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• EDITORIALE: 

SOCCORSO E RICERCA... 

SCIENTIFICA 

• L’IPOTERMIA 

NEL PAZIENTE 

POLITRAUMATIZZATO: 

DALL’ACCERTAMENTO 

ALLA RCP 

• FERITE DA ARMI 

DA FUOCO LEGGERE: 

LE LESIONI “IMPROPRIE” 

• SCIENZA E COSCIENZA, 

O ... PRESTAZIONE 

DI RISULTATO? 

• ADDESTRAMENTO PER 

I VOLONTARI DELLA CRI 

DI SASSOFERRATO (AN) 

• L’IMPORTANZA 

DEL DEFIBRILLATORE 

NELLA VITA DI TUTTI 

I GIORNI 

Pagina editrice 

Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abb. Postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 1, DCB Prato. - Rivista Tecnico-Scientifica, riservata al personale dei servizi di soccorso sanitario 

Fondato nel 1991 da Giorgio Patrizio Nannini 

CASE REPORT: INCIDENTE MAGGIORE IN AMBIENTE OSTILE 

ASSISTENZA VENTRICOLARE ARTIFICIALE 

PROGETTO NAZIONALE ICTUS - SIS 118 

Anno 19° - Novembre 2010 - Vol. 217

EDITORIALE 

SOCCORSO E RICERCA ... SCIENTIFICA _____________ 1 

Di: Guido Francesco Villa. 

RICERCA E SVILUPPO 

ASSISTENZA VENTRICOLARE SINISTRA 

UNA NUOVA PROSPETTIVA NEL TRATTAMENTO 

DELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO _____ 2 

Nuovi problemi da affrontare nel primo soccorso sul territorio? 

Di: Massimo Pistono, Marco Gnemmi, Alessandro Imparato, 

Roberto Caruso, Ugo Corrà, Angela Zappia, Franco T. Genta, 

Mauro Rinaldi, Pantaleo Giannuzzi. 

SOCIETÀ ITALIANA SISTEMA 118 

PROGETTO NAZIONALE ICTUS 

FASE PRE-OSPEDALIERA SIS 118 ____________________ 6 

a cura del: Gruppo Gestione del Paziente con Ictus Cerebrale. 

STRATEGIE DEL SOCCORSO 

L’IPOTERMIA NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO, 

DALL’ACCERTAMENTO ALLA RCP ___________________ 8 

Di: Gregorio Resta. 

MEDICINA D’EMERGENZA 

FERITE DA ARMI DA FUOCO LEGGERE _____________ 14 

Le lesioni “improprie” - Parte prima di tre 

Di: Antonio Iesurum, Elena Invernizzi, Massimo Izzi, 

Fabrizio Landuzzi, Eva Montanari. 

CASE REPORT 

UN CASO DI INCIDENTE MAGGIORE 

IN AMBIENTE OSTILE (OGGI COME IERI!) __________ 20 

Di: Cecilia De Filippo, Roberto Galli, Giovanni Zanettin, 

Fabio Bristot, M. Nardin, R. Kostner, Giovanni Cipolotti. 

OPINIONI 

SCIENZA E COSCIENZA, 

O ... PRESTAZIONE DI RISULTATO? __________________ 24 

Di: Gregorio Barberi. 

ATTIVITÀ DEL VOLONTARIATO 

ADDESTRAMENTO PER I VOLONTARI 

DELLA CRI DI SASSOFERRATO (AN) _________________ 26 

Di: Gabriele Fava. 

LE AZIENDE IN CAMPO 

L’INDIFFERENZA NON SALVA UNA VITA _____________ 30 

Di: Daniele Saponaro. 

RUBRICHE, CONVEGNI, 

CORSI, MERCATINO DELL’USATO __________________ 32 

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da Giorgio Patrizio Nannini 

Proprietà e pubblicazione 

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Tel. 0573-975975 Fax. 0573-978350 

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Presidente Onorario 

N&A Mensile del Soccorso 

Luigia Colombo 

Direttore Responsabile 

Guido F. Villa 

villa@paginagroup.it 

Redazione 

Marina Galuzzo 

redazione@paginagroup.it 

Segreteria di redazione 

Barbara Alberti 

segreteria@paginagroup.it 

Collaborazioni fotografiche 

Giampietro Bisaglia 

Traduzioni 

Alessandra Conforto 

Hanno collaborato a questo numero: 

Massimo Pistono, Marco Gnemmi, Alessandro 

Imparato, Roberto Caruso, 

Ugo Corrà, Angela Zappia, Franco T. Genta, 

Mauro Rinaldi, Pantaleo Giannuzzi, 

Gruppo Gestione del Paziente con Ictus 

Cerebrale, Gregorio Resta, 

Antonio Iesurum, Massimo Izzi, Fabrizio 

Landuzzi, Elena Invernizzi, Eva Montanari, 

Cecilia De Filippo, Roberto Galli, 

Giovanni Zanettin, Fabio Bristot, M. Nardin, 

R. Kostner, Giovanni Cipolotti, 

Gregorio Barberi, Gabriele Fava, 

Daniele Saponaro. 

Anno diciannovesimo di pubblicazione 

Numero 11 - Vol 217 - Novembre 2010 

Uscita di: Novembre 2010 

Autorizzazione del Tribunale 

Tribunale di Pistoia 

iscriz. n. 12 del 27 dicembre 1991. 

Stampa 

Nova Arti Grafiche - Signa (FI) 

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(conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, 

comma 1, DCB Prato. 

Iscrizione ROC 13156 

Pubblicazione a carattere tecnico scientifico 

per gli operatori dei servizi di soccorso sanitario. 

Pubblicazione associata a: 

Unione Stampa Periodica Italiana 

Chiuso in redazione: 22 ottobre 2010 

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010

EDITORIALE EDITORIALE EDITORIALE 

Soccorso e ricerca ... scientifica 

M 

olto spesso sui quotidiani 

nazionali si parla della 

fuga dei cervelli verso 

l’estero perché, in Italia, 

la possibilità di fare ricerca risulta 

estremamente limitata, mal retribuita 

e spesso anche contrastata da chi 

si ritiene “detentore del sapere e della 

scienza”. 

Questo stesso tema si ritrova dibattuto 

frequentemente anche tra gli 

addetti ai lavori in campo medico 

nelle corsie di ospedali, nelle aule 

delle università ed anche al ... bar, di 

fronte ai luoghi dove la medicina è 

articolata in una struttura (più o 

meno grande) per fornire i dovuti 

servizi agli utenti. 

In realtà, con argomenti molto più 

“evidence based”, anche nel mondo 

accademico viene ribadito questo 

concetto che vede gli italiani come 

scienziati esuli all’estero o in alternativa 

come menti inibite nel patrio 

suolo. 

La realtà della ricerca purtroppo è 

sicuramente molto vicina a questa 

visione ma qualche “mea culpa” forse 

è anche opportuno ... recitarlo. 

Recentemente su mandato della 

Società Scientifica del Sistema 118 

(SIS) mi sono occupato di effettuare 

una indagine conoscitiva sulla 

malattia a più alta invalidità della 

popolazione anziana: l’ictus cerebrale. 

Nonostante gli sforzi profusi da tutto 

il gruppo con mail, telefonate, fax 

e quant’altro, i dati di ritorno per 

offrire a tutti i colleghi dell’emergenza 

territoriale la conoscenza dello 

stato dell’arte sull’organizzazione 

della risposta sanitaria a questa terribile 

patologia, non sono stati completi 

ed anzi, per molte province, 

addirittura sconosciuti. 

Credo sia assolutamente corretto da 

parte di tutti lamentarsi dei mali del 

nostro Paese per metterli in luce con 

l’intento di risolverli o almeno di 

diminuirli, ma ritengo anche essenziale 

che ognuno produca uno sforzo 

personale per porre un rimedio 

pratico, quando ciò è possibile. 

Mi auguro perciò che, data l’elevata 

stima che ho dei colleghi di tutti i 

118 nazionali, la partecipazione alla 

fase successiva della ricerca (sicuramente 

più onerosa nella metodologia 

della raccolta dati, ma ancor più 

valida per il rigore scientifico) possa 

arrivare a fornire dati estremamente 

importanti con il contributo di 

tutti. 

Noi del 118 esperti in Soccorso e 

Ricerca (Search and Rescue) non 

possiamo non rimanere indietro proprio 

nella ricerca ... scientifica. 


Direttore N&A 

Mensile Italiano del Soccorso 

ATTENZIONE: 

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Per ulteriori informazioni chiamare la redazione al num.: 0573 975975. 

La direzione 

Comitato Scientifico 

Direttore 


Direttore A.A.T. 118 - Lecco 

Componenti Medici 

Gianluca Ghiselli 

Direttore U.O. Pronto Soccorso - Asti 

Francesco Bermano 

Direttore U.O.C. 118 Genova Soccorso - Genova 

Mario Landriscina 

Direttore DEA e 118 - Como 

Paolo Rosi 

Direttore S.U.E.M. 118 - Treviso 

Lisandro Fava 

Responsabile DEU e zona Distretto - Lucca 

Fulvio Bussani 

Presidente S.I.S. 118 - Perugia 

Mario Costa 

Presidente Onorario S.I.S. 118 - Roma 

Giuseppe Satriano 

Direttore 118 - Salerno 

Rocco Giuliani 

Ordinario di Anestesia e Rianimazione - Bari 

Pasquale Gagliardi 

A/R Elisoccorso - Cosenza 

Pietro Golino 

Direttore 118 - Cagliari 

Referente per gli USA 

Alessandra Conforto 

Assistant Professor of Emergency Medicine, USC 

Los Angeles - California (USA) 

Componenti Infermieristici 

Angelo Agostini 

Pronto Soccorso H. Seriate - Bergamo 

Enrica Pasquali 

Dipartimento Emergenza/GECAV - Bologna 

Rino Alaimo 

Coordinatore P.O. SUES 118 - Caltanissetta 

Andrea Matteri 

Infermiere Anestesista Croce Verde - Lugano 

Federico Ghio 

Coordinatore Infermier. e Scientifico - Busnago 

Referente Giuridico 

Referente Giuridico 

Giuseppe Battarino 

Magistrato - Varese 

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010 1

RICERCA E SVILUPPO RICERCA E SVILUPPO RICERCA E SVILUPPO 

ASSISTENZA VENTRICOLARE SINISTRA 

UNA NUOVA PROSPETTIVA NEL TRATTAMENTO 

DELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO 

NUOVI PROBLEMI DA AFFRONTARE NEL PRIMO SOCCORSO 

SUL TERRITORIO? 

The development of the left ventricular assist device 

The prevalence of heart failure is increasing, and the prognosis of end-stage heart failure remains dismal. The gold-standard therapy in end-stage heart failure remains cardiac transplantation 

at the present time, but there is a great excess of eligible candidates compared with the number of donor organs. Advances in mechanical support, the development of the left ventricular 

assist device (LVAD), and the total artificial heart has reduced mortality and morbidity in patients awaiting transplantation, and LVADs are now approved as an strategy for destination 

therapy. Miniaturization, increased device durability, and complete implantability may render LVADs an option in earlier stages of heart failure, as a bridge to myocardial recovery 

or even as valuable alternative to transplantation. Here, we provide a brief overview of available LAVDs in Italy, explore the nature and physiopathological mechanisms underlying LVADs 

support, and, in particular, we discuss problems with emergency, and present treatment and prevention strategies. 

Keywords: Heart Failure, Left Ventricular Assist Device, Artificial Heart. 

MASSIMO PISTONO* 

MARCO GNEMMI* 

ALESSANDRO IMPARATO* 

ROBERTO CARUSO* 

UGO CORRÀ* 

ANGELA ZAPPIA** 

FRANCO T. GENTA*** 

MAURO RINALDI° 

PANTALEO GIANNUZZI*** 

* Cardiologo Fondazione 

S. Maugeri, IRCCS- Istituto 

Scientifico di Veruno. 

* * Capo Sala Cardiologia 

Fondazione S. Maugeri, 

IRCCS- Istituto Scientifico 

di Veruno. 

* ** Responsabile Cardiologia 

Fondazione S. Maugeri, 

IRCCS- Istituto Scientifico 

di Veruno. 

° Responsabile Cardiochirurgia, 

S. Giovanni Battista, Torino. 

e.mail: massimo.pistono@fsm.it 

Foto fornite dagli autori. 

Q 

uella che potremo 

definire la 

pandemia dello 

scompenso cardiaco 

è al giorno 

d’oggi faticosamente 

contrastata con ogni 

2 

mezzo: terapia medica, cardiochirurgia 

coronarica e 

valvolare, terapia elettrica 

con la resincronizzazione 

ventricolare (pace maker), 

fino ad arrivare al trapianto 

cardiaco se necessario. 

Quest’ultima strategia ri - 

mane una soluzione terapeutica 

per pochi, a causa 

della enorme sproporzione 

tra la domanda e l’offerta di 

organi donati. 

Per far fronte all’esigenza 

di dover fornire alternative 

valide al trapianto di cuore 

a pazienti che per caratteristiche 

cliniche non ne 

potranno usufruire e per 

poter traghettare i pazienti 

in lista per trapianto all’intervento, 

da diversi anni si 

è sviluppata una ricerca 

tecnologica mirata allo sviluppo 

dei così detti “cuori 

artificiali”. 

Il cuore artificiale è un 

“device” costituito da una 

pompa a flusso pulsato o 

continuo che assiste il ventricolo 

sinistro o entrambe i 

ventricoli, non più in grado 

di adempiere alla loro funzione 

in modo autonomo. 

Negli ultimi anni anche in 

Europa vi è stata una im - 

pennata nell’impianto di 


O RICERCA E SVILUPPO 

Il modello Jarvik. 

questi sistemi di assistenza 

ventricolare. I più utilizzati 

sono le assistenza monoventricolari 

sinistre a flusso 

continuo costituite da una 

turbina ubicata all’interno 

del torace del paziente, 

ancorata al ventricolo sinistro 

che aspira sangue dal 

ventricolo stesso e lo im - 

mette tramite un collettore 

direttamente in aorta, im - 

plementando pertanto la 

portata cardiaca. Questi 

sistemi sono regolati da un 

“controllore” e vengono 

alimentati a batteria, en - 

trambe sono alloggiati e - 

sternamente al paziente e 

collegati per mezzo di un 

cavo che fuoriesce dall’addome 

o dalla loggia ma - 

stoidea retro auricolare. 

L’intero sistema è assolutamente 

dipendente dal “controllore” 

e dall’alimentazione 

esterna e non ha autonomia 

in caso di sconnessione 

del cavo di alimentazione 

con la batteria/controllore. 

Gli impianti vengono eseguiti 

in centri selezionati di 

Cardiochirurgia. 

In Italia gli L VAD (Left 

Ventricular Assist Device) 

più usati sono fondamentalmente 

tre modelli (Jarvik 

2000, INCOR, Heart Mate 

II - vedi figure). 

Gli impianti effettuati sul 

territorio Italiano sono ad 

oggi circa 150. 

Dopo il periodo post operatorio, 

i pazienti vengono 

trattenuti in ambiente ospe- 

Il modello INCOR. 

N &A mensile italiano del soccorso · Anno 19° · Vol. 217 · Novembre 2010 

daliero fino a stabilità clinica 

ottenuta. 

La degenza viene successivamente 

protratta in am - 

biente riabilitativo per ottimizzare 

le terapie e a educare 

il paziente ed i “caregiver” 

all’utilizzo del sistema 

anche a domicilio. 

Dovendo essere gestite da 

operatori laici quali pazienti 

o parenti, questi sistemi 

sono volutamente semplici 

e maneggevoli, purchè vi 

sia la corretta informazione 

sulle norme di utilizzo. 

Al momento della dimissione 

i pazienti sono per lo 

più autonomi, assumono 

spesso ancora le abituali 

terapie mediche per lo 

scompenso quali ace-inibitori, 

diuretici e B bloccanti 

oltre alla terapia anticoagulante 

spesso associata alla 

terapia antiaggregante indispensabile 

per evitare la 

formazioni di trombi che 

impedirebbero il corretto 

funzionamento del VAD. 

I pazienti portatori di assistenza 

ventricolare, al mo - 

mento della dimissione ri - 

mangono soggetti ad alto 

rischio di eventi morbosi, 

quali recidive di scompenso 

e, per le problematiche inerenti 

la coagulazione, eventi 

ischemici o emorragici 

cerebrali o gastrointestinali, 

eventi ischemici cardiaci, 

aritmie, infezioni ecc. 

L’emergenza 

territoriale 

Dato il crescente numero di 

impianti e la distribuzione a 

macchia di leopardo in Italia, 

si rende necessario 

adottare sistemi informativi 

volti a coinvolgere gli operatori 

sanitari del 118 al 

fine di agevolarne l’approccio 

con questa tipologia di 

pazienti. 

Innanzitutto va ricordato 

che questi soggetti necessitano 

del contatto continuo 

con il “controllore” e le 

batterie esterne. Sono pa - 

zienti che manifestano una 

3

RICERCA E SVILUPPO RICERCA E SVILUPPO RICERCA E SVILUPPO 

caratteristica obiettività fi - 

sica, in particolare è da 

ricordare che spesso il polso 

arterioso non è rilevabile 

poiché il flusso continuo 

della macchina è un flusso 

che copre l’onda sfigmica 

residua, dipendente dal 

cuore nativo. 

Molti di questi sistemi per 

brevi periodi abbassano la 

velocità di rotazione del 

rotore, facendo apprezzare 

un onda sfigmica, ma essendo 

tali variazioni molto brevi 

e difficilmente prevedibili 

da un operatore non esperto, 

il soccorritore deve sapere 

che potrebbe non apprezzare 

alcun polso pur in presenza 

di normale funzionamento 

del cuore nativo e del 

cuore artificiale del paziente. 

Spesso questi pazienti 

sono anche portatori di defibrillatori 

impiantabili ma è 

da ricordare che in caso di 

aritmie fatali è possibile 

intervenire con DC shock 

esterno (del caso specifico 

dell’INCOR previa disconnessione 

del cavo paziente). 

In caso di tachicardia ventricolare 

o fibrillazione 

ventricolare non è infrequente 

assistere ad una tardiva 

comparsa di sintomi 

da parte del paziente rispetto 

ai soggetti normali, dal 

momento che la pompa 

continua a generare una 

portata cardiaca che viene a 

4 

mancare solo quando viene 

meno anche l’apporto del 

ventricolo destro e quindi 

del pre carico. 

Punto cruciale della rianimazione 

cardio-polmonare 

rimane il massaggio cardiaco, 

che negli ultimi aggiornamenti 

scientifici lo vedono 

come “primo” approccio 

in caso di paziente privo di 

coscienza e senza polso. 

Arresto Cardiaco 

e MCE 

Nel soccorrere invece un 

paziente portatore di assistenza 

ventricolare è indispensabile 

ricordare che in 

questi soggetti non può 

essere effettuato il massaggio 

cardiaco in due dei tre 

sistemi sopra citati (IN - 

COR e Heart Mate II) mentre 

mancano chiare evidenza 

che il massaggio sia controindicato 

del Jarvik 2000 

anche se rimane l’indicazione 

di eseguirlo solo nel 

caso di assoluta necessità e 

nel sospetto che il device 

non stia funzionando e non 

vi siano altre operazioni da 

compiere (es ricollegare il 

cavo di alimentazione ritrovato 

scollegato). La controindicazione 

assoluta per 

due VAD e relativa per il 

terzo nasce dal fatto che nel 

primo caso la turbina è 

posta sotto lo sterno e che 

Il modello HMII. 

durante il massaggio cardiaco 

esterno si andrebbe 

prima ancora di comprimere 

il ventricolo, a danneggiare 

e/o a dislocare la turbina 

creando con buona 

probabilità una lacerazione 

fatale del ventricolo stesso. 

Anche nel caso del Jarvik 

2000 non è escludibile che 

un massaggio cardiaco e - 

sterno efficace non causi la 

lacerazione del ventricolo, 

dal momento che viene 

compresso un organo cavo 

all’interno del quale è presente 

un corpo estraneo 

non comprimibile. A questo 

proposito è facile intuire 

che in questi pazienti che 

sono a rischio di essere rinvenuti 

privi di coscienza e 

senza polso, anche per cause 

extracardiache come 

eventi ischemico/emorragici 

cerebrali, ipo-iperglicemia 

ecc. è in dispensabile 

sapere che il massaggio 

cardiaco esterno in due 

tipologie di VAD non va 

mai effettuato e nel caso 

del Jarvik 2000 invece va 

eseguito solo se è fortemente 

sospetto il mancato 

funzionamento del device. 

Ogni apparecchio è dotato 

di sistemi di allarme che in 

caso di malfunzionamento 

segnalano il problema. Una 

interpretazione precisa dei 

segnali di allarme può non 

essere immediata in caso di 

operatore non esperto, è per 

questo che riteniamo che 

un caposaldo del soccorso 

a questa tipologia di pa - 

zienti sia l’interazione via 

telefono con il Centro di 

riferimento (cardiochirurgia 

sede dell’impianto) per 

mezzo di un numero telefonico 

operativo H 24. Il confronto 

telefonico con il collega 

cardiochirurgo o cardioanestesista 

aiuterà in 

breve tempo il soccorritore 

a identificare eventuali problemi 

inerenti al funzionamento 

del device e in base 

alla condizione del paziente 

si concorderà con la Centrale 

Operativa 118 di competenza 

il centro più idoneo 

a cui inviare il paziente. 

Nella maggior parte dei ca - 

si è consigliabile trasportare 

il paziente nel Centro di 

impianto ma poiché non è 

infrequente che il Centro 

sia distante dalla abitazione 

o dal luogo in cui si verifica 

l’emergenza, grazie 

all’ausilio del reparto di 

im pianto si concorderà la 

sede più idonea al trasferimento 

(unità coronarica, 

cardiochirurgia di zona, 

rianimazione). Per facilitare 

le azioni di soccorso è 

indispensabile che il servizio 

del 118 di zona di competenza 

presso la località di 

residenza del paziente con 

assistenza ventricolare, sia 

allertato alla dimissione dal 

Centro ospedaliero, comunicando 

i numeri utili e le 

caratteristiche del VAD im - 

piantato. 

I recapiti operativi H 24 

dovranno comunque essere 

riportati ben in vista sulla 

“borsa” porta batterie che 

accompagna sempre il 

paziente anche durante gli 

spostamenti fuori dal proprio 

domicilio. 

Trattandosi di una nuova 

tipologia di pazienti che 

spesso trascorrono lunghi 

periodi di ospedalizzazione, 

riteniamo che una fattiva 

collaborazione con il 

servizio del 118 territoriale 

possa essere facilitata of - 

frendo ai colleghi che fanno 

servizio sul territorio la 

possibilità di osservare le 

caratteristiche del paziente 

durante la degenza ospeda- 


O RICERCA E SVILUPPO 

liera. Poter osservare un 

paziente in pieno benessere, 

auscultarne il torace e il 

precordio osservando l’assoluta 

differenza all’auscultazione 

rispetto a tutti 

gli altri soggetti, notare 

l’impossibilità alla rilevazione 

della pressione arteriosa 

e spesso alla rilevazione 

della saturazione di 

ossigeno al pulsossimetro, 

garantirebbe una piu’ agevole 

gestione dell’urgenza. 

Conclusioni 

L’assistenza ventricolare 

per mezzo di “device” meccanici 

(i cosiddetti “cuori 

artificiali”) si sta diffondendo 

anche in Italia. 

La complessità clinica dei 

pazienti destinati a tali trattamenti 

fa si che rimangano 

ad alto rischio per eventi 

morbosi extra ospedalieri. 

L’anomalia dell’obiettività 

clinica di questi soggetti 

legati alla presenza di una 

pompa a flusso continuo 

impiantata nel torace del 

paziente fa sì che il personale 

118 debba essere preparato 

alla gestione dell’urgenza 

extra ospedaliera. 

Dal momento che le normali 

manovre rianimatorie 

in questi pazienti esulano 

dalle normali linee guida è 

indispensabile che tali 

informazioni siano ben trasmesse 

a tutto il personale 

che opera sul territorio. Per 

agevolare la corretta informazione 

riteniamo che sia 

utile una fattiva collaborazione 

tra i centri ospedalieri 

che gestiscono questi 

pazienti e il servizio del 

118, rendendosi disponibili 

a far conoscere le tipologie 

e le caratteristiche di questi 

soggetti e del device im - 

piantato anche durante la 

fase di degenza. Rimane 

comunque di grande utilità 

anche la dimissione “informata” 

con segnalazione 

alla C.O. 118 di riferimento 

oltre che alla comunicazione 

di numeri attivi H 24 

per il supporto telefonico al 

soccorritore sia per l’interpretazione 

degli allarmi, 

che per l’avvio dei primi 

soccorsi e la decisione su 

dove trasferire il paziente 

in ambiente protetto in caso 

di necessità di ospedalizzazione. 

Bibliografia 

· Slaughter M, Francis D, Joseph G, 

et al. Clinical management of continuous-flow 

left ventricular assist 

devices in advanced heart failure.J.Heart 

Lung Transplant 

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Kort E, Radovancevic R, Gregoric 

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in patients on long-term circulatory 

support with continuous- or 

pulsatile-flow assist devices. J 

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6:815– 8. 

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during left ventricular assist device 

support increases left ventricular 

collagen cross-linking and 

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ventricular assist device 

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2006;12:41–5. 

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in recipients of nonpulsatile and 

pulsatile left ventricular assist 

devices. 

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are well tolerated in patients 

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during left ventricular assist device 

support. Am J Cardiol 

2007;99:1151–3. 

· Andersen M, Videbaek R, Boesgaard 

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Gustafsson F. Incidence of ventricular 

arrhythmias in patients on 

long-term support with a continuous-flow 

assist device (Heart- 

Mate II). J Heart Lung Transplant 

2009;28:733–5. 

· Piccione W Jr. Left ventricular 

assist device implantation: short 

and long-term surgical complications. 

J Heart Lung Transplant 

2000;19: S89–94. 

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assist device malfunction: a systematic 

approach to diagnosis. J Am 

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· Lazar RM, Shapiro PA, Jaski BE, 

et al. Neurological events during 

long-term mechanical circulatory 

support for heart failure: the Randomized 

Evaluation of Mechanical 

Assistance for the Treatment 

of Congestive Heart Failure 

(REMATCH) experience. Circulation 

2004; 109:2423–7. 


5


PROGETTO NAZIONALE ICTUS 

FASE PRE-OSPEDALIERA SIS 118 

INDAGINE CONOSCITIVA SULLE C.O. 118 PER LA “SURVEY”: 

GESTIONE DELL’ICTUS IN FASE PREOSPEDALIERA 

Un ringraziamento particolare va a tutti i colleghi delle Centrali Operative che hanno partecipato al progetto, fornendo 

i dati richiesti in tempi ristretti e l’auspicio che, anche coloro che hanno avuto alcune difficoltà a fornirli in questa prima 

fase, partecipino alla successiva raccolta dati della “Survey” Nazionale. 

Gruppo Gestione del 

Paziente con Ictus 

Cerebrale – GPIC 

G.F. Villa (Lecco), 

A. De Luca (Roma), 

F. Bermano, (Genova), 

F. Bussani (Perugia), 

A. Caminiti (Roma), 

M. Campisi (Modena), 

S. Ferlito (Imperia), 

C. Martina (Biella), 

R. Sestili, S.Toppi (Ancona). 

E.mail: villa@paginagroup.it 

Sito internet: www.sis118.it 

6 

I 

l gruppo di studio 

specifico della 

Società Italiana Si - 

stema 118 si è proposto 

di organizzare 

la sua attività per 

il progetto nazionale 

“ICTUS” andando inizialmente 

a rilevare nelle Centrali 

Operative (C.O.) 118 

una serie di informazioni 

utili alla identificazione delle 

variabili, che faranno parte 

di una successiva “Survey” 

sulla gestione dell’ictus 

in fase pre-ospedaliera, 



prevista a partire dal mese di 

novembre 2010 per almeno 

sei mesi. 

Le informazioni richieste 

alle C.O. 118 riguardavano 

tre aspetti: 

disponibilità dei dati nelle 

seguenti fasi - “chiamata 

e dispacth”, “luogo 

dell’evento”; 

organizzazione sul territorio 

di competenza della 

gestione dell’ictus in fase 

acuta, con particolare riferimento 

all’integrazione 

funzionale con le strutture 

ospedaliere (Pronti Soccorsi, 

Dipartimenti di 

Emergenza, Stro ke Unit, 

Neurochirurgie); 

disponibilità di dati di 

attività relativi ai pa zienti 

con ictus. 

Nel mese di luglio è stato 

predisposto quindi un questionario 

ed inviato, me - 

diante posta elettronica con 

lettera di presentazione, a 

tutte le 106 C.O. italiane 

(invio il 20 luglio). 

Le C.O. che hanno scelto di 

partecipare all’indagine hanno 

inviato i dati tra il 27 

luglio e i primi di ottobre del 

corrente anno (1° sollecito 

via email, 2° per via telefonica 

nel mese di Agosto). 


Risultati indagine 

conoscitiva 

Dalla valutazione delle 

schede ricevute è emerso: 

in generale una buona 

rispondenza alla richiesta 

della Società scientifica 

(62%). 

Le C.O. del Sud Italia 

hanno risposto solo nel 

30% dei casi (8 C.O. su 

26); 

la percentuale di rispondenza 

è del 69% per le 

CCOO iscritte alla SIS 

118 e 55% per le non 

iscritte 

le variabili indicate nella 

apposita scheda dell’indagine 

conoscitiva sono 

state in gran parte raccolte 

(superando il 90%) 

dalle C.O. rispondenti, 

con l’eccezione della 

scala CPSS raccolta solo 

nel 28% delle C.O. in 

fase di chiamata e nel 

70% sul territorio; 

un’analisi dei dati di attività, 

limitata a 25 C.O. 

118 (72% del Nord, 24% 

del Centro, 4% del sud) 

7 

mostra che l’assegnazione 

del codice di triage 

telefonico “rosso” per 

l’evento ictus risulta del 

18%. Il dato comunque 

andrà rivalutato con la 

survey. 

In attesa di iniziare la prevista 

Survey dell’Ictus a livello 

territoriale è risultato 

opportuno aumentare la sensibilizzazione 

mediante i 

coordinatori di area per il 

suo avvio; l’alta rispondenza 

delle C.O. non iscritte alla 

SIS118 è stato infatti valutato 

come indice del fatto che 

l’argomento trattato suscita 

un interesse particolare sia 

per l’incidenza della patologia 

che per le connessioni 

con l’ambiente ospedaliero. 

Tra i dati più interessanti 

raccolti spicca inoltre che le 

C.O. dichiarano la presenza 

di una rete stroke formalizzata 

ben nel 65% e comunque 

l’esistenza di un percorso 

clinico organizzativo territorio/ospedale 

nel l’85% 

dei casi (97% al nord). 

Infine è emerso che, sul 

tema in esame, ben l’80% di 

esse adottano specifici protocolli 

di centrale. 

Questo dato diventa essenziale 

poichè potrà successivamente 

essere utilizzato 

congiuntamente all’analisi 

dei dati che perverranno su i 

singoli casi raccolti con la 

prevista survey che pubblicheremo 

alla fine del periodo 

previsto. Δ 

Sul sito internet 

della nostra rivista 

www.paginagroup.it 

nella sezione “eventi” 

potrete visionare 

gli atti del 

convegno SIS 118 

svoltosi a Roma nel 

mese di giugno 2010 

oppure vedere il video 

degli interventi su: 

http://www.sis118.it/ 

pagine/congressi 

_old.htm


L’IPOTERMIA NEL PAZIENTE 

POLITRAUMATIZZATO, 

DALL’ACCERTAMENTO ALLA RCP 

Evaluation and Treatment of Hypothermia in the Multisystem Trauma Patient 

Hypothermia, defined as a core temperature < 35° C, is present in up to 66% of trauma patients and leads to increased morbidity and mortality. The onset of hypothermia occurs early, 

while the patient is still in the field and often continues during resuscitation. The clinical presentation is variable according to the severity of hypothermia and several re-warming techniques 

are available. Prevention of further heat loss, timely recognition and aggressive management of hypothermia must be started early in the patient’s clinical course, beginning in the 

field. The development of treatment protocols (from the field to the Emergency Department and the Intensive Care Unit) may lead to improved management and better patient outcomes. 

Keywords: Multisystem Trauma, Hypothermia, Mortality, Re-warming Techniques 

GREGORIO RESTA 

Infermiere di Area Critica - 

Ospedale "E Bassini" Cinisello 

Balsamo - A.O. Istituti Clinici 

di Perfezionamento (MI). 

e.mail: gre975@hotmail.com 

Foto di Giampietro Bisaglia. 

La bibliografia è disponbile 

in redazione su richiesta. 

I 

traumi rappresentano 

da sempre una 

delle patologie di 

maggiore rilevanza 

clinica che giungono 

all’attenzione 

dei servizi di area critica. 

Se si da un occhiata ai libri 

e alle riviste che si occupano 

di emergenza ci si rende 

subito conto che tra le 

tematiche più trattate, la 

gestione del paziente traumatizzato, 

è tra gli studi 

che riscuotono maggiore 

interesse per gli operatori 

che lavorano nel 118 e nelle 

U.O. di area critica. 

I pazienti traumatizzati 

vivono una situazione di 

pericolo di vita non dovuta 

esclusivamente alla gravità 

delle lesioni, ma all’associazione 

di numerosi fattori. 

L’ipotermia è sicura- 

8 

mente tra questi tanto che 

molti studi descrivono la 

triade di morte dei traumi: 

ipotermia, acidosi e coagulopatia. 

In questo articolo si tratterà 

specificamente dell’Ipotermia 

per porre l’attenzione a 

questo segno, spesso poco 

riconosciuto, e per suggerire 

alcuni comportamenti 

corretti per contrastarla. 

In molte circostanze l’ipotermia 

può essere prevenuta, 

riconosciuta e trattata 

prima che possa causare 

gravi alterazioni. 

L’introduzione di un 

approccio sistematico, la 

valutazione del rischio e il 

trattamento durante il continuum 

assistenziale può 

portare notevoli benefici ai 

pazienti. 

Epidemiologia 

Negli Stati Uniti l’ipotermia 

si verifica dal 21% al 

66% di tutti i pazienti traumatizzati, 

dove nei pazienti 

con Injuri Severity Score 

>15 si riscontra ipotermia 

dopo il primo giorno di 

ricovero in U.T.I. per il 

42% delle persone ricoverate. 

Le statistiche più recenti 

dimostrerebbero come i 

traumatizzati gravi giungano 

in Pronto Soccorso con 

una temperatura corporea 

inferiore ai 34°C, che se 

non risolta porterebbe un 

rischio di morte alto per 

temperature inferiori a 

32°C . 

Uno studio francese condotto 

su 89 pazienti ipoter- 



mici traumatizzati dimostra 

che la mortalità degli operati 

è del 35%. Di tutto il 

campione esaminato il 50% 

erano traumatizzati cranici, 

con una mortalità del 29%. 

Anche questo studio rileva 

una mortalità del 100% nel 

traumatizzato grave associato 

ad una temperatura 

core < 32°C. 

La perdita di calore diventa 

drammatica nei pazienti 

politraumatizzati che ri - 

chiedono una laparotomia 

esplorativa, alcuni studi fatti 

in America hanno dimostrato 

che la perdita di calore 

minima prevista durante 

questa procedura è di 4.6 

C°/h nonostante le manovre 

rianimatorie. 

Questo studio sottolinea 

l’importanza della perdita 

di calore per evaporazione 

dalla cavità peritoneale. La 

maggior parte degli studi 

riguardanti l’influenza dell’ipotermia 

sui soggetti 

politraumatizzati, sono re - 

trospettivi e con tutti i limiti 

che ne conseguono, la 

questione rimane se sia l’ipotermia 

per se stessa o la 

gravità del trauma che ha 

portato l’ipotermia a causare 

la morte. 

La regolazione 

della temperatura 

corporea 

I segnali termici captati da 

appositi recettori posti nella 

cute, negli organi addominali, 

toracici, e nel mi - 

dollo spinale vengono trasportati 

al centro termoregolatore 

ipotalamico da 

fibre nervose non mieliniche, 

le fibre C. A questo 

livello gli impulsi sono 

integrati e confrontati 

con un valore prestabilito 

corrispondente 

all’incirca a 37 °C, il 

“set point”. 

Per valori integrati 

vicini al valore di 

set point (± 

0,2°C) non si sviluppa 

nessuna reazione 

termoregolatoria. 

Questo intervallo è detto 

range intersogliare. Se il 

valore integrato è al di sotto 

o al di sopra del set point 

ed oltre il range intersogliare 

s’innescano reazioni 

termoregolatorie comportamentali 

(vestirsi o spogliarsi, 

etc.), ed autonomiche 

(vasocostrizione, termogenesi 

senza brivido, brivido, 

vasodilatazione, sudorazione, 

etc.) atte a minimizzare 

l’alterazione termica. 

Dal punto di vista termofisiologico 

possiamo distinguere 

nel corpo umano una 

parte più calda, il cosiddetto 

core, omeoterma con 

temperatura di 37°C, una 

periferica più fredda 33- 

34°C (extremities) e una 

detta shell o compartimento 

cutaneo con temperatura 

di 28-32°C. 

La prima, in cui la temperatura 

rimane costante, è 

costituita da cervello, organi 

mediastinici ed addominali 

(50-60% della massa 

corporea); la seconda è 

costituita sostanzialmente 

da arti superiori ed inferiori 

(45% della massa corporea) 

e funge da tampone nei 

confronti delle variazioni 

termiche grazie ai fenomeni 

di vasocostrizione e dilatazione 

che in essa avvengono. 

Infine il compartimento 

cutaneo che ha azione di 

filtro tra i due precedenti e 

l’ambiente esterno. Tra 

compartimento centrale e 

periferico, esiste un gradiente 

di temperatura di 2- 

4 °C determinato dalla 

vasocostrizione del circolo 

periferico imposta da sti- 

moli tonici ortosimpatici 

provenienti dall’ipotalamo, 

dove è localizzato il centro 

termoregolatore. 

Fisiopatologia 

La temperatura corporea è 

l’equilibrio tra la produzione 

e la perdita di calore. 

L’organismo mantiene 

come normoregolazione 

una temperatura di 37°C e 

ogni deviazione di questa 

in ciascuna direzione attiva 

i meccanismi di termoregolazione 

che alterano la produzione 

e la dispersione di 

calore per riportarla al 

valore normale. 

L’ ipotermia viene definita 

come una temperatura 

centrale (temperatura co - 

re) inferiore a 35°C. 

Classificazione 

dell’ipotermia 

nel 

traumatizzato 

lieve < 36°-34° 

moderata < 34°-32° 

severa < 32° 

Alla comparsa dell’ipotermia, 

l’organismo risponde 

nella fase iniziale con una 

vasocostrizione per tentare 

di ridurre la dispersione di 

calore. Si possono distinguere 

due fasi: con brivido 

e senza brivido. La fase di 

brivido, riflesso di una reazione 

circolatoria, metabolica 

e neuroendocrina, che 

compare in genere tra i 35 

e i 30° C, comporta un 

aumento del tono muscolare. 

In differenti popolazioni 

di pazienti con diverse tecniche 

di misurazione è stato 

dimostrato che la produzione 

di calore aumenta di 

quattro volte rispetto alla 

norma, il consumo di ossigeno 

da due a cinque volte 

il metabolismo addirittura 

di sei volte. La vasocostrizione 

periferica può fare 

aumentare la PVC e incrementare 

leggermente la gittata 

cardiaca, ma poiché 

quest’ultima resta vicina ai 


9


Sistema 

cardiovascolare 

respiratorio 

sistema nervoso centrale 

renale 

ematologico 

muscolo scheletrico 

gastroenterico 

endocrino 

valori normali e i fabbisogni 

di ossigeno aumentano 

drasticamente, ne consegue 

un’ipossia. Nella fase senza 

brivido che compare sotto 

i 30°C, il metabolismo 

rallenta drasticamente e 

diminuisce il consumo di 

O 2: ciò comporta una insufficienza 

organica multisistemica. 

La termogenesi è assicurata 

dal metabolismo di base; 

sapendo che questo diminuisce 

del 50% quando la 

temperatura raggiunge i 

25°C, se ne deduce che il 

meccanismo è poco efficace 

anche ad una temperatura 

sotto i 30°C. 

Sebbene la glicogenolisi 

epatica e muscolare possa 

causare un aumento della 

glicemia, tale aumento può 

non essere rilevato in soggetti 

esausti, defedati o con 

ipotermie prolungate. 

Quando la temperatura 

scende sotto i 30°C, il brivido 

cessa e l’organismo 

10 

tachicardia 

tachipnea 

Lieve 35°-34° 

confusione mentale - 

amnesia 

aumento della diuresi 

aumento dell’ematocrito - 

diminuzione piastrine e 

globuli bianchi -problemi 

di coaugulazione 

aumento dei brividi 

pancreatite - disfunzioni 

epatiche 

iperglicemia - aumento 

metabolismo basale 

passa dalla fase in cui tenta 

di aumentare la produzione 

di calore ad uno stato simile 

all’ibernazione. 

Il metabolismo si riduce 

drasticamente fino a raggiungere 

la metà del valore 

di base. 

Gli effetti dell’ipotermia 

sull’organismo, si possono 

documentare in quasi tutti 

gli organi ed apparati. 

Fasi 

dell’ipotermia 

I° stadio 

Cosciente con brivido 

temp. centrale 35-32° C 

II° stadio 

Ridotta coscienza senza 

brivido temp. centrale 

32-28° C 

III° stadio 

Incosciente 

temp. centrale 28-24° C 

Moderata 34°-32° 

bradicardia - diminuzione 

pressione arteriosa - aritmia 

atriale e ventricolare 

ipoventilazione - diminuzione 

del consumo di O 2 e della 

produzione di CO 2 - perdita 

riflesso della tosse 

letargia - allucinazioni - 

perdita riflesso pupillare 

scarsa produzione di urina 

aumento dell'ematocrito - 


globuli bianchi - problemi 


diminuzione dei brividi se 

T°< 32° - rigidità muscolare 


epatiche 

diminuzione 

del metabolismo basale - 

iper o ipoglicemia 

IV° stadio 

Morte apparente 

temp. centrale 24-13.7° C 

V° stadio 

Morte 

temp. centrale < 13.7° C 

L’after drop 

Questo termine viene utilizzato 

per descrivere la continua 

caduta della temperatura 

corporea che può verificarsi 

durante le manovre rianimatorie. 

La rapida vasodilatazione 

periferica dovuta al 

riscaldamento, provoca un 

ipotensione arteriosa ed un 

ritorno paradossale di sangue 

freddo verso il core. La 

temperatura si abbassa nuovamente 

con un rischio 

aumentato di aritmie maligne. 

L’ipossia dei tessuti 

periferici altera la normale 

fisiologia tessutale passando 

da un metabolismo aerobio 

ad uno anaerobio che porta 

ad una acidosi lattica. Per lo 

Severa < 32° 

diminuzione della pressione 

arteriosa e dell'attività 

cardiaca - fibrillazione 

ventricolare se tc < 28° - 

asistolia se tc < 20° 

edema polmonare - apnea 

coma - perdita riflesso 

oculare 

diminuzione della perfusione 

renale - scarsa produzione 

di urina 

aumento dell’ematocrito - 


globuli bianchi - problemi 


paziente apparentemente 

morto 


epatiche 

diminuzione 

del metabolismo basale - 

iper o ipoglicemia 

stesso meccanismo sopradescritto, 

l’acido lattico passa 

dalla periferia al core determinando 

una grave acidosi. 

Problematiche che 

aggravano l’ipotermia 

Nel trattamento del paziente 

politraumatizzato i fattori 

che possono aggravare l’ipotermia 

sono tanti: un am - 

biente freddo, la somministrazione 

di anestesia, una 

rianimazione con cristalloidi 

e colloidi o uso di farmaci 

possono ridurre il calore corporeo. 

Anche il trasporto e lo 

spostamento continuo del 

paziente accresce il rischio. 

Le problematiche correlate 

al trauma che predispongono 

all’ipotermia possono essere 

così riassunte: 

Perdita di calore: ustioni, 

emorragie, annegamenti, eviscerazioni, 

etilismo, prolungata 

esposizione al freddo; 

Diminuita produzione di 

calore: età (bambini ed 

anziani), immobilità funzionale; 

Alterazioni dei centri termoregolatori: 

trauma cranico e 

midollare che generano 

disfunzioni del SNC, 

intossicazioni da metanolo, 

intossicazioni da 

monossido di carbonio, 

anestesia generale, narcotici, 

complicanze causate 

dal trauma quali 

sepsi, emorragie, ecc… 

Il paziente traumatizzato è 

estremamente critico e può 

incorrere in modo repentino 

verso una problematica 

descritta come la triade di 

morte dei traumi: ipotermia, 

acidosi, coagulopatia. Il 

paziente, dunque, si deve 

monitorare costantemente 

per evitare l’insorgere della 

triade, che se non interrotta 

in tempo può risultare fatale. 

Presidi di rilevazione e 

monitoraggio della TC 

Sonda timpanica (non utilizzabile 

in presenza di otorragia, 

se posizionata bene 

rileva temperature simili 

a quelle ottenute da sonde 

in arteria polmonare); 

Sonda esofagea (facilmente 

dislocabile con la mobilizzazione 

del paziente, non permette 

la somministrazione di 

liquidi, mal tollerata dal 

paziente); 

Sonda nasofaringea (talvolta 

non precisa nei dati); 

Sonda vescicale (di facile 

posizionamento, economica, 

affidabile, vi possono essere 

dei falsi in caso di oligoanuria, 

pelviperitoniti, lavaggi 

peritoneali); 

Sonda rettale (se posizionata 

correttamente è attendibile, 

richiede frequenti verifiche); 

Sonda in arteria polmonare 

(altissima sensibilità, molto 

invasiva); 

Sonda cutanea (inaffidabile, 

vi possono essere variazioni 

di 2-3°C al di sotto 


STRATEGIE 

della temperatura timpanica in 

presenza di vasocostrizione); 

Termometro a mercurio 

(poco attendibile, misura 

temperature di superficie, 

non misura al di sotto dei 

35°C - in disuso per normativa 

europea); 

Termometro per membrana 

timpanica (molto utile 

durante la prima fase, misura 

temperature simili a quella 

centrale ipotalamica); 

Gli interventi si diversificano 

a secondo del grado di ipotermia 

del paziente politraumatizzato. 

Nel caso di ipotermia 

lieve/moderata si possono 

mettere in atto numerosi 

trattamenti in autonomia 

che mirano soprattutto alla 

prevenzione di ulteriore 

dispersione di calore per 

esempio: la rimozione di 

indumenti bagnati da liquidi 

o sangue, l’asciugare il 

paziente in modo adeguato, 

l’aumentare la temperatura 

nella stanza (25-27°C),il 

limitare la corrente d’aria. 

Se invece l’ipotermia è mo - 

derata/severo le tecniche utilizzate 

prevedono l’intervento 

dell’equipe medico-infermieristica. 

Riscaldamento 

del paziente 

Si distinguono tre modalità 

di riscaldamento: esterno 

passivo, esterno attivo e 

interno attivo. 

Riscaldamento esterno passivo: 

viene ottenuto con l’utilizzo 

di coperte e/o teli isotermici 

d’alluminio che 

impediscono la dispersione 

del calore. Poiché attraverso 

il collo e la testa si ha una 

rilevante dispersione di calore 

radiante (circa il 50%), è 

importante che siano coperti. 

Questo sistema permette 

di guadagnare 0,25-0,5°C/h. 

Riscaldamento esterno attivo: 

può essere ottenuto con 

aria calda fatta passare all’interno 

di una intercapedine 

formata da due fogli sintetici. 

È più efficace del riscaldamento 

esterno passivo, 

permettendo di aumentare la 

temperatura di 1-2,5°C/h. la 

precauzione da tenere è quella 

di riscaldare il tronco e 

non le estremità, per evitare 

il fenomeno dell’after-drop. 

Questo fenomeno può essere 

evitato somministrando 

liquidi caldi. Un altro metodo 

è quello di porre sacche di 

soluzione salina riscaldata a 

40°C attorno al collo, sotto le 

ascelle e in regione inguinale. 

Questa tecnica consente 

di aumentare la temperatura 

corporea di circa 1°C/h. 

Riscaldamento interno attivo: 

può essere fatto con sistemi 

poco invasivi o molto 

invasivi. Tra i sistemi poco 

invasivi vi è la somministrazione 

di liquidi riscaldati a 

40-42°C a un flusso di 150- 

200 ml/h, stabilito dalla 

American Association of 

Bloond Bank. il riscaldamento 

può essere ottenuto tramite 

appositi sistemi o nel forno 

a microonde per pochi 

secondi, controllando la temperatura 

con il termometro 

timpanico. La tecnologia di 

riscaldamento del sangue 

con microonde ha dimostrato 

di poter riscaldare il sangue 

in condizioni di sicurezza 

fino a 49°C. I liquidi possono 

essere somministrati 

con appositi infusori che permettono 

di mantenere la temperatura 

fino all’entrata nella 

vena. Un altro metodo poco 

invasivo è quello di far respirare 

al paziente l’aria calda e 

umidificata fino a 41°C con 

l’utilizzo del ventilatore, in 

uno studio retrospettivo compiuto 

da Miller si è dimostrato 

che con questa metodica la 

temperatura può aumentare 

di 0.5-1,2°C/h. Le modalità 

più invasive si riferiscono al 

lavaggio di cavità con soluzione 

fisiologica riscaldata 

(stomaco, peritoneo, cavità 

pleurica) oppure all’utilizzo 

della circolazione extracorporea. 

Il lavaggio di alcune 

cavità, come lo stomaco e 

vescica, è descritto in pochi 

lavori e non ne è chiara l’efficacia. 

Il lavaggio della 

cavità pleurica permette di 

usare grandi volumi, fino a 

120 l/h se vengono posizionati 

due drenaggi, uno in 

entrata al 2° spazio interco- 


11


La tabella indica le differenze della RCP tra paziente omotermico e ipotermico severo, la giusta esecuzione delle 

compressioni toraciche e i vantaggi/svantaggi della somministrazione di farmaci durante le procedure ALS. 

http://www.aineva.it/pubblica/neve47/ipotermia.html 

stale anteriormente e il 

secondo al 4° spazio a livello 

della ascellare posteriore, 

ma è poco utilizzato. È anche 

possibile utilizzare un unico 

spazio, ma in questo caso il 

liquido va fatto permanere 

all’interno del cavo pleurico 

per circa 20 minuti. Queste 

metodiche, anche se efficaci, 

in realtà sono poco usate nella 

pratica clinica. Più usato 

invece è il lavaggio peritoneale 

con soluzione fisiologica 

o con soluzione dialitica. 

L’utilizzo di questa tecnica 

permette di trattare l’eventuale 

insufficienza renale. I 

metodi che utilizzano il 

riscaldamento extra-corporeo 

sembrano essere i più 

efficaci. In particolare, l’utilizzo 

del bypass cardiopolmonare 

si è dimostrato molto 

efficace, specialmente in 

condizioni di arresto cardiorespiratorio 

questa tecnica 

sembra essere il trattamento 

di scelta. Essa permette di 

riscaldare rapidamente il 

paziente (fino a 1°C ogni 5 

minuti), fornire un supporto 

circolatorio, ossigenare il 

sangue e può essere combinata 

con l’emodialisi. Il problema 

di questa tecnica è che 

deve essere eseguita in centri 

particolarmente attrezzati 

con personale medico-infermieristico 

altamente qualifi- 

12 

cato. Due altre metodiche 

sono utili in pazienti con adeguati 

valori pressori e non in 

arresto di circolo: il riscaldamento 

continuo artero-venoso 

e il bypass veno-venoso. 

Come utilizzare nella 

pratica le tecniche 

di riscaldamento 

Durante il riscaldamento il 

paziente dovrebbe essere 

monitorizzato per la tempe- 

ratura corporea centrale. In 

caso di ipotermia lieve (35- 

32°C), sono sufficienti il 

riscaldamento esterno passivo, 

l’utilizzo di liquidi caldi 

per os e un apporto calorico 

adeguato. È importante 

asciugare bene il paziente. 

Nell’ipotermia moderata 

(32-28°C), quei pazienti 

che hanno una temperatura 

tra i 32 e i 30°C dovrebbero 

essere sottoposti a riscal- 

damento passivo e attivo 

esterno secondo le modalità 

sopra riportate. Invece per 

quelli tra i 30 e i 28°C o con 

ipotermia grave ( 

10 mEq/l, l’asfissia che ha 

preceduto l’arresto, e la presenza 

di gravi lesioni traumatiche. 

Nel caso di arresto 

cardiorespiratorio la RCP 

va iniziata subito e continuata 

finchè il paziente non 

arriva ai 30°C, dopo di chè 

è possibile utilizzare i farmaci 

e defibrillare il paziente 

se il ritmo è una FV. 

Trattamento 

extraospedaliero 

La priorità maggiore nel 

trattamento extraospedaliero 

per un paziente ipotermico 

è la stabilizzazione, 

minimizzando l’ulteriore 

perdita di calore e provvedendo 

a un trasporto rapido 

in una struttura dove possa 

essere fornita una cura definitiva. 

Poiché a causa dell’ipotermia 

si ha anche ipoventilazione 

sarà cura dell’equipe 

sanitaria valutare 

costantemente la presenza 

La tabella ci illustra un esempio di algoritmo per il trattamento extraospedaliero dell’ipotermia in base alla presenza 

del polso del respiro e della temperatura (32°C). 

http://www.aineva.it/pubblica/neve47/ipotermia.html 


STRATEGIE 

di respiro spontaneo e la 

pervietà delle vie aeree. 

Si dovrebbe somministrare 

a tutti i pazienti ossigenoterapia, 

se necessario con 

supporto ventilatorio. Se il 

paziente è veramente in 

apnea o in bradipnea si deve 

procedere con l’intubazione. 

Si deve valutare anche 

l’attività elettrica cardiaca 

non appena possibile; se 

fosse presente un ritmo 

organizzato si dovranno 

valutare i polsi. Questi a 

causa della grave vasocostrizione 

associata all’ipotermia 

possono essere difficili 

da valutare, quindi si 

possono cercare il polso 

carotideo o femorale per 

almeno 30-45 secondi 

(secondo le linee guida dell’American 

College of Cardiology). 

Se assenti si deve 

iniziare la rianimazione cardio-polmonare. 

Il timore di 

indurre in fibrillazione ventricolare 

attraverso la mobilizzazione 

del paziente è 

ingiustificata e non dovrebbe 

mai ritardare l’inizio del 

trattamento. Se il paziente 

ha un livello di coscienza 

ridotto, si deve eseguire una 

glicemia capillare. Se non è 

possibile si dovrà somministrare 

glucosio per via 

endovenosa; inoltre con 

pazienti letargici o comatosi 

nei quali si sospetta l’overdose 

da oppiacei si 

dovrebbe valutare la somministrazione 

di naloxone, 

poiché l’overdose da oppiacei 

e l’ipotermia spesso si 

verificano contemporaneamente. 

Se le prime mosse 

sono la valutazione primaria 

e il trattamento delle 

lesioni coesistenti, successivamente 

si penserà a un trasporto 

rapido e alla prevenzione 

dell’ulteriore perdita 

di calore. Sarà necessario 

rimuovere qualunque abito 

bagnato o stretto, asciugare 

bene, avvolgendo quindi il 

paziente con coperte calde 

per favorire il riscaldamento 

passivo. Benchè minimizzare 

il tempo di congelamento 

sia importante per 

il massimo salvataggio dei 

tessuti nei casi di congelamento, 

ogni fattore che porti 

potenzialmente a un ri - 

scaldamento incompleto o 

al ricongelamento rende il 

riscaldamento sul campo un 

progetto a rischio. 

Conclusioni 

L’obiettivo di questa trattazione 

è quello di trasmettere 

l’importanza che oggi riveste 

l’ipotermia nei pazienti 

traumatizzati, affinché venga 

prevenuta e trattata. L’assistenza 

in am biente extraospedaliero 

è cardinale per 

offrire alla persona una 

risposta alla richiesta di aiuto, 

soprattutto per abbassare 

il picco di morte della maggior 

parte dei pazienti traumatizzati, 

non dimenticando 

che tra i fattori di rischio vi 

è proprio l’ipotermia. Persone 

che prima morivano sul 

luogo o nei primi istanti della 

loro presa in carico nei 

Pronto Soccorso ora sopravvivono 

grazie alle migliorate 

tecniche, alle conoscenze 

e alle nuove tecnologie. Sviluppare 

un approccio sistematico 

all’accertamento del 

rischio e alla regolazione 

della temperatura durante il 

continuum assistenziale può 

essere la risposta unica 

necessaria per risolvere il 

problema di salute della persona. 

Quando il grado di 

ipotermia raggiunge livelli 

moderati o gravi, con le problematiche 

che ne derivano, 

la gestione del fenomeno 

diventa collaborativa tra le 

figure del soccorso. In un 

contesto dove ogni figura 

professionale partecipa alla 

gestione del soccorso è utile 

avere degli operatori preparati 

a rispondere in modo 

preciso e a saper essere nel 

contesto dell’equipe sanitaria. 

Quindi le chiavi del successo 

di un programma di 

controllo della temperatura 

sono un livello di consapevolezza 

e un approccio co - 

sciente e organizzato. 

Sarebbe auspicabile la diffusione 

di una ben conosciuta 

strategia di intervento standardizzato, 

che coinvolga il 

sistema di emergenza territoriale, 

i pronto soccorso e le 

unità operative di terapia 

intensiva. Δ 


13

MEDICINA D’EMERGENZA MEDICINA D’EMERGENZA MEDICINA D’EMERGENZ 

Pubblichiamo il secondo di alcuni articoli inerenti le ferite da sistemi di lesione volontaria, che causano gravi danni evolutivi 

sull’organismo umano. La completezza medico-legale delle descrizioni delle ferite inferte risulta importante come monito 

ai soccorritori per utilizzare le dovute attenzioni negli interventi sulla cosidetta “Scena del Crimine”. 

FERITE DA ARMI DA FUOCO LEGGERE 

2. LE LESIONI “IMPROPRIE” 

PARTE PRIMA DI TRE 

Light firearms 

The most important injury caused by a bullet shot is the fire-arms wound that is basically composed of the entrance hole, the intermediary and the exit hole (if there is any). However it 

is important to underline that the injury we can find after the shooting is not necessarily only connected to the bullet motion. Some aspects of the lesion we see around the entrance hole 

of the bullet can be related to different phenomena happening at the same time wich interfere with the target. The above-mentioned phenomena are of great interest both to the forensic 

pathologist and to the staff of emergency departments assisting the victims of these wounds. 

Keywords: Fire-Arms Wound, Injury, Entrance Hole, Intermediary, Exit Hole,Shooting Gas, Gun Air. 

ANTONIO IESURUM* 

ELENA INVERNIZZI* 

MASSIMO IZZI** 

FABRIZIO LANDUZZI* 

EVA MONTANARI* 

* MD Dip Med San pubbl. 

Sez Med legale – UniBO. 

* * Infermiere spec Area critica. 

Facoltà Med Chir – UniBO. 

e.mail: massimo.izzi@unibo.it 

Foto fornite dagli autori ove 

non diversamente specificato. 

a lesività più im - 

portante indotta 

da un proiettile 

animato - nonché 

finalità principale 

per la quale l’arma da fuoco 

portatile viene concepita1- 

è la ferita d’arma da 

fuoco, composta sostanzialmente 

dal foro d’entrata, 

dal tramite e dall’eventuale 

foro d’uscita2 L 

. 

Tuttavia, preme qui sottolineare 

come la lesività 

riscontrabile dopo uno sparo 

non sia necessariamente 

legata all’esclusiva azione 

del proiettile. Alcuni aspetti 

lesivi, infatti, benché rilevabili 

attorno al foro d’entrata 

della ferita d’arma da 

fuoco indotta prevalentemente 

dall’azione del 

proiettile, sono invece riferibili 

ad altri fenomeni con- 

14 

testuali che, in particolari 

condizioni, riescono an - 

ch’essi ad interferire col 

bersaglio, anche non in 

stretto rapporto di vicinanza 

con l’accennato foro 

d’ingresso. 

Ne è un esempio la lesività 

determinata da quel violento 

flusso di gas – denominato 

vento di bocca – che immediatamente 

segue l’uscita 

del proiettile dalla bocca 

dell’arma ed al quale, qualora 

lo sparo avvenga con la 

canna introdotta nella bocca 

della vittima, sono riferibili 

quelle lacerazioni - la cui 

disposizione (radiale o concentrica) 

sembra ricalcare 

quella delle forze pressorie 

di esse causative - talvolta 

riscontrabili sulla cute periorale 

e sulle mucose labiali 

esterne. 

La frequenza del rilievo di 

tali lacerazioni, che si formerebbero 

quindi su di un 

piano diverso da quello in 

cui si riscontra il foro d’entrata 

del proiettile, risulta 

essere direttamente proporzionale 

alla potenza dell’arma 

impiegata. 

Questo argomento è stato 

approfondito da Faller- 

Marquadt e Pollak (2002) 3 

che considerano questi 

peculiari quadri lesivi come 

“lacerazioni simili a segni 

di stiramento cutaneo” 

(stretchmark-like tear), 

ricomprendendo in tale 

gruppo di lesioni anche le 

lacerazioni che si realizzano 

per spari esplosi a contatto 

in altre sedi della faccia, 

aventi tuttavia in comune 

con quelle inizialmente 

citate alcune particolarità 

anatomiche, oltre che la 

tipologia dell’arma impiegata. 

In ogni caso tali lesioni so - 

no accomunate dal medesimo 

meccanismo produttivo, 

rappresentato da una 

violenta sovradistensione 

della cute determinata sia 

dal vento di bocca sia dalla 

cavità temporanea che 

accompagna lo spostamento 

del proiettile e di cui tratteremo 

successivamente. 

Gli spari 

ravvicinati 

al capo 

e al volto 

Dalla disamina delle risultanze 

di una revisione di 

114 autopsie relative a casi 

di ferimenti per colpo d’arma 

da fuoco esploso in 

cavità orale o al capo a contatto, 

i cennati Autori ne 

hanno evidenziati solamente 

20 nei quali erano state 

descritte in specifiche sedi 

della faccia dette lacerazioni 

da sovrastiramento. Erano 

invece assenti in 40 casi 

ove erano state impiegate 

armi da fuoco cal. 22 rim- 

fire o cal. 25 ACP e in altri 

in cui il proiettile aveva 

attinto la regione occipitale 

o quella temporale o quella 

parietale, nonché in quelli 

nei quali le labbra della vittima 

non erano rimaste ben 

collabite alla canna infilata 

in cavità orale, cioè nei casi 

in cui il piano di volata dell’arma 

non era stato mantenuto 

a stretto contatto della 

cute, così consentendo un 

pur parziale sfiato esterno 

al vento di bocca. 

I 20 casi significativi ri - 

guardavano invece più 

potenti spari ermetici a 

fughe esterne di gas, con 

se di di applicazione o 

intraorale o sottomentoniera 

(regione miloioidea) o 


ZA MEDICINA D’EMERGENZA 

medio-frontale (sedi quindi 

collocabili tutte approssimativamente 

lungo l’asse 

mediano della faccia) e le 

lacerazioni da stiramento 

della cute si riscontravano - 

in ordine decrescente di 

frequenza - alle labbra ed 

alle commessure labiali, 

sulla cute circostante gli 

occhi, sulle pieghe nasolabiali 

e sulle guance, ove si 

distribuivano perlopiù simmetricamente 

rispetto alla 

linea mediana della faccia, 

seguendo le linee di fendibilità 

della cute. 

Avendosi constatato che le 

sedi di tali lacerazioni erano 

quelle sia caratterizzate 

da fisiologica riduzione 

dell’elasticità cutanea che 

maggiormente assoggettate 

all’azione di stiramento dei 

tessuti molli operata dai gas 

di sparo e che, come accennato, 

le forze tensive la cute 

sono quelle della dispersione 

dei gas di sparo entrati 

nell’apertura e nel tramite 

dietro al proiettile, nonché 

quelle, ad esso centrifughe, 

della cavità temporanea (di 

cui si tratterà in seguito), 

viene confermato ulteriormente 

il concorso di più 

fattori nella formazione 

delle fenditure qui in argomento, 

la cui genesi viene 

accuratamente studiata dai 

cennati Autori. 

Tali Autori rammentano 

come le fibre collagene dei 

connettivi di sostegno della 

cute si dispongano, negli 

strati più profondi, alla 

stregua di tralci scarsamente 

elastici infissi perpendicolarmente, 

ma quando 

esse divengono superficiali, 

si fanno trasversali, cioè 

parallele al piano cutaneo, 

anche intersecandosi per 

formare una sorta di grata 

consensuale alla stessa 

superficie cutanea e divenendo 

così molto più elastiche 

che non in profondità. 

Tale grata - se sottoposta 

a forza premente - 

allargherà le sue maglie, 

aumentando quindi la di - 


15


stanza tra le fibre collagene 

che la costituiscono 4 . 

Se detta distensione è 

eccessiva, la forza tensile 

viene trasmessa anche alla 

soprastante e meno elastica 

epidermide che si lascia 

così lacerare proprio in corrispondenza 

dei vuoti creati 

dall’avvenuto distanziamento 

tra le maglie di collagene, 

venendosi a determinare 

un quadro di piccole, 

ondulate e fitte lacerazioni 

cutanee, che ricalcano 

le linee di fendibilità della 

cute. 

Alla formazione di dette 

lacerazioni concorrono sia 

le caratteristiche strutturali 

proprie della cute facciale 

(diversa da quella di altre 

sedi corporee tanto per la 

particolare delicatezza 

quanto per la peculiare lassità 

della trama sottocutanea), 

sia le variazioni della 

fascia superficiale della 

faccia, più sviluppata e 

dura nelle sue porzioni 

laterali (fascia parotideo 

masseterica) ed invece 

assente nella regione anteriore-paramediana 

della 

faccia stessa, che così 

diventa particolarmente 

suscettibile di lacerazioni 

da sovradistensione cutanea 

(proprio negli spari sottomentonieri, 

in bocca e al 

centro della fronte). 


16 

A detta degli Autori, anche 

la disposizione dei muscoli 

mimici influenzerebbe la 

direzione delle fenditure da 

sovradistensione, visto che 

esse risultano quasi perpendicolari 

alla direzione delle 

loro fibre muscolari; infatti, 

le lacerazioni attorno 

alla bocca, talora riscontrabili 

nei casi in argomento, 

hanno disposizione raggiata, 

quindi perpendicolare al 

muscolo orbicolare della 

stessa bocca. 

Né è ininfluente - sulla 

genesi e sulla morfologia di 

tale speciale lesività - la 

forma dei piani ossei più 

esterni, evidenziandosi co - 

me la squama frontale consenta 

lo scollamento dei 

soprastanti tessuti molli ad 

opera dello sfiato di gas a 

forte pressione che va così 

ad aprirsi un varco verso il 

basso, tra essi e i soprastanti 

tessuti molli. 

Quando tale forza scollante 

- e contemporaneamente 

stirante - dei tessuti molli 

riesce ad estendersi fino 

agli angoli interni di en - 

trambi gli occhi, lì si manifestano 

delle lacerazioni 

cutanee che, proprio per la 

distanza dal punto di 

appoggio dell’arma, po - 

trebbero apparire scollegate 

dall’azione dello sparo. 

Qualora un colpo alla fron- 


te sia stato esploso da 

un’arma particolarmente 

potente, le forze sviluppatesi 

potrebbero essere in 

grado di determinare lesività 

similari financo a livello 

delle regioni cutanee 

nasali. 

Negli spari con punto di 

applicazione sottomentoniero 

o sul palato duro, il 

passaggio del proiettile 

verso l’alto - in profondità 

o nel contesto dei tessuti 

molli della faccia- può contemporaneamente 

produrre 

lacerazioni simmetriche da 

stiramento alle labbra, 

guance, pliche geniene e 

agli angoli degli occhi. 

Per quel che attiene ai colpi 

esplosi in cavità orale, 

Faller-Marquadt e Pollak 5 

nel loro lavoro, non si interessano 

di eventuali lesività 

a carico delle mucose interne, 

di struttura indubbiamente 

diversa dalla cute e 

le prime a venir investite 

dal vento di bocca, così non 

potendosi venire a conoscenza 

se in corrispondenza 

delle lacerazioni cutanee 

periorali dei loro casi vi 

fossero state anche lacerazioni 

della mucosa o se ve 

ne fossero di indipendenti 

da quelle, ovvero se qualcuna 

di esse fosse a tutto 

spessore, nonché se - tra i 

cadaveri oggetto del loro 

studio - ve ne fosse qualcuno 

con sole lacerazioni delle 

mucose orali. Al riguardo, 

alcune considerazioni 

inducono a ritenere che, 

anche se dette mucose sono 

le prime a essere investite 

dai gas di sparo in espansione, 

ciò non significhi 

che siano anche più suscettibili 

alla discontinuazione 

rispetto alla cute. 

Infatti, ipotizzando che le 

differenze istologiche tra la 

cute delle guance e la 

mucosa della cavità orale 

siano minime - quindi trascurabili 

ai fini di un’opposizione 

alle forze espansive 

dei gas - e immaginando (in 

rapporto alla modalità 

eccentrica sia delle forze di 

espansione dei gas, sia di 

quelle correlate di distensione) 

la mucosa orale e la 

cute delle guance come 

superfici di due sfere concentriche, 

di cui la prima di 

raggio minore della seconda, 

per la legge di La Place 

6 (che pone in relazione 

tra loro pressione, tensione 

superficiale e raggi di curvatura) 

la superficie più 

interna risulterebbe anche 

la più resistente con la conseguenza 

che una stessa 

pressione espansiva do - 

vrebbe trovare una maggior 

resistenza alla discontinuazione 

in corrispondenza 

delle più ravvicinate mucose 

che non a livello della 

cute. 

Inoltre, sempre ipotizzando 

caratteristiche in qualche 

modo sovrapponibili tra la 

struttura istologica cutanea 

e quella mucosa, comunque 

muterebbe la loro disposi- 



zione strutturale rispetto 

alla direzione delle forze 

espansive. Infatti, il reticolo 

collageno della mucosa, per 

primo investito dalle forze 

d’impatto, poggerebbe sulle 

fibre perpendicolari, meno 

elastiche e più esterne alla 

direzione delle forze (perciò 

contrastanti la sovradistensione), 

ma an che, pur indirettamente, 

su tessuto adiposo 

(ben rappresentato a 

livello delle guance e poco 

elastico) ovvero su spessi 

piani mu scolari che, nella 

fattispecie, potrebbero risultare 

meno elastici a causa di 

una loro eventuale contrazione 

finalizzata alla chiusura 

delle labbra attorno alla 

canna, ovvero a istintivi e 

quanto mai inutili atti di 

difesa, propri di chi si aspetta 

un trauma in quella sede, 

e che comunque, anche in 

caso di loro rilassatezza, 

sono relativamente meno 

elastici dell’esile reticolo di 

collagene della mucosa proprio 

in ragione del loro più 

ampio spessore. 

Per aversi un allargamento 

delle maglie di un reticolo 

elastico, esso deve disporre 

di spazio libero nella direzione 

della sua compressione, 

cioè al di là della sua 

superficie di estensione e, 

mancando una libertà di 

escursione, perché ostacolata 

da strutture meno 

deformabili, ne conseguirà 

quindi anche un minor 

allargamento delle maglie, 

poiché quest’ultimo risulta 

direttamente proporzionale 

alla possibilità di escursione 

del reticolo. 

Pertanto, nel caso di sparo 

esploso in cavità orale, ciò 

determinerebbe una produzione 

di lacerazioni da tensione 

sulle mucose meno 

intensa, o addirittura assente, 

rispetto a quella sulla 

cute. 

I citati Autori, inoltre, non 

hanno segnalato altri tipi 

diversi di lesività 7 spesso 

riscontrabili in cavità orale 

- dopo uno sparo esploso da 

un’arma in essa introdotta - 

quali ecchimosi delle 

mucose interne lontane dall’orifizio 

d’ingresso del 

proiettile (contornato dal 

normale alone ecchimotico), 

ecchimosi sulla superficie 

della lingua (dovute a 

azione contusiva contro 

elementi dentali, per suo 

brusco spostamento indotto 

dai gas di sparo), avulsioni 

di elementi dentali affetti 

da preesistenze ovvero fa - 

vorite da rime di fratture 

ossee irraggiate fino alle 

cavità alveolari 8 ed ecchimosi 

che si appalesano sulla 

mucosa, indicative di 

sottostanti processi fratturativi 

9 . 

Esperimenti “in 

vitro” su animali 

deceduti 

Pusckas e Rumney 

(2003) 10 , dopo verifica sperimentale 

su teste di pecore 

macellate, giunsero alla 

conclusione che le fratture 

bilaterali dei processi coronoidei 

di una mandibola 

umana, trovata assieme ad 

altri resti scheletrici sparsi 

in un’area di un parco 

nazionale canadese, fossero 

derivate proprio dall’a- 


17



zione dei gas di sparo di 

un’arma da fuoco ad alta 

velocità esplosa in bocca, 

piuttosto che dai morsi di 

animali predatori che, 

comunque, avevano lasciato 

su quel reperto osseo 

umano marcature dentarie 

comprovanti un loro avvenuto 

intervento post mortem. 

In tale caso, la dispersione 

della mandibola, dei resti 

scheletrici del tronco e 

degli arti inferiori di un 

soggetto umano adulto di 

sesso maschile, successivamente 

identificato, era 

avvenuta proprio ad opera 

di animali predatori, come 

si deduceva dalle marcature 

dentarie rilevate sulle 

loro superfici, e della testa 

si era trovato solo la citata 

mandibola, priva dei due 

processi coronoidei. 

Le rime di frattura a tutto 

spessore dei due processi 

avulsi, che si potevano 

osservare sulla mandibola 

recuperata, erano inclinate 

conformemente all’azione 

di forze operanti dall’interno 

della cavità buccale 

all’esterno laterale della 

stessa, proprio come nel 

caso di uno sparo esploso 

con canna in bocca, che 

appariva così l’ipotesi causale 

più suggestiva della 

loro origine, facendo pure 

propendere per quest’ipotesi 

il rilievo di un residuo di 

tessuto molle essiccato, 

18 

dotato di un bordo parallelo 

al margine del distacco 

fratturativo del processo 

coronoideo destro e retratto 

da esso di qualche millimetro, 

del tutto compatibile 

con una frattura ossea 

determinata da forze agenti 

dall’interno della bocca e 

causative non solo la frattura 

del processo, ma anche 

la soprastante interruzione 

dei tessuti molli, spaiata dal 

margine fratturativo osseo 

per il diverso modulo di 

rottura esistente nei due 

diversi tessuti contigui sollecitati 

da una stessa forza. 

Dalla mandibola in esame 

mancavano anche i condili, 

potendosi così anche per 

essi ipotizzare una assimilabile 

azione fratturativa dei 

gas di sparo, anche se la presenza 

di un maggior numero 

di marcature la sciate lì da 

denti di animali induceva 

dubbi circa la vera genesi di 

questo ulteriore reperto. 

In sede di sopralluogo non 

si erano rinvenuti né un’arma, 

né un qualche bossolo 

spento, ma si disponeva di 

uno scritto con note suicidiarie 

attribuibile al soggetto 

in argomento che orientò 

in tal senso gli Autori che si 

avvalsero, per le loro conclusioni, 

oltre che dei dati 

statistici ricavati dai crani 

di pecore dei tre gruppi di 

indagine, di cui diremo, 

anche di altre due mandibole 

umane, in precedenza 

valutate a scopo peritale da 

un antropologo forense, le 

quali avevano riportato 

analoghe fratture dei processi 

coronoidei, dopo ac - 

certato sparo in bocca. 

Nel caso della prima frattura 

del processo coronoideo 

presa a confronto, il suicida 

si era sparato in bocca 

con un fucile Ross calibro 

.303, di cm 76 di lunghezza 

di canna e di cm 86 di 

distanza tra la bocca dell’arma 

ed il grilletto, con 

una velocità di moto del 

proiettile misurata alla bocca 

della canna di 2000- 

2800 feet/sec; nell’altra 

frattura del processo coronoideo 

il suicida aveva 

impiegato un fucile da caccia 

Cooley di 20 gage di 

calibro, sparando una palla 

”slug” di velocità, alla bocca 

dell’arma, di circa 1600 

ft/sec. 

Per confermare le loro ipotesi, 

gli Autori spararono 

attraverso l’apertura orale 

nella cavità buccale di teste 

di pecore macellate al 6°-8° 

mese di vita 11 che - opportunamente 

trattate - vennero 

poi suddivise in tre gruppi: 

quello comprensivo delle 

teste che avevano subito 

solo lo sparo in cavità buccale, 

quello con teste date 

in pasto ai coiotes e ai lupi 

di uno zoo (tenuti a digiuno 

dal giorno prima) senza 

aver subito prima alcuno 

sparo e quello delle teste 

che avevano subito lo sparo 

e poi date in pasto agli 

animali 12 . 

Risultò una notevole diversità 

nella localizzazione 

delle fratture mandibolari: 

quelle conseguenti all’azione 

animale avvenivano, 

perlopiù, nelle porzioni 

anteriori della mandibola, 

mentre quelle da arma da 

fuoco erano in prevalenza 

posteriori, dove maggiormente 

potevano agire i gas 

di sparo di un arma introdotta 

per i primi 8 centimetri 

di canna dentro la bocca 

dell’animale, potendosi 

così comprovare l’origine 

della frattura, talvolta 

anche non simmetrica, dei 

processi coronoidei, ma 

anche di quella dei condili 

e del ramo della mandibola. 

Riguardo alle fratture 

del ramo della mandibola, 

esse risultarono le più 

numerose, non tanto in riferimento 

all’intero campione 

esaminato, quanto piuttosto 

al loro numero nei 

singoli casi, perché lo sparo 

produceva in questa sede 

fratture 13 multiple e perlopiù 

concentrate attorno 

all’orifizio superiore del 

canale mandibolare, quasi 

che qui vi fosse un locus 

minoris resistentiae. 

Gli Autori, pur concludendo 

che le fratture bilaterali 

dei processi coronidei nel 

caso da loro studiato erano 

in accordo con le risultanze 

statistiche dell’azione dei 

gas di sparo di armi a pro - 

iettile veloce esplosi nelle 

bocca di teste di pecore 

scuoiate, tuttavia sottolineavano 

anche le differenze 

anatomiche tra le mandibole 

dell’uomo e quelle 

delle pecore, che potevano 

aver influito sui risultati 14 . 

Anche gli antropologi 

forensi Fenton e Coll. 

(2005) 15 , dando rilievo alla 

potente azione espansiva 

dei gas di sparo penetrati in 

cavità cranica a seguito di 

colpi d’arma da fuoco a 

contatto di un qualche punto 

della linea mediana della 

testa e produttivi di fratture 

simmetriche del cranio, 

riportano in dettaglio 

anche le fratture mandibolari 

così provocate. 

A conforto delle loro argomentazioni, 

che prendevano 

anche in considerazione 

i punti di maggior resistenza 

ossea cranica ai fini di 

poter interpretare il decorso 

delle fratture, essi hanno 

considerato cinque casi di 

rinvenimento di resti scheletrici, 

opportunamente 

ricomposti, con fratture per 

lo più “a cuneo” in regione 

mentoniera e verticali al 

corpo mandibolare. 

Nel primo dei casi la vittima, 

seduta in macchina, si 

era sparata in bocca con un 

fucile cal. 300 ed il proiettile 

era uscito a livello del 

parietale destro; nel secondo 

si sospettava l’utilizzo 

di un fucile cal. 303 trova- 

to accanto ai resti umani 

con probabile sede di sparo 

intraorale; nel terzo caso vi 

fu l’applicazione in regione 

sottomandibolare di un 

fucile a palle multiple, così 

come nel quarto caso. Solo 

nel quinto caso, un suicidio 

effettuato con una pistola 

automatica cal. 38, la sede 

di applicazione dello sparo 

fu distante dalla mandibola, 

rinvenendosi l’orifizio 

d’en trata all’osso frontale, 

lungo la linea mediana, e 

quello d’egresso alla squama 

occipitale, alquanto 

inferiormente, benché an - 

ch’esso paramediano. 

Nella loro discussione finale 

gli Autori confermavano 

che nei primi quattro casi le 

fratture evidenziate erano 

certamente attribuibili al - 

l’azione espansiva dei gas 

all’interno della parte concava 

del ferro di cavallo 

mandibolare. 

Ci pare ragionevole ipotizzare 

che nel quinto caso, in 

cui un’arma produttiva di 

minor energia cinetica fu 

applicata lontano dalla 

mandibola, i gas di sparo 

possano aver avuto un’azione 

più indiretta, semmai 

agendo in modo espansivo 

all’interno della cavità cranica 

più che nell’“anello 

osseo”, o piuttosto che l’allontanamento 

dei contrapposti 

rami e branche della 

mandibola, produttivo di 

“fratture bilaterali del corpo 

in prossimità del terzo 

molare”, possa esser avvenuto 

per diastasi delle rime 

irraggiate, forse di quelle 

satelliti del foro d’entrata, 

ma certamente di quelle del 

basso foro d’egresso occipitale, 

specie di quelle 

posteriori irradiate alla ba - 

se. 

Questo quinto caso ci pare 

importante, perché testimonia 

la possibilità di fratture 

mandibolari anche per spari 

a contatto di zone della 

linea mediana della testa 

lontane dalla mandibola e 

non necessariamente collegabili 

all’azione espansiva 

dei gas penetrati dentro la 

concavità mandibolare. Δ 

(continua…) 



Note 

e bibliografia 

1 Sono armi da fuoco, ma hanno 

un’altra filosofia di costruzione e 

quindi costituiscono un’eccezione a 

quanto su affermato, quelle antisommossa, 

che sparano “inoffensivi” 

proiettili di gomma o sostanze 

irritanti o lacrimogene, atte tutte a 

disperdere le folle in tumulto senza 

determinare uccisioni o gravi ferimenti 

o strumenti che producono 

solo frastuono, per una presunta 

difesa personale (scacciacani). 

2 Per l’ottenimento di una ferita con le 

caratteristiche su enunciate non vi è 

solo l’arma da fuoco. Armi da sparo 

ad aria compressa sono in grado di 

lanciare proiettili per solito di più 

piccolo calibro ed animati da energie 

cinetiche tali da produrre talvolta 

ferite analoghe. Per queste, nei tiri 

ravvicinati, mancheranno quegli 

aspetti accessori determinati dall’effetto 

dell’emissione delle polveri e 

dei prodotti della loro combustione. 

3 Faller-Marquardt M, Pollak S 

(2002) Skin tears away from the 

entrance wound in gunshots to the 

head. Int J Legal Med 116: 262-266. 

4 Analogamente ad una rete metallica 

di supporto al materasso di un letto 

che, sottoposta a pressione ad essa 

perpendicolare, vede allargate le sue 

maglie, specie in corrispondenza del 

punto di massima applicazione della 

forza. 

5 Faller-Marquardt M, Pollak S, op cit 

6 Legge di La Place: essa prende in 

esame la tensione superficiale mettendola 

in relazione con le pressioni 

interna ed esterna di una sfera (nel 

caso esaminato dal nostro scritto, 

come già detto, consideriamo quali 

due sfere concentriche la mucosa 

delle guancie e la cute che le riveste: 

la prima di raggio inferiore 

rispetto alla seconda); tale rapporto 

viene rappresentato dalle seguenti 

equazioni: 1) se si considera una sfera 

cava (caso che ci riguarda direttamente, 

dato che il cavo orale si 

presuppone sia vuoto al momento 

dell’azione lesiva determinata dallo 

sparo; la presenza del liquido salivare, 

infatti, esercita un effetto che 

potremmo dire essere del tutto trascurabile 

sul modello fisico che l’equazione 

descrive): 

L’eccesso di pressione all’interno 

della sfera, necessario a mantenere 

in equilibrio questa “bolla”, dipende 

direttamente da ed inversamente 

dal raggio . 2) se si considera una 

sfera cava piena di liquido: 

In questo caso, che citiamo solo per 

dovere di completezza dal momento 

che non rientra direttamente nel 

modello preso in esame, la pressione 

interna è sostituita dalla pressione di 

curvatura, , dovuta alla tensione 

superficiale che comprime il fluido. 

L’esistenza di una sola superficie che 

delimita il fluido toglie un fattore 2 

dall’equazione precedente. Al riguardo, 

interessante è il rilievo di come - 

per le elevate pressioni con le quali i 

gas escono dalla canna- si assista alla 

distruzione della testa, se si spara in 

una bocca riempita d’acqua, e alla 

produzione, invece, di lacerazioni 

delle commessure labiali, quando la 

bocca che accoglie l’arma sia vuota al 

momento dello sparo (Janezic-Jelancic 

O -1953- L’effet thermique produit 

sur les plaies par armes à feu. 

Ann Méd Lég Crim 33: 273-282). 

7 Anche perché l’argomento, come 

quello delle eventuali lacerazioni della 

mucosa endoorale, esulava dagli 

scopi che gli Autori si erano prefissati. 

Non sono citati nemmeno possibili 

fatti lesivi di mucose o di denti rapportabili 

ad un diretto contatto con 

parti dell’arma introdotte in bocca e 

diverse dal piano di volata, agenti su 

essi nel momento dello sparo (o 

anche al momento della brusca introduzione 

della canna ad opera di terzi). 

8 Le rime che si irraggiano da un forame 

osseo d’arma da fuoco precorrono, 

per velocità, il proiettile, e quindi, 

a maggior ragione, i gas del vento di 

bocca che lo seguono. 

9 Quindi di origine diversa dalle altre 

ecchimosi dette. 

10 Puskas CM, Rumney DT (2003) 

Bilateral Fractures of the Coronoid 

Processes: Differential Diagnosis of 

Intra-Oral Gunshot Trauma and Scavenging 

Using a Sheep Crania 

Model. J Forensic Sci 48: 1219-1225. 

11 Vennero scelti questi animali non solo 

perché la loro mandibola, a quell’età, 

ha lo stesso spessore di quella umana, 

anche se la densità ossea è lievemente 

inferiore, ma anche perché il 

loro processo coronoideo si eleva verticalmente 

dalla mandibola, come 

nell’uomo. 

12 Le armi impiegate nell’esperimento 

furono di vario tipo, tra cui anche 

pistole di diversi calibri. Gli Autori 

valutarono in particolare gli effetti del 

fucile Lee Enfield N 4 calibro .303 (di 

velocità alla bocca dell’arma di 2750 

feet/sec), giustificando una tale predilezione 

con la maggior diffusione di 

quest’arma sul territorio canadese. 

13 Gli Autori, ai fini delle risultanze statistiche 

del loro lavoro, annoveravano 

nel computo (però distinguendole) 

tanto le “fratture” mandibolari a tutto 

spessore, cioè produttive di due monconi 

separati dell’osso, che quelle da 

loro denominate “craks”, termine traducibile, 

forse, in “incrinature”, e 

comunque consistite in una frattura 

incompleta, con mantenimento della 

continuità (e probabilmente di una 

certa funzionalità) della struttura 

ossea lesa. 

14 Il processo coronoideo umano gode 

di una maggior protezione dai morsi 

di eventuali predatori perché sempre 

ricoperto dallo zigomo, essendo 

anche più corto dell’analogo processo 

della pecora, quest’ultimo anche 

ricoperto solo parzialmente dallo 

zigomo e perciò più esposto ad un’azione 

diretta dei predatori. Anche la 

presenza del foro d’entrata osseo sulla 

volta cranica della pecora, secondario 

all’impiego di pistola da macello, 

al pari dello scuoiamento craniofacciale 

della testa obbligatoriamente 

previsto dai regolamenti igienicoveterinari 

canadesi per le teste animali 

poste in commercio, poteva 

costituire un elemento di maggior 

sfogo dei gas di sparo, così falsando 

parzialmente i risultati sperimentali 

dello sparo. 

15 Fenton TW, Stefan VH, Wood LA, 

Sauer NJ (2005) Symmetrical Fracturing 

of the Skull from Midline Contact 

Gunshot Wounds: Reconstruction 

of Individual Death Histories 

from Skeletonized Human Remains. 

J Forensic Sci 50: 274-285. 


19

CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT CAS 

UN CASO DI INCIDENTE MAGGIORE 

IN AMBIENTE OSTILE (OGGI COME IERI!) 

10 PERSONE TRAVOLTE SULLA VIA NORMALE 

DEL MONTE ANTELAO, DOMENICA 25 LUGLIO 2010 

CECILIA DE FILIPPO* 

ROBERTO GALLI* 

GIOVANNI ZANETTIN** 

FABIO BRISTOT** 

M. NARDIN*** 

R. KOSTNER*** 

GIOVANNI CIPOLOTTI* 

* SUEM 118 Belluno – Base 

HEMS di Pieve di Cadore. 

* * CNSAS 2^ Zona “Dolomiti 

Bellunesi. 

* * * Aiut Alpin Dolomites, CNSAS 

Alto Adige. 

Le foto sono state fornite dal 

Delegato della 2^ Zona CNSAS 

“Dolomiti Bellunesi” dr. Fabio 

Bristot “Rufus”. 

20 

Cenni di un fatto storico, mercoledi 26 luglio 1960 

Sette giovani, quattro uomini e tre donne, di età compresa fra i 18 e i 28 anni, periscono in un colpo solo 

salendo la Via Normale dell’Antelao. Tutti legati alla stessa corda stavano attraversando una cengia inclinata, 

coperta di ghiaino e di un sottile strato di ghiaccio, e per una fatalità o una distrazione il canalone 

Opel li inghiotte tutti. Dopo l’allarme per il mancato rientro della comitiva in paese, le squadre del Soccorso 

Alpino di San Vito raggiungono il bivacco. Cosi, a quota 3000 metri sotto la cima dell’Antelao vedono 

le salme alla base del canalone Opel; li troveranno alla sommità del ghiacciaio inferiore ancora legati 

alla stessa corda.” 


SE REPORT CASE REPORT 

I 

n prima istanza risulta 

doveroso raccontare 

la cronaca dell’evento 

nella sua successione 

temporale. 

Ore 18.26 

Giunge alla C.O. del Suem 

118 di Pieve di Cadore la 

richiesta d’aiuto da parte di 

10 persone travolte da una 

massa di neve ghiacciata 

all’attacco della via normale 

dell’Antelao a quota 

2490 mt; il distacco colpisce 

la comitiva durante il 

ritorno dalla cima. L’elicottero 

A109 S I-KORE “Falco” 

di base a Pieve di 

Cadore decolla immediatamente 

con medico e tecnico 

di elisoccorso (TE) per 

portarsi sul luogo dell’ 

evento. 

Ore 18.27 

Vengono attivate le stazioni 

del CNSAS di Pieve di 

Cadore (SA22) e San Vito 

di Cadore (SA25), tramite 

il sistema SMS Alert, che 

permette il rapido allertamento 

di tutto il personale 

necessario in caso di inter- 

vento; a SA25 viene comunicato 

di portarsi al Rifugio 

Scotter (1580 mt), punto 

più prossimo all’incidente 

raggiungibile con mezzi 

via terra. 

Ore 18.35 

L’elicottero giunto sul po - 

sto sbarca il TE e il medico 

con tecnica di Hovering; 

l’èquipe comunica alla 

C.O. che tutti i travolti sono 

in superficie e che ci sono 

più feriti, di cui 2 in “codice 

giallo”; si iniziano subito 

le manovre di imbarellamento 

del più grave di questi 

due pa zienti. 

Ore 18.40 

Arrivano alla C.O. del 

SUEM di Pieve di Cadore, 

luogo di decollo dell’elicottero 

per SA22, numerosi 

volontari della stazione 

del Centro Cadore pronti 

per essere elitrasportati sul 

luogo dell’evento. 

Lo staff di C.O., coadiuvato 

dal tecnico di Centrale 

Operativa del CNSAS e dal 

Vice capo stazione SA22 , 

decide di richiedere l’inter- 


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21

CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT 

vento di un secondo elicottero 

alla C.O. 118 di Bolzano, 

che invia l’elicottero 

dell’Aiut Alpin Dolomites 

(AAD). 

Ore 18.55 

Falco torna in piazzola a 

Pieve di Cadore dove vengono 

imbarcati tre volontari 

del CNSAS con una 

barella Kong ed una barella 

spinale verricellabile. 

Ore 19.05 

Falco recupera con verricello 

il TE con barella e 

porta il ferito più grave in 

Ospedale a Pieve di Cadore. 

Il medico rimane sul 

posto per valutare gli altri 

feriti; nel frattempo i 

volontari del CNSAS presenti 

sulla scena iniziano a 

imbarellare il secondo 

paziente sulla spinale. 

Il medico di Falco decide 

che tutti gli altri feriti possono 

essere evacuati o con 

22 

verricello o con imbarco in 

hovering, sollecitando una 

rapida evacuazione in 

quanto tutti gli infortunati 

già dopo pochi minuti, 

nonostante l’abbigliamento 

adeguato e l’uso dei teli termici, 

iniziano a soffrire 

molto il freddo. 

Ore 19.11 

Arriva sul posto l’elicottero 

dell’ AAD che sbarca TE e 

medico; l’elicottero AAD 

recupera al rifugio Scotter 

3 volontari SA25 e li porta 

in quota con una barella 

Kong, recuperando successivamente, 

in hovering e 

con verricello, 2 pazienti 

che vengono portati al rifugio 

Scotter; un volontario 

Cnsas di San Vito di Cadore 

inizia a scendere lungo il 

sentiero con i 3 illesi. 

Ore 19.30 

Falco torna sul posto e pre- 

leva il medico, il TE e il 

secondo paziente imbarellato 

mediante il verricello, 

e si dirige verso l’ospedale 

di Pieve di Cadore; nel frat- 

tempo l’elicottero AAD 

torna sul luogo e imbarca 3 

feriti, uno in hovering e due 

con verricello, trasportandoli 

al rifugio Scotter. 

Ore 19.36 

Tutti i coinvolti sono stati 

evacuati dal luogo dell’evento. 

L’evacuazione di 

due feriti dal rifugio Scotter 

viene organizzata a 

mez zo ambulanza, rispettivamente 

presso l’ospedale 

di Cortina e quello di Pieve 

di Cadore. 

Ore 19.50 

L’elicottero AAD torna sul 

luogo dell’evento a recuperare 

il proprio medico, il 

TE e tutto il materiale dei 

coinvolti; successivamente, 

trasporta due feriti dal rifugio 

Scotter all’Ospedale di 

Pieve di Cadore per i controlli 

clinici del caso. 

Ore 19.55 

Falco torna sul luogo dell’evento 

per recuperare il 

TE e i 2 volontari di SA22, 

e successivamente termina 

l’evacuazione dei feriti dalla 

zona trasportando l’ultimo 

infortunato presso l’ospedale 

di Cortina d’Ampezzo. 

L’intervento si conclude 

alle 20.25. 

A latere dell’evento è 

opportuno effettuare alcune 

importanti considerazioni 


CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT CASE REPORT 

complessive in merito a ciò 

che è accaduto, per evidenziare 

i punti essenziali di 

una buona gestione e per 

poterli quindi utilizzare co - 

me esperienza in successive 

e simili situazioni. 

Fattori di criticità 

nell’intervento 

Tra i fattori di complessità 

troviamo: 

un elevato numero di 

feriti; 

la difficoltà nel raggiungere 

velocemente il luogo 

dell’evento via terra 

(tempo stimato a piedi 

1h30’); 

la scadenza effemeridi 

in vicinanza ed abbassamento 

sensibile della 

temperatura in zona 

intervento; 

situazione di pericolo 

per gli Operatori Suem 

e Cnsas coinvolti vista 

la possibilità che vi fossero 

ulteriori collassamenti 

dei nevai residui 

presenti a monte del 

luogo dell’evento (ve - 

dasi foto in alto); 

l’assenza della rete radio 

del Cnsas e conseguente 

saturazione della rete 

radio Suem per la quantità 

delle comunicazioni. 

Fattori che hanno 

facilitato l’esecuzione 

della missione 

Le condizioni meteo 

favorevoli, ottima visibilità; 

un immediato intervento 

di 2 elicotteri e rapido 

supporto di volontari 

Cnsas qualificati; 

una rapida evacuazione 

dei feriti più lievi ad 

esclusione dei 2 feriti 

più gravi evacuati con 

barella, gli altri sono stati 

evacuati velocemente 

e solo successivamente 

trattati al rifugio Scotter; 

le possibilità di rapido 

ricovero dei pazienti per 

vicinanza ospedali (5’di 

volo). 

I “se” e i “ma” nelle 

considerazioni 

operative 

I dubbi operativi vengono 

sempre fuori; riportiamo qui 

le possibili valutazioni comportamentali 

alternative in 

una disamina che do vrebbe 


portare sempre ad un “audit” 

delle missioni più complesse: 

se con la seconda rotazione 

di “Falco” non fosse 

stato opportuno portare 

l’infermiere in turno di 

elicottero al rifugio Scotter, 

per triage e sorveglianza 

feriti; 

se il Rifugio Scotter 

potesse essere utilizzato 

come punto di raccolta di 

tutti i feriti, con medico e 

infermiere sempre presenti, 

per poi smistarli 

nei vari ospedali a seconda 

della patologia e della 

ricettività dei Pronto 

Soccorsi; 

se fosse stato utile l’eventuale 

allertamento di 

23 

altre stazioni CNSAS in 

caso di peggioramento 

delle condizioni meteo 

e/o in caso di presenza di 

difficoltà tecnico-operative 

che avrebbero allungato 

i tempi di evacuazione 

e/o l’allertamento 

del personale sanitario 

CNSAS del “distretto 

Cadore”; 

ma in presenza di più 

feriti, sarebbe stato aupicabile 

l’invio im mediato 

di un ambulanza nel luogo 

più vicino raggiungibile 

via terra; 

ma in caso di non disponibilità 

di un secondo elicottero, 

avrebbe avuto 

senso anche l’invio im - 

mediato di ambulanza 

medicalizzata. Δ

OPINIONI 

Pubblichiamo questo articoli con l’intenzione di suscitare un dibattito tra i lettori sul tema specifico del codice deontologico 

del soccorritore. 

SCIENZA E COSCIENZA, 

O ... PRESTAZIONE DI RISULTATO? 

GREGORIO BARBERI 

Istruttore Soccorritore Regionale 

della Lombardia e della Provincia 

Autonoma di Trento. 

e.mail: gregoriobarberi@tin.it 


F 

accio il soccorritore 

da più di dieci 

anni e ahimè, non 

ho ancora capito 

bene quale è il mio 

ruolo quan do sono 

in ambulanza. 

A volte penso che: sapere, 

saper fare, saper essere (non 

dimentichiamo il saper divenire!!!) 

sia molto vicino a 

scienza e coscienza. 

Molte altre, soprattutto 

quando mi trovo a lavorare 

con una Auto Medica o un 

ALS, propendo per la prestazione 

di risultato. 

Per capirci meglio: come un 

meccanico che, quando mi 

riconsegna la macchina deve 

funzionare. Quello è il suo 

lavoro. 

Ma il mio qual è ??? 

A volte trovo dei medici 

molto competenti che per la 

mobilizzazione dei pazienti 

si consultano con i membri 

del MSB, altri ti ordinano di 

mettere un collare e trasportare 

il paziente in P.S. sul lettino 

senza specifico presidio 

lungo di immobilizzazione. 

Oppure: paziente in piedi, 

dinamica di media severità. 

Domanda: “Dottore faccio 

l’abbattimento?” risposta: 

“Ma va, non vedi che cammina? 

Mettigli un collare e 

portalo così in P.S.” 

24 

Torno in sede e scrivo diligentemente 

nella chiusura 

scheda che il medico sul 

posto ordina di trasportarlo 

senza presidio lungo di im - 

mobilizzazione. 

Adesso il problema si fa 

serio... Come spiego agli 

altri miei colleghi, magari 

tirocinanti, che il medico ha 

sempre ragione ed è lui che 

decide i presidi ed i modi di 

trasporto? 

Mi risponderanno sicuramente 

che al corso una delle 

“leggi” che gli ho inculcato 

è: presidio corto necessita di 

presidio lungo. 

Ho solo tre alternative: 

raccontare che il medico 

ha i raggi x negli occhi e 

quindi ha visto prima e 

meglio del PS che non vi 

sono lesioni; 

dire che durante il corso 

mi sono sbagliato (mi - 

nando così la credibilità 

come istruttore) innescando 

una sorta di emulazione 

per i prossimi 

interventi (come MSB); 

raccontare che il medico 

è stato bravissimo nelle 

diagnosi ma scarso (o 

incompetente) nella mo - 

bilizzazione e immobilizzazione 

del paziente. 

Come le altre, anche questa 

soluzione non mi sembra 

corretta. 

Chiedo allora quale compito, 

o meglio quale competenza, 

posso mettere in campo. Mi 

chiedo inoltre chi mi dà il 

diritto di dissentire ad un 

ordine di un medico o infermiere 

che in quel momento 

è il Capo Equipe? 

È un diritto, oppure è un 

dovere??? 

Scrivendo sulla scheda pa - 

ziente ciò che il medico ordina…. 

ho fatto il mio dovere ma…. 

scienza e coscienza??? 

Il paziente è stato “trattato” 

nella miglior maniera possibile? 

Si poteva fare meglio?? 

Quando la risposta a queste 

domande è si, cosa posso 

fare? 

È corretto nei confronti del 

Capo Equipe scrivere sulla 

scheda che l’immobilizzazione 

del paziente non è stata 

effettuata? 

Lo scrivo senza avergli parlato 

ed espresso il mio dissenso??? 

Vorrei, su questo punto, aprire 

un dibattito serio e soprattutto 

costruttivo. 

Vorrei che le Associazioni di 

Soccorso al di là del “ campanile” 

eleggessero tre rappresentanti 

per ogni provincia 

(o centrale), e che questi 

tre rappresentanti coadiuvati 

dai Direttori e dai Coordinatori 

di Centrale stendessero 

un codice deontologico del 

soccorritore. 

Sarebbe uno strumento probabilmente 

giuridicamente 

improprio, ma eticamente e 

moralmente vincolante per 

tutti. 

Forse potrebbe raggiungere 

nel tempo anche una valenza 

giuridica o quantomeno la 

magistratura potrebbe tenerne 

conto in occasione di 

decisioni a carico dei soccorritori 

o anche di medici 

ed infermieri. 

Questo non vuole essere una 

articolo ma bensì un appello. 

Grazie in anticipo per eventuali 

critiche o consigli che 

saranno accettati di buon 

grado. Si sa, se uno non dice 

una stupidata all’altro non 

verrà in mente l’idea geniale. 

Io forse ho detto la stupidata, 

attendo l’idea! Δ 



25


ADDESTRAMENTO 

PER I VOLONTARI DELLA CRI 

DI SASSOFERRATO (AN) 

GABRIELE FAVA 

Infermiere 118 Marche Soccorso 

Volontario del Soccorso e Sergente 

Corpo Militare CRI. 

Foto fornite dall’autore. 

e.mail: gabriele.fava@vds.cri.it 

I 

I comitato locale 

della Croce Rossa 

Italiana di Sassoferrato 

(AN), ha 

organizzato tra il 

10 e il 12 settembre 

2010 un campo di addestramento 

per i suoi volontari. 

Scopo del campo era quello 

di familiarizzare con i 

materiali di protezione civile, 

esercitandosi nel montaggio-smontaggio 

di strutture 

tendali (tende mod. 

P.I.88), tendone mensa e 

supporto logistico, al fine 

26 

di comprendere la struttura 

e l’organizzazione di un 

campo base in grado di 

ospitare i volontari in caso 

di eventi straordinari e/o 

calamitosi. 

L’obiettivo dell’evento ad - 

destrativo era infatti quello 

di far comprendere ai vo - 

lontari partecipanti quanto 

sia fondamentale, al fine di 

ottenere un buon supporto 

logistico, predisporre da 

parte di personale preparato 

e ben addestrato, tutte le 

strutture utili ad affrontare 

e risolvere le ne cessità di 

base attraverso un adeguato 

addestramento fisico e psicologico, 

ed una buona 

conoscenza dell’equipaggiamento 

tecnico sia individuale 

che collettivo. 

La zona scelta per l’ubicazione 

del campo era situata 

nei pressi del campo sportivo 

cittadino, zona già utilizzata 

a tale scopo durante il 

periodo del terremoto Marche-Umbria 

1997. In particolare, 

tale area, risultava 

essere particolarmente adat- 

ta ad ospitare un campo base 

di emergenza per la presenza 

di già esistenti allacci per 

la rete idrica, fognaria ed 

elettrica nonché per la presenza 

di un impianto d’illuminazione 

notturna. Non da 

meno la zona risulta essere 

particolarmente ben collegata 

con la viabilità esterna e 

l’adiacente campo sportivo 

offre ottima possibilità di 

atterraggio per eventuale 

supporto di mezzi ad ala 

rotante. 

Il campo 

L’inizio delle attività ha 

avuto luogo il giorno 10 

settembre alle ore 8.30, 

mo mento in cui i mezzi del 

Comitato Locale CRI di 

Sassoferrato hanno iniziato 

a scaricare il materiale operativo 

nella zona prescelta. 

Le condizioni metereologiche 

hanno contribuito a 

rendere meno agevoli, e 

quindi più consone ad una 

reale situazione di emergenza, 

tutte le fasi del montaggio 

iniziale, obbligando 

i volontari ad operare sotto 

una incessante pioggia battente. 

Oltretutto, durante questa 

concitata fase, il campo 

base è stato visitato dal Pre- 

fetto di Ancona, Dott. Paolo 

Orrei che si è complimentato 

con i volontari per 

la dedizione con la quale si 

adoperavano nonostante il 

diluvio che si stava abbattendo 

su di loro. 

I circa trenta volontari partecipanti, 

sono stati divisi 

in squadre ad ognuna delle 

quali sono stati assegnati 

compiti specifici. Si è quindi 

proceduto con l’innalzamento 

del tendone mensa, 

alla posa in opera degli 

alloggi, della cucina e della 

segreteria del campo. 

La struttura è divenuta perfettamente 

operativa alle 

15.00 del pomeriggio. 


ATTIVITÀ 

Le attività 

Terminata la realizzazione 

logistiche del campo, i 

volontari si sono cimentati 

in sessioni di addestramento 

teorico-pratico riguardanti 

le normative, il ruolo 

della CRI nella protezione 

civile con brevi cenni sulla 

medicina delle catastrofi e 

sul triage di massa. 

Le lezioni frontali, alternate 

a momenti di pratica, si 

sono susseguite per tutto il 

pomeriggio di Venerdì 10 e 

per l’intera giornata di 

Sabato 11 Settembre. Tutti 

i momenti formativi, sono 

stati condotti da istruttori 

CRI e da personale medico 

e paramedico del servizio 

di emergenza sanitaria 118. 

In particolare, durante la 

giornata di Sabato 11, l’attività 

di addestramento si è 

soffermata sul trattamento di 

pazienti traumatizzati secondo 

le linee guida PTC, inse- 

gnando ai volontari le metodiche 

di valutazione ABC- 

DE del paziente. Durante 

questa fase, i soccorritori 

hanno simulato interventi di 

emergenza su pazienti che, 

sapientemente “preparati” 

dai truccatori CRI, simulavano 

emorragie, fratture, 

lussazioni e traumi articolari, 

rendendo quanto mai realistica 

l’esercitazione. 

Tutti i soccorritori, si sono 

cimentati in un “gioco di 

ruolo” in cui all’interno di 

uno specifico scenario operativo 

(incidente, investimento, 

caduta dalla moto..) 

dovevano valutare il pa - 

ziente rilavando parametri 

vitali e chiedendo informazioni 

cliniche che venivano 

di volta in volta “svelate” 

da un infermiere del 118 

che seguiva lo scenario 

come “tutor”. 

Il culmine delle esercitazioni 

si è poi svolto a sorpresa 

subito dopo la cena di 

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L’obiettivo degli Autori è di raccogliere in un unico volume le procedure 

operative utili nel normale svolgimento dell’attività di soccorso 

in ambito extra-ospedaliero. 

Il target su cui è stato pensato questo “VADEMECUM” è quello 

degli operatori del soccorso, soprattutto infermieri, volontari o 

autisti dei mezzi di soccorso. In quanto “Vademecum”, questo 

testo vuole essere un promemoria di facile consultazione da portare 

con se. Edizione: Digilabs 

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sabato 11, quando in uno 

scenario simulato di incidente 

stradale, venivano 

fatte intervenire due ambulanze 

per un investimento 

di due pedoni in una località 

di campagna poco 

distante dal campo base. 

Anche in questo caso la 

simulazione è stata seguita 

da alcuni tutor del 118 che 

hanno valutato passo dopo 

passo le azioni dei volonta- 

28 

ri, effettuando poi un de - 

briefing sull’accaduto, su - 

bito dopo il rientro degli 

equipaggi al campo base. 

La mattinata di domenica 

12 si è aperta con una Santa 

Messa, officiata dal 

Vescovo della Diocesi ed 

al la presenza di rappresentanti 

delle Forze dell’Ordine 

e del Sindaco di Sassoferrato 

durante la quale 

sono stati benedetti alcuni 

dei mezzi in dotazione al 

Comitato Locale ed una 

targa ricordo a suffragio 

dell’Ispettore V.d.S. Santino 

Massi. 

Conclusioni 

In conclusione, possiamo 

affermare la buona riuscita 

del campo, che ha visto la 

par tecipazione di circa tren - 

ta Volontari del Soccorso, 

dando a tutti la possibilità di 

formarsi in materia di protezione 

civile. 

Ingrediente fondamentale 

per la buona riuscita del 

campo e per l’alto valore 

formativo dello stesso è stata 

l’importante convivenza 

di “vecchi” volontari forgiati 

da tanti anni di esperienza 

ed abituati ad operare 

in reali scenari di emer- 

genza (terremoto Marche- 

Umbria, visite del Santo 

Padre a Loreto, Abruzzo 

2009 ecc..) al fianco di giovani 

volontari che ne hanno 

potuto trarre indubbio be - 

neficio. Molto gradita e di 

particolare importanza è 

stata anche la presenza di 

Istruttori di Protezione 

Civile CRI e del personale 

sia Medico che Infermieristico 

del servizio di emergenza 

118 Marche Soccorso 

come occasione di formazione 

professionale e 

crescita reciproca. 

Ringraziamenti 

Particolari ringraziamenti 

vanno al Commissario 

Locale CRI Cav.Corrado 

Cesauri per aver creduto in 

noi, all’Ispettore di Gruppo 

V.d.S. Massi Roberto 

per l’instancabile supporto 

morale in tutte le fasi del 

campo ed al carissimo 

amico V.d.S. Cristian 

D’Accardi, Ispettore Re - 

gionale CRI e Delegato 

Regionale Emergenza per 

la pazienza con cui ha 

saputo sopportarmi durante 

l’organizzazione del 

campo. 

Ancora un immenso grazie 

ed un arrivederci al prossimo 

campo a tutti i Volontari 

del Soccorso del Co - 

mitato Locale CRI di Sassoferrato. 

Δ 



29

LE AZIENDE IN CAMPO PROGETTI MEDICAL 

L’INDIFFERENZA NON SALVA UNA VITA 

IMPORTANZA DEL DEFIBRILLATORE “DAE” NELLA VITA 

DI TUTTI I GIORNI 

DANIELE SAPONARO 

Export Area Manager 

Progetti Srl 

Via Bruno Buozzi n 28, 

Moncalieri (Torino) 

Tel 011.644.738 

info@progettimedical.com 

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L 

a morte cardiaca 

improvvisa extraospedalieracostituisce 

una delle 

principali cause di 

decesso nei paesi 

industrializzati. 

Gli ultimi dati ISTAT parlano 

chiaro: ogni anno circa 

250 mila persone 

muoiono a causa di malattie 

cardiovascolari. 

Tradotto in termini di per- 

30 

centuale, le morti improvvise 

cardiache hanno rappresentato 

nel 2000 il 

10.3% di tutte le morti, con 

incidenza simile a quella 

delle morti per tutte le neoplasie 

(9,8%), superiore al 

doppio delle morti per cause 

accidentali o violente e 

di poco inferiore alla morte 

per ictus. Questi numeri 

fanno paura. 

La morte per arresto cardiaco 

è causata principalmente 

dalla fibrillazione 

ventricolare o dalla tachicardia 

ventricolare senza 

polso, aritmie cardiache 

fatali in pochi minuti, ma 

spesso prontamente reversibili 

grazie alla defibrillazione 

elettrica. 

A tale scopo, sono disponibili 

i defibrillatori elettro- 

medicali in grado di erogare 

un shock elettrico che 

elimina tali aritmie ripristinando 

il normale ritmo del 

cuore (ritmo sinusale). 

È evidente che lo stile di 

vita sano, un’adeguata prevenzione, 

un regime alimentare 

corretto, oltre che 

una costante anche minima 

attività sportiva sono elementi 

fondamentali per 

contrastare un attacco cardiaco 

improvviso; se questo 

dovesse comunque 

accadere il DAE può salvare 

una vita. In questo articolo 

vorremmo evidenziare 

l’importanza di questi defibrillatori 

nella vita e nei 

luoghi di tutti i giorni. 

Il defibrillatore semiautomatico 

è un dispositivo in 

grado di effettuare la defi- 

brillazione delle pareti mu - 

scolari del cuore in maniera 

sicura ed è in grado di 

erogare lo shock elettrico 

attendendo la conferma 

dell’operatore, informato 

dalla macchina della presenza 

di un ritmo defibrillabile. 

Il loro uso è consentito 

in sede intra/extra ospedaliera 

anche da personale 

sanitario non medico, nonché 

da personale non sanitario 

(denominati laici/first 

responders) che abbia ricevuto 

una formazione adeguata. 

Il funzionamento di questa 

macchina è molto semplice 

ed avviene per mezzo dell’applicazione 

di piastre 

adesive sul petto del pa - 

ziente. 

Quando tali elettrodi vengono 

applicati al paziente, 

il dispositivo controlla il 

ritmo cardiaco e, se necessario, 

si carica e si predispone 

per la scarica. 

Vengono anche indicati 

come “DAE a 3 tasti” in 

quanto gli steps sono l’accensione 

(ON), l’analisi del 

ritmo (ANALYSE) e l’erogazione 

dello shock 

(SHOCK). 

Una voce guida fornisce le 

istruzioni all’operatore fino 

all'erogazione della scarica. 

Dopo ciascuna scarica, il 

defibrillare ripete il controllo 

del ritmo cardiaco e, 

se necessario, si predispone 

all’effettuazione di una 

nuova carica. La potenza di 

queste scariche è impostata 

a 150J nominali con un 

carico di 50 Ohm. 

Chiaramente si intuisce che 

i DAE odierni possono 

essere utilizzati da chiunque, 

senza alcun pericolo, a 

patto che gli utilizzatori 

abbiano effettuato il corso 

di abilitazione. 

Forse il principale problema 

della defibrillazione precoce 

è la scarsa divulgazione 

associata ad una miopia di 

informazione specifica. 

Le probabilità di recuperare 

il paziente sono tanto più 

elevate quanto più breve è 

l’intervallo tra l’inizio dell’aritmia 

e la scarica. 

Ogni minuto che trascorre 

fa diminuire del 7-10% la 

possibilità di sopravvivenza. 

In pratica, dopo 10 

minuti, le probabilità di so - 

pravvivenza sono pari allo 

zero. 

I mezzi di soccorso e le 

ambulanze presenti sul territorio 

spesso per varie 

motivazioni non possono 

arrivare in tempi utili per 

soccorrere molto precocemente 

una persona colpita 

da arresto cardiaco. 

C’è una proposta di legge 

del 2006 approvata dalla 

camera che individua esattamente 

i luoghi, le strutture 

e i mezzi di trasporto nei 

quali è prevista la detenzione 

di DAE. Tra i mezzi: 

quelli della Polizia, dei 

Vigili del Fuoco, del Dipartimento 

della Protezione 

Civile, mezzi aerei/navali 

adibiti al soccorso e altri. 

Tra i luoghi: ambulatori, 

grandi scali aerei/navali/ 

ferroviari, istituti penitenziari, 

strutture sedi di grandi 

avvenimenti cultu ra li/ 

sociali/commerciali/industriali/sportivi, 

strutture 

scolastiche e farmacie. 

Effettivamente un defibrillatore 

in questi luoghi 

potrebbe davvero salvare 

molte vite. 


LE AZIENDE IN CAMPO Corso di Guida in emergenza 

Metti alla prova le tue capacità di gestione dell’imprevisto e di controllo del mezzo, 

attraverso simulazioni di situazioni di guida critiche unite a un percorso teorico 

in aula tenuto da personale docente esperto. Sono previste agevolazioni per 

iscrizioni di gruppo. Per informazioni: 06 43236245 

intervenireinsicurezza@aciglobal.it 

Ed è proprio per questo 

motivo che la PROGETTI 

ha deciso di investire parte 

della sua ricerca e sviluppo 

nella ideazione di un defibrillatore 

semiautomatico 

completamente MADE IN 

ITALY, che avrà il nome di 

RESCUE SAM. 

Presentato in versione 

“dimostrativa” durante l’ultima 

edizione del “REAS” 

2010, ha raccolto positivi 

riscontri e tanta curiosità. 

Siamo sicuri che lo stesso 

interesse lo otterrà durante 

la prossima fiera “MEDI- 

CA” in Germania. 

La commercializzazione inizierà 

dal mese di Febbraio 

2011 e si stima una vendita 

di 4.000 unità all’anno. 

Affiancherà il modello professionale 

ormai conosciuto 

da tutti, Rescue Life. 

Il Rescue SAM sarà un 

defibrillatore fatto su misura 

per fabbriche, scuole, 

condomini, impianti sportivi 

e per tutte quei luoghi 

dove c’è una probabilità di 

rischio. Affidabile, estremamente 

intuitivo e di facile 

utilizzo, senza tralasciare 

il design che contraddistingue 

da sempre i nostri 

prodotti. 

Tale apparecchio risulta 

inoltre dotato di alta specificità 

e sensibilità diagnostica 

pari al 98%, che permette di 

non essere tratti in inganno 

da variabili contingenti rappresentate 

ad esempio dai 

movimenti del paziente 

(convulsioni e respirazione 

agonica), dai movimenti che 

altri causano al paziente o 

da segnali e/o artefatti. 

Il RESCUE SAM utilizza la 

tecnologia esponenziale 

bifasica troncata e una batteria 

di lunga durata che 

permette un minimo di 200 

scariche. 

A scelta, sarà dotato di borsa 

per il trasporto prodotta 

con materiale facilmente 

lavabile. Sarà inoltre possibile 

in serire il defibrillatore 

dentro appositi box in me - 

tallo da posizionare vicino 

alle apparecchiature di 

emergenza, pubblicamente 

esposte e comunemente 

impiegate (estintori, idranti, 

etc..). 

In conclusione è possibile 

dire che l’intento principale 

di questo articolo non è pubblicizzare 

il nostro defibrillatore 

ma rimarcare in modo 

forte l’importanza di fare di 

più, di diffondere maggiormente 

la cultura della defibrillazione 

precoce, di sensibilizzare 

l’opinione pubblica 

sull’importanza di 

questo fenomeno e su come 

poter intervenire. Se poi la 

vostra scelta risulterà quella 

di premiare l’unica azienda 

italiana a sviluppare e produrre 

il suo DAE in Italia, 

questo per noi sarà un privilegio. 

Come al solito per saperne 

di più, Vi invito a Visitare il 

nostro sito 

www.progettimedical.com 

dove troverete tutti gli ag - 

giornamenti riguardo ai 

nostri prodotti e alle nostre 

iniziative. Δ 


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Il seminario si propone la finalità di consentire al personale operante nell’emergenza 

extra ospedaliera di confrontarsi con varie realtà operative e di mettersi 

alla prova in scenari simu lati ad alto realismo in modo da saper applicare, con 

la massima flessibilità possibile, i punti di forza delle varie tecniche di soccorso 

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Quante volte durante un servizio mi sono trovato senza parole o, comunque, in 

grossa difficoltà nell’affrontare la relazione con il paziente, con i familiari o perfino 

con i miei compagni d’equipaggio?... Da questa domanda è nato il programma 

di approfondimento che viene affrontato in questo seminario. 

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Ormai giunti alla 14esima edizione, sabato 04 dicembre 2010 a 

Trieste, avrà luogo la manifestazione denominata “SAN NICOLÒ 

SI METTE IN MOTO”. 

Iniziativa esclusivamente a scopo benefico, dove durante lo svolgimento 

del motogiro per le vie della città, si provvederà a consegnare 

dei doni a quei bimbi meno fortunati. 

Vi aspettiamo numerosi. 

Per ogni ulteriore informazione visitate il sito: 

www.mettitiinmoto.com 

e.mail: info@mettitiinmoto.com 

C onvegni 

e 

orsi 

Bolzano, 13-14 novembre 2010 

INTERNATIONAL CONGRESS ON DISASTER 

MANAGEMENT AND DISASTER MEDICINE 

Per informazioni: Segreteria Organizzativa 

Anna Carnielli - Tel. 0471 055041 - Fax. 0471 055049 

e.mail: disastermanagement@eurac.edu 

Modena, novembre 2010 

TEMS: TACTICAL EMERGENCY 

MEDICAL SUPPORT 

Associazione Scientifica Anti Crimine 

24-26 novembre: Modulo ECM per medici e infermieri 

27 novembre: Modulo per soccorritori 

Scopo del corso è quello di proporre una strategia di intervento in 

teatro operativo con situazioni di rischio per l’ordine pubblico. 

Il corso propone inoltre analisi di interventi operativi in collaborazione 

con le forze dell’ordine. 

Per informazioni: Segreteria Organizzativa 

Tel: 338.8944147 Tel: 340.6829198 

Email: segreteria@asacitalia.it www.asacitalia.it

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