può essere ottenuto con

aria calda fatta passare all’interno

di una intercapedine

formata da due fogli sintetici.

È più efficace del riscaldamento

esterno passivo,

permettendo di aumentare la

temperatura di 1-2,5°C/h. la

precauzione da tenere è quella

di riscaldare il tronco e

non le estremità, per evitare

il fenomeno dell’after-drop.

Questo fenomeno può essere

evitato somministrando

liquidi caldi. Un altro metodo

è quello di porre sacche di

soluzione salina riscaldata a

40°C attorno al collo, sotto le

ascelle e in regione inguinale.

Questa tecnica consente

di aumentare la temperatura

corporea di circa 1°C/h.

Riscaldamento interno attivo:

può essere fatto con sistemi

poco invasivi o molto

invasivi. Tra i sistemi poco

invasivi vi è la somministrazione

di liquidi riscaldati a

40-42°C a un flusso di 150-

200 ml/h, stabilito dalla

American Association of

Bloond Bank. il riscaldamento

può essere ottenuto tramite

appositi sistemi o nel forno

a microonde per pochi

secondi, controllando la temperatura

con il termometro

timpanico. La tecnologia di

riscaldamento del sangue

con microonde ha dimostrato

di poter riscaldare il sangue

in condizioni di sicurezza

fino a 49°C. I liquidi possono

essere somministrati

con appositi infusori che permettono

di mantenere la temperatura

fino all’entrata nella

vena. Un altro metodo poco

invasivo è quello di far respirare

al paziente l’aria calda e

umidificata fino a 41°C con

l’utilizzo del ventilatore, in

uno studio retrospettivo compiuto

da Miller si è dimostrato

che con questa metodica la

temperatura può aumentare

di 0.5-1,2°C/h. Le modalità

più invasive si riferiscono al

lavaggio di cavità con soluzione

fisiologica riscaldata

(stomaco, peritoneo, cavità

pleurica) oppure all’utilizzo

della circolazione extracorporea.

Il lavaggio di alcune

cavità, come lo stomaco e

vescica, è descritto in pochi

lavori e non ne è chiara l’efficacia.

Il lavaggio della

cavità pleurica permette di

usare grandi volumi, fino a

120 l/h se vengono posizionati

due drenaggi, uno in

entrata al 2° spazio interco-

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

11


STRATEGIE DEL SOCCORSO

La tabella indica le differenze della RCP tra paziente omotermico e ipotermico severo, la giusta esecuzione delle

compressioni toraciche e i vantaggi/svantaggi della somministrazione di farmaci durante le procedure ALS.

http://www.aineva.it/pubblica/neve47/ipotermia.html

stale anteriormente e il

secondo al 4° spazio a livello

della ascellare posteriore,

ma è poco utilizzato. È anche

possibile utilizzare un unico

spazio, ma in questo caso il

liquido va fatto permanere

all’interno del cavo pleurico

per circa 20 minuti. Queste

metodiche, anche se efficaci,

in realtà sono poco usate nella

pratica clinica. Più usato

invece è il lavaggio peritoneale

con soluzione fisiologica

o con soluzione dialitica.

L’utilizzo di questa tecnica

permette di trattare l’eventuale

insufficienza renale. I

metodi che utilizzano il

riscaldamento extra-corporeo

sembrano essere i più

efficaci. In particolare, l’utilizzo

del bypass cardiopolmonare

si è dimostrato molto

efficace, specialmente in

condizioni di arresto cardiorespiratorio

questa tecnica

sembra essere il trattamento

di scelta. Essa permette di

riscaldare rapidamente il

paziente (fino a 1°C ogni 5

minuti), fornire un supporto

circolatorio, ossigenare il

sangue e può essere combinata

con l’emodialisi. Il problema

di questa tecnica è che

deve essere eseguita in centri

particolarmente attrezzati

con personale medico-infermieristico

altamente qualifi-

12

cato. Due altre metodiche

sono utili in pazienti con adeguati

valori pressori e non in

arresto di circolo: il riscaldamento

continuo artero-venoso

e il bypass veno-venoso.

Come utilizzare nella

pratica le tecniche

di riscaldamento

Durante il riscaldamento il

paziente dovrebbe essere

monitorizzato per la tempe-

ratura corporea centrale. In

caso di ipotermia lieve (35-

32°C), sono sufficienti il

riscaldamento esterno passivo,

l’utilizzo di liquidi caldi

per os e un apporto calorico

adeguato. È importante

asciugare bene il paziente.

Nell’ipotermia moderata

(32-28°C), quei pazienti

che hanno una temperatura

tra i 32 e i 30°C dovrebbero

essere sottoposti a riscal-

damento passivo e attivo

esterno secondo le modalità

sopra riportate. Invece per

quelli tra i 30 e i 28°C o con

ipotermia grave (

10 mEq/l, l’asfissia che ha

preceduto l’arresto, e la presenza

di gravi lesioni traumatiche.

Nel caso di arresto

cardiorespiratorio la RCP

va iniziata subito e continuata

finchè il paziente non

arriva ai 30°C, dopo di chè

è possibile utilizzare i farmaci

e defibrillare il paziente

se il ritmo è una FV.

Trattamento

extraospedaliero

La priorità maggiore nel

trattamento extraospedaliero

per un paziente ipotermico

è la stabilizzazione,

minimizzando l’ulteriore

perdita di calore e provvedendo

a un trasporto rapido

in una struttura dove possa

essere fornita una cura definitiva.

Poiché a causa dell’ipotermia

si ha anche ipoventilazione

sarà cura dell’equipe

sanitaria valutare

costantemente la presenza

La tabella ci illustra un esempio di algoritmo per il trattamento extraospedaliero dell’ipotermia in base alla presenza

del polso del respiro e della temperatura (32°C).

http://www.aineva.it/pubblica/neve47/ipotermia.html

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


STRATEGIE

di respiro spontaneo e la

pervietà delle vie aeree.

Si dovrebbe somministrare

a tutti i pazienti ossigenoterapia,

se necessario con

supporto ventilatorio. Se il

paziente è veramente in

apnea o in bradipnea si deve

procedere con l’intubazione.

Si deve valutare anche

l’attività elettrica cardiaca

non appena possibile; se

fosse presente un ritmo

organizzato si dovranno

valutare i polsi. Questi a

causa della grave vasocostrizione

associata all’ipotermia

possono essere difficili

da valutare, quindi si

possono cercare il polso

carotideo o femorale per

almeno 30-45 secondi

(secondo le linee guida dell’American

College of Cardiology).

Se assenti si deve

iniziare la rianimazione cardio-polmonare.

Il timore di

indurre in fibrillazione ventricolare

attraverso la mobilizzazione

del paziente è

ingiustificata e non dovrebbe

mai ritardare l’inizio del

trattamento. Se il paziente

ha un livello di coscienza

ridotto, si deve eseguire una

glicemia capillare. Se non è

possibile si dovrà somministrare

glucosio per via

endovenosa; inoltre con

pazienti letargici o comatosi

nei quali si sospetta l’overdose

da oppiacei si

dovrebbe valutare la somministrazione

di naloxone,

poiché l’overdose da oppiacei

e l’ipotermia spesso si

verificano contemporaneamente.

Se le prime mosse

sono la valutazione primaria

e il trattamento delle

lesioni coesistenti, successivamente

si penserà a un trasporto

rapido e alla prevenzione

dell’ulteriore perdita

di calore. Sarà necessario

rimuovere qualunque abito

bagnato o stretto, asciugare

bene, avvolgendo quindi il

paziente con coperte calde

per favorire il riscaldamento

passivo. Benchè minimizzare

il tempo di congelamento

sia importante per

il massimo salvataggio dei

tessuti nei casi di congelamento,

ogni fattore che porti

potenzialmente a un ri -

scaldamento incompleto o

al ricongelamento rende il

riscaldamento sul campo un

progetto a rischio.

Conclusioni

L’obiettivo di questa trattazione

è quello di trasmettere

l’importanza che oggi riveste

l’ipotermia nei pazienti

traumatizzati, affinché venga

prevenuta e trattata. L’assistenza

in am biente extraospedaliero

è cardinale per

offrire alla persona una

risposta alla richiesta di aiuto,

soprattutto per abbassare

il picco di morte della maggior

parte dei pazienti traumatizzati,

non dimenticando

che tra i fattori di rischio vi

è proprio l’ipotermia. Persone

che prima morivano sul

luogo o nei primi istanti della

loro presa in carico nei

Pronto Soccorso ora sopravvivono

grazie alle migliorate

tecniche, alle conoscenze

e alle nuove tecnologie. Sviluppare

un approccio sistematico

all’accertamento del

rischio e alla regolazione

della temperatura durante il

continuum assistenziale può

essere la risposta unica

necessaria per risolvere il

problema di salute della persona.

Quando il grado di

ipotermia raggiunge livelli

moderati o gravi, con le problematiche

che ne derivano,

la gestione del fenomeno

diventa collaborativa tra le

figure del soccorso. In un

contesto dove ogni figura

professionale partecipa alla

gestione del soccorso è utile

avere degli operatori preparati

a rispondere in modo

preciso e a saper essere nel

contesto dell’equipe sanitaria.

Quindi le chiavi del successo

di un programma di

controllo della temperatura

sono un livello di consapevolezza

e un approccio co -

sciente e organizzato.

Sarebbe auspicabile la diffusione

di una ben conosciuta

strategia di intervento standardizzato,

che coinvolga il

sistema di emergenza territoriale,

i pronto soccorso e le

unità operative di terapia

intensiva. Δ

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

13


MEDICINA D’EMERGENZA MEDICINA D’EMERGENZA MEDICINA D’EMERGENZ

Pubblichiamo il secondo di alcuni articoli inerenti le ferite da sistemi di lesione volontaria, che causano gravi danni evolutivi

sull’organismo umano. La completezza medico-legale delle descrizioni delle ferite inferte risulta importante come monito

ai soccorritori per utilizzare le dovute attenzioni negli interventi sulla cosidetta “Scena del Crimine”.

FERITE DA ARMI DA FUOCO LEGGERE

2. LE LESIONI “IMPROPRIE”

PARTE PRIMA DI TRE

Light firearms

The most important injury caused by a bullet shot is the fire-arms wound that is basically composed of the entrance hole, the intermediary and the exit hole (if there is any). However it

is important to underline that the injury we can find after the shooting is not necessarily only connected to the bullet motion. Some aspects of the lesion we see around the entrance hole

of the bullet can be related to different phenomena happening at the same time wich interfere with the target. The above-mentioned phenomena are of great interest both to the forensic

pathologist and to the staff of emergency departments assisting the victims of these wounds.

Keywords: Fire-Arms Wound, Injury, Entrance Hole, Intermediary, Exit Hole,Shooting Gas, Gun Air.

ANTONIO IESURUM*

ELENA INVERNIZZI*

MASSIMO IZZI**

FABRIZIO LANDUZZI*

EVA MONTANARI*

* MD Dip Med San pubbl.

Sez Med legale – UniBO.

* * Infermiere spec Area critica.

Facoltà Med Chir – UniBO.

e.mail: massimo.izzi@unibo.it

Foto fornite dagli autori ove

non diversamente specificato.

a lesività più im -

portante indotta

da un proiettile

animato - nonché

finalità principale

per la quale l’arma da fuoco

portatile viene concepita1-

è la ferita d’arma da

fuoco, composta sostanzialmente

dal foro d’entrata,

dal tramite e dall’eventuale

foro d’uscita2 L

.

Tuttavia, preme qui sottolineare

come la lesività

riscontrabile dopo uno sparo

non sia necessariamente

legata all’esclusiva azione

del proiettile. Alcuni aspetti

lesivi, infatti, benché rilevabili

attorno al foro d’entrata

della ferita d’arma da

fuoco indotta prevalentemente

dall’azione del

proiettile, sono invece riferibili

ad altri fenomeni con-

14

testuali che, in particolari

condizioni, riescono an -

ch’essi ad interferire col

bersaglio, anche non in

stretto rapporto di vicinanza

con l’accennato foro

d’ingresso.

Ne è un esempio la lesività

determinata da quel violento

flusso di gas – denominato

vento di bocca – che immediatamente

segue l’uscita

del proiettile dalla bocca

dell’arma ed al quale, qualora

lo sparo avvenga con la

canna introdotta nella bocca

della vittima, sono riferibili

quelle lacerazioni - la cui

disposizione (radiale o concentrica)

sembra ricalcare

quella delle forze pressorie

di esse causative - talvolta

riscontrabili sulla cute periorale

e sulle mucose labiali

esterne.

La frequenza del rilievo di

tali lacerazioni, che si formerebbero

quindi su di un

piano diverso da quello in

cui si riscontra il foro d’entrata

del proiettile, risulta

essere direttamente proporzionale

alla potenza dell’arma

impiegata.

Questo argomento è stato

approfondito da Faller-

Marquadt e Pollak (2002) 3

che considerano questi

peculiari quadri lesivi come

lacerazioni simili a segni

di stiramento cutaneo”

(stretchmark-like tear),

ricomprendendo in tale

gruppo di lesioni anche le

lacerazioni che si realizzano

per spari esplosi a contatto

in altre sedi della faccia,

aventi tuttavia in comune

con quelle inizialmente

citate alcune particolarità

anatomiche, oltre che la

tipologia dell’arma impiegata.

In ogni caso tali lesioni so -

no accomunate dal medesimo

meccanismo produttivo,

rappresentato da una

violenta sovradistensione

della cute determinata sia

dal vento di bocca sia dalla

cavità temporanea che

accompagna lo spostamento

del proiettile e di cui tratteremo

successivamente.

Gli spari

ravvicinati

al capo

e al volto

Dalla disamina delle risultanze

di una revisione di

114 autopsie relative a casi

di ferimenti per colpo d’arma

da fuoco esploso in

cavità orale o al capo a contatto,

i cennati Autori ne

hanno evidenziati solamente

20 nei quali erano state

descritte in specifiche sedi

della faccia dette lacerazioni

da sovrastiramento. Erano

invece assenti in 40 casi

ove erano state impiegate

armi da fuoco cal. 22 rim-

fire o cal. 25 ACP e in altri

in cui il proiettile aveva

attinto la regione occipitale

o quella temporale o quella

parietale, nonché in quelli

nei quali le labbra della vittima

non erano rimaste ben

collabite alla canna infilata

in cavità orale, cioè nei casi

in cui il piano di volata dell’arma

non era stato mantenuto

a stretto contatto della

cute, così consentendo un

pur parziale sfiato esterno

al vento di bocca.

I 20 casi significativi ri -

guardavano invece più

potenti spari ermetici a

fughe esterne di gas, con

se di di applicazione o

intraorale o sottomentoniera

(regione miloioidea) o

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


ZA MEDICINA D’EMERGENZA

medio-frontale (sedi quindi

collocabili tutte approssimativamente

lungo l’asse

mediano della faccia) e le

lacerazioni da stiramento

della cute si riscontravano -

in ordine decrescente di

frequenza - alle labbra ed

alle commessure labiali,

sulla cute circostante gli

occhi, sulle pieghe nasolabiali

e sulle guance, ove si

distribuivano perlopiù simmetricamente

rispetto alla

linea mediana della faccia,

seguendo le linee di fendibilità

della cute.

Avendosi constatato che le

sedi di tali lacerazioni erano

quelle sia caratterizzate

da fisiologica riduzione

dell’elasticità cutanea che

maggiormente assoggettate

all’azione di stiramento dei

tessuti molli operata dai gas

di sparo e che, come accennato,

le forze tensive la cute

sono quelle della dispersione

dei gas di sparo entrati

nell’apertura e nel tramite

dietro al proiettile, nonché

quelle, ad esso centrifughe,

della cavità temporanea (di

cui si tratterà in seguito),

viene confermato ulteriormente

il concorso di più

fattori nella formazione

delle fenditure qui in argomento,

la cui genesi viene

accuratamente studiata dai

cennati Autori.

Tali Autori rammentano

come le fibre collagene dei

connettivi di sostegno della

cute si dispongano, negli

strati più profondi, alla

stregua di tralci scarsamente

elastici infissi perpendicolarmente,

ma quando

esse divengono superficiali,

si fanno trasversali, cioè

parallele al piano cutaneo,

anche intersecandosi per

formare una sorta di grata

consensuale alla stessa

superficie cutanea e divenendo

così molto più elastiche

che non in profondità.

Tale grata - se sottoposta

a forza premente -

allargherà le sue maglie,

aumentando quindi la di -

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

15


MEDICINA D’EMERGENZA MEDICINA D’EMERGENZA MEDICINA D’EMERGENZ

stanza tra le fibre collagene

che la costituiscono 4 .

Se detta distensione è

eccessiva, la forza tensile

viene trasmessa anche alla

soprastante e meno elastica

epidermide che si lascia

così lacerare proprio in corrispondenza

dei vuoti creati

dall’avvenuto distanziamento

tra le maglie di collagene,

venendosi a determinare

un quadro di piccole,

ondulate e fitte lacerazioni

cutanee, che ricalcano

le linee di fendibilità della

cute.

Alla formazione di dette

lacerazioni concorrono sia

le caratteristiche strutturali

proprie della cute facciale

(diversa da quella di altre

sedi corporee tanto per la

particolare delicatezza

quanto per la peculiare lassità

della trama sottocutanea),

sia le variazioni della

fascia superficiale della

faccia, più sviluppata e

dura nelle sue porzioni

laterali (fascia parotideo

masseterica) ed invece

assente nella regione anteriore-paramediana

della

faccia stessa, che così

diventa particolarmente

suscettibile di lacerazioni

da sovradistensione cutanea

(proprio negli spari sottomentonieri,

in bocca e al

centro della fronte).

Foto di Giampietro Bisaglia.

16

A detta degli Autori, anche

la disposizione dei muscoli

mimici influenzerebbe la

direzione delle fenditure da

sovradistensione, visto che

esse risultano quasi perpendicolari

alla direzione delle

loro fibre muscolari; infatti,

le lacerazioni attorno

alla bocca, talora riscontrabili

nei casi in argomento,

hanno disposizione raggiata,

quindi perpendicolare al

muscolo orbicolare della

stessa bocca.

Né è ininfluente - sulla

genesi e sulla morfologia di

tale speciale lesività - la

forma dei piani ossei più

esterni, evidenziandosi co -

me la squama frontale consenta

lo scollamento dei

soprastanti tessuti molli ad

opera dello sfiato di gas a

forte pressione che va così

ad aprirsi un varco verso il

basso, tra essi e i soprastanti

tessuti molli.

Quando tale forza scollante

- e contemporaneamente

stirante - dei tessuti molli

riesce ad estendersi fino

agli angoli interni di en -

trambi gli occhi, lì si manifestano

delle lacerazioni

cutanee che, proprio per la

distanza dal punto di

appoggio dell’arma, po -

trebbero apparire scollegate

dall’azione dello sparo.

Qualora un colpo alla fron-

Foto di Giampietro Bisaglia.

te sia stato esploso da

un’arma particolarmente

potente, le forze sviluppatesi

potrebbero essere in

grado di determinare lesività

similari financo a livello

delle regioni cutanee

nasali.

Negli spari con punto di

applicazione sottomentoniero

o sul palato duro, il

passaggio del proiettile

verso l’alto - in profondità

o nel contesto dei tessuti

molli della faccia- può contemporaneamente

produrre

lacerazioni simmetriche da

stiramento alle labbra,

guance, pliche geniene e

agli angoli degli occhi.

Per quel che attiene ai colpi

esplosi in cavità orale,

Faller-Marquadt e Pollak 5

nel loro lavoro, non si interessano

di eventuali lesività

a carico delle mucose interne,

di struttura indubbiamente

diversa dalla cute e

le prime a venir investite

dal vento di bocca, così non

potendosi venire a conoscenza

se in corrispondenza

delle lacerazioni cutanee

periorali dei loro casi vi

fossero state anche lacerazioni

della mucosa o se ve

ne fossero di indipendenti

da quelle, ovvero se qualcuna

di esse fosse a tutto

spessore, nonché se - tra i

cadaveri oggetto del loro

studio - ve ne fosse qualcuno

con sole lacerazioni delle

mucose orali. Al riguardo,

alcune considerazioni

inducono a ritenere che,

anche se dette mucose sono

le prime a essere investite

dai gas di sparo in espansione,

ciò non significhi

che siano anche più suscettibili

alla discontinuazione

rispetto alla cute.

Infatti, ipotizzando che le

differenze istologiche tra la

cute delle guance e la

mucosa della cavità orale

siano minime - quindi trascurabili

ai fini di un’opposizione

alle forze espansive

dei gas - e immaginando (in

rapporto alla modalità

eccentrica sia delle forze di

espansione dei gas, sia di

quelle correlate di distensione)

la mucosa orale e la

cute delle guance come

superfici di due sfere concentriche,

di cui la prima di

raggio minore della seconda,

per la legge di La Place

6 (che pone in relazione

tra loro pressione, tensione

superficiale e raggi di curvatura)

la superficie più

interna risulterebbe anche

la più resistente con la conseguenza

che una stessa

pressione espansiva do -

vrebbe trovare una maggior

resistenza alla discontinuazione

in corrispondenza

delle più ravvicinate mucose

che non a livello della

cute.

Inoltre, sempre ipotizzando

caratteristiche in qualche

modo sovrapponibili tra la

struttura istologica cutanea

e quella mucosa, comunque

muterebbe la loro disposi-

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


ZA MEDICINA D’EMERGENZA

zione strutturale rispetto

alla direzione delle forze

espansive. Infatti, il reticolo

collageno della mucosa, per

primo investito dalle forze

d’impatto, poggerebbe sulle

fibre perpendicolari, meno

elastiche e più esterne alla

direzione delle forze (perciò

contrastanti la sovradistensione),

ma an che, pur indirettamente,

su tessuto adiposo

(ben rappresentato a

livello delle guance e poco

elastico) ovvero su spessi

piani mu scolari che, nella

fattispecie, potrebbero risultare

meno elastici a causa di

una loro eventuale contrazione

finalizzata alla chiusura

delle labbra attorno alla

canna, ovvero a istintivi e

quanto mai inutili atti di

difesa, propri di chi si aspetta

un trauma in quella sede,

e che comunque, anche in

caso di loro rilassatezza,

sono relativamente meno

elastici dell’esile reticolo di

collagene della mucosa proprio

in ragione del loro più

ampio spessore.

Per aversi un allargamento

delle maglie di un reticolo

elastico, esso deve disporre

di spazio libero nella direzione

della sua compressione,

cioè al di là della sua

superficie di estensione e,

mancando una libertà di

escursione, perché ostacolata

da strutture meno

deformabili, ne conseguirà

quindi anche un minor

allargamento delle maglie,

poiché quest’ultimo risulta

direttamente proporzionale

alla possibilità di escursione

del reticolo.

Pertanto, nel caso di sparo

esploso in cavità orale, ciò

determinerebbe una produzione

di lacerazioni da tensione

sulle mucose meno

intensa, o addirittura assente,

rispetto a quella sulla

cute.

I citati Autori, inoltre, non

hanno segnalato altri tipi

diversi di lesività 7 spesso

riscontrabili in cavità orale

- dopo uno sparo esploso da

un’arma in essa introdotta -

quali ecchimosi delle

mucose interne lontane dall’orifizio

d’ingresso del

proiettile (contornato dal

normale alone ecchimotico),

ecchimosi sulla superficie

della lingua (dovute a

azione contusiva contro

elementi dentali, per suo

brusco spostamento indotto

dai gas di sparo), avulsioni

di elementi dentali affetti

da preesistenze ovvero fa -

vorite da rime di fratture

ossee irraggiate fino alle

cavità alveolari 8 ed ecchimosi

che si appalesano sulla

mucosa, indicative di

sottostanti processi fratturativi

9 .

Esperimenti “in

vitro” su animali

deceduti

Pusckas e Rumney

(2003) 10 , dopo verifica sperimentale

su teste di pecore

macellate, giunsero alla

conclusione che le fratture

bilaterali dei processi coronoidei

di una mandibola

umana, trovata assieme ad

altri resti scheletrici sparsi

in un’area di un parco

nazionale canadese, fossero

derivate proprio dall’a-

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

17


MEDICINA D’EMERGENZA MEDICINA D’EMERGENZA MEDICINA D’EMERGENZ

Foto di Giampietro Bisaglia.

zione dei gas di sparo di

un’arma da fuoco ad alta

velocità esplosa in bocca,

piuttosto che dai morsi di

animali predatori che,

comunque, avevano lasciato

su quel reperto osseo

umano marcature dentarie

comprovanti un loro avvenuto

intervento post mortem.

In tale caso, la dispersione

della mandibola, dei resti

scheletrici del tronco e

degli arti inferiori di un

soggetto umano adulto di

sesso maschile, successivamente

identificato, era

avvenuta proprio ad opera

di animali predatori, come

si deduceva dalle marcature

dentarie rilevate sulle

loro superfici, e della testa

si era trovato solo la citata

mandibola, priva dei due

processi coronoidei.

Le rime di frattura a tutto

spessore dei due processi

avulsi, che si potevano

osservare sulla mandibola

recuperata, erano inclinate

conformemente all’azione

di forze operanti dall’interno

della cavità buccale

all’esterno laterale della

stessa, proprio come nel

caso di uno sparo esploso

con canna in bocca, che

appariva così l’ipotesi causale

più suggestiva della

loro origine, facendo pure

propendere per quest’ipotesi

il rilievo di un residuo di

tessuto molle essiccato,

18

dotato di un bordo parallelo

al margine del distacco

fratturativo del processo

coronoideo destro e retratto

da esso di qualche millimetro,

del tutto compatibile

con una frattura ossea

determinata da forze agenti

dall’interno della bocca e

causative non solo la frattura

del processo, ma anche

la soprastante interruzione

dei tessuti molli, spaiata dal

margine fratturativo osseo

per il diverso modulo di

rottura esistente nei due

diversi tessuti contigui sollecitati

da una stessa forza.

Dalla mandibola in esame

mancavano anche i condili,

potendosi così anche per

essi ipotizzare una assimilabile

azione fratturativa dei

gas di sparo, anche se la presenza

di un maggior numero

di marcature la sciate lì da

denti di animali induceva

dubbi circa la vera genesi di

questo ulteriore reperto.

In sede di sopralluogo non

si erano rinvenuti né un’arma,

né un qualche bossolo

spento, ma si disponeva di

uno scritto con note suicidiarie

attribuibile al soggetto

in argomento che orientò

in tal senso gli Autori che si

avvalsero, per le loro conclusioni,

oltre che dei dati

statistici ricavati dai crani

di pecore dei tre gruppi di

indagine, di cui diremo,

anche di altre due mandibole

umane, in precedenza

valutate a scopo peritale da

un antropologo forense, le

quali avevano riportato

analoghe fratture dei processi

coronoidei, dopo ac -

certato sparo in bocca.

Nel caso della prima frattura

del processo coronoideo

presa a confronto, il suicida

si era sparato in bocca

con un fucile Ross calibro

.303, di cm 76 di lunghezza

di canna e di cm 86 di

distanza tra la bocca dell’arma

ed il grilletto, con

una velocità di moto del

proiettile misurata alla bocca

della canna di 2000-

2800 feet/sec; nell’altra

frattura del processo coronoideo

il suicida aveva

impiegato un fucile da caccia

Cooley di 20 gage di

calibro, sparando una palla

”slug” di velocità, alla bocca

dell’arma, di circa 1600

ft/sec.

Per confermare le loro ipotesi,

gli Autori spararono

attraverso l’apertura orale

nella cavità buccale di teste

di pecore macellate al 6°-8°

mese di vita 11 che - opportunamente

trattate - vennero

poi suddivise in tre gruppi:

quello comprensivo delle

teste che avevano subito

solo lo sparo in cavità buccale,

quello con teste date

in pasto ai coiotes e ai lupi

di uno zoo (tenuti a digiuno

dal giorno prima) senza

aver subito prima alcuno

sparo e quello delle teste

che avevano subito lo sparo

e poi date in pasto agli

animali 12 .

Risultò una notevole diversità

nella localizzazione

delle fratture mandibolari:

quelle conseguenti all’azione

animale avvenivano,

perlopiù, nelle porzioni

anteriori della mandibola,

mentre quelle da arma da

fuoco erano in prevalenza

posteriori, dove maggiormente

potevano agire i gas

di sparo di un arma introdotta

per i primi 8 centimetri

di canna dentro la bocca

dell’animale, potendosi

così comprovare l’origine

della frattura, talvolta

anche non simmetrica, dei

processi coronoidei, ma

anche di quella dei condili

e del ramo della mandibola.

Riguardo alle fratture

del ramo della mandibola,

esse risultarono le più

numerose, non tanto in riferimento

all’intero campione

esaminato, quanto piuttosto

al loro numero nei

singoli casi, perché lo sparo

produceva in questa sede

fratture 13 multiple e perlopiù

concentrate attorno

all’orifizio superiore del

canale mandibolare, quasi

che qui vi fosse un locus

minoris resistentiae.

Gli Autori, pur concludendo

che le fratture bilaterali

dei processi coronidei nel

caso da loro studiato erano

in accordo con le risultanze

statistiche dell’azione dei

gas di sparo di armi a pro -

iettile veloce esplosi nelle

bocca di teste di pecore

scuoiate, tuttavia sottolineavano

anche le differenze

anatomiche tra le mandibole

dell’uomo e quelle

delle pecore, che potevano

aver influito sui risultati 14 .

Anche gli antropologi

forensi Fenton e Coll.

(2005) 15 , dando rilievo alla

potente azione espansiva

dei gas di sparo penetrati in

cavità cranica a seguito di

colpi d’arma da fuoco a

contatto di un qualche punto

della linea mediana della

testa e produttivi di fratture

simmetriche del cranio,

riportano in dettaglio

anche le fratture mandibolari

così provocate.

A conforto delle loro argomentazioni,

che prendevano

anche in considerazione

i punti di maggior resistenza

ossea cranica ai fini di

poter interpretare il decorso

delle fratture, essi hanno

considerato cinque casi di

rinvenimento di resti scheletrici,

opportunamente

ricomposti, con fratture per

lo più “a cuneo” in regione

mentoniera e verticali al

corpo mandibolare.

Nel primo dei casi la vittima,

seduta in macchina, si

era sparata in bocca con un

fucile cal. 300 ed il proiettile

era uscito a livello del

parietale destro; nel secondo

si sospettava l’utilizzo

di un fucile cal. 303 trova-

to accanto ai resti umani

con probabile sede di sparo

intraorale; nel terzo caso vi

fu l’applicazione in regione

sottomandibolare di un

fucile a palle multiple, così

come nel quarto caso. Solo

nel quinto caso, un suicidio

effettuato con una pistola

automatica cal. 38, la sede

di applicazione dello sparo

fu distante dalla mandibola,

rinvenendosi l’orifizio

d’en trata all’osso frontale,

lungo la linea mediana, e

quello d’egresso alla squama

occipitale, alquanto

inferiormente, benché an -

ch’esso paramediano.

Nella loro discussione finale

gli Autori confermavano

che nei primi quattro casi le

fratture evidenziate erano

certamente attribuibili al -

l’azione espansiva dei gas

all’interno della parte concava

del ferro di cavallo

mandibolare.

Ci pare ragionevole ipotizzare

che nel quinto caso, in

cui un’arma produttiva di

minor energia cinetica fu

applicata lontano dalla

mandibola, i gas di sparo

possano aver avuto un’azione

più indiretta, semmai

agendo in modo espansivo

all’interno della cavità cranica

più che nell’“anello

osseo”, o piuttosto che l’allontanamento

dei contrapposti

rami e branche della

mandibola, produttivo di

“fratture bilaterali del corpo

in prossimità del terzo

molare”, possa esser avvenuto

per diastasi delle rime

irraggiate, forse di quelle

satelliti del foro d’entrata,

ma certamente di quelle del

basso foro d’egresso occipitale,

specie di quelle

posteriori irradiate alla ba -

se.

Questo quinto caso ci pare

importante, perché testimonia

la possibilità di fratture

mandibolari anche per spari

a contatto di zone della

linea mediana della testa

lontane dalla mandibola e

non necessariamente collegabili

all’azione espansiva

dei gas penetrati dentro la

concavità mandibolare. Δ

(continua…)

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


ZA MEDICINA D’EMERGENZA

Note

e bibliografia

1 Sono armi da fuoco, ma hanno

un’altra filosofia di costruzione e

quindi costituiscono un’eccezione a

quanto su affermato, quelle antisommossa,

che sparano “inoffensivi”

proiettili di gomma o sostanze

irritanti o lacrimogene, atte tutte a

disperdere le folle in tumulto senza

determinare uccisioni o gravi ferimenti

o strumenti che producono

solo frastuono, per una presunta

difesa personale (scacciacani).

2 Per l’ottenimento di una ferita con le

caratteristiche su enunciate non vi è

solo l’arma da fuoco. Armi da sparo

ad aria compressa sono in grado di

lanciare proiettili per solito di più

piccolo calibro ed animati da energie

cinetiche tali da produrre talvolta

ferite analoghe. Per queste, nei tiri

ravvicinati, mancheranno quegli

aspetti accessori determinati dall’effetto

dell’emissione delle polveri e

dei prodotti della loro combustione.

3 Faller-Marquardt M, Pollak S

(2002) Skin tears away from the

entrance wound in gunshots to the

head. Int J Legal Med 116: 262-266.

4 Analogamente ad una rete metallica

di supporto al materasso di un letto

che, sottoposta a pressione ad essa

perpendicolare, vede allargate le sue

maglie, specie in corrispondenza del

punto di massima applicazione della

forza.

5 Faller-Marquardt M, Pollak S, op cit

6 Legge di La Place: essa prende in

esame la tensione superficiale mettendola

in relazione con le pressioni

interna ed esterna di una sfera (nel

caso esaminato dal nostro scritto,

come già detto, consideriamo quali

due sfere concentriche la mucosa

delle guancie e la cute che le riveste:

la prima di raggio inferiore

rispetto alla seconda); tale rapporto

viene rappresentato dalle seguenti

equazioni: 1) se si considera una sfera

cava (caso che ci riguarda direttamente,

dato che il cavo orale si

presuppone sia vuoto al momento

dell’azione lesiva determinata dallo

sparo; la presenza del liquido salivare,

infatti, esercita un effetto che

potremmo dire essere del tutto trascurabile

sul modello fisico che l’equazione

descrive):

L’eccesso di pressione all’interno

della sfera, necessario a mantenere

in equilibrio questa “bolla”, dipende

direttamente da ed inversamente

dal raggio . 2) se si considera una

sfera cava piena di liquido:

In questo caso, che citiamo solo per

dovere di completezza dal momento

che non rientra direttamente nel

modello preso in esame, la pressione

interna è sostituita dalla pressione di

curvatura, , dovuta alla tensione

superficiale che comprime il fluido.

L’esistenza di una sola superficie che

delimita il fluido toglie un fattore 2

dall’equazione precedente. Al riguardo,

interessante è il rilievo di come -

per le elevate pressioni con le quali i

gas escono dalla canna- si assista alla

distruzione della testa, se si spara in

una bocca riempita d’acqua, e alla

produzione, invece, di lacerazioni

delle commessure labiali, quando la

bocca che accoglie l’arma sia vuota al

momento dello sparo (Janezic-Jelancic

O -1953- L’effet thermique produit

sur les plaies par armes à feu.

Ann Méd Lég Crim 33: 273-282).

7 Anche perché l’argomento, come

quello delle eventuali lacerazioni della

mucosa endoorale, esulava dagli

scopi che gli Autori si erano prefissati.

Non sono citati nemmeno possibili

fatti lesivi di mucose o di denti rapportabili

ad un diretto contatto con

parti dell’arma introdotte in bocca e

diverse dal piano di volata, agenti su

essi nel momento dello sparo (o

anche al momento della brusca introduzione

della canna ad opera di terzi).

8 Le rime che si irraggiano da un forame

osseo d’arma da fuoco precorrono,

per velocità, il proiettile, e quindi,

a maggior ragione, i gas del vento di

bocca che lo seguono.

9 Quindi di origine diversa dalle altre

ecchimosi dette.

10 Puskas CM, Rumney DT (2003)

Bilateral Fractures of the Coronoid

Processes: Differential Diagnosis of

Intra-Oral Gunshot Trauma and Scavenging

Using a Sheep Crania

Model. J Forensic Sci 48: 1219-1225.

11 Vennero scelti questi animali non solo

perché la loro mandibola, a quell’età,

ha lo stesso spessore di quella umana,

anche se la densità ossea è lievemente

inferiore, ma anche perché il

loro processo coronoideo si eleva verticalmente

dalla mandibola, come

nell’uomo.

12 Le armi impiegate nell’esperimento

furono di vario tipo, tra cui anche

pistole di diversi calibri. Gli Autori

valutarono in particolare gli effetti del

fucile Lee Enfield N 4 calibro .303 (di

velocità alla bocca dell’arma di 2750

feet/sec), giustificando una tale predilezione

con la maggior diffusione di

quest’arma sul territorio canadese.

13 Gli Autori, ai fini delle risultanze statistiche

del loro lavoro, annoveravano

nel computo (però distinguendole)

tanto le “fratture” mandibolari a tutto

spessore, cioè produttive di due monconi

separati dell’osso, che quelle da

loro denominate “craks”, termine traducibile,

forse, in “incrinature”, e

comunque consistite in una frattura

incompleta, con mantenimento della

continuità (e probabilmente di una

certa funzionalità) della struttura

ossea lesa.

14 Il processo coronoideo umano gode

di una maggior protezione dai morsi

di eventuali predatori perché sempre

ricoperto dallo zigomo, essendo

anche più corto dell’analogo processo

della pecora, quest’ultimo anche

ricoperto solo parzialmente dallo

zigomo e perciò più esposto ad un’azione

diretta dei predatori. Anche la

presenza del foro d’entrata osseo sulla

volta cranica della pecora, secondario

all’impiego di pistola da macello,

al pari dello scuoiamento craniofacciale

della testa obbligatoriamente

previsto dai regolamenti igienicoveterinari

canadesi per le teste animali

poste in commercio, poteva

costituire un elemento di maggior

sfogo dei gas di sparo, così falsando

parzialmente i risultati sperimentali

dello sparo.

15 Fenton TW, Stefan VH, Wood LA,

Sauer NJ (2005) Symmetrical Fracturing

of the Skull from Midline Contact

Gunshot Wounds: Reconstruction

of Individual Death Histories

from Skeletonized Human Remains.

J Forensic Sci 50: 274-285.

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

19


CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT CAS

UN CASO DI INCIDENTE MAGGIORE

IN AMBIENTE OSTILE (OGGI COME IERI!)

10 PERSONE TRAVOLTE SULLA VIA NORMALE

DEL MONTE ANTELAO, DOMENICA 25 LUGLIO 2010

CECILIA DE FILIPPO*

ROBERTO GALLI*

GIOVANNI ZANETTIN**

FABIO BRISTOT**

M. NARDIN***

R. KOSTNER***

GIOVANNI CIPOLOTTI*

* SUEM 118 Belluno – Base

HEMS di Pieve di Cadore.

* * CNSAS 2^ Zona “Dolomiti

Bellunesi.

* * * Aiut Alpin Dolomites, CNSAS

Alto Adige.

Le foto sono state fornite dal

Delegato della 2^ Zona CNSAS

“Dolomiti Bellunesi” dr. Fabio

Bristot “Rufus”.

20

Cenni di un fatto storico, mercoledi 26 luglio 1960

Sette giovani, quattro uomini e tre donne, di età compresa fra i 18 e i 28 anni, periscono in un colpo solo

salendo la Via Normale dell’Antelao. Tutti legati alla stessa corda stavano attraversando una cengia inclinata,

coperta di ghiaino e di un sottile strato di ghiaccio, e per una fatalità o una distrazione il canalone

Opel li inghiotte tutti. Dopo l’allarme per il mancato rientro della comitiva in paese, le squadre del Soccorso

Alpino di San Vito raggiungono il bivacco. Cosi, a quota 3000 metri sotto la cima dell’Antelao vedono

le salme alla base del canalone Opel; li troveranno alla sommità del ghiacciaio inferiore ancora legati

alla stessa corda.”

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


SE REPORT CASE REPORT

I

n prima istanza risulta

doveroso raccontare

la cronaca dell’evento

nella sua successione

temporale.

Ore 18.26

Giunge alla C.O. del Suem

118 di Pieve di Cadore la

richiesta d’aiuto da parte di

10 persone travolte da una

massa di neve ghiacciata

all’attacco della via normale

dell’Antelao a quota

2490 mt; il distacco colpisce

la comitiva durante il

ritorno dalla cima. L’elicottero

A109 S I-KORE “Falco”

di base a Pieve di

Cadore decolla immediatamente

con medico e tecnico

di elisoccorso (TE) per

portarsi sul luogo dell’

evento.

Ore 18.27

Vengono attivate le stazioni

del CNSAS di Pieve di

Cadore (SA22) e San Vito

di Cadore (SA25), tramite

il sistema SMS Alert, che

permette il rapido allertamento

di tutto il personale

necessario in caso di inter-

vento; a SA25 viene comunicato

di portarsi al Rifugio

Scotter (1580 mt), punto

più prossimo all’incidente

raggiungibile con mezzi

via terra.

Ore 18.35

L’elicottero giunto sul po -

sto sbarca il TE e il medico

con tecnica di Hovering;

l’èquipe comunica alla

C.O. che tutti i travolti sono

in superficie e che ci sono

più feriti, di cui 2 in “codice

giallo”; si iniziano subito

le manovre di imbarellamento

del più grave di questi

due pa zienti.

Ore 18.40

Arrivano alla C.O. del

SUEM di Pieve di Cadore,

luogo di decollo dell’elicottero

per SA22, numerosi

volontari della stazione

del Centro Cadore pronti

per essere elitrasportati sul

luogo dell’evento.

Lo staff di C.O., coadiuvato

dal tecnico di Centrale

Operativa del CNSAS e dal

Vice capo stazione SA22 ,

decide di richiedere l’inter-

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

NOI LA RECUPERIAMO,

LA RIPARIAMO...

E NEL FRATTEMPO

TI OFFRIAMO GRATUITAMENTE

LA NOSTRA AMBULANZA

SOSTITUTIVA.

AMBULANZE

AMBULANZE

NUOVE NUOVE

PRONTA PRONTA CONSEGNA

CONSEGNA

... CONTATTACI

PER MAGGIORI

INFORMAZIONI

via Messina ang. via Stoccolma – 20038 Seregno (MI)

Tel. 0362/222214 Fax 0362/221299

Azienda certificata

EN ISO 9001:2008

www.bellscar.com

certificato n. 091043A

E-mail: info@bellscar.com

Non Non preoccuparti

preoccuparti

per per la la tua tua ambulanza

ambulanza

danneggiata!!

danneggiata!!

21


CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT

vento di un secondo elicottero

alla C.O. 118 di Bolzano,

che invia l’elicottero

dell’Aiut Alpin Dolomites

(AAD).

Ore 18.55

Falco torna in piazzola a

Pieve di Cadore dove vengono

imbarcati tre volontari

del CNSAS con una

barella Kong ed una barella

spinale verricellabile.

Ore 19.05

Falco recupera con verricello

il TE con barella e

porta il ferito più grave in

Ospedale a Pieve di Cadore.

Il medico rimane sul

posto per valutare gli altri

feriti; nel frattempo i

volontari del CNSAS presenti

sulla scena iniziano a

imbarellare il secondo

paziente sulla spinale.

Il medico di Falco decide

che tutti gli altri feriti possono

essere evacuati o con

22

verricello o con imbarco in

hovering, sollecitando una

rapida evacuazione in

quanto tutti gli infortunati

già dopo pochi minuti,

nonostante l’abbigliamento

adeguato e l’uso dei teli termici,

iniziano a soffrire

molto il freddo.

Ore 19.11

Arriva sul posto l’elicottero

dell’ AAD che sbarca TE e

medico; l’elicottero AAD

recupera al rifugio Scotter

3 volontari SA25 e li porta

in quota con una barella

Kong, recuperando successivamente,

in hovering e

con verricello, 2 pazienti

che vengono portati al rifugio

Scotter; un volontario

Cnsas di San Vito di Cadore

inizia a scendere lungo il

sentiero con i 3 illesi.

Ore 19.30

Falco torna sul posto e pre-

leva il medico, il TE e il

secondo paziente imbarellato

mediante il verricello,

e si dirige verso l’ospedale

di Pieve di Cadore; nel frat-

tempo l’elicottero AAD

torna sul luogo e imbarca 3

feriti, uno in hovering e due

con verricello, trasportandoli

al rifugio Scotter.

Ore 19.36

Tutti i coinvolti sono stati

evacuati dal luogo dell’evento.

L’evacuazione di

due feriti dal rifugio Scotter

viene organizzata a

mez zo ambulanza, rispettivamente

presso l’ospedale

di Cortina e quello di Pieve

di Cadore.

Ore 19.50

L’elicottero AAD torna sul

luogo dell’evento a recuperare

il proprio medico, il

TE e tutto il materiale dei

coinvolti; successivamente,

trasporta due feriti dal rifugio

Scotter all’Ospedale di

Pieve di Cadore per i controlli

clinici del caso.

Ore 19.55

Falco torna sul luogo dell’evento

per recuperare il

TE e i 2 volontari di SA22,

e successivamente termina

l’evacuazione dei feriti dalla

zona trasportando l’ultimo

infortunato presso l’ospedale

di Cortina d’Ampezzo.

L’intervento si conclude

alle 20.25.

A latere dell’evento è

opportuno effettuare alcune

importanti considerazioni

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT

complessive in merito a ciò

che è accaduto, per evidenziare

i punti essenziali di

una buona gestione e per

poterli quindi utilizzare co -

me esperienza in successive

e simili situazioni.

Fattori di criticità

nell’intervento

Tra i fattori di complessità

troviamo:

un elevato numero di

feriti;

la difficoltà nel raggiungere

velocemente il luogo

dell’evento via terra

(tempo stimato a piedi

1h30’);

la scadenza effemeridi

in vicinanza ed abbassamento

sensibile della

temperatura in zona

intervento;

situazione di pericolo

per gli Operatori Suem

e Cnsas coinvolti vista

la possibilità che vi fossero

ulteriori collassamenti

dei nevai residui

presenti a monte del

luogo dell’evento (ve -

dasi foto in alto);

l’assenza della rete radio

del Cnsas e conseguente

saturazione della rete

radio Suem per la quantità

delle comunicazioni.

Fattori che hanno

facilitato l’esecuzione

della missione

Le condizioni meteo

favorevoli, ottima visibilità;

un immediato intervento

di 2 elicotteri e rapido

supporto di volontari

Cnsas qualificati;

una rapida evacuazione

dei feriti più lievi ad

esclusione dei 2 feriti

più gravi evacuati con

barella, gli altri sono stati

evacuati velocemente

e solo successivamente

trattati al rifugio Scotter;

le possibilità di rapido

ricovero dei pazienti per

vicinanza ospedali (5’di

volo).

I “se” e i “ma” nelle

considerazioni

operative

I dubbi operativi vengono

sempre fuori; riportiamo qui

le possibili valutazioni comportamentali

alternative in

una disamina che do vrebbe

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

portare sempre ad un “audit”

delle missioni più complesse:

se con la seconda rotazione

di “Falco” non fosse

stato opportuno portare

l’infermiere in turno di

elicottero al rifugio Scotter,

per triage e sorveglianza

feriti;

se il Rifugio Scotter

potesse essere utilizzato

come punto di raccolta di

tutti i feriti, con medico e

infermiere sempre presenti,

per poi smistarli

nei vari ospedali a seconda

della patologia e della

ricettività dei Pronto

Soccorsi;

se fosse stato utile l’eventuale

allertamento di

23

altre stazioni CNSAS in

caso di peggioramento

delle condizioni meteo

e/o in caso di presenza di

difficoltà tecnico-operative

che avrebbero allungato

i tempi di evacuazione

e/o l’allertamento

del personale sanitario

CNSAS del “distretto

Cadore”;

ma in presenza di più

feriti, sarebbe stato aupicabile

l’invio im mediato

di un ambulanza nel luogo

più vicino raggiungibile

via terra;

ma in caso di non disponibilità

di un secondo elicottero,

avrebbe avuto

senso anche l’invio im -

mediato di ambulanza

medicalizzata. Δ


OPINIONI

Pubblichiamo questo articoli con l’intenzione di suscitare un dibattito tra i lettori sul tema specifico del codice deontologico

del soccorritore.

SCIENZA E COSCIENZA,

O ... PRESTAZIONE DI RISULTATO?

GREGORIO BARBERI

Istruttore Soccorritore Regionale

della Lombardia e della Provincia

Autonoma di Trento.

e.mail: gregoriobarberi@tin.it

Foto di Giampietro Bisaglia.

F

accio il soccorritore

da più di dieci

anni e ahimè, non

ho ancora capito

bene quale è il mio

ruolo quan do sono

in ambulanza.

A volte penso che: sapere,

saper fare, saper essere (non

dimentichiamo il saper divenire!!!)

sia molto vicino a

scienza e coscienza.

Molte altre, soprattutto

quando mi trovo a lavorare

con una Auto Medica o un

ALS, propendo per la prestazione

di risultato.

Per capirci meglio: come un

meccanico che, quando mi

riconsegna la macchina deve

funzionare. Quello è il suo

lavoro.

Ma il mio qual è ???

A volte trovo dei medici

molto competenti che per la

mobilizzazione dei pazienti

si consultano con i membri

del MSB, altri ti ordinano di

mettere un collare e trasportare

il paziente in P.S. sul lettino

senza specifico presidio

lungo di immobilizzazione.

Oppure: paziente in piedi,

dinamica di media severità.

Domanda: “Dottore faccio

l’abbattimento?” risposta:

“Ma va, non vedi che cammina?

Mettigli un collare e

portalo così in P.S.”

24

Torno in sede e scrivo diligentemente

nella chiusura

scheda che il medico sul

posto ordina di trasportarlo

senza presidio lungo di im -

mobilizzazione.

Adesso il problema si fa

serio... Come spiego agli

altri miei colleghi, magari

tirocinanti, che il medico ha

sempre ragione ed è lui che

decide i presidi ed i modi di

trasporto?

Mi risponderanno sicuramente

che al corso una delle

“leggi” che gli ho inculcato

è: presidio corto necessita di

presidio lungo.

Ho solo tre alternative:

raccontare che il medico

ha i raggi x negli occhi e

quindi ha visto prima e

meglio del PS che non vi

sono lesioni;

dire che durante il corso

mi sono sbagliato (mi -

nando così la credibilità

come istruttore) innescando

una sorta di emulazione

per i prossimi

interventi (come MSB);

raccontare che il medico

è stato bravissimo nelle

diagnosi ma scarso (o

incompetente) nella mo -

bilizzazione e immobilizzazione

del paziente.

Come le altre, anche questa

soluzione non mi sembra

corretta.

Chiedo allora quale compito,

o meglio quale competenza,

posso mettere in campo. Mi

chiedo inoltre chi mi dà il

diritto di dissentire ad un

ordine di un medico o infermiere

che in quel momento

è il Capo Equipe?

È un diritto, oppure è un

dovere???

Scrivendo sulla scheda pa -

ziente ciò che il medico ordina….

ho fatto il mio dovere ma….

scienza e coscienza???

Il paziente è stato “trattato”

nella miglior maniera possibile?

Si poteva fare meglio??

Quando la risposta a queste

domande è si, cosa posso

fare?

È corretto nei confronti del

Capo Equipe scrivere sulla

scheda che l’immobilizzazione

del paziente non è stata

effettuata?

Lo scrivo senza avergli parlato

ed espresso il mio dissenso???

Vorrei, su questo punto, aprire

un dibattito serio e soprattutto

costruttivo.

Vorrei che le Associazioni di

Soccorso al di là del “ campanile”

eleggessero tre rappresentanti

per ogni provincia

(o centrale), e che questi

tre rappresentanti coadiuvati

dai Direttori e dai Coordinatori

di Centrale stendessero

un codice deontologico del

soccorritore.

Sarebbe uno strumento probabilmente

giuridicamente

improprio, ma eticamente e

moralmente vincolante per

tutti.

Forse potrebbe raggiungere

nel tempo anche una valenza

giuridica o quantomeno la

magistratura potrebbe tenerne

conto in occasione di

decisioni a carico dei soccorritori

o anche di medici

ed infermieri.

Questo non vuole essere una

articolo ma bensì un appello.

Grazie in anticipo per eventuali

critiche o consigli che

saranno accettati di buon

grado. Si sa, se uno non dice

una stupidata all’altro non

verrà in mente l’idea geniale.

Io forse ho detto la stupidata,

attendo l’idea! Δ

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

25


ATTIVITÀ DEL VOLONTARIATO

ADDESTRAMENTO

PER I VOLONTARI DELLA CRI

DI SASSOFERRATO (AN)

GABRIELE FAVA

Infermiere 118 Marche Soccorso

Volontario del Soccorso e Sergente

Corpo Militare CRI.

Foto fornite dall’autore.

e.mail: gabriele.fava@vds.cri.it

I

I comitato locale

della Croce Rossa

Italiana di Sassoferrato

(AN), ha

organizzato tra il

10 e il 12 settembre

2010 un campo di addestramento

per i suoi volontari.

Scopo del campo era quello

di familiarizzare con i

materiali di protezione civile,

esercitandosi nel montaggio-smontaggio

di strutture

tendali (tende mod.

P.I.88), tendone mensa e

supporto logistico, al fine

26

di comprendere la struttura

e l’organizzazione di un

campo base in grado di

ospitare i volontari in caso

di eventi straordinari e/o

calamitosi.

L’obiettivo dell’evento ad -

destrativo era infatti quello

di far comprendere ai vo -

lontari partecipanti quanto

sia fondamentale, al fine di

ottenere un buon supporto

logistico, predisporre da

parte di personale preparato

e ben addestrato, tutte le

strutture utili ad affrontare

e risolvere le ne cessità di

base attraverso un adeguato

addestramento fisico e psicologico,

ed una buona

conoscenza dell’equipaggiamento

tecnico sia individuale

che collettivo.

La zona scelta per l’ubicazione

del campo era situata

nei pressi del campo sportivo

cittadino, zona già utilizzata

a tale scopo durante il

periodo del terremoto Marche-Umbria

1997. In particolare,

tale area, risultava

essere particolarmente adat-

ta ad ospitare un campo base

di emergenza per la presenza

di già esistenti allacci per

la rete idrica, fognaria ed

elettrica nonché per la presenza

di un impianto d’illuminazione

notturna. Non da

meno la zona risulta essere

particolarmente ben collegata

con la viabilità esterna e

l’adiacente campo sportivo

offre ottima possibilità di

atterraggio per eventuale

supporto di mezzi ad ala

rotante.

Il campo

L’inizio delle attività ha

avuto luogo il giorno 10

settembre alle ore 8.30,

mo mento in cui i mezzi del

Comitato Locale CRI di

Sassoferrato hanno iniziato

a scaricare il materiale operativo

nella zona prescelta.

Le condizioni metereologiche

hanno contribuito a

rendere meno agevoli, e

quindi più consone ad una

reale situazione di emergenza,

tutte le fasi del montaggio

iniziale, obbligando

i volontari ad operare sotto

una incessante pioggia battente.

Oltretutto, durante questa

concitata fase, il campo

base è stato visitato dal Pre-

fetto di Ancona, Dott. Paolo

Orrei che si è complimentato

con i volontari per

la dedizione con la quale si

adoperavano nonostante il

diluvio che si stava abbattendo

su di loro.

I circa trenta volontari partecipanti,

sono stati divisi

in squadre ad ognuna delle

quali sono stati assegnati

compiti specifici. Si è quindi

proceduto con l’innalzamento

del tendone mensa,

alla posa in opera degli

alloggi, della cucina e della

segreteria del campo.

La struttura è divenuta perfettamente

operativa alle

15.00 del pomeriggio.

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


ATTIVITÀ

Le attività

Terminata la realizzazione

logistiche del campo, i

volontari si sono cimentati

in sessioni di addestramento

teorico-pratico riguardanti

le normative, il ruolo

della CRI nella protezione

civile con brevi cenni sulla

medicina delle catastrofi e

sul triage di massa.

Le lezioni frontali, alternate

a momenti di pratica, si

sono susseguite per tutto il

pomeriggio di Venerdì 10 e

per l’intera giornata di

Sabato 11 Settembre. Tutti

i momenti formativi, sono

stati condotti da istruttori

CRI e da personale medico

e paramedico del servizio

di emergenza sanitaria 118.

In particolare, durante la

giornata di Sabato 11, l’attività

di addestramento si è

soffermata sul trattamento di

pazienti traumatizzati secondo

le linee guida PTC, inse-

gnando ai volontari le metodiche

di valutazione ABC-

DE del paziente. Durante

questa fase, i soccorritori

hanno simulato interventi di

emergenza su pazienti che,

sapientemente “preparati”

dai truccatori CRI, simulavano

emorragie, fratture,

lussazioni e traumi articolari,

rendendo quanto mai realistica

l’esercitazione.

Tutti i soccorritori, si sono

cimentati in un “gioco di

ruolo” in cui all’interno di

uno specifico scenario operativo

(incidente, investimento,

caduta dalla moto..)

dovevano valutare il pa -

ziente rilavando parametri

vitali e chiedendo informazioni

cliniche che venivano

di volta in volta “svelate”

da un infermiere del 118

che seguiva lo scenario

come “tutor”.

Il culmine delle esercitazioni

si è poi svolto a sorpresa

subito dopo la cena di

20 euro + 9,00 euro (s.p.)

70 euro + 9,00 euro (s.p.)

45 euro + 9,00 euro (s.p.)

18 euro + 9,00 euro (s.p.)

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

L’angolo dei libri

10 euro + 9,00 euro (s.p.)

50 euro + 9,00 euro (s.p.)

15 euro + 9,00 euro (s.p.)

12 euro + 9,00 euro (s.p.) 39,50 euro + 9,00 euro (s.p.)

Tutti i volumi sono disponibili presso la redazione.

Per acquistarli occorre fare il versamento del costo del libro incluse

le spese di spedizione su Conto Corrente Postale

n 61936282 intestato a

Pagina Srl - Corso Fedi 4 - 51100 Pistoia

e inviare copia del versamento effettuato con tutti i Vostri dati

(indirizzo, recapito telefonico e codice fiscale) al fax 0573 978350.

SCONTO 10% su tutti i libri per gli abbonati alle nostre riviste

G. Dipietro - R. Giuliani

Il Soccorso nell’Emergenza-Urgenza Sanitaria 118

Linee Guida e Procedure Operative

Vademecum per gli operatori dell’emergenza territoriale

27

25 euro + 9,00 euro (s.p.)

Dott. Marco Filippi

MANUALE DA CAMPO

DI MEDICINA TATTICA

15,00 euro + 5,00 euro (s.p.)

Prof. Pier Giorgio Data

MEDICINA SUBACQUEA

ED IPERBARICA

180,00 euro + 10,00 euro (s.p.)

L’obiettivo degli Autori è di raccogliere in un unico volume le procedure

operative utili nel normale svolgimento dell’attività di soccorso

in ambito extra-ospedaliero.

Il target su cui è stato pensato questo “VADEMECUM” è quello

degli operatori del soccorso, soprattutto infermieri, volontari o

autisti dei mezzi di soccorso. In quanto “Vademecum”, questo

testo vuole essere un promemoria di facile consultazione da portare

con se. Edizione: Digilabs

13 euro + 9,00 euro (spese di spedizione)

25 euro + 9,00 euro (s.p.)


ATTIVITÀ DEL VOLONTARIATO

sabato 11, quando in uno

scenario simulato di incidente

stradale, venivano

fatte intervenire due ambulanze

per un investimento

di due pedoni in una località

di campagna poco

distante dal campo base.

Anche in questo caso la

simulazione è stata seguita

da alcuni tutor del 118 che

hanno valutato passo dopo

passo le azioni dei volonta-

28

ri, effettuando poi un de -

briefing sull’accaduto, su -

bito dopo il rientro degli

equipaggi al campo base.

La mattinata di domenica

12 si è aperta con una Santa

Messa, officiata dal

Vescovo della Diocesi ed

al la presenza di rappresentanti

delle Forze dell’Ordine

e del Sindaco di Sassoferrato

durante la quale

sono stati benedetti alcuni

dei mezzi in dotazione al

Comitato Locale ed una

targa ricordo a suffragio

dell’Ispettore V.d.S. Santino

Massi.

Conclusioni

In conclusione, possiamo

affermare la buona riuscita

del campo, che ha visto la

par tecipazione di circa tren -

ta Volontari del Soccorso,

dando a tutti la possibilità di

formarsi in materia di protezione

civile.

Ingrediente fondamentale

per la buona riuscita del

campo e per l’alto valore

formativo dello stesso è stata

l’importante convivenza

di “vecchi” volontari forgiati

da tanti anni di esperienza

ed abituati ad operare

in reali scenari di emer-

genza (terremoto Marche-

Umbria, visite del Santo

Padre a Loreto, Abruzzo

2009 ecc..) al fianco di giovani

volontari che ne hanno

potuto trarre indubbio be -

neficio. Molto gradita e di

particolare importanza è

stata anche la presenza di

Istruttori di Protezione

Civile CRI e del personale

sia Medico che Infermieristico

del servizio di emergenza

118 Marche Soccorso

come occasione di formazione

professionale e

crescita reciproca.

Ringraziamenti

Particolari ringraziamenti

vanno al Commissario

Locale CRI Cav.Corrado

Cesauri per aver creduto in

noi, all’Ispettore di Gruppo

V.d.S. Massi Roberto

per l’instancabile supporto

morale in tutte le fasi del

campo ed al carissimo

amico V.d.S. Cristian

D’Accardi, Ispettore Re -

gionale CRI e Delegato

Regionale Emergenza per

la pazienza con cui ha

saputo sopportarmi durante

l’organizzazione del

campo.

Ancora un immenso grazie

ed un arrivederci al prossimo

campo a tutti i Volontari

del Soccorso del Co -

mitato Locale CRI di Sassoferrato.

Δ

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

29


LE AZIENDE IN CAMPO PROGETTI MEDICAL

L’INDIFFERENZA NON SALVA UNA VITA

IMPORTANZA DEL DEFIBRILLATORE “DAE” NELLA VITA

DI TUTTI I GIORNI

DANIELE SAPONARO

Export Area Manager

Progetti Srl

Via Bruno Buozzi n 28,

Moncalieri (Torino)

Tel 011.644.738

info@progettimedical.com

www.progettimedical.com

L

a morte cardiaca

improvvisa extraospedalieracostituisce

una delle

principali cause di

decesso nei paesi

industrializzati.

Gli ultimi dati ISTAT parlano

chiaro: ogni anno circa

250 mila persone

muoiono a causa di malattie

cardiovascolari.

Tradotto in termini di per-

30

centuale, le morti improvvise

cardiache hanno rappresentato

nel 2000 il

10.3% di tutte le morti, con

incidenza simile a quella

delle morti per tutte le neoplasie

(9,8%), superiore al

doppio delle morti per cause

accidentali o violente e

di poco inferiore alla morte

per ictus. Questi numeri

fanno paura.

La morte per arresto cardiaco

è causata principalmente

dalla fibrillazione

ventricolare o dalla tachicardia

ventricolare senza

polso, aritmie cardiache

fatali in pochi minuti, ma

spesso prontamente reversibili

grazie alla defibrillazione

elettrica.

A tale scopo, sono disponibili

i defibrillatori elettro-

medicali in grado di erogare

un shock elettrico che

elimina tali aritmie ripristinando

il normale ritmo del

cuore (ritmo sinusale).

È evidente che lo stile di

vita sano, un’adeguata prevenzione,

un regime alimentare

corretto, oltre che

una costante anche minima

attività sportiva sono elementi

fondamentali per

contrastare un attacco cardiaco

improvviso; se questo

dovesse comunque

accadere il DAE può salvare

una vita. In questo articolo

vorremmo evidenziare

l’importanza di questi defibrillatori

nella vita e nei

luoghi di tutti i giorni.

Il defibrillatore semiautomatico

è un dispositivo in

grado di effettuare la defi-

brillazione delle pareti mu -

scolari del cuore in maniera

sicura ed è in grado di

erogare lo shock elettrico

attendendo la conferma

dell’operatore, informato

dalla macchina della presenza

di un ritmo defibrillabile.

Il loro uso è consentito

in sede intra/extra ospedaliera

anche da personale

sanitario non medico, nonché

da personale non sanitario

(denominati laici/first

responders) che abbia ricevuto

una formazione adeguata.

Il funzionamento di questa

macchina è molto semplice

ed avviene per mezzo dell’applicazione

di piastre

adesive sul petto del pa -

ziente.

Quando tali elettrodi vengono

applicati al paziente,

il dispositivo controlla il

ritmo cardiaco e, se necessario,

si carica e si predispone

per la scarica.

Vengono anche indicati

come “DAE a 3 tasti” in

quanto gli steps sono l’accensione

(ON), l’analisi del

ritmo (ANALYSE) e l’erogazione

dello shock

(SHOCK).

Una voce guida fornisce le

istruzioni all’operatore fino

all'erogazione della scarica.

Dopo ciascuna scarica, il

defibrillare ripete il controllo

del ritmo cardiaco e,

se necessario, si predispone

all’effettuazione di una

nuova carica. La potenza di

queste scariche è impostata

a 150J nominali con un

carico di 50 Ohm.

Chiaramente si intuisce che

i DAE odierni possono

essere utilizzati da chiunque,

senza alcun pericolo, a

patto che gli utilizzatori

abbiano effettuato il corso

di abilitazione.

Forse il principale problema

della defibrillazione precoce

è la scarsa divulgazione

associata ad una miopia di

informazione specifica.

Le probabilità di recuperare

il paziente sono tanto più

elevate quanto più breve è

l’intervallo tra l’inizio dell’aritmia

e la scarica.

Ogni minuto che trascorre

fa diminuire del 7-10% la

possibilità di sopravvivenza.

In pratica, dopo 10

minuti, le probabilità di so -

pravvivenza sono pari allo

zero.

I mezzi di soccorso e le

ambulanze presenti sul territorio

spesso per varie

motivazioni non possono

arrivare in tempi utili per

soccorrere molto precocemente

una persona colpita

da arresto cardiaco.

C’è una proposta di legge

del 2006 approvata dalla

camera che individua esattamente

i luoghi, le strutture

e i mezzi di trasporto nei

quali è prevista la detenzione

di DAE. Tra i mezzi:

quelli della Polizia, dei

Vigili del Fuoco, del Dipartimento

della Protezione

Civile, mezzi aerei/navali

adibiti al soccorso e altri.

Tra i luoghi: ambulatori,

grandi scali aerei/navali/

ferroviari, istituti penitenziari,

strutture sedi di grandi

avvenimenti cultu ra li/

sociali/commerciali/industriali/sportivi,

strutture

scolastiche e farmacie.

Effettivamente un defibrillatore

in questi luoghi

potrebbe davvero salvare

molte vite.

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010


LE AZIENDE IN CAMPO Corso di Guida in emergenza

Metti alla prova le tue capacità di gestione dell’imprevisto e di controllo del mezzo,

attraverso simulazioni di situazioni di guida critiche unite a un percorso teorico

in aula tenuto da personale docente esperto. Sono previste agevolazioni per

iscrizioni di gruppo. Per informazioni: 06 43236245

intervenireinsicurezza@aciglobal.it

Ed è proprio per questo

motivo che la PROGETTI

ha deciso di investire parte

della sua ricerca e sviluppo

nella ideazione di un defibrillatore

semiautomatico

completamente MADE IN

ITALY, che avrà il nome di

RESCUE SAM.

Presentato in versione

“dimostrativa” durante l’ultima

edizione del “REAS”

2010, ha raccolto positivi

riscontri e tanta curiosità.

Siamo sicuri che lo stesso

interesse lo otterrà durante

la prossima fiera “MEDI-

CA” in Germania.

La commercializzazione inizierà

dal mese di Febbraio

2011 e si stima una vendita

di 4.000 unità all’anno.

Affiancherà il modello professionale

ormai conosciuto

da tutti, Rescue Life.

Il Rescue SAM sarà un

defibrillatore fatto su misura

per fabbriche, scuole,

condomini, impianti sportivi

e per tutte quei luoghi

dove c’è una probabilità di

rischio. Affidabile, estremamente

intuitivo e di facile

utilizzo, senza tralasciare

il design che contraddistingue

da sempre i nostri

prodotti.

Tale apparecchio risulta

inoltre dotato di alta specificità

e sensibilità diagnostica

pari al 98%, che permette di

non essere tratti in inganno

da variabili contingenti rappresentate

ad esempio dai

movimenti del paziente

(convulsioni e respirazione

agonica), dai movimenti che

altri causano al paziente o

da segnali e/o artefatti.

Il RESCUE SAM utilizza la

tecnologia esponenziale

bifasica troncata e una batteria

di lunga durata che

permette un minimo di 200

scariche.

A scelta, sarà dotato di borsa

per il trasporto prodotta

con materiale facilmente

lavabile. Sarà inoltre possibile

in serire il defibrillatore

dentro appositi box in me -

tallo da posizionare vicino

alle apparecchiature di

emergenza, pubblicamente

esposte e comunemente

impiegate (estintori, idranti,

etc..).

In conclusione è possibile

dire che l’intento principale

di questo articolo non è pubblicizzare

il nostro defibrillatore

ma rimarcare in modo

forte l’importanza di fare di

più, di diffondere maggiormente

la cultura della defibrillazione

precoce, di sensibilizzare

l’opinione pubblica

sull’importanza di

questo fenomeno e su come

poter intervenire. Se poi la

vostra scelta risulterà quella

di premiare l’unica azienda

italiana a sviluppare e produrre

il suo DAE in Italia,

questo per noi sarà un privilegio.

Come al solito per saperne

di più, Vi invito a Visitare il

nostro sito

www.progettimedical.com

dove troverete tutti gli ag -

giornamenti riguardo ai

nostri prodotti e alle nostre

iniziative. Δ

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

NUOVO CORSO IN COLLABORAZIONE CON ACI .... GUARDA IL

VIDEO SUL NOSTRO SITO NELLA SEZIONE CORSI !

Trauma Day

Il seminario si propone la finalità di consentire al personale operante nell’emergenza

extra ospedaliera di confrontarsi con varie realtà operative e di mettersi

alla prova in scenari simu lati ad alto realismo in modo da saper applicare, con

la massima flessibilità possibile, i punti di forza delle varie tecniche di soccorso

proposte in diversi tipi di corsi.

Competenze comunicazionali in ambito sanitario

Quante volte durante un servizio mi sono trovato senza parole o, comunque, in

grossa difficoltà nell’affrontare la relazione con il paziente, con i familiari o perfino

con i miei compagni d’equipaggio?... Da questa domanda è nato il programma

di approfondimento che viene affrontato in questo seminario.

Corso di Psicologia nell’emergenza

SCONTI PER LE ASSOCIAZIONI

Per ulteriori informazioni si prega di rivolgersi alla Segreteria

Organizzativa al seguente numero: tel 0573 975975

oppure alla e-mail: info@paginagroup.it

31


dell’USATO

VENDITE VENDITE E ACQUISTI ACQUISTI

MERCATINO

VENDESI AMBULANZE USATE

Per informazioni rivolgersi a:

Bell’s car snc – Seregno Tel: 0362 222214

Fax: 0362 221299 info@bellscar.com

32

VENDESI AMBULANZE USATE

Rivolgersi a: MAF Mariani Alfredo e Figlio

Tel: 0573 935009

Fax: 0573 935007 www.usatomaf.it

OREGON GROUP SRL

CERCASI AGENTI PER ZONE LIBERE.

INVIARE CURRICULUM A: VENDITE@OREGONGROUP.IT

AMBUSERVICE SRL

VENDITA AMBULANZE USATE.

PER INFO CONTATTARE: AMBUSERVICE@AMBUSERVICE.IT

VENDESI UNITÀ MOBILE DI RIANIMAZIONE MODELLO:

PEUGEOT BOXER 2800CC JTD ANNO: 2003

KM: 70.000, ARIA CONDIZIO- CONDIZIO

NATA, TAGLIANDATA,

COLLAUDATA, ALLESTIMENTO

CARROZZERIA EUROPEA (CEVI), BARELLA SPENCER

CROSS, OTTIME CONDIZIONI TRATTATIVA RISERVATA

Per informazioni: Tel.: 0185 283.622 331/21.28.079

VENDESI VENTILATORE POLMONARE DA

TRASPORTO SIRIO S2/T Anno 2009.

Garanzia 12 mesi. Listino euro 3.500,00 + IVA

Prezzo occasione euro 2.000,00 + IVA

VENDESI MONITOR MULTIPARAMETRICO

Mod. HB 100 Monitor TFT 12" anno 2009 (ECG-

SPO2-NIBP-2 IBP-2 TEMP -STAMPANTE)

Solo esposizione fiere. Garanzia 12 mesi. Listino

euro 3.300,00 + IVA

Prezzo occasione: euro 1.950,00 + IVA

Per informazioni: Hackermann & Bild srl

Tel.051/969802 - Fax 051/969809

e-mail: commerciale@hb-hackermann.com

il nuovo sito

completamente rinnovato

è online... riviste,

articoli, corsi, news ....

SEMPRE AGGIORNATI !

Gli annunci usato sono a pagamento.

Per la pubblicazione si prega di

contattare la redazione al numero

0573.975975 oppure scrivere a:

info@paginagroup.it

www.paginagroup.it

S. NICOLO’ SI METTE IN MOTO

Ormai giunti alla 14esima edizione, sabato 04 dicembre 2010 a

Trieste, avrà luogo la manifestazione denominata “SAN NICOLÒ

SI METTE IN MOTO”.

Iniziativa esclusivamente a scopo benefico, dove durante lo svolgimento

del motogiro per le vie della città, si provvederà a consegnare

dei doni a quei bimbi meno fortunati.

Vi aspettiamo numerosi.

Per ogni ulteriore informazione visitate il sito:

www.mettitiinmoto.com

e.mail: info@mettitiinmoto.com

C onvegni

e

orsi

Bolzano, 13-14 novembre 2010

INTERNATIONAL CONGRESS ON DISASTER

MANAGEMENT AND DISASTER MEDICINE

Per informazioni: Segreteria Organizzativa

Anna Carnielli - Tel. 0471 055041 - Fax. 0471 055049

e.mail: disastermanagement@eurac.edu

Modena, novembre 2010

TEMS: TACTICAL EMERGENCY

MEDICAL SUPPORT

Associazione Scientifica Anti Crimine

24-26 novembre: Modulo ECM per medici e infermieri

27 novembre: Modulo per soccorritori

Scopo del corso è quello di proporre una strategia di intervento in

teatro operativo con situazioni di rischio per l’ordine pubblico.

Il corso propone inoltre analisi di interventi operativi in collaborazione

con le forze dell’ordine.

Per informazioni: Segreteria Organizzativa

Tel: 338.8944147 Tel: 340.6829198

Email: segreteria@asacitalia.it www.asacitalia.it

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

More magazines by this user
Similar magazines