Demenze temporali - Demenza a corpi di Lewy - E-learning
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Sandro Sorbi<br />
DEMENZE FRONTOTEMPORALI<br />
DEMENZA A CORPI DI LEWY<br />
DEMENZA CORTICOBASALE<br />
PARALISI SOLVRANUCLEARE PROGRESSIVA
Esistono oltre 70 <strong>di</strong>verse forme <strong>di</strong> demenze.<br />
Alcune <strong>di</strong> queste, se pur meno frequenti della<br />
demenza <strong>di</strong> Alzheimer, delle demenze vascolari e<br />
delle demenze fronto<strong>temporali</strong>, sono considerate rare<br />
perché raramente <strong>di</strong>agnosticate da me<strong>di</strong>ci e<br />
specialisti non-neurologi.<br />
• <strong>Demenze</strong> fronto<strong>temporali</strong><br />
• <strong>Demenza</strong> a <strong>corpi</strong> <strong>di</strong> <strong>Lewy</strong><br />
• Paralisi sovranucleare progressiva<br />
• Degenerazione corticobasale<br />
• Atrofia multisistemica<br />
• Parkinson con demenza<br />
• Alzheimer con EPS<br />
• CJD e correlate<br />
• <strong>Demenza</strong> e amiotrofia<br />
L’epidemiologia delle<br />
varie forme <strong>di</strong> demenza è<br />
estremamente controversa<br />
e <strong>di</strong>pendente dai <strong>di</strong>versi<br />
criteri clinici usati nei vari<br />
stu<strong>di</strong>.
DEMENZE FRONTOTEMPORALI<br />
Questo gruppo <strong>di</strong> demenze, che in fasi tar<strong>di</strong>ve o interme<strong>di</strong>e<br />
possono essere in<strong>di</strong>stinguibili dalla malattia <strong>di</strong> Alzheimer,<br />
sono caratterizzate in fase iniziale dalla preminenza dei<br />
sintomi comportamentali, affettivi e del linguaggio sul deficit<br />
<strong>di</strong> memoria che può essere lieve o ad<strong>di</strong>rittura assente.<br />
La demenza fronto-temporale (DFT) comprende un insieme<br />
<strong>di</strong> sindromi degenerative, istopatologicamente non<br />
omogenee , caratterizzate da una atrofia selettiva e spesso<br />
asimmetrica delle porzioni anteriori dei lobi frontali e<br />
<strong>temporali</strong>. Queste sindromi degenerative focali si<br />
apparentano storicamente alla classica ‘<strong>Demenza</strong> presenile<br />
<strong>di</strong> Pick’ (1892), che si caratterizzava, oltre che per la<br />
localizzazione fronto-temporale delle lesioni atrofiche e per<br />
la corrispondente sindrome comportamentale e<br />
neuropsicologica, anche per un rigonfiamento delle cellule<br />
corticali e per la presenza <strong>di</strong> inclusioni argentofile, chiamate<br />
appunto ‘<strong>corpi</strong> <strong>di</strong> Pick’.
DEMENZE FRONTO TEMPORALI<br />
Le DFT sono forme degenerative focali, che colpiscono in modo<br />
selettivo e spesso asimmetrico le porzioni anteriori dei lobi<br />
frontali e <strong>temporali</strong>, che danno luogo a <strong>di</strong>sturbi comportamentali<br />
e neuropsicologici tipici della corrispondente localizzazione<br />
lesionale.<br />
Quando le lesioni degenerative colpiscono selettivamente le<br />
aree peri-silviane dell'emisfero sinistro, osserviamo la forma<br />
non-fluente <strong>di</strong> afasia progressiva primaria isolata da Mesulam<br />
(1982) e descritta già nel lavoro pionieristico <strong>di</strong> Pick (1892).<br />
Quando è, invece, selettivamente colpito il lobo temporale<br />
sinistro, con un preferenziale interessamento della corteccia<br />
temporo-polare ed infero-temporale, abbiamo il quadro clinico<br />
della ‘demenza semantica’, vale a <strong>di</strong>re una forma fluente <strong>di</strong><br />
afasia, caratterizzata soprattutto dall’anomia e da un severo<br />
deficit nella comprensione delle parole.
DEMENZE FRONTO TEMPORALI<br />
Le implicazioni cliniche della locazione anatomo-funzionale<br />
delle lesioni nella FTD sono:<br />
• la prevalenza nella maggior parte dei pazienti con DFT dei<br />
<strong>di</strong>sturbi comportamentali (dovuti alla lesione delle strutture<br />
fronto-orbitarie, fronto-polari e temporo-polari) rispetto a<br />
quelli cognitivi;<br />
• il relativo risparmio delle funzioni mnesiche, sottese dalla<br />
formazione ippocampale;<br />
• all’interno delle attività neocorticali, la maggior<br />
compromissione delle funzioni ‘esecutive’, sottese dalle<br />
strutture dorso-laterali del lobo frontale, rispetto a quelle<br />
linguistiche, prassiche e visuo-spaziali, sottese dalle aree<br />
associative posteriori della corteccia.
DEMENZE FRONTO TEMPORALI<br />
A <strong>di</strong>fferenza della malattia <strong>di</strong> Alzheimer nella DFT, sono i<br />
<strong>di</strong>sturbi comportamentali ad aprire il quadro sintomatologico<br />
ed i <strong>di</strong>sturbi neuropsicologici riguardano più le funzioni<br />
esecutive e <strong>di</strong> programmazione che non la memoria <strong>di</strong><br />
eventi quoti<strong>di</strong>ani, che rimane a lungo relativamente<br />
conservata.<br />
Inoltre, i reperti neurora<strong>di</strong>ologici e <strong>di</strong> neuroimaging funzionale<br />
dotati <strong>di</strong> maggior valore <strong>di</strong>agnostico riguardano nella MA la<br />
formazione ippocampale e nella DFT le porzioni anteriori<br />
dei lobi frontali e <strong>temporali</strong>.
FTD<br />
LOCALIZZAZIONE LESIONALE – DISTURBI FUNZIONALI<br />
Le strutture prevalentemente colpite all’interno dei lobi frontali<br />
(corteccia fronto-polare e fronto-orbitaria) svolgono un ruolo<br />
importante nella regolazione del comportamento emozionale e<br />
sociale, essendo soprattutto connesse con strutture<br />
limbiche, ed in particolare con l’amigdala (tramite il fascio<br />
uncinato).<br />
Le strutture relativamente risparmiate, vale a <strong>di</strong>re le aree<br />
dorso-laterali della convessità emisferica, sarebbero,<br />
invece, responsabili dell’elaborazione <strong>di</strong> attività più strettamente<br />
cognitive ed esecutive (gestione delle risorse attenzionali,<br />
elaborazione <strong>di</strong> strategie ed attività <strong>di</strong> programmazione).
FTD<br />
LOCALIZZAZIONE LESIONALE – DISTURBI FUNZIONALI<br />
Le strutture prevalentemente colpite all’interno dei lobi<br />
<strong>temporali</strong> sarebbero, invece, connesse da un lato (polo<br />
temporale) con le funzioni <strong>di</strong> regolazione del comportamento<br />
emozionale e sociale svolte dalle aree ventrali del lobo<br />
frontale e da un altro lato (corteccia infero-temporale) con le<br />
funzioni <strong>di</strong> riconoscimento <strong>di</strong> oggetti (e <strong>di</strong> persone) svolte dal<br />
sistema ventrale <strong>di</strong> elaborazione delle informazioni visive.<br />
Le aree relativamente risparmiate della faccia mesiale del<br />
lobo temporale svolgono, invece, soprattutto funzioni <strong>di</strong><br />
memorizzazione delle informazioni sensoriali (formazione<br />
ippocampale), mentre quelle della convessità temporale<br />
sinistra (ed in particolare le porzioni posteriori <strong>di</strong> T2 e T3)<br />
intervengono nelle attività <strong>di</strong> elaborazione e comprensione<br />
linguistica che hanno il loro fulcro nell’area <strong>di</strong> Wernicke.
La demenza con <strong>di</strong>ffusi <strong>corpi</strong> <strong>di</strong> <strong>Lewy</strong> (DLBD) è caratterizzata da una<br />
variabile combinazione <strong>di</strong> più categorie <strong>di</strong> sintomi: a) alterazioni<br />
fluttuanti delle abilità cognitive, b) alterazioni neurpsichiatriche; c)<br />
parkinsonismo; d) <strong>di</strong>sautonomia.
•E’ stato proposto il concetto <strong>di</strong> “spettro” della presentazione<br />
clinica della malattia dei <strong>corpi</strong> <strong>di</strong> <strong>Lewy</strong>, spettro che va dal morbo<br />
<strong>di</strong> Parkinson (PD) con preminenti sintomi motori alla DLBD<br />
con precoci alterazioni psichiatriche e cognitive.<br />
•Alcuni pazienti con PD possono sviluppare nel corso della<br />
malattia alterazioni neurocognitive e psichiatriche ed in tal caso<br />
verranno considerati PD plus demenza o PD plus DLB.<br />
•Per convenzione la<br />
<strong>di</strong>agnosi sarà <strong>di</strong> DLBD e<br />
non <strong>di</strong> PD plus demenza se i<br />
<strong>di</strong>sturbi motori e<br />
neurocognitivi-psichiatrici si<br />
sviluppano entro i 12 mesi<br />
l’uno dall’altro.
I criteri <strong>di</strong>agnostici clinici attuali (2) in<strong>di</strong>cano che la DLBD è una<br />
malattia progressiva che all’esor<strong>di</strong>o presenta minima o nessuna<br />
alterazione della memoria episo<strong>di</strong>ca mentre assai maggiori sono le<br />
alterazioni visuospaziali e attentivo-esecutive.<br />
La presenza <strong>di</strong> almeno 2 <strong>di</strong> 3 sintomi principali (fluttuazioni<br />
dell’attenzione, allucinazioni visive ricorrenti, parkinsonismo)<br />
insieme alla variabile presenza <strong>di</strong> segni e sintomi <strong>di</strong> supporto (cadute<br />
ripetute, sincope, per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza transitoria, sensibilità ai<br />
neurolettici, deliri, allucinazioni oltre che visive) permette la <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> “probabile DLB”.<br />
Nessuno <strong>di</strong> questi sintomi è però <strong>di</strong> per sé specifico della DLB e<br />
numerosi possono essere i sintomi presenti in ognuna <strong>di</strong> queste<br />
categorie. E’ opportuno pertanto cercare <strong>di</strong> caratterizzare i sintomi <strong>di</strong><br />
ciascuna categoria rispetto alle altre forme in cui possono essere<br />
presenti.
a) Alterazioni cognitive:<br />
I pazienti affetti da DLBD sono precocemente deficitari nelle prove<br />
<strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mento e nelle prove percettive visive e prassiche.<br />
In confronto con i pazienti affetti da malattia <strong>di</strong> Alzheimer tendono<br />
ad avere meglio conservate le abilità <strong>di</strong> memoria verbale e <strong>di</strong><br />
orientamento.<br />
Una caratteristiche delle alterazioni cognitive dei pazienti con DLB<br />
èla grande variabilità non solo fra soggetti ma anche, per lo stesso<br />
soggetto, in momenti <strong>di</strong>versi. Questa variabilità è particolarmente<br />
evidente nelle abilità esecutive e <strong>di</strong> attenzione. Questa fluttuazione<br />
probabilmente <strong>di</strong>pende da una <strong>di</strong>sregolazione del sistema <strong>di</strong> arousalattenzione.
) Alterazioni neuropsichiatriche. Allucinazioni visive, au<strong>di</strong>tive,<br />
deliri, misidentificazioni, apatia, ansia e depressione sono sintomi in<br />
misura <strong>di</strong>versa presenti nella quasi totalità dei pazienti con DLB. In<br />
oltre il 50% dei casi sono presenti allucinazioni visive che<br />
rappresenta il sintomo psichiatrico più frequente. Le allucinazioni<br />
rappresentano in genere immagini <strong>di</strong> persone o animali<br />
tri<strong>di</strong>mensionali e normali ma talvolta <strong>di</strong>smorfiche. E’ spesso<br />
riportata una specifica sensibilità ai neurolettici dei pazienti con<br />
DLB.
c) segni extrapiramidali: i vari stu<strong>di</strong> clinici pubblicati riportano una<br />
frequenza nel corso della malattia <strong>di</strong> segni extrapiramidali (EPS) che<br />
varia dal 40 al 100%. Analogamente anche la frequenza all’esor<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />
EPS varia dal 10 al 80%. Anche se stu<strong>di</strong> meno recenti riportavano che<br />
il parkinsonismo dei DLB è più lieve <strong>di</strong> quello dei pazienti con PD<br />
queste osservazioni non sono confermate nelle serie cliniche più<br />
recenti ed estese. Di fatto i pazienti con DLB possono avere tremore a<br />
riposo, tremore d’azione, bra<strong>di</strong>cinesia, rigi<strong>di</strong>tà, alterazioni prostrali,<br />
alterazioni della marcia. In alcuni, ma non in tutti i casi, i sintomi<br />
sono fin dall’esor<strong>di</strong>o simmetrici ed in alcuni pazienti i sintomi motori<br />
rispondono scarsamente alla terapia con L-dopa mentre altri hanno<br />
una risposta sod<strong>di</strong>sfacente. Il livello <strong>di</strong> alterazione cognitiva non<br />
sembra influenzare la presenza o il peggioramento dei EPS. La<br />
progressione dei EPS, valutata alla UPDRS è <strong>di</strong> circa il 9% annuo,<br />
paragonabile alla progressione dei segni motori nei pazienti con PD.
d) alterazioni autonomiche.<br />
I pazienti con DLB soffrono <strong>di</strong> ripetute e inaspettate cadute e<br />
sincopi. Secondo alcuni stu<strong>di</strong> recenti almeno un terzo dei pazienti<br />
con DLB in fase conclamata <strong>di</strong> malattia ha più <strong>di</strong> 20 episo<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
caduta-sincope per anno. Si ritiene che questi episo<strong>di</strong> siano da<br />
mettere in relazione con una alterata funzione autonomia<br />
car<strong>di</strong>ovascolare con conseguente ipotensione ortostatica ed<br />
ipersensibilità dei seni carotidei.
Paralisi Sovranucleare Progressiva (PSP).<br />
Steele, Richardson e Olszewski descrissero la PSP nel 1964 come una<br />
entità clinica autonoma che secondo serie cliniche recenti rappresenta la<br />
seconda forma più comune <strong>di</strong> parkinsonismo dopo il PD.
I pazienti con PSP presentano precoce instabilità posturale, paralisi<br />
<strong>di</strong> verticalità dello sguardo, parkinsonismo bilaterale (bra<strong>di</strong>cinesia<br />
con facies amimica senza ammiccamento, rigi<strong>di</strong>tà prevalentemente<br />
assiale e meno pronunciata gli arti) che in genere non trae beneficio<br />
dalla terapia con L-dopa, paralisi pseudobulbare.<br />
Frequentemente è presente <strong>di</strong>sartria e <strong>di</strong>sfagia.<br />
.<br />
PSP<br />
Tufted astrocytes typical of PSP
I pazienti con PSP presentano precocemente una sintomatologia da<br />
alterato funzionamento dei lobi frontali con apatia, alterato pensiero<br />
astratto, <strong>di</strong>minuita fluenza verbale, comportamento imitativo e segni<br />
<strong>di</strong> rilascio frontale.<br />
Questi segni sono raramente presenti così precocemente negli altri<br />
parkinsonismi.
Degenerazione cortico basale (CBD).<br />
Questa relativamente rara forma <strong>di</strong> parkinsonismo associato a demenza<br />
fu descritta nel 1967 e 1968 da Redbeiz, Kolodny e Richardson come<br />
forma <strong>di</strong> alterazione dei movimenti in pazienti in cui le funzioni<br />
cognitive restavano relativamente intatte.<br />
In verità tutte le serie più ampie e<br />
recenti mostrano che entro i primi<br />
tre anni dall’esor<strong>di</strong>o dei sintomi<br />
motori compaiono segni cognitivi<br />
che vanno da <strong>di</strong>fferenti tipi<br />
aprassia alla demenza conclamata.
Tipicamente i sintomi e segni motori sono insi<strong>di</strong>osi, cronici e<br />
progressivi con esor<strong>di</strong>o in genere asimmetrico e non rispondono al<br />
trattamento con L-dopa.<br />
Le alterazioni motorie comprendono: impaccio motorio ad almeno<br />
un arto, bra<strong>di</strong>cinesia, akinesia, rigi<strong>di</strong>tà; tremore <strong>di</strong> azione o/e<br />
posturale; mioclono; <strong>di</strong>stonia asimmetrica <strong>di</strong> un arto (in genere<br />
l’arto superiore), è possibile ma più rara la <strong>di</strong>stonia del tronco, del<br />
collo, del piede; blefarospasmo; <strong>di</strong>scinesie oro-linguali; movimenti<br />
coreoatetosici; instabilità posturale e della marcia con cadute;<br />
anormalità sovranucleari dei movimenti oculari, ed in particolare<br />
aumentata latenza dei sacca<strong>di</strong> orizzontali con normale velocità (a<br />
<strong>di</strong>fferenza della PSP); segni piramidali.<br />
I pazienti con CBD hanno alterazioni della produzione verbale con<br />
<strong>di</strong>sfonia, ecolalia e palilalia. Quasi sempre compaiono anche<br />
parafasie e spesso i pazienti <strong>di</strong>ventano anartrici ed afonici.
Circa il 50% dei pazienti con CBD<br />
sviluppa il fenomeno dell’arto alieno in<br />
cui vi è incapacità a riconoscere come<br />
proprio un arto in particolare in assenza <strong>di</strong><br />
controllo visivo. Il fenomeno è spesso<br />
associato ad attività autonoma dell’arto,<br />
attività che viene percepita dal soggetto<br />
come al <strong>di</strong> fuori del suo controllo. L’arto<br />
fantasma ha spesso posture abnormi e<br />
spesso mostra levitazione.
I profili neuropsicologici sono in genere anormali e spesso simili a<br />
quelli dei pazienti con PSP mostrando predominanti segni <strong>di</strong> alterate<br />
funzioni esecutive <strong>di</strong> pertinenza dei lobi frontali.<br />
I pazienti con CBD <strong>di</strong> solito hanno alterazioni prassiche e <strong>di</strong>fficoltà<br />
<strong>di</strong> denominazione maggiori dei pazienti con PSP.<br />
In confronto con i pazienti con AD, incluso gli AD con segni<br />
extrapiramidali, i pazienti con CBD hanno in genere minori e meno<br />
precoci alterazioni della memoria mentre sono maggiormente<br />
compromessi nelle prove <strong>di</strong> prassia, <strong>di</strong>git span, e nelle prove<br />
motorie mono o bi-manuali.<br />
Le alterazioni neuropsichiatriche sono<br />
caratterizzate, oltre che dalla sindrome<br />
frontale e sottocorticale, da possibile<br />
depressione, apatia, ansia, irritabilità,<br />
agitazione, <strong>di</strong>sinibizione, deliri e aspetti<br />
ossessivi compulsivi.
Caratteristiche cliniche <strong>di</strong>fferenziali nelle demenze associate ad alterazioni motorie<br />
Caratteristiche cliniche principali Caratteristiche che suggeriscono un altro<br />
<strong>di</strong>sturbo o la presenza <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà<br />
LBD Alterazioni frontali fluttuanti precoci,<br />
allucinazioni visive, parkinsonismo con psicosi<br />
indotta dalla L-dopa e sensibilità ai neurolettici.<br />
PSP Oftalmoplegia verticale sovranucleare, <strong>di</strong>stonia<br />
assiale, alterazione precoce della marcia con<br />
instabilità posturale e cadute; <strong>di</strong>sartria e paralisi<br />
pseudobulbare; sindrome <strong>di</strong>sesecutiva (demenza<br />
frontale); <strong>di</strong>sautonomia.<br />
CBD Aprassia; mutismo; alterazione centrale della<br />
sensibilità; rigi<strong>di</strong>tà e <strong>di</strong>stonia asimmetrica o<br />
unilaterale, tremore d’azione con possibile<br />
mioclono focale; arto alieno, rapida evoluzione;<br />
assenza <strong>di</strong> risposta alla L-dopa<br />
MSA Rigi<strong>di</strong>tà simmetrica; assenza <strong>di</strong> tremore a<br />
riposo; <strong>di</strong>sfunzione cerebellare e autonomia;<br />
coreo-atetosi; decorso rapidamente<br />
ingravescente<br />
Disfunzione corticale isolata (amnesia, afasia,<br />
aprassia), rigi<strong>di</strong>tà assiale e <strong>di</strong>stonia,<br />
oftalmoplegia<br />
Assenza o minimo <strong>di</strong>sturbo dei movimenti<br />
oculari; asimmetria della rigi<strong>di</strong>tà; demenza<br />
precoce e prominente; arto alieno; aprassia.<br />
Prominente alterazione dei movimenti oculari;<br />
rigi<strong>di</strong>tà assiale o <strong>di</strong>stonia <strong>di</strong>ffusa; tremore a<br />
riposo; <strong>di</strong>sautonomia; afasia.<br />
Precoce e/o prominente alterazione dei<br />
movimenti oculari; aprassia; alterazione<br />
sensitive corticali
PD con<br />
demenza<br />
AD con<br />
EPS<br />
Caratteristiche cliniche <strong>di</strong>fferenziali nelle demenze associate ad alterazioni motorie<br />
Caratteristiche cliniche principali Caratteristiche che suggeriscono un altro <strong>di</strong>sturbo o la<br />
presenza <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà<br />
Tremore a riposo, bra<strong>di</strong>cinesia, rigi<strong>di</strong>tà<br />
asimmetrica; alterazioni della marcia; per<strong>di</strong>ta della<br />
memoria; demenza; risposta alla L-dopa<br />
Alterazione precoce della memoria episo<strong>di</strong>ca;<br />
<strong>di</strong>sfunzione corticale (visuospaziale, linguaggio,<br />
prassia); lieve bra<strong>di</strong>cinesia e rigi<strong>di</strong>tà; decorso<br />
lentamente progressivo<br />
Pick <strong>Demenza</strong> preminentemente fronto-temporale<br />
asimmetrica con alterazioni comportamentali<br />
CJD <strong>Demenza</strong> a rapida evoluzione; alterazioni della<br />
personalità; mioclono; segni cerebellari e/o<br />
extrapiramidali e/o piramidali<br />
<strong>Demenza</strong> e<br />
SLA<br />
CJD con<br />
amiotrofia<br />
<strong>Demenza</strong> <strong>di</strong> tipo frontale o fronto-temporale con<br />
alterazioni comportamentali; Perseverazione,<br />
linguaggio stereotipizzato fino al mutismo.<br />
Malattia dei neuroni <strong>di</strong> moto con spesso precoce<br />
scialorrea e <strong>di</strong>sfagia.<br />
<strong>Demenza</strong> progressiva con prominente amiotrofia;<br />
mioclono; coinvolgimento cerebrale e cerebellare<br />
fulminante; evoluzione estremamente rapida con<br />
morte entro pochi mesi.<br />
Rigi<strong>di</strong>tà simmetrica; assenza del tremore a riposo;<br />
<strong>di</strong>stonia assiale; precoci alterazione dei movimenti<br />
oculari; mioclono precoce; aprassia; alterazioni corticali<br />
della sensibilità; assenza o scarsa risposta alla L-dopa<br />
Parkinsonismo prima del <strong>di</strong>sturbo <strong>di</strong> memoria;<br />
<strong>di</strong>sfunzione progressiva frontale; afasia o aprassia senza<br />
significativa alterazione della memoria; precoce<br />
alterazione del cammino; rigi<strong>di</strong>tà assiale; oftalmoplegia;<br />
sindrome dell’arto alieno<br />
Afasia o aprassia progressive senza demenza;<br />
preminente parkinsonismo; tremore a riposo;<br />
oftalmoplegia<br />
Lenta evoluzione con <strong>di</strong>sfunzione corticale (aprassia,<br />
alterazioni corticali delle sensibilità); tremore a riposo;<br />
risposta alla L-dopa.<br />
Alterate abilità visuospaziali; aprassia e/o amnesia;<br />
Segni extrapiramidali<br />
Lenta evoluzione.