Clinica dell'Ictus cardioembolico

ICTUS CRIPTOGENICO 

Focus su forame ovale pervio e fattori predisponenti 

Clinica dell’Ictus cardioembolico 

Dott.ssa M.L. DeLodovici 

U.O. Neurologia e Stroke Unit - Varese 

Università Universit degli Studi dell’Insubria dell Insubria 

Varese, Venerdì 11 Maggio 2012

ICTUS (STROKE): 

Sindrome clinica caratterizzata dall’esordio improvviso di 

deficit neurologici focali o diffusi, di durata superiore alle 24 

ore o ad esito infausto, attribuibile a vasculopatia cerebrale 

Nell’80% dei casi origine ischemica

Ischemic Stroke Subtypes 

Mechanism Prevalence 

Borderzone 5 % 

Lacunar 20 % (?) 

Cryptogenic 

and rare causes 20 % (?) 

Artery-to-artery 

embolism 20 % 

Aortic arch 

atheroma 15 % (?) 

Cardiac 

embolism 20 %

ICTUS CARDIOEMBOLICO: GENERALITA’ 

Prevale negli anziani (FA ) Nei pazienti giovani (

Gowers 1875 

20% stroke 

Quadro clinico severo 

ICTUS CARDIEMBOLICO 

Ricorrenza a breve e a lungo 

termine

”Aspetti embolici” all’Imaging

ICTUS CARDIOEMBOLICO: GENERALITA’ 

Dal punto di vista fisiopatologico, l’instabilità del materiale embolico è un 

punto di primaria importanza. 

Trombi murali e aggregati piastrinici sono il materiale che più comunemente 

embolizza verso l’encefalo. 

L’ostruzione embolica di un lume arterioso è molto spesso risolta dalla 

ricanalizzazione spontanea grazie ai processi endogeni di fibrinolisi. 

I due siti dove gli emboli si arrestano più frequentemente sono le 

biforcazioni e le sedi di lesione ateromatosa.


Ictus CE potenziale in assenza di significativa malattia 

cerebrovascolare 

Criteri diagnostici controversi (Caplan 1999) 

deficit neurologico focale massimo all’onset 

compromissione della vigilanza 

rapida regressione dei sintomi ??? 

Stroke simultanei in diversi territori 

Evidenza di embolismo in altri organi 

Kolominsky-Rabas et al . Stroke 2001 

Murtagh, Current Ather Reports , 2006

Esordio improvviso, non progressivo 

Ridotto livello di coscienza all’esordio all esordio 

Embolie in altri distretti 

Cardiopalmo all’esordio all esordio 

Afasia di Wernicke pura 


Caratteristiche Cliniche 

Emianopsia senza emiparesi

Evidenza 

di fonte 

cardioembolica 

(+ assenza di lesioni 

aterosclerotiche 

significative) 

Neuroimaging 


Diagnosi 

Stroke cardioembolico 

Caratteristiche 

cliniche 

Biomarkers 

(BNP, DD)

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DEI 

SOTTOTIPI DELL’ICTUS ISCHEMICO 

Classificazione TOAST 

(Criteri Criteri Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment, 1993). 1993) 

Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro ( 25 - 40%) 

Cardioembolia (possibile/probabile)˫ 15-20% 

Occlusione dei piccoli vasi ( 15 – 20% )˫ 

Ictus da cause diverse (dissezione, vasculite) ( < 5%)˫ 

Ictus da cause non determinate ( 15 – 25%) 

( Identificazione di due o più cause / Valutazione negativa / Valutazione incompleta)

CLASSIFICAZIONI EZIOLOGICHE DELL’ ICTUS 

CARDIOEMBOLICO 

1- LA CLASSIFICAZIONE SSS-TOAST 

EVIDENTE 

Presenza di fonti 

cardiache ad alto 

rischio di embolia 

cerebrale. 

PROBABILE 

1- Evidenza di embolismo 

sistemico oppure 

2- Presenza di infarti acuti 

multipli recenti nel territorio 

anteriore bilaterale o 

anteriore e posteriore, in 

assenza di stenosi occlusive o 

sub-occlusive dei grossi vasi; 

altre malattie che possono 

causare danni ischemici 

cerebrali multifocali come 

vasculiti e vasculopatie; non 

devono essere presenti disturbi 

dell’emostasi o emodinamici. 

POSSIBILE 

1- Presenza di 

condizioni cardiache 

con basso o incerto 

rischio primario di 

embolia cerebrale. 

2- Prova evidente 

di embolismo 

cardioaortico in 

assenza di complete 

indagini 

diagnostiche per 

altri meccanismi

2- CLASSIFICAZIONE ASCO (2009)˫ 

Questa classificazione suddivide dal punto di vista fenotipico le più comuni 

cause di stroke in quattro tipi indicati ciascuno con una lettera maiuscola: 

A per aterosclerosi; 

S per malattia dei piccoli vasi; 

C per origine cardiaca; 

O per altre cause. 

A ognuno di questi quattro fenotipi viene assegnato un grado 1, 2, 3. 

1 per causa sicuramente potenziale; 

2 per causa incerta; 

3 per causa non comune (ma la malattia è presente). 

Quando la causa è completamente sconosciuta il grado è 0; quando non è 

possibile classificare i pazienti all’interno di queste quattro categorie per 

insufficiente lavoro il grado assegnato è 9

ASCO gradi per cardioembolismo 

Causa potenziale certa 

1. stenosi mitralica, protesi valvolare 

cardiaca 

2. Ima nelle 4 settimane precedenti, 

trombo murale cavità sin 

3. Aneurisma ventricolare sin 

4. storia di FA o flutter con o senza 

eco contrasto spontaneo o trombo 

atriale sin 

5. Sick sinus syndrome 

6. Cardiomiopatia dilatativa 

7. Frazione di eiezione < 35% 

8. Endocardite 

9. Massa intracardiaca 

10.PFO + trombosi in situ 

11.PFO + PE o DVT antecedente lo 

stroke 

Causalità incerta 

1. PFO e ASA 

2. PFO e DVT o PE non antecente lo 

stroke 

3. Ecocontrasto spontaneo 

4. Acinesia atipica VS e FE 

compromessa (> 35% )‏ 

5. Storia di IMA o palpitazioni e 

multipli stroke 

6. Dimostrazione MR/CT o autoptica 

di infarto viscerale o AA inferiori ( 

in aggiunta allo stroke )‏ 

Causalità poco probabile 

Uno dei seguenti : PFO, ASA , 

calcificaz. anulus mitrale , calcifica 

valvol. Aortica , acinesia non 

apicale del VS

POTENZIALI FONTI EMBOLIGENE CARDIACHE 

Sulla base della maggiore o minore propensione a generare emboli 

Alto Rischio 

TROMBOSI ATRIALE 

Aritmie atriali 

Fibrillazione Atriale 

Flutter atriale 

Sick sinus syndrome 

Stenosi mitralica 

TROMBOSI ENDOVENTRICOLARE 

SINISTRA 

Infarto miocardico acuto recente (

Schneck , 2011

Patologie Cardiache Emboligene 

Fibrillazione atriale 

Trombosi endoventricolare sin. 

Protesi valvolari 

Endocardite 

PFO/ASA 

Placche aortiche

Systemic 9% FIBRILLAZIONE 

ATRIALE E ICTUS 

% 

30 

20 

10 

0 

Cerebral 91% 

Studio Framingham 

Prevalenza FA 

Stroke secondari a FA 

50–59 50 59 60–69 60 69 70–79 70 79 80–89 80 89 

Età Et (anni) 

CEREBRALE 

Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983-8

CHA 2 DS 2 - VAsc Score 

Risk Factor Score 

Congestive heart failure / LV disfunction 1 

Hypertension 1 

Age ≥ 75 y 2 

Diabetes mellitus 1 

Stroke / TIA / systemic embolism 2 

VAscular disease 

(prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 

Age 65 - 74 y 1 

Sex category (ie female gender) 1 

Lip et al. Chest 2010;137(2): 263-272

CHA 2DS 2 - VAsc Score: Validation for Predicting Stroke 

The Euro Heart Survey on AF 

Adjusted 

Stroke 

Rate % 

0 

N=103 

1 

N=162 

2 

N=184 

N = 1.084 pts (age 66±15 years) 

• 1 point: CHF/LV dysfunction, Hypertension, Diabetes mellitus, Vascular disease, 

Age 65-74 y, Sex category 

• 2 points: Age ≥ 75 y, Stroke/TIA/TE 

Lip et al. Chest 2010;137(2): 263-272 

3 

N=203 

4 

N=208 

5 

N=95 

6 

N=57 

7 

N=25 

8 

N=9





Endocardite 

PFO/ASA 

Placche aortiche

Scompenso Cardiaco e Stroke 

Quali sono i fattori di rischio? 

• Fibrillazione atriale 

• Storia di tromboembolia 

• Trombosi ventricolare sinistra 

• Severità Severit Severità dello scompenso 

• Entità Entit Entità della disfunzione VS 

• Sesso femminile 

• Eziologia ischemica vs non ischemica

IMA - Cardiomiopatia 

2.5 % IMA stroke 2-4 settimane 

8%( M) 11/% (F) entro 6 anni 

Infarti silenti in paz con stroke 

scompenso C rate 2% -year stroke 

rischio stroke > 4.1 ( age 50-59) 

rischio ridotto nei più anziani ( altri RF ) 

> BNP ( ridotta FE , dilatazione AS) correla a outcome 

Stroke ( 6 mesi) 

predittivo di mortalità 

Murtagh et al, Curr Ather Repo , 2006 

Rost et al, Stroke 2012 

Mulder , Eur.J Heart Fail 2012





Endocardite 

PFO/ASA 

Placche aortiche

Endocardite infettiva e rischio embolico 

Entità ed andamento temporale 

Prospective incindence cohort study (ICE-PCS; 61 centers, 28 countries) 

1473 pts admitted with left-sided endocarditis (74% native v.) 

15% pts had a stroke (3.1% after 1°week of tx) 

50.8% 49.2% 

4.82 

- 65% 

1.7 

Dickerman SA et al. Am Heart J 2007; 154: 1086-94

Predictors of stroke: 

-Mitral valve infection (OR 1.74) 

-Veg. Lenght > 7 mm (OR 1.24) 

Stroke rate (%) 

% 



Fattori di Rischio 

145 episodes of EI (Duke Endocarditis DB) 

32.5% 

Mitral 

Valve 

p=0.003 

11.3% 

Aortic 

Valve 

Cabell CH et al.Am Heart J 2001; 142: 75-80 

629 pts with left-sided EI 

(64% native valve) 

Predictors of stroke: 

-Mitral valve prostesis + veg. (OR 2.4) 

-Aortic valve prostesis + veg (OR 3.3) 

- S. Aureus (OR 2.01) 

Fabri JJr et Int J Cardiol 2006; 110:334-9





Endocardite 

PFO/ASA 

Placche aortiche

PFO 

La possibile relazione tra l’anomalia cardiaca e la 

manifestazione fenotipica dello stroke 

La possibile interferenza di altri cofattori nella 

patogenesi dell’evento 

La correlazione temporale e topografica con il quadro 

neuroradiologico 

L’associazione tra emicrania, stroke e PFO.

Interaction between proatherosclerotic factors and right-to-left 

shunt on the risk of cryptogenic stroke: the Italian Project on 

Stroke in Young Adults 

A. Pezzini et al - Heart 2012:10.1136 

588 pz < 45 anni 

Influenza dello shunt destro/sin sul rischio di stroke 

diminuisce con l’aumento dei fattori aterosclerotici 

Influenza dello shunt è alta quando tali fattori sono assenti 

Il profilo aterosclerotico individuale aiuta a identificare i 

pazienti con Stroke criptogenico nei quali il PFO è 

probabilmente patogeno

PRESENTAZIONE CLINICA 

Varese 2011: pazienti n. 60

˫ 

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICO-SINDROMICA 

Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP). 

SINDROMI LACUNARE 

(lacunar syndromes o LACS 

SINDROMI DEL CIRCOLO POSTERIORE 

(posterior circulation syndromes o POCS) 

SINDROME COMPLETA DEL CIRCOLO ANTERIORE 

(total anterior circulation syndrome o TACS)˫ 

SINDROME PARZIALE DEL CIRCOLO ANTERIORE 

partial anterior circulation syndrome o PACS)˫

CLASSIFICAZIONE SSS - TOAST 

Totale pazienti con ictus cardioembolico e PFO in studio: 60

. 

CONCLUSIONI 

Il PFO può essere considerato un fattore importante 

nell'ictus criptogenetico, ma prima di considerarlo come 

fattore causale è comunque necessario effettuare 

un'attenta valutazione neurologica sia nei soggetti 

giovani che in quelli anziani alla ricerca di altri più 

“probabili” meccanismi causali. 

La chiusura del PFO in modo permanente appare 

un'opzione “accattivante” nei pazienti in cui il PFO non è 

associato ad altri fattori di rischio o si associa a pochi di 

essi e dunque l’ictus cardioembolico non può essere 

altro che “possibile”.





Endocardite 

PFO/ASA 

Placche aortiche

ATEROMA AORTICO 

Placca ulcerata e non calcifica > rischio 

Non è predittore indipendente di rischio per stroke 

( Meissner et al ) J Am coll Cardiol 2004 

Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial (ARCH) 

Brain Infarction Transient Ischemic Attack Embolism 

Drug: Warfarin vs Clopidogrel-aspirin

Intravenous thrombolysis is more effective in ischemic 

cardioembolic strokes than in non-cardioembolic? 

Rocha, Arq Neuropsiq. 2011

Molina C A et al. Stroke 2001;32:1079-1084 

Copyright © American Heart Association 

.

Distribuzione dei possibili RF per ICH spontanea (n. 105) 

71 % 

15 % 

46 % 

28 % 

17 % 20 % 

Correlazione con IRC (p

Cerebral microbleeds - RM DTI 

• Prevalence: 

• No CVD: 4.7% 

• Ischemic CVD: 40% 

• Ischemic CVD with cerebral 

microangiopathy: 57% 

• Hemorrhagic CVD: 68% 

• Location: 

• Cortical-subcortical 

area 

Koennecke HC, Neurology 2006;66(2):165

GRAZIE

Clinica dell'Ictus cardioembolico

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