Demenze temporali - Demenza a corpi di Lewy - E-learning

Sandro Sorbi

DEMENZE FRONTOTEMPORALI

DEMENZA A CORPI DI LEWY

DEMENZA CORTICOBASALE

PARALISI SOLVRANUCLEARE PROGRESSIVA

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Esistono oltre 70 diverse forme di demenze.

Alcune di queste, se pur meno frequenti della

demenza di Alzheimer, delle demenze vascolari e

delle demenze frontotemporali, sono considerate rare

perché raramente diagnosticate da medici e

specialisti non-neurologi.

• Demenze frontotemporali

• Demenza a corpi di Lewy

• Paralisi sovranucleare progressiva

• Degenerazione corticobasale

• Atrofia multisistemica

• Parkinson con demenza

• Alzheimer con EPS

• CJD e correlate

• Demenza e amiotrofia

L’epidemiologia delle

varie forme di demenza è

estremamente controversa

e dipendente dai diversi

criteri clinici usati nei vari

studi.

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DEMENZE FRONTOTEMPORALI

Questo gruppo di demenze, che in fasi tardive o intermedie

possono essere indistinguibili dalla malattia di Alzheimer,

sono caratterizzate in fase iniziale dalla preminenza dei

sintomi comportamentali, affettivi e del linguaggio sul deficit

di memoria che può essere lieve o addirittura assente.

La demenza fronto-temporale (DFT) comprende un insieme

di sindromi degenerative, istopatologicamente non

omogenee , caratterizzate da una atrofia selettiva e spesso

asimmetrica delle porzioni anteriori dei lobi frontali e

temporali. Queste sindromi degenerative focali si

apparentano storicamente alla classica ‘Demenza presenile

di Pick’ (1892), che si caratterizzava, oltre che per la

localizzazione fronto-temporale delle lesioni atrofiche e per

la corrispondente sindrome comportamentale e

neuropsicologica, anche per un rigonfiamento delle cellule

corticali e per la presenza di inclusioni argentofile, chiamate

appunto ‘corpi di Pick’.

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DEMENZE FRONTO TEMPORALI

Le DFT sono forme degenerative focali, che colpiscono in modo

selettivo e spesso asimmetrico le porzioni anteriori dei lobi

frontali e temporali, che danno luogo a disturbi comportamentali

e neuropsicologici tipici della corrispondente localizzazione

lesionale.

Quando le lesioni degenerative colpiscono selettivamente le

aree peri-silviane dell'emisfero sinistro, osserviamo la forma

non-fluente di afasia progressiva primaria isolata da Mesulam

(1982) e descritta già nel lavoro pionieristico di Pick (1892).

Quando è, invece, selettivamente colpito il lobo temporale

sinistro, con un preferenziale interessamento della corteccia

temporo-polare ed infero-temporale, abbiamo il quadro clinico

della ‘demenza semantica’, vale a dire una forma fluente di

afasia, caratterizzata soprattutto dall’anomia e da un severo

deficit nella comprensione delle parole.

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DEMENZE FRONTO TEMPORALI

Le implicazioni cliniche della locazione anatomo-funzionale

delle lesioni nella FTD sono:

• la prevalenza nella maggior parte dei pazienti con DFT dei

disturbi comportamentali (dovuti alla lesione delle strutture

fronto-orbitarie, fronto-polari e temporo-polari) rispetto a

quelli cognitivi;

• il relativo risparmio delle funzioni mnesiche, sottese dalla

formazione ippocampale;

• all’interno delle attività neocorticali, la maggior

compromissione delle funzioni ‘esecutive’, sottese dalle

strutture dorso-laterali del lobo frontale, rispetto a quelle

linguistiche, prassiche e visuo-spaziali, sottese dalle aree

associative posteriori della corteccia.

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DEMENZE FRONTO TEMPORALI

A differenza della malattia di Alzheimer nella DFT, sono i

disturbi comportamentali ad aprire il quadro sintomatologico

ed i disturbi neuropsicologici riguardano più le funzioni

esecutive e di programmazione che non la memoria di

eventi quotidiani, che rimane a lungo relativamente

conservata.

Inoltre, i reperti neuroradiologici e di neuroimaging funzionale

dotati di maggior valore diagnostico riguardano nella MA la

formazione ippocampale e nella DFT le porzioni anteriori

dei lobi frontali e temporali.

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FTD

LOCALIZZAZIONE LESIONALE – DISTURBI FUNZIONALI

Le strutture prevalentemente colpite all’interno dei lobi frontali

(corteccia fronto-polare e fronto-orbitaria) svolgono un ruolo

importante nella regolazione del comportamento emozionale e

sociale, essendo soprattutto connesse con strutture

limbiche, ed in particolare con l’amigdala (tramite il fascio

uncinato).

Le strutture relativamente risparmiate, vale a dire le aree

dorso-laterali della convessità emisferica, sarebbero,

invece, responsabili dell’elaborazione di attività più strettamente

cognitive ed esecutive (gestione delle risorse attenzionali,

elaborazione di strategie ed attività di programmazione).

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FTD

LOCALIZZAZIONE LESIONALE – DISTURBI FUNZIONALI

Le strutture prevalentemente colpite all’interno dei lobi

temporali sarebbero, invece, connesse da un lato (polo

temporale) con le funzioni di regolazione del comportamento

emozionale e sociale svolte dalle aree ventrali del lobo

frontale e da un altro lato (corteccia infero-temporale) con le

funzioni di riconoscimento di oggetti (e di persone) svolte dal

sistema ventrale di elaborazione delle informazioni visive.

Le aree relativamente risparmiate della faccia mesiale del

lobo temporale svolgono, invece, soprattutto funzioni di

memorizzazione delle informazioni sensoriali (formazione

ippocampale), mentre quelle della convessità temporale

sinistra (ed in particolare le porzioni posteriori di T2 e T3)

intervengono nelle attività di elaborazione e comprensione

linguistica che hanno il loro fulcro nell’area di Wernicke.

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La demenza con diffusi corpi di Lewy (DLBD) è caratterizzata da una

variabile combinazione di più categorie di sintomi: a) alterazioni

fluttuanti delle abilità cognitive, b) alterazioni neurpsichiatriche; c)

parkinsonismo; d) disautonomia.

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•E’ stato proposto il concetto di “spettro” della presentazione

clinica della malattia dei corpi di Lewy, spettro che va dal morbo

di Parkinson (PD) con preminenti sintomi motori alla DLBD

con precoci alterazioni psichiatriche e cognitive.

•Alcuni pazienti con PD possono sviluppare nel corso della

malattia alterazioni neurocognitive e psichiatriche ed in tal caso

verranno considerati PD plus demenza o PD plus DLB.

•Per convenzione la

diagnosi sarà di DLBD e

non di PD plus demenza se i

disturbi motori e

neurocognitivi-psichiatrici si

sviluppano entro i 12 mesi

l’uno dall’altro.

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I criteri diagnostici clinici attuali (2) indicano che la DLBD è una

malattia progressiva che all’esordio presenta minima o nessuna

alterazione della memoria episodica mentre assai maggiori sono le

alterazioni visuospaziali e attentivo-esecutive.

La presenza di almeno 2 di 3 sintomi principali (fluttuazioni

dell’attenzione, allucinazioni visive ricorrenti, parkinsonismo)

insieme alla variabile presenza di segni e sintomi di supporto (cadute

ripetute, sincope, perdita di coscienza transitoria, sensibilità ai

neurolettici, deliri, allucinazioni oltre che visive) permette la diagnosi

di “probabile DLB”.

Nessuno di questi sintomi è però di per sé specifico della DLB e

numerosi possono essere i sintomi presenti in ognuna di queste

categorie. E’ opportuno pertanto cercare di caratterizzare i sintomi di

ciascuna categoria rispetto alle altre forme in cui possono essere

presenti.

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a) Alterazioni cognitive:

I pazienti affetti da DLBD sono precocemente deficitari nelle prove

di apprendimento e nelle prove percettive visive e prassiche.

In confronto con i pazienti affetti da malattia di Alzheimer tendono

ad avere meglio conservate le abilità di memoria verbale e di

orientamento.

Una caratteristiche delle alterazioni cognitive dei pazienti con DLB

èla grande variabilità non solo fra soggetti ma anche, per lo stesso

soggetto, in momenti diversi. Questa variabilità è particolarmente

evidente nelle abilità esecutive e di attenzione. Questa fluttuazione

probabilmente dipende da una disregolazione del sistema di arousalattenzione.

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) Alterazioni neuropsichiatriche. Allucinazioni visive, auditive,

deliri, misidentificazioni, apatia, ansia e depressione sono sintomi in

misura diversa presenti nella quasi totalità dei pazienti con DLB. In

oltre il 50% dei casi sono presenti allucinazioni visive che

rappresenta il sintomo psichiatrico più frequente. Le allucinazioni

rappresentano in genere immagini di persone o animali

tridimensionali e normali ma talvolta dismorfiche. E’ spesso

riportata una specifica sensibilità ai neurolettici dei pazienti con

DLB.

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c) segni extrapiramidali: i vari studi clinici pubblicati riportano una

frequenza nel corso della malattia di segni extrapiramidali (EPS) che

varia dal 40 al 100%. Analogamente anche la frequenza all’esordio di

EPS varia dal 10 al 80%. Anche se studi meno recenti riportavano che

il parkinsonismo dei DLB è più lieve di quello dei pazienti con PD

queste osservazioni non sono confermate nelle serie cliniche più

recenti ed estese. Di fatto i pazienti con DLB possono avere tremore a

riposo, tremore d’azione, bradicinesia, rigidità, alterazioni prostrali,

alterazioni della marcia. In alcuni, ma non in tutti i casi, i sintomi

sono fin dall’esordio simmetrici ed in alcuni pazienti i sintomi motori

rispondono scarsamente alla terapia con L-dopa mentre altri hanno

una risposta soddisfacente. Il livello di alterazione cognitiva non

sembra influenzare la presenza o il peggioramento dei EPS. La

progressione dei EPS, valutata alla UPDRS è di circa il 9% annuo,

paragonabile alla progressione dei segni motori nei pazienti con PD.

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d) alterazioni autonomiche.

I pazienti con DLB soffrono di ripetute e inaspettate cadute e

sincopi. Secondo alcuni studi recenti almeno un terzo dei pazienti

con DLB in fase conclamata di malattia ha più di 20 episodi di

caduta-sincope per anno. Si ritiene che questi episodi siano da

mettere in relazione con una alterata funzione autonomia

cardiovascolare con conseguente ipotensione ortostatica ed

ipersensibilità dei seni carotidei.

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Paralisi Sovranucleare Progressiva (PSP).

Steele, Richardson e Olszewski descrissero la PSP nel 1964 come una

entità clinica autonoma che secondo serie cliniche recenti rappresenta la

seconda forma più comune di parkinsonismo dopo il PD.

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I pazienti con PSP presentano precoce instabilità posturale, paralisi

di verticalità dello sguardo, parkinsonismo bilaterale (bradicinesia

con facies amimica senza ammiccamento, rigidità prevalentemente

assiale e meno pronunciata gli arti) che in genere non trae beneficio

dalla terapia con L-dopa, paralisi pseudobulbare.

Frequentemente è presente disartria e disfagia.

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PSP

Tufted astrocytes typical of PSP

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I pazienti con PSP presentano precocemente una sintomatologia da

alterato funzionamento dei lobi frontali con apatia, alterato pensiero

astratto, diminuita fluenza verbale, comportamento imitativo e segni

di rilascio frontale.

Questi segni sono raramente presenti così precocemente negli altri

parkinsonismi.

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Degenerazione cortico basale (CBD).

Questa relativamente rara forma di parkinsonismo associato a demenza

fu descritta nel 1967 e 1968 da Redbeiz, Kolodny e Richardson come

forma di alterazione dei movimenti in pazienti in cui le funzioni

cognitive restavano relativamente intatte.

In verità tutte le serie più ampie e

recenti mostrano che entro i primi

tre anni dall’esordio dei sintomi

motori compaiono segni cognitivi

che vanno da differenti tipi

aprassia alla demenza conclamata.

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Tipicamente i sintomi e segni motori sono insidiosi, cronici e

progressivi con esordio in genere asimmetrico e non rispondono al

trattamento con L-dopa.

Le alterazioni motorie comprendono: impaccio motorio ad almeno

un arto, bradicinesia, akinesia, rigidità; tremore di azione o/e

posturale; mioclono; distonia asimmetrica di un arto (in genere

l’arto superiore), è possibile ma più rara la distonia del tronco, del

collo, del piede; blefarospasmo; discinesie oro-linguali; movimenti

coreoatetosici; instabilità posturale e della marcia con cadute;

anormalità sovranucleari dei movimenti oculari, ed in particolare

aumentata latenza dei saccadi orizzontali con normale velocità (a

differenza della PSP); segni piramidali.

I pazienti con CBD hanno alterazioni della produzione verbale con

disfonia, ecolalia e palilalia. Quasi sempre compaiono anche

parafasie e spesso i pazienti diventano anartrici ed afonici.

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Circa il 50% dei pazienti con CBD

sviluppa il fenomeno dell’arto alieno in

cui vi è incapacità a riconoscere come

proprio un arto in particolare in assenza di

controllo visivo. Il fenomeno è spesso

associato ad attività autonoma dell’arto,

attività che viene percepita dal soggetto

come al di fuori del suo controllo. L’arto

fantasma ha spesso posture abnormi e

spesso mostra levitazione.

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I profili neuropsicologici sono in genere anormali e spesso simili a

quelli dei pazienti con PSP mostrando predominanti segni di alterate

funzioni esecutive di pertinenza dei lobi frontali.

I pazienti con CBD di solito hanno alterazioni prassiche e difficoltà

di denominazione maggiori dei pazienti con PSP.

In confronto con i pazienti con AD, incluso gli AD con segni

extrapiramidali, i pazienti con CBD hanno in genere minori e meno

precoci alterazioni della memoria mentre sono maggiormente

compromessi nelle prove di prassia, digit span, e nelle prove

motorie mono o bi-manuali.

Le alterazioni neuropsichiatriche sono

caratterizzate, oltre che dalla sindrome

frontale e sottocorticale, da possibile

depressione, apatia, ansia, irritabilità,

agitazione, disinibizione, deliri e aspetti

ossessivi compulsivi.

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Caratteristiche cliniche differenziali nelle demenze associate ad alterazioni motorie

Caratteristiche cliniche principali Caratteristiche che suggeriscono un altro

disturbo o la presenza di comorbidità

LBD Alterazioni frontali fluttuanti precoci,

allucinazioni visive, parkinsonismo con psicosi

indotta dalla L-dopa e sensibilità ai neurolettici.

PSP Oftalmoplegia verticale sovranucleare, distonia

assiale, alterazione precoce della marcia con

instabilità posturale e cadute; disartria e paralisi

pseudobulbare; sindrome disesecutiva (demenza

frontale); disautonomia.

CBD Aprassia; mutismo; alterazione centrale della

sensibilità; rigidità e distonia asimmetrica o

unilaterale, tremore d’azione con possibile

mioclono focale; arto alieno, rapida evoluzione;

assenza di risposta alla L-dopa

MSA Rigidità simmetrica; assenza di tremore a

riposo; disfunzione cerebellare e autonomia;

coreo-atetosi; decorso rapidamente

ingravescente

Disfunzione corticale isolata (amnesia, afasia,

aprassia), rigidità assiale e distonia,

oftalmoplegia

Assenza o minimo disturbo dei movimenti

oculari; asimmetria della rigidità; demenza

precoce e prominente; arto alieno; aprassia.

Prominente alterazione dei movimenti oculari;

rigidità assiale o distonia diffusa; tremore a

riposo; disautonomia; afasia.

Precoce e/o prominente alterazione dei

movimenti oculari; aprassia; alterazione

sensitive corticali

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PD con

demenza

AD con

EPS

Caratteristiche cliniche differenziali nelle demenze associate ad alterazioni motorie

Caratteristiche cliniche principali Caratteristiche che suggeriscono un altro disturbo o la

presenza di comorbidità

Tremore a riposo, bradicinesia, rigidità

asimmetrica; alterazioni della marcia; perdita della

memoria; demenza; risposta alla L-dopa

Alterazione precoce della memoria episodica;

disfunzione corticale (visuospaziale, linguaggio,

prassia); lieve bradicinesia e rigidità; decorso

lentamente progressivo

Pick Demenza preminentemente fronto-temporale

asimmetrica con alterazioni comportamentali

CJD Demenza a rapida evoluzione; alterazioni della

personalità; mioclono; segni cerebellari e/o

extrapiramidali e/o piramidali

Demenza e

SLA

CJD con

amiotrofia

Demenza di tipo frontale o fronto-temporale con

alterazioni comportamentali; Perseverazione,

linguaggio stereotipizzato fino al mutismo.

Malattia dei neuroni di moto con spesso precoce

scialorrea e disfagia.

Demenza progressiva con prominente amiotrofia;

mioclono; coinvolgimento cerebrale e cerebellare

fulminante; evoluzione estremamente rapida con

morte entro pochi mesi.

Rigidità simmetrica; assenza del tremore a riposo;

distonia assiale; precoci alterazione dei movimenti

oculari; mioclono precoce; aprassia; alterazioni corticali

della sensibilità; assenza o scarsa risposta alla L-dopa

Parkinsonismo prima del disturbo di memoria;

disfunzione progressiva frontale; afasia o aprassia senza

significativa alterazione della memoria; precoce

alterazione del cammino; rigidità assiale; oftalmoplegia;

sindrome dell’arto alieno

Afasia o aprassia progressive senza demenza;

preminente parkinsonismo; tremore a riposo;

oftalmoplegia

Lenta evoluzione con disfunzione corticale (aprassia,

alterazioni corticali delle sensibilità); tremore a riposo;

risposta alla L-dopa.

Alterate abilità visuospaziali; aprassia e/o amnesia;

Segni extrapiramidali

Lenta evoluzione.