A.S.L. TO4
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Dott.ssa Carla Varola<br />
Struttura Complessa Farmacia Ivrea<br />
Direttore Dott.ssa Laura Rocatti<br />
A.S.L. <strong>TO4</strong><br />
1
FARMACI PER IL<br />
TRATTAMENTO DEL<br />
DOLORE<br />
DISPOSITIVI MEDICI UTILIZZATI PER IL<br />
TRATTAMENTO DEL DOLORE<br />
2
Scala analgesica a tre gradini redatta nel<br />
1986 dall’OMS<br />
Scala dell’OMS<br />
P1011723.jpg<br />
3
OPPIOIDI per dolori moderati-forti<br />
MORFINA cloridrato<br />
MORFINA solfato a<br />
rilascio prolungato<br />
MORFINA solfato<br />
FENTANIL<br />
fiale da 10mg/1ml 20mg/1ml-<br />
50mg/5ml<br />
TWICE/MS CONTIN cpr 10mg-30mg-60mg-100mg<br />
ORAMORPH gocce 20mg/ml 20ml/ monodose 10mg/5ml<br />
FENTANEST fiale im/ev 0,1mg/2ml<br />
DUROGESIC cerotto 25-50-75-100 mcg/ora<br />
ACTIQ cpr orosolubile 200-400-600-800-1200-1600<br />
mcg<br />
EFFENTORA cpr eff 100-200-400-600-800mcg<br />
INSTANYL spray nasale 50-100-200mcg<br />
IDROMORFONE JURNISTA cpr 4mg-8mg-16mg-32mg<br />
OXICODONE OXYCONTIN cpr 5-10-20-40-80mg<br />
OXICODONE+NALOXONE TARGIN cpr 5mg+2,5mg/10mg+5mg/<br />
20mg+10mg<br />
4
OXICODONE+PARACETAMOLO<br />
BUPRENORFINA TEMGESIC cpr 0,2mg<br />
TEMGESIC fiale im/ev 0,3mg/1ml<br />
TRANSTEC cerotto 35-52,5-70 mcg/ora<br />
METADONE<br />
cloridrato<br />
METADONE sciroppo 20 mg/20ml<br />
OPPIOIDI per dolori lievi-moderati<br />
CODEINA<br />
TRAMADOLO<br />
DEPALGOS cpr 5-10-20mg/325mg<br />
CONTRAMAL / FORTRADOL<br />
supposte 100mg, gocce 100mg/ml,<br />
capsule 50mg, cpr SR 100-150-250mg,<br />
fiale 50-100mg<br />
TAPENTADOLO PALEXIA cpr 50-100-150-220-250mg<br />
5
NON OPPIOIDI<br />
PARACETAMOLO + CODEINA CO-EFFERALGAN/TACHIDOL<br />
compresse effervescenti<br />
paracetamolo 500mg + codeina<br />
fosfato 30mg<br />
FANS<br />
Acido Acetilsalicilico ASPIRINA<br />
Paracetamolo EFFERALGAN TACHIPIRINA<br />
Diclofenac VOLTAREN ecc<br />
Ketorolac TORADOL ecc<br />
ANESTETICI LOCALI Levobupivacaina CHIROCAINE<br />
Ropivacaina NAROPINA<br />
6
Oppio ottenuto dalla capsula<br />
seminifera immatura del<br />
Papaver somniferum.<br />
Miscela di alcaloidi<br />
morfina 10%, codeina 0,5%,<br />
tebaina 0,2%, papaverina 1%<br />
Farmaci oppioidi e oppio<br />
Morfina: prodotto naturale. Ampie coltivazioni in Afghanistan,<br />
principalmente per uso a scopo di<br />
abuso. Conversione delle coltivazioni<br />
a scopi farmaceutici? Basterebbe una<br />
piccola frazione della quantità<br />
attualmente prodotta<br />
7
Farmaci oppioidi: dosi equianalgesiche e durata<br />
d’azione (rilascio immediato)<br />
National Conprehensive Cancer Network USA<br />
8
ettale<br />
transdermica<br />
spinale<br />
Vie di somministrazione<br />
orale<br />
epidurale<br />
ev, im, sc<br />
transmucosale
Biodisponibilità di farmaci oppioidi e non<br />
dopo assunzione orale<br />
• Morfina: circa 24 %<br />
• Ossicodone: 60-87%<br />
• Idromorfone 22-26%<br />
• Fentanyl: 10-25%<br />
• Tramadolo: 70-100%<br />
• Buprenorfina: 15-20%<br />
• Metadone: 90%<br />
- La via orale è di solito la più<br />
semplice e consente una<br />
maggiore compliance.<br />
- Quando non è possibile usare<br />
la via orale, la via rettale e<br />
sublinguale possono costituire<br />
un’alternativa.<br />
- L’OMS indica la morfina per<br />
via orale come prima scelta<br />
per il trattamento analgesico<br />
con oppioidi.<br />
- Per questa via la<br />
biodisponibilità è diminuita a<br />
causa del metabolismo di primo<br />
passaggio.<br />
10
Il cerotto deve essere<br />
applicato su zone di cute<br />
glabra e con strato<br />
corneo sottile.<br />
Di norma, deve essere<br />
sostituito ogni 3 giorni.<br />
Consente di mantenere<br />
costante la concentrazione<br />
plasmatica del farmaco<br />
La via transdermica (1)<br />
11
La via transdermica (2)<br />
.Necessita di sistemi di somministrazione che rilasciano il<br />
farmaco a velocità programmata.<br />
• Utile per farmaci a basso peso molecolare ed elevata<br />
lipofilia: tra gli oppioidi, sono disponibili solo il fentanyl e la<br />
buprenorfina.<br />
• Prima della somministrazione sistemica il farmaco si accumula<br />
a livello cutaneo, per cui si verifica un ritardo (anche oltre 12<br />
h) prima che venga raggiunta la concentrazione plasmatica<br />
efficace (lag-time).<br />
Utile la copertura analgesica per le prime 6-<br />
12h con farmaci a rapida durata d’azione.<br />
12
Somministrazione a livello rachideo<br />
Via spinale Via epidurale<br />
Entrambe le vie permettono di somministrare i farmaci in modo che<br />
entrino in contatto direttamente e rapidamente con le vie nervose<br />
coinvolte nella trasmissione del dolore.<br />
13
Via epidurale<br />
/ peridurale<br />
Via spinale /<br />
subaracnoidea<br />
14
La via spinale<br />
Consente di esercitare un<br />
intervento diretto e specifico<br />
a livello midollare, ottenendo<br />
il medesimo effetto con<br />
dosaggi inferiori rispetto alle<br />
vie parenterali, ma con<br />
maggior rischio di infezione e<br />
di insorgenza di depressione<br />
respiratoria.<br />
Sono importanti il bilancio<br />
lipofilo-idrofilo della molecola<br />
e il peso specifico della<br />
preparazione.<br />
• La diffusione dello stesso<br />
farmaco avviene tanto più<br />
rapidamente quanto maggiore<br />
è la lipofilia del farmaco.<br />
• La persistenza del farmaco<br />
nel liquor, e quindi la durata<br />
d’azione, è inversamente<br />
proporzionale alla lipofilia<br />
del farmaco.<br />
15
La via epidurale<br />
Permette di infondere farmaci nello spazio<br />
peridurale introducendo l’ago attraverso il<br />
legamento giallo senza forare la dura madre.<br />
Consente l’uso di dosaggi inferiori rispetto alle vie<br />
parenterali, ma superiori rispetto alla via spinale.<br />
L’utilizzo dello spazio peridurale trova ottimali<br />
indicazioni nel paziente che non tollera la terapia<br />
per altra via quando sia già presente tossicità da<br />
oppioidi<br />
16
Metabolismo ed accumulo dei farmaci<br />
oppioidi<br />
I farmaci oppioidi vengono prevalentemente metabolizzati a<br />
livello epatico ed escreti a livello renale.<br />
Insufficienza epatica<br />
Insufficienza renale<br />
Anziani<br />
DIMINUZIONE DELLA DOSE<br />
17
Effetti collaterali degli oppioidi<br />
gastrointestinali:<br />
nausea, vomito e<br />
stipsi<br />
SNC: confusione,<br />
delirio e<br />
depressione<br />
respiratoria<br />
18
Morfina (1)<br />
Notevole variabilità individuale della dose terapeutica (entità<br />
e tipologia del dolore, farmaci precedentemente assunti, età<br />
del soggetto, funzionalità renale).<br />
Importante la scelta della via di somministrazione: os, ev,<br />
im, sc, rettale e, più raramente, epidurale, spinale,<br />
intraarticolare.<br />
Non presenta ”effetto tetto”.<br />
FISICA<br />
DIPENDENZA<br />
significativa solo dopo varie settimane di trattamento con<br />
dosi relativamente alte di oppioidi<br />
sindrome da astinenza in caso di sospensione improvvisa o<br />
somministrazione di antagonisti<br />
PSICHICA: trascurabile per pazienti che assumono oppioidi<br />
per dolore acuto o neoplastico<br />
19
Morfina (2) - Formulazioni<br />
•Morfina solfato SR (MS Contin,<br />
Skenan, Twice): discoidi o cps da<br />
10,30, 60, 100 mg per<br />
somministrazione ogni 8-12 ore<br />
• Morfina solfato IR (Oramorph):<br />
soluzione orale concentrata (8 gtt<br />
= 10 mg) in flaconcini da 20 e 100<br />
mg e sciroppo (1 ml = 2 mg) in<br />
flaconi da 100 e 250 ml<br />
La formulazione SR è<br />
utilizzata per il trattamento<br />
a lungo termine del dolore<br />
cronico.<br />
La formulazione IR è<br />
indicata nell’induzione di un<br />
nuovo trattamento, per<br />
successivi adattamenti di<br />
dose in corso di<br />
mantenimento o per il<br />
dolore episodico intenso.<br />
Iniziando un trattamento con morfina orale a lento rilascio, si può<br />
partire con una dose di 5-10mg ogni 4 ore, effettuando degli<br />
incrementi di dose del 25-50% e valutando continuamente l’efficacia<br />
e gli effetti collaterali.<br />
20
Biodisponibilità orale: circa 90%<br />
Emivita plasmatica: fino a 75 ore<br />
Metadone<br />
Picco plasmatico: circa 4 ore, ma l’effetto analgesico compare<br />
più precocemente a causa dell’elevata lipofilia della molecola e<br />
del rapido passaggio attraverso la BEE.<br />
Dosi ripetute troppo ravvicinate: possibile ACCUMULO a<br />
causa del forte divario tra emivita plasmatica e durata<br />
dell’effetto analgesico<br />
Indicazioni<br />
Dolore cronico severo, anche non neoplastico<br />
Dolore neuropatico o misto<br />
Condizioni di funzionalità renale compromessa<br />
Rotazione degli oppioidi<br />
21
Agonista puro<br />
Biodisponibilità orale (60-87%)<br />
Oxicodone (1)<br />
Emivita plasmatica di 2-3 ore ed effetto analgesico di 4-5 ore,<br />
senza “effetto tetto”<br />
Formulazioni:<br />
compresse a rilascio controllato: Oxycontin 5 mg, 10 mg,<br />
20mg, 40mg e 80mg<br />
compresse in associazione con paracetamolo: Depalgos 5<br />
mg, 10 mg, 20 mg + 325 mg di paracetamolo<br />
22
Oxy-Contin<br />
Oxicodone (2)<br />
Per le sue caratteristiche di cinetica e<br />
tollerabilità viene collocato accanto alla<br />
morfina.<br />
Rilascio controllato per os con profilo di assorbimento bifasico:<br />
componente a rilascio immediato<br />
(38% della dose somministrata),<br />
attiva dopo 30-40 min<br />
componente a lento rilascio<br />
(62% della dose) attiva dopo 6<br />
ore.<br />
Rapido inizio dell’azione analgesica e copertura analgesica per 12 ore.<br />
23
Oxy-Contin<br />
Oxicodone (3)<br />
Effetto analgesico sovrapponibile a<br />
quello della morfina SR, nel rapporto<br />
1-1,5/2 con minore nausea, prurito e<br />
allucinazioni.<br />
Prodotto efficace e maneggevole anche in:<br />
pazienti anziani<br />
pazienti politrattati<br />
pazienti con dolore misto<br />
pazienti che necessitano di switch terapeutico<br />
Rapporto consigliato:<br />
2:1 in switch morfina -> oxicodone<br />
24
Oxicodone + Naloxone (4)<br />
Il Naloxone è antagonista puro di tutti i recettori della morfina.<br />
A causa del marcato metabolismo epatico la biodosponibilità del<br />
naloxone si riduce al 3% evitando effetti sistemici marcati ma non<br />
sui recettori del tratto intestinale riducendo la stipsi.<br />
Formulazioni:<br />
compresse a rilascio prolungato: Targin cpr<br />
5mg+2,5mg/10mg+5mg/20mg+10mg
Idromorfone<br />
In commercio in Italia da ottobre 2007.<br />
Profilo simile alla morfina, ma presenta una potenza farmacologica<br />
7 volte maggiore.<br />
La formulazione a rilascio controllato (OROS® Push-Pull) presenta<br />
una camera con un piccolo foro; all’interno contiene il farmaco e<br />
un polimero. La compressa è gastroprotetta e inizia la sua azione<br />
nel colon dove i liquidi intestinali gonfiano il polimero che spinge il<br />
farmaco attraverso il foro.<br />
Il farmaco deve essere somministrato 1 volta al dì<br />
ATTENZIONE: NON MASTICARE per il rischi di “dose dumping”.<br />
Attualmente esistono pochi studi sul controllo del dolore per<br />
questo farmaco: l’unico disponibile è stato attuato su pazienti con<br />
artrite reumatoide<br />
26
Formulazioni<br />
Jurnista 8 mg, 16 mg e 32 mg compresse a<br />
rilascio controllato<br />
27
Agonista puro<br />
Fentanyl (1)<br />
Azione analgesica 75-125 volte maggiore della morfina<br />
Elevata rapidità d’azione<br />
30 sec ev<br />
Durata d’azione nelle forme im 30-60 min ev<br />
e ev<br />
Effetti collaterali rigidità muscolare ad alte dosi,<br />
depressione respiratoria meno marcata<br />
rispetto ad altri oppioidi<br />
Vie di somministrazione<br />
im, ev, epidurale, spinale, transdermica e transmucosale. Non<br />
adatta la via orale a causa della alta clearance epatica di primo<br />
passaggio<br />
28
Fentanyl (2) per via transdermica<br />
Il cerotto deve essere sostituito ogni 72h<br />
Steady state di circa 24 ore: è utile<br />
instaurare una copertura analgesica con<br />
oppioidi a rapida azione<br />
Presenta una fase d’induzione lag-time<br />
Indicazioni<br />
Scarsa compliance da parte del paziente (anziani, bambini….)<br />
Situazioni che ostacolano la somministrazione orale<br />
Mucositi gravi<br />
Intolleranza alla morfina.<br />
29
Fentanyl (3)<br />
Somministrazione transmucosale di fentanyl<br />
citrato: Actiq®<br />
Caratteristiche della<br />
mucosa orale<br />
• ampia superficie<br />
• temperatura<br />
uniforme<br />
• alta permeabilità<br />
(20 volte maggiore<br />
rispetto alla cute)<br />
• elevata<br />
vascolarizzazione<br />
• rapido<br />
assorbimento<br />
Elevato grado di<br />
dissociazione a pH<br />
fisiologico ma<br />
elevata lipofilia.<br />
Il bastoncino con la<br />
pastiglia va posizionato<br />
tra la gengiva e la<br />
guancia.<br />
Assorbimento<br />
del 50% della<br />
dose<br />
30
Fentanyl (4)<br />
Compresse orosolubili effervescenti di fentanyl<br />
citrato: Effentora® in PTA<br />
Compresse da far sciogliere in bocca. Nel PTA questa formulazione<br />
ha sostituito Actiq poiché ritenuta più comoda per i pazienti<br />
Oncologici.<br />
Spray nasale di fentanyl citrato: Instanyl®<br />
1 dose è da 100 mcg. L’introduzione di questa formulazione sarà<br />
discussa nella prossima CTA.
Fentanyl (5)<br />
Indicazioni<br />
Actiq, Effentora e Instanyl sono indicati per il trattamento del<br />
dolore episodico intenso in pazienti già in terapia di mantenimento<br />
con un oppioide per il dolore cronico oncologico.<br />
Formulazioni:<br />
fiale im ev : Fentanest 0,1mg<br />
sistema TTS: Durogesic 25, 50, 75, 100 mcg/h<br />
sistema orale transmucosale: Actiq 200, 400, 600,<br />
800, 1200, 1600mcg<br />
cpr efferv: Effentora 100-200-400-600-800mcg<br />
spray nasale: Instanyl 50-100-200mcg<br />
32
Tramadolo<br />
Potenza farmacologica 1/5 - 1/10 della morfina<br />
Biodisponibiità orale 70-100%<br />
Effetto tetto dosi giornaliere di 400-600mg<br />
Formulazioni<br />
• Tramadolo orale IR (cp da 50 e 100 mg gtt al 10%): ogni 6 ore<br />
• Tramadolo orale SR (cp da 50, 100, 150 e 200 mg): ogni 8-12<br />
ore<br />
• Tramadolo rettale (supposte da 100 mg)<br />
• Tramadolo iniettabile (fl da 50 e 100 mg)<br />
• Tramadolo orale a rilascio prolungato (cp da 150, 200, 300 e<br />
400 mg)<br />
• Tramadolo orale orodispersibile (cp da 50 mg)<br />
• Tramadolo orale (cp eff da 50mg)<br />
• Nomi commerciali: Contramal, Fortradol, Traflash<br />
08/11/2010 6/10/2009 S.C. Farmacia Ivrea 33
Potenza farmacologica oppiodi<br />
Fentanyl<br />
Metadone<br />
Idromorfone<br />
Ossicodone<br />
Morfina<br />
34
Trattamento con FANS secondo la scala<br />
dell’O.M.S.<br />
Variabili importanti nell’uso dei FANS per il<br />
trattamento del dolore<br />
• Gastrolesività<br />
• Nefrotossicità<br />
• Interferenza con il sistema coagulativo<br />
• Grandi differenze nella sensibilità individuale dell’efficacia vs<br />
tollerabilità<br />
• Vie di somministrazione: os, rettale, im, ev, sc<br />
35
Trattamento con PARACETAMOLO nella<br />
scala O.M.S.<br />
Evidenza scientifica in letteratura<br />
Il paracetamolo deve essere considerato l’analgesico<br />
non oppioide di primo impiego con un dosaggio di<br />
3 g/die<br />
36
Levobupivacaina e Ropivacaina<br />
Indicazioni: infusione epidurale nel dolore postoperatorio e<br />
con il catetere perinervoso. perinervoso.<br />
Entrambi sono molecole di tipo<br />
amidico a lunga durata d’azione. d azione.<br />
Efficacia clinica sovrapponibile<br />
Levobupivacaina è più pi potente del 30% in più pi della<br />
ropivacaina e presenta un margine di sicurezza più pi ampio<br />
Levobipivacaina è meno cardiotossica e neurotossica e più pi<br />
potente degli altri anestetici<br />
levobupivacaina più pi conveniente della ropivacaina<br />
Levobupivacaina(Chirocaine) 2,5mg/ml fl 10 ml<br />
Ropivacaina (Naropina) 2 mg/ml polyamp 10 ml<br />
37
Farmaci adiuvanti per il trattamento del dolore neuropatico<br />
ANTIDEPRESSIVI<br />
ANTICONVULSIVANTI<br />
STEROIDI<br />
Farmaci adiuvanti<br />
Sono farmaci che, pur avendo un’indicazione primaria diversa,<br />
mostrano, in particolari circostanze, un effetto analgesico quando<br />
utilizzati in monoterapia o in associazione con oppioidi. Sono<br />
utilizzati per aumentare l’effetto analgesico degli oppioidi, per<br />
controllare alcuni tipi di dolore (es dolore neuropatico, osseo e<br />
viscerale) o altri sintomi associati al dolore.<br />
Amitriptilina, nortriptilina,<br />
imipramina, desipramina<br />
gabapentina, pregabalina,<br />
carbamazepina, dintoina,<br />
clonazepam, sodio valproato<br />
38
Prezzi di alcuni farmaci<br />
Morfina fiale 10mg 1ml 0,23 euro<br />
Fentanest fiale 2ml<br />
0,19 euro<br />
Metadone sciroppo 20mg/20ml<br />
Twice 10mg cp<br />
Oxycontin 10 mg cp<br />
Jurnista 16 mg cp<br />
Oramorph 10mg monodose<br />
Durogesic 25mcg cerotto<br />
Transtec 35mcg cerotto<br />
Effentora cp 100mcg<br />
0,41 euro<br />
0,14 euro<br />
0,35 euro<br />
2,06 euro<br />
0,42 euro<br />
0,46 euro<br />
4,46 euro<br />
3,8 euro<br />
Fortradol 100mg fiale 0,14 euro<br />
Tachidol 500 mg busta<br />
0,000 euro<br />
39
Legge 15 marzo 2010 n°38<br />
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapie<br />
del dolore<br />
Molte novità significative:<br />
Confermate le detabellizzazioni dell’Ordinanza 16/06/2009<br />
Distruzione regolamentata solo per farmaci in Tab. II A B C<br />
Riduzione obbligo di conservazione registro carico/scarico a 2 anni<br />
Possibilità di adeguare il numero delle pagine del registro alle<br />
proprie necessità<br />
Depenalizzate violazioni meramente formali alle disposizioni sulla<br />
tenuta dei registri
Cosa è cambiato in pratica?<br />
Tabella IID<br />
Twice cps 10mg – 30mg – 60mg<br />
Oxycontin cpr 5mg – 10mg – 20mg – 40mg – 80mg<br />
Jurnista cpr 8mg – 16mg – 32mg<br />
Durogesic ctt 25mcg/h – 50mcg/h – 75mcg/h – 100mcg/h<br />
Transtec ctt 35mcg/h – 52,5mcg/h – 70mcg/h<br />
Oramorph flc 20mg/ml 20ml<br />
Oramorph monodose 10mg – 30mg<br />
In sostanza non sono previsti obblighi registrativi<br />
non è necessario conservare il farmaco in armadio chiuso a<br />
chiave<br />
le movimentazione non devono più essere riportate sul<br />
registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e<br />
psicotrope<br />
l’approvvigionamento deve essere effettuato tramite<br />
richiesta informatizzata con il programma Olivetti Sanità.
Scarso utilizzo:<br />
GAP CULTURALE o TROPPA BUROCRAZIA?
Oppiodi forti: quanti?<br />
Spesa media annua pro-capite in Euro (fonte IMS Midas, Anno<br />
2007)<br />
L’Italia Italia si attesta all’ultimo all ultimo posto in Europa con una spesa media<br />
annua pro-capite pro capite pari 0,52 €. .<br />
In Germania e in Danimarca la spesa è rispettivamente pari a<br />
7,25 08/11/2010 e 7,14 €, , mentre negli altri Paesi la spesa media è pari<br />
circa a 3 €.<br />
6/10/2009 S.C. Farmacia Ivrea 43
I dati di prescrizione locali, regionali e nazionali<br />
confermano che l’utilizzo, in particolare degli oppioidi<br />
forti è ancora limitato, nonostante gli interventi<br />
legislativi atti a semplificarne le modalità<br />
prescrittive, ormai in vigore dal 2001<br />
44
DDD FARMACI OPPIOIDI IN REPARTO ONCOLOGICO E DH<br />
2003-2010 2003 2010 EX ASL 9<br />
4500<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Fentanil td<br />
Buprenorfina td<br />
Morfina cl.<br />
Morfina s.<br />
Ossicodone<br />
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010<br />
DDD= (defined defined daily dose): Dose media di mantenimento di un<br />
farmaco (mg di principio attivo, che variano per equivalenza<br />
terapeutica e via di somministrazione).
DDD FARMACI OPPIOIDI NEI REPARTI MEDICI 2003- 2003<br />
2010 EX ASL 9<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Fentanil td<br />
Buprenorfina td<br />
Morfina cl.<br />
Morfina s.<br />
Ossicodone<br />
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010<br />
2009-2010 2009 2010 :<br />
↓ DDD morfina fiale<br />
↑ DDD morfina orale<br />
↑ DDD ossicodone<br />
↑↑ DDD buprenorfina td<br />
Fentanil td: oppioide<br />
con > consumo e<br />
costante aumento<br />
Bassissimo consumo di<br />
morfina orale
A livello ospedaliero l’utilizzo delle<br />
formulazioni transdermiche è nettamente<br />
superiore a quelle orali.<br />
Situazione in controtendenza rispetto alle<br />
linee guida internazionali, ma presente su<br />
tutto il territorio nazionale…<br />
47
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE<br />
DISPOSITIVI MEDICI<br />
UTILIZZATI PER IL<br />
TRATTAMENTO DEL<br />
DOLORE<br />
48
KIT per INFUSIONE PERIDURALE<br />
E’ composto da:<br />
• un ago con punta di Tuohy e<br />
mandrino<br />
• un catetere in nylon<br />
• connessioni luer lock,<br />
• filtro in linea antibatterico<br />
da 0,2 micron<br />
• dispositivo di fissaggio per il<br />
catetere<br />
• un connettore adattabile a<br />
vari dispositivi per infusione<br />
49
Ago di Tuohy<br />
Disegnato per fornire un accurato e<br />
sicuro accesso allo spazio epidurale.<br />
La punta leggermente incurvata<br />
riduce i rischi di puntura della dura<br />
madre, permette il facile inserimento<br />
del catetere nello spazio peridurale<br />
ed il suo orientamento nella direzione<br />
desiderata.<br />
Il mandrino interno minimizza il<br />
carotaggio dei tessuti durante<br />
l’introduzione.<br />
50
Dispositivo epidurale a “Perdita di Resistenza”<br />
La siringa a “Perdita di Resistenza”<br />
presenta un basso coefficiente di<br />
attrito specificamente disegnata per<br />
una facile identificazione dello<br />
spazio epidurale (mandrino liquido).<br />
Filtro epidurale<br />
E’ un filtro piatto con una membrana<br />
idrofila da 0,2 µm, che protegge il paziente<br />
dalla trasmissione di infezioni e dalla<br />
introduzione di materiale particolato<br />
eventualmente presente nella soluzione.<br />
Presenta connessioni luer-lock.<br />
51
Catetere epidurale<br />
In nylon trasparente robusto e<br />
resistente all’inginocchiamento.<br />
• Disponibile in varie misure e con diverse<br />
geometrie dell’estremità distale<br />
•Punta smussata per minimizzare il<br />
trauma durante l’inserimento.<br />
• Marcature standard ogni 10 mm<br />
• Forniti di connettore luer-lock.<br />
52
Infusori elastomerici<br />
Sono sistemi monouso che permettono l’infusione di farmaci<br />
in modo continuo.<br />
Sono costituiti da:<br />
• un palloncino o reservoir in materiale elastico, generalmente<br />
silicone<br />
• un involucro rigido trasparente o semitrasparente<br />
• una linea di infusione antiinginocchiamento<br />
• un filtro in linea per evitare qualsiasi tipo di contaminazione sia<br />
particellare che microbiologica<br />
• un regolatore di flusso formato da un capillare che regola la<br />
spinta dall'elastomero determinandone il flusso<br />
• connessioni luer lock.<br />
53
La pompa elastomerica funziona grazie alla pressione<br />
interna del serbatoio e il flusso è regolato attraverso<br />
il passaggio in una serpentina.<br />
Una pompa elastomerica di norma non si lacera, anche a pieno<br />
carico e quindi non "scoppia". Può capitare, però, che qualche<br />
minuscolo frammento di vetro trasportato dalla fiala nella pompa,<br />
possa bucare l'elastomero facendone fuoriuscire la soluzione e<br />
rendendolo inservibile. Per evitare questa eventualità gli infusori<br />
elastomerici presentano un filtro.<br />
I contenitori sono trasparenti o semi trasparenti in modo che<br />
siano ispezionabili in qualsiasi momento durante l’infusione.<br />
55
L’elastomero una volta caricato non consente in nessun modo di<br />
aspirare la soluzione in essa contenuta. Questo, oltre per motivi di<br />
sicurezza dal punto di vista dell’inquinamento della soluzione, è<br />
motivato anche dal rischio che i farmaci possano essere prelevati<br />
ed utilizzati a scopi non terapeutici.<br />
Non necessita di assistenza tecnica, di batterie, di impostazioni<br />
particolari, non ha pulsanti, non ha allarmi e non si rompe se<br />
inavvertitamente cade.<br />
Vie di<br />
somministrazione:<br />
• sottocutanea<br />
• endovenosa<br />
• epidurale<br />
Farmaci che possono essere infusi:<br />
• Oppioidi<br />
• Fans<br />
• Anestetici locali<br />
• Antiemetici<br />
• Cortisonici<br />
56
Tipi di infusori<br />
volumi diversi<br />
a flusso costante<br />
a flusso variabile<br />
Gli elastomeri a flusso variabile da 1ml/h a 5ml/h permettono di<br />
adeguare il flusso all’esigenza del paziente grazie ad un<br />
dispositivo di accesso a chiave da parte dell’operatore.<br />
57
Elastomeri a flusso costante con PCA<br />
(Patient Controlled Analgesia)<br />
Permettono al paziente di autosomministrarsi un bolo di farmaco<br />
grazie ad un dispositivo posto sulla linea infusionale, munito di<br />
un pulsante. Questo dispositivo può erogare il farmaco a dosi<br />
prestabilite e a tempi fissi.<br />
Indicazioni: terapia del dolore cronico e acuto, chemioterapia,<br />
cure palliative, terapia antivirale ed antibiotica.<br />
58
Fattori che influenzano il funzionamento degli elastomeri<br />
TEMPERATURA<br />
VISCOSITA’ DELLA<br />
SOLUZIONE<br />
60
Influenza della temperatura sul funzionamento<br />
degli elastomeri<br />
Gli elastomeri sono tarati per funzionare ad una temperatura di<br />
32-33°C.<br />
Aumento della temperatura<br />
Aumento della velocità<br />
di flusso<br />
Possibilità di sovradosaggio<br />
Diminuzione della temperatura<br />
Diminuzione della velocità<br />
di flusso<br />
Possibilità di sottodosaggio<br />
61
Evitare:<br />
• il contatto diretto tra l’infusore e la superficie corporea del<br />
paziente in caso di febbre<br />
• l’esposizione dell’elastomero e della linea di infusione a<br />
temperature esterne molto basse o molto alte<br />
Esempio:<br />
Elastomero 0,5ml/h<br />
Temperatura esterna 32°C eroga 0,52ml/h (valore<br />
medio)<br />
Temperatura esterna 37°C eroga 0,62ml/h<br />
62
Influenza della viscosità della soluzione sul<br />
funzionamento degli elastomeri<br />
La viscosità della soluzione dipende da farmaci miscelati, dalla loro<br />
concentrazione e dal diluente.<br />
Esempio:<br />
Se in un elastomero che eroga 0,5ml/h metto una miscela di 28<br />
fiale di tramadolo, 21 fiale di ketorolac, 7 fiale di aloperidolo e 14<br />
fiale di desametasone, la viscosità è tale che l’erogazione media in<br />
realtà diventa di 0,3ml/h per cui avrò un residuo medio di quasi 5ml<br />
al giorno.<br />
63
Catetere Venoso Centrale (CVC) Groshong<br />
Catetere in silicone<br />
tunnellizzato con cuffia in<br />
dacron, per l’ancoraggio<br />
sottocutaneo. Attorno alla<br />
cuffia cresce la pelle che<br />
forma una sorta di tappo<br />
che previene la crescita<br />
batterica. Utilizzato per<br />
pazienti con lunga<br />
aspettativa di vita e per<br />
periodi superiori ai 6 mesi.<br />
Presenta punta chiusa con<br />
valvola Groshong<br />
64
Punta del catetere Groshong<br />
65
CVC Hohn<br />
Catetere in silicone non tunnellizzato.<br />
tunnellizzato<br />
Utilizzato nel medio termine per<br />
periodi inferiori<br />
ai 4 mesi.<br />
Presenta punta<br />
aperta e clip<br />
per fissaggio<br />
alla cute<br />
66
Catetere periferico Midline con valvola Groshong<br />
Catetere non tunnellizato<br />
che viene introdotto<br />
perifericamente<br />
nel braccio attraverso la<br />
vena cefalica o basilica<br />
con la punta posizionata<br />
nella vena brachiale.<br />
Utilizzato fino a 4<br />
settimane può essere<br />
posizionato al letto del<br />
paziente da personale<br />
infermieristico<br />
adeguatamente formato<br />
con l’ausilio di un ecografo<br />
portatile.<br />
67
CVC con inserimento periferico con valvola<br />
Groshong (PICC)<br />
Catetere in silicone non<br />
tunnellizzato a medio<br />
termine per periodi di 4-5<br />
mesi. Viene introdotto<br />
perifericamente nel braccio<br />
attraverso la vena cefalica<br />
o basilica con la punta<br />
posizionata nella vena cava.<br />
Ha il vantaggio di essere<br />
meno traumatico di un cvc<br />
normale ma può essere<br />
utilizzato solo da pazienti<br />
con vene integre<br />
68
Catetere sottocutaneo Port<br />
69
Catetere sottocutaneo Port<br />
Viene posizionato dal<br />
chirurgo in una tasca<br />
confezionata nel petto.<br />
Dalla camera del port è<br />
connesso un cvc che<br />
viene posto centralmente<br />
Utilizzato per periodi<br />
superiori ai 6 mesi; la<br />
membrana in silicone è<br />
perforabile da 1000<br />
a 2000 volte.<br />
Consigliato per pazienti<br />
giovani o che svolgono<br />
attività sportiva.<br />
Se non utilizzato deve<br />
essere lavato 1 volta al<br />
mese<br />
70
Ago di Huber<br />
Huber non carotante<br />
Ago perpendicolare non<br />
carotante per forare la<br />
membrana del port presenta<br />
connessione luer lock sulla<br />
quale si innesta il deflussore<br />
o l’elastomero<br />
71
Prezzi di alcuni dispositivi medici<br />
•Kit per infusione peridurale 11 €<br />
•Infusore elastomerico 100ml 7d 0,6ml/h 11,1 €<br />
•Infusore elastomerico 275ml a flusso variabile 29,9 €<br />
•Catetere sottocutaneo Port 165 €<br />
•CVC con valvola Groshong 180 €<br />
•CV periferico Midline con valvola Groshong 74,2 €<br />
•CVC Hohn 85 €<br />
•Catetere perinervoso 22,7 €<br />
72
Consumo dispositivi nell’ASL9<br />
2010 Ott 2011<br />
Kit per infusione peridurale 100 100<br />
Infusore elastomerico 100ml 7d 0,5 ml/h 269 206<br />
Infusore elastomerico 275ml a flusso variabile 195 72<br />
Catetere sottocutaneo Port 5 59<br />
CVC con valvola Groshong 77 161 122<br />
CVC Hohn 147 101<br />
73
Grazie per l’attenzione