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tessuto di granulazione all’interno del filler. È stato infatti dimostrato come il tessuto del letto della ferita possa proliferare nella schiuma ma non nella garza34 . Le complicanze associate alla proliferazione nella schiuma sono le seguenti: ■■ dolore nei cambi di medicazione, perchè il tessuto di proliferazione viene strappato via dalla ferita35 . Il dolore richiede spesso un trattamento drastico36,37 ■■ danneggiamento del letto della ferita e danno meccanico ai tessuti quando si rimuove la schiuma strappandola dal letto della ferita durante il cambio di medicazione ■■ frammenti residui di schiuma che rimangono aderenti al letto della ferita e, se non rimossi, possono fungere da corpi estranei ed ostacolare la guarigione della ferita stessa. Di quali evidenze si dispone circa l’uso delle varie interfacce? Fino a questo momento, l’evidenza scientifica riguardante l’effetto biologico della NPWT sul letto della ferita era circoscritta all’uso di schiuma di poliuretano o di garza come filler 21,34,38 . Pellicola adesiva A NPWT la scelta delle impostazioni e delle medicazioni Figura 1 Medicazioni per la NPWT Schiuma Tubo di drenaggio verso la pompa del vuoto Ferita Tessuto resa <strong>facile</strong> Va ricordato che nella pratica clinica la schiuma usata nella NPWT viene molto probabilmente abbinata ad uno strato di contatto non aderente. Sebbene sia ben noto che la pressione negativa viene trasmessa attraverso gli strati di contatto usati normalmente 39,40 , ancora non sono disponibili studi che esaminino formalmente gli effetti esercitati dalla combinazione schiuma e strato di contatto sul letto della ferita e sulla formazione di tessuto di granulazione. Come si sceglie la medicazione di interfaccia appropriata? Paglinawan et al hanno dimostrato che sia impiegando garza che schiuma si determina un aumento della formazione di tessuto di granulazione 38 . In una serie di casi di ferite trattate con NPWT, il tasso di guarigione con l’uso di garza è risultato simile a quello ottenuto con l’uso di schiuma 41 . Tuttavia stanno emergendo studi indicanti che la quantità e la natura del tessuto di granulazione formatosi possono variare a seconda della medicazione usata. L’applicazione della NPWT con interfaccia di schiuma porta alla formazione di un tessuto di granulazione spesso ed ipertrofico 21,34,42 . La garza con la B Schiuma Strato di contatto C NPWT produce un tessuto di granulazione meno spesso ma più denso 21,34 . Interfaccia di schiuma Lo spesso tessuto di granulazione che si forma sotto alla schiuma durante una NPWT 34,42 può essere talvolta vantaggioso, ma essere anche fonte di problemi, come ad esempio la fibrosi, che può provocare cicatrici e successiva contrazione nel corso della guarigione 42 . La schiuma può essere una scelta opportuna quando si trattano ferite per le quali uno spesso tessuto di granulazione può rappresentare un vantaggio mentre la formazione di cicatrici non costituisce un problema, ad esempio da fasciotomia per sindrome compartimentale degli arti superiori od inferiori, nelle quali la contrazione è un fenomeno positivo 16,43 . In ferite acute con ampia perdita di tessuto la schiuma può rappresentare una terapia ponte per riavvicinare i margini della ferita 7,8 . Interfaccia di garza La garza viene usata spesso grazie alla sua adattabilità e facilità di applicazione su ferite di dimensioni ampie ed irregolari 44 , ed ha goduto di un certo favore fra i chirurghi plastici per la preparazione del letto della ferita prima di un innesto 45 . L’ interfaccia di ferita può essere costituita da un filler, di solito schiuma (A e B) o garza (C), o da uno strato di contatto non aderente collocato sotto alla schiuma (B) in modo da proteggere le strutture più fragili o evitare la proliferazione di tessuto di granulazione nel filler. Garza 2
La garza può inoltre rappresentare una buona scelta quando i risultati estetici sono di primaria importanza, o nei casi in cui il tessuto cicatriziale potrebbe ostacolare i movimenti, ad esempio sulle giunture. Durante la NPWT il filler viene spinto nella ferita, ed è stato ipotizzato che la tecnica che prevede l’uso di garza sottoposta a pressione negativa possa tamponare i sanguinamenti superficiali 46 . La garza costituisce un buon filler per ferite, specialmente in circostanze estreme. L’uso della NPWT con garza è stato descritto da Jeffery et al, 2009, nel trattamento di personale militare con ferite causate da mine terrestri ed altri ordigni esplosivi 44 . Non sono stati segnalati problemi di proliferazione del tessuto di granulazione nella garza usata con la NPWT 34 e perciò non è necessario alcuno strato di contatto. Va sottolineato che la garza usata con la NPWT è stata quasi sempre un tipo particolare di garza di cotone (Kerlix AMD) 41 che, essendo impregnata di poliesametilene biguanide (PHMB), può svolgere un’azione di controllo antimicrobico. Con quale frequenza va cambiata la medicazione nella NPWT? La frequenza di cambio richiesta dipenderà non solo dal tipo di medicazione usato ma anche dal tipo di ferita. Normalmente si raccomanda di cambiare le medicazioni di schiuma ogni 48 ore 47,48 . Questa raccomandazione deriva dal fatto che è necessario cambiare la medicazione di schiuma prima che la proliferazione diventi un problema 49 . Con la garza o uno strato di contatto non aderente non è probabile che si verifichi proliferazione, e perciò i cambi di medicazione potranno essere meno frequenti. Attualmente si raccomanda di cambiare le medicazioni di garza due o tre volte alla settimana 41 . Quale livello di pressione negativa deve essere applicato? Qual è il gold standard per la pressione? Per ora non esistono linee guida cliniche particolareggiate indicanti come regolare i livelli di pressione negativa in modo da adattarli alle singole ferite. Il livello di pressione usato più comunemente (-125 mmHg) è basato su uno studio limitato su maiali, condotto nel 1997 6 . Livelli così elevati di pressione negativa possono talvolta provocare dolore e devono perciò essere ridotti 48,37 . Studi preclinici hanno indicato che la massima azione biologica sui margini della ferita, in termini di contrazione 50 , circolazione regionale 51 e formazione di tessuto di granulazione 21,34 si ottengono con una pressione di -80 mmHg. Inoltre, gli studi clinici hanno dimostrato che con livelli di pressione negativa inferiori a -125 mmHg si è ottenuta un’eccellente guarigione della ferita 52 . In una serie di casi clinici è emerso che la ferita guarisce con un decorso simile sia con una pressione di -125 mmHg che di -75 mmHg 48 . Che pressione si può applicare in presenza di dolore o di rischio ischemico? È noto che negli strati tessutali più superficiali del letto della ferita il flusso sanguigno risulta ridotto (0,5 cm dal margine della ferita), mentre aumenta negli strati più profondi (2,5 cm dal margine) 25,26,51,53 (Figura 2). Il calo di flusso sanguigno è determinato dal fatto che la medicazione viene spinta contro i tessuti, comprimendoli 54 . In una ferita senza rischio di ischemia è probabile che questa combinazione di diminuzione ed incremento del flusso sanguigno rappresenti un vantaggio ai fini della guarigione. L’incremento del flusso sanguigno comporta un miglioramento dell’apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti, migliorando anche la penetrazione degli antibiotici e la rimozione dei prodotti di scarto. La riduzione stimola invece l’angiogenesi, che a sua volta favorisce la formazione di tessuto di granulazione. Se il paziente lamenta dolore, oppure se il tessuto è scarsamente irrorato (ad esempio nelle ulcere del piede diabetico e nei trapianti cutanei), può essere necessario ridurre il livello di pressione negativa applicata per minimizzare il rischio di ischemia 24,54,55 . Una pressione negativa pari a -40 mmHg sembra una scelta adeguata, dato che, come sappiamo, questo valore riduce il rischio di ischemia pur mantenendo le proprietà terapeutiche ai fini della guarigione della ferita 51 . Il processo di guarigione può essere osservato anche con una pressione negativa di -20 mmHg; questo Figura 2 Effetto del flusso sanguigno nel margine nella ferita Effetto sul flusso sanguigno dell’applicazione di pressione negativa elevata (-80 mmHg) (A) e bassa (-40 mmHg) (B): il flusso sanguigno vicino al margine della ferita diminuisce (blu) mentre più lontano aumenta (rosso). L’effetto massimo sul flusso sanguigno si ottiene con -80 mmHg. Riducendo la pressione negativa ad esempio a -40 mmHg si riducono anche gli effetti sul flusso sanguigno ed il rischio di ischemia. Un valore di pressione negativa pari a -40 mmHg può essere opportuno per tessuti scarsamente irrorati (come ulcere del piede diabetico e trapianti cutanei sottili). -80 mmHg A Letto della ferita -40 mmHg B Letto della ferita 3
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