Demenze temporali - Demenza a corpi di Lewy - E-learning

Sandro Sorbi
DEMENZE FRONTOTEMPORALI
DEMENZA A CORPI DI LEWY
DEMENZA CORTICOBASALE
PARALISI SOLVRANUCLEARE PROGRESSIVA

Esistono oltre 70 diverse forme di demenze.
Alcune di queste, se pur meno frequenti della
demenza di Alzheimer, delle demenze vascolari e
delle demenze frontotemporali, sono considerate rare
perché raramente diagnosticate da medici e
specialisti non-neurologi.
• Demenze frontotemporali
• Demenza a corpi di Lewy
• Paralisi sovranucleare progressiva
• Degenerazione corticobasale
• Atrofia multisistemica
• Parkinson con demenza
• Alzheimer con EPS
• CJD e correlate
• Demenza e amiotrofia
L’epidemiologia delle
varie forme di demenza è
estremamente controversa
e dipendente dai diversi
criteri clinici usati nei vari
studi.

DEMENZE FRONTOTEMPORALI
Questo gruppo di demenze, che in fasi tardive o intermedie
possono essere indistinguibili dalla malattia di Alzheimer,
sono caratterizzate in fase iniziale dalla preminenza dei
sintomi comportamentali, affettivi e del linguaggio sul deficit
di memoria che può essere lieve o addirittura assente.
La demenza fronto-temporale (DFT) comprende un insieme
di sindromi degenerative, istopatologicamente non
omogenee , caratterizzate da una atrofia selettiva e spesso
asimmetrica delle porzioni anteriori dei lobi frontali e
temporali. Queste sindromi degenerative focali si
apparentano storicamente alla classica ‘Demenza presenile
di Pick’ (1892), che si caratterizzava, oltre che per la
localizzazione fronto-temporale delle lesioni atrofiche e per
la corrispondente sindrome comportamentale e
neuropsicologica, anche per un rigonfiamento delle cellule
corticali e per la presenza di inclusioni argentofile, chiamate
appunto ‘corpi di Pick’.

DEMENZE FRONTO TEMPORALI
Le DFT sono forme degenerative focali, che colpiscono in modo
selettivo e spesso asimmetrico le porzioni anteriori dei lobi
frontali e temporali, che danno luogo a disturbi comportamentali
e neuropsicologici tipici della corrispondente localizzazione
lesionale.
Quando le lesioni degenerative colpiscono selettivamente le
aree peri-silviane dell'emisfero sinistro, osserviamo la forma
non-fluente di afasia progressiva primaria isolata da Mesulam
(1982) e descritta già nel lavoro pionieristico di Pick (1892).
Quando è, invece, selettivamente colpito il lobo temporale
sinistro, con un preferenziale interessamento della corteccia
temporo-polare ed infero-temporale, abbiamo il quadro clinico
della ‘demenza semantica’, vale a dire una forma fluente di
afasia, caratterizzata soprattutto dall’anomia e da un severo
deficit nella comprensione delle parole.

DEMENZE FRONTO TEMPORALI
Le implicazioni cliniche della locazione anatomo-funzionale
delle lesioni nella FTD sono:
• la prevalenza nella maggior parte dei pazienti con DFT dei
disturbi comportamentali (dovuti alla lesione delle strutture
fronto-orbitarie, fronto-polari e temporo-polari) rispetto a
quelli cognitivi;
• il relativo risparmio delle funzioni mnesiche, sottese dalla
formazione ippocampale;
• all’interno delle attività neocorticali, la maggior
compromissione delle funzioni ‘esecutive’, sottese dalle
strutture dorso-laterali del lobo frontale, rispetto a quelle
linguistiche, prassiche e visuo-spaziali, sottese dalle aree
associative posteriori della corteccia.

DEMENZE FRONTO TEMPORALI
A differenza della malattia di Alzheimer nella DFT, sono i
disturbi comportamentali ad aprire il quadro sintomatologico
ed i disturbi neuropsicologici riguardano più le funzioni
esecutive e di programmazione che non la memoria di
eventi quotidiani, che rimane a lungo relativamente
conservata.
Inoltre, i reperti neuroradiologici e di neuroimaging funzionale
dotati di maggior valore diagnostico riguardano nella MA la
formazione ippocampale e nella DFT le porzioni anteriori
dei lobi frontali e temporali.

FTD
LOCALIZZAZIONE LESIONALE – DISTURBI FUNZIONALI
Le strutture prevalentemente colpite all’interno dei lobi frontali
(corteccia fronto-polare e fronto-orbitaria) svolgono un ruolo
importante nella regolazione del comportamento emozionale e
sociale, essendo soprattutto connesse con strutture
limbiche, ed in particolare con l’amigdala (tramite il fascio
uncinato).
Le strutture relativamente risparmiate, vale a dire le aree
dorso-laterali della convessità emisferica, sarebbero,
invece, responsabili dell’elaborazione di attività più strettamente
cognitive ed esecutive (gestione delle risorse attenzionali,
elaborazione di strategie ed attività di programmazione).

FTD
LOCALIZZAZIONE LESIONALE – DISTURBI FUNZIONALI
Le strutture prevalentemente colpite all’interno dei lobi
temporali sarebbero, invece, connesse da un lato (polo
temporale) con le funzioni di regolazione del comportamento
emozionale e sociale svolte dalle aree ventrali del lobo
frontale e da un altro lato (corteccia infero-temporale) con le
funzioni di riconoscimento di oggetti (e di persone) svolte dal
sistema ventrale di elaborazione delle informazioni visive.
Le aree relativamente risparmiate della faccia mesiale del
lobo temporale svolgono, invece, soprattutto funzioni di
memorizzazione delle informazioni sensoriali (formazione
ippocampale), mentre quelle della convessità temporale
sinistra (ed in particolare le porzioni posteriori di T2 e T3)
intervengono nelle attività di elaborazione e comprensione
linguistica che hanno il loro fulcro nell’area di Wernicke.

La demenza con diffusi corpi di Lewy (DLBD) è caratterizzata da una
variabile combinazione di più categorie di sintomi: a) alterazioni
fluttuanti delle abilità cognitive, b) alterazioni neurpsichiatriche; c)
parkinsonismo; d) disautonomia.

•E’ stato proposto il concetto di “spettro” della presentazione
clinica della malattia dei corpi di Lewy, spettro che va dal morbo
di Parkinson (PD) con preminenti sintomi motori alla DLBD
con precoci alterazioni psichiatriche e cognitive.
•Alcuni pazienti con PD possono sviluppare nel corso della
malattia alterazioni neurocognitive e psichiatriche ed in tal caso
verranno considerati PD plus demenza o PD plus DLB.
•Per convenzione la
diagnosi sarà di DLBD e
non di PD plus demenza se i
disturbi motori e
neurocognitivi-psichiatrici si
sviluppano entro i 12 mesi
l’uno dall’altro.

I criteri diagnostici clinici attuali (2) indicano che la DLBD è una
malattia progressiva che all’esordio presenta minima o nessuna
alterazione della memoria episodica mentre assai maggiori sono le
alterazioni visuospaziali e attentivo-esecutive.
La presenza di almeno 2 di 3 sintomi principali (fluttuazioni
dell’attenzione, allucinazioni visive ricorrenti, parkinsonismo)
insieme alla variabile presenza di segni e sintomi di supporto (cadute
ripetute, sincope, perdita di coscienza transitoria, sensibilità ai
neurolettici, deliri, allucinazioni oltre che visive) permette la diagnosi
di “probabile DLB”.
Nessuno di questi sintomi è però di per sé specifico della DLB e
numerosi possono essere i sintomi presenti in ognuna di queste
categorie. E’ opportuno pertanto cercare di caratterizzare i sintomi di
ciascuna categoria rispetto alle altre forme in cui possono essere
presenti.

a) Alterazioni cognitive:
I pazienti affetti da DLBD sono precocemente deficitari nelle prove
di apprendimento e nelle prove percettive visive e prassiche.
In confronto con i pazienti affetti da malattia di Alzheimer tendono
ad avere meglio conservate le abilità di memoria verbale e di
orientamento.
Una caratteristiche delle alterazioni cognitive dei pazienti con DLB
èla grande variabilità non solo fra soggetti ma anche, per lo stesso
soggetto, in momenti diversi. Questa variabilità è particolarmente
evidente nelle abilità esecutive e di attenzione. Questa fluttuazione
probabilmente dipende da una disregolazione del sistema di arousalattenzione.

) Alterazioni neuropsichiatriche. Allucinazioni visive, auditive,
deliri, misidentificazioni, apatia, ansia e depressione sono sintomi in
misura diversa presenti nella quasi totalità dei pazienti con DLB. In
oltre il 50% dei casi sono presenti allucinazioni visive che
rappresenta il sintomo psichiatrico più frequente. Le allucinazioni
rappresentano in genere immagini di persone o animali
tridimensionali e normali ma talvolta dismorfiche. E’ spesso
riportata una specifica sensibilità ai neurolettici dei pazienti con
DLB.

c) segni extrapiramidali: i vari studi clinici pubblicati riportano una
frequenza nel corso della malattia di segni extrapiramidali (EPS) che
varia dal 40 al 100%. Analogamente anche la frequenza all’esordio di
EPS varia dal 10 al 80%. Anche se studi meno recenti riportavano che
il parkinsonismo dei DLB è più lieve di quello dei pazienti con PD
queste osservazioni non sono confermate nelle serie cliniche più
recenti ed estese. Di fatto i pazienti con DLB possono avere tremore a
riposo, tremore d’azione, bradicinesia, rigidità, alterazioni prostrali,
alterazioni della marcia. In alcuni, ma non in tutti i casi, i sintomi
sono fin dall’esordio simmetrici ed in alcuni pazienti i sintomi motori
rispondono scarsamente alla terapia con L-dopa mentre altri hanno
una risposta soddisfacente. Il livello di alterazione cognitiva non
sembra influenzare la presenza o il peggioramento dei EPS. La
progressione dei EPS, valutata alla UPDRS è di circa il 9% annuo,
paragonabile alla progressione dei segni motori nei pazienti con PD.

d) alterazioni autonomiche.
I pazienti con DLB soffrono di ripetute e inaspettate cadute e
sincopi. Secondo alcuni studi recenti almeno un terzo dei pazienti
con DLB in fase conclamata di malattia ha più di 20 episodi di
caduta-sincope per anno. Si ritiene che questi episodi siano da
mettere in relazione con una alterata funzione autonomia
cardiovascolare con conseguente ipotensione ortostatica ed
ipersensibilità dei seni carotidei.

Paralisi Sovranucleare Progressiva (PSP).
Steele, Richardson e Olszewski descrissero la PSP nel 1964 come una
entità clinica autonoma che secondo serie cliniche recenti rappresenta la
seconda forma più comune di parkinsonismo dopo il PD.

I pazienti con PSP presentano precoce instabilità posturale, paralisi
di verticalità dello sguardo, parkinsonismo bilaterale (bradicinesia
con facies amimica senza ammiccamento, rigidità prevalentemente
assiale e meno pronunciata gli arti) che in genere non trae beneficio
dalla terapia con L-dopa, paralisi pseudobulbare.
Frequentemente è presente disartria e disfagia.
.
PSP
Tufted astrocytes typical of PSP

I pazienti con PSP presentano precocemente una sintomatologia da
alterato funzionamento dei lobi frontali con apatia, alterato pensiero
astratto, diminuita fluenza verbale, comportamento imitativo e segni
di rilascio frontale.
Questi segni sono raramente presenti così precocemente negli altri
parkinsonismi.

Degenerazione cortico basale (CBD).
Questa relativamente rara forma di parkinsonismo associato a demenza
fu descritta nel 1967 e 1968 da Redbeiz, Kolodny e Richardson come
forma di alterazione dei movimenti in pazienti in cui le funzioni
cognitive restavano relativamente intatte.
In verità tutte le serie più ampie e
recenti mostrano che entro i primi
tre anni dall’esordio dei sintomi
motori compaiono segni cognitivi
che vanno da differenti tipi
aprassia alla demenza conclamata.

Tipicamente i sintomi e segni motori sono insidiosi, cronici e
progressivi con esordio in genere asimmetrico e non rispondono al
trattamento con L-dopa.
Le alterazioni motorie comprendono: impaccio motorio ad almeno
un arto, bradicinesia, akinesia, rigidità; tremore di azione o/e
posturale; mioclono; distonia asimmetrica di un arto (in genere
l’arto superiore), è possibile ma più rara la distonia del tronco, del
collo, del piede; blefarospasmo; discinesie oro-linguali; movimenti
coreoatetosici; instabilità posturale e della marcia con cadute;
anormalità sovranucleari dei movimenti oculari, ed in particolare
aumentata latenza dei saccadi orizzontali con normale velocità (a
differenza della PSP); segni piramidali.
I pazienti con CBD hanno alterazioni della produzione verbale con
disfonia, ecolalia e palilalia. Quasi sempre compaiono anche
parafasie e spesso i pazienti diventano anartrici ed afonici.

Circa il 50% dei pazienti con CBD
sviluppa il fenomeno dell’arto alieno in
cui vi è incapacità a riconoscere come
proprio un arto in particolare in assenza di
controllo visivo. Il fenomeno è spesso
associato ad attività autonoma dell’arto,
attività che viene percepita dal soggetto
come al di fuori del suo controllo. L’arto
fantasma ha spesso posture abnormi e
spesso mostra levitazione.

I profili neuropsicologici sono in genere anormali e spesso simili a
quelli dei pazienti con PSP mostrando predominanti segni di alterate
funzioni esecutive di pertinenza dei lobi frontali.
I pazienti con CBD di solito hanno alterazioni prassiche e difficoltà
di denominazione maggiori dei pazienti con PSP.
In confronto con i pazienti con AD, incluso gli AD con segni
extrapiramidali, i pazienti con CBD hanno in genere minori e meno
precoci alterazioni della memoria mentre sono maggiormente
compromessi nelle prove di prassia, digit span, e nelle prove
motorie mono o bi-manuali.
Le alterazioni neuropsichiatriche sono
caratterizzate, oltre che dalla sindrome
frontale e sottocorticale, da possibile
depressione, apatia, ansia, irritabilità,
agitazione, disinibizione, deliri e aspetti
ossessivi compulsivi.

Caratteristiche cliniche differenziali nelle demenze associate ad alterazioni motorie
Caratteristiche cliniche principali Caratteristiche che suggeriscono un altro
disturbo o la presenza di comorbidità
LBD Alterazioni frontali fluttuanti precoci,
allucinazioni visive, parkinsonismo con psicosi
indotta dalla L-dopa e sensibilità ai neurolettici.
PSP Oftalmoplegia verticale sovranucleare, distonia
assiale, alterazione precoce della marcia con
instabilità posturale e cadute; disartria e paralisi
pseudobulbare; sindrome disesecutiva (demenza
frontale); disautonomia.
CBD Aprassia; mutismo; alterazione centrale della
sensibilità; rigidità e distonia asimmetrica o
unilaterale, tremore d’azione con possibile
mioclono focale; arto alieno, rapida evoluzione;
assenza di risposta alla L-dopa
MSA Rigidità simmetrica; assenza di tremore a
riposo; disfunzione cerebellare e autonomia;
coreo-atetosi; decorso rapidamente
ingravescente
Disfunzione corticale isolata (amnesia, afasia,
aprassia), rigidità assiale e distonia,
oftalmoplegia
Assenza o minimo disturbo dei movimenti
oculari; asimmetria della rigidità; demenza
precoce e prominente; arto alieno; aprassia.
Prominente alterazione dei movimenti oculari;
rigidità assiale o distonia diffusa; tremore a
riposo; disautonomia; afasia.
Precoce e/o prominente alterazione dei
movimenti oculari; aprassia; alterazione
sensitive corticali

PD con
demenza
AD con
EPS
Caratteristiche cliniche differenziali nelle demenze associate ad alterazioni motorie
Caratteristiche cliniche principali Caratteristiche che suggeriscono un altro disturbo o la
presenza di comorbidità
Tremore a riposo, bradicinesia, rigidità
asimmetrica; alterazioni della marcia; perdita della
memoria; demenza; risposta alla L-dopa
Alterazione precoce della memoria episodica;
disfunzione corticale (visuospaziale, linguaggio,
prassia); lieve bradicinesia e rigidità; decorso
lentamente progressivo
Pick Demenza preminentemente fronto-temporale
asimmetrica con alterazioni comportamentali
CJD Demenza a rapida evoluzione; alterazioni della
personalità; mioclono; segni cerebellari e/o
extrapiramidali e/o piramidali
Demenza e
SLA
CJD con
amiotrofia
Demenza di tipo frontale o fronto-temporale con
alterazioni comportamentali; Perseverazione,
linguaggio stereotipizzato fino al mutismo.
Malattia dei neuroni di moto con spesso precoce
scialorrea e disfagia.
Demenza progressiva con prominente amiotrofia;
mioclono; coinvolgimento cerebrale e cerebellare
fulminante; evoluzione estremamente rapida con
morte entro pochi mesi.
Rigidità simmetrica; assenza del tremore a riposo;
distonia assiale; precoci alterazione dei movimenti
oculari; mioclono precoce; aprassia; alterazioni corticali
della sensibilità; assenza o scarsa risposta alla L-dopa
Parkinsonismo prima del disturbo di memoria;
disfunzione progressiva frontale; afasia o aprassia senza
significativa alterazione della memoria; precoce
alterazione del cammino; rigidità assiale; oftalmoplegia;
sindrome dell’arto alieno
Afasia o aprassia progressive senza demenza;
preminente parkinsonismo; tremore a riposo;
oftalmoplegia
Lenta evoluzione con disfunzione corticale (aprassia,
alterazioni corticali delle sensibilità); tremore a riposo;
risposta alla L-dopa.
Alterate abilità visuospaziali; aprassia e/o amnesia;
Segni extrapiramidali
Lenta evoluzione.