Le demenze - Italian Hospital Group
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Presidente del Convegno<br />
Alessandra Mandarelli<br />
Segreteria Scientifica<br />
Gabriele Carbone – Filippo Fordellone<br />
Segreteria Organizzativa<br />
Sara Ferracci – Elisa Fornieri<br />
1 a SESSIONE 9.30 – 11.45<br />
"<strong>Le</strong> <strong>demenze</strong> e la riorganizzazione<br />
dei servizi con la L.R. n.6/2012"<br />
Modera<br />
Dr. Maurizio Righetti<br />
Giornalista Rai<br />
Responsabile fascia notturna Televideo Rai<br />
<strong>Le</strong> <strong>demenze</strong><br />
Gabriele Carbone<br />
Neurologo - Responsabile Medico<br />
Centro Demenze – Unità Alzheimer<br />
<strong>Italian</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Group</strong> - Guidonia (Roma)<br />
Docente a contratto Facoltà di Medicina e Chirurgia<br />
Università Cattolica S. Cuore di Roma
Epidemiologia<br />
<strong>Le</strong> <strong>demenze</strong> rappresentano la<br />
quarta causa di morte negli ultra65enni, e sono<br />
responsabili di circa il 50% dei casi di disabilità<br />
nell’anziano.<br />
La prevalenza aumenta con l’età ed è maggiore nel<br />
genere femminile, specie per la malattia di Alzheimer.<br />
FONTE: Indagine multiscopo sulle famiglie (Italia 1987-91) e studio Aquila
Prevalenza della demenza<br />
per fasce d’età nella<br />
popolazione europea<br />
femminile (fonte EuroCoDe)<br />
0,8%<br />
1,5 %<br />
3,5%<br />
7%<br />
13,6%<br />
22,3%<br />
31,5%<br />
44,5%<br />
Prevalenza della demenza per<br />
fasce d’età nella popolazione<br />
europea maschile (fonte<br />
EuroCoDe)
9<br />
“Demenze: pandemia del terzo millennio ”<br />
35.6 milioni di persone nel mondo hanno la demenza (2010).<br />
7,7 milioni di nuovi casi /anno.<br />
12<br />
879<br />
6<br />
1<br />
3<br />
21.095<br />
L M M G V S D L M M G V S D L M M G V S D<br />
147.671<br />
641.667
Numero persone con demenza (in milioni)<br />
35.6<br />
65.7<br />
115.4<br />
2010 2030 2050<br />
Rapporto Mondiale Alzheimer 2010
(EuroCoDe 2009)<br />
11.9 nuovi casi l'aa<br />
per ogni 1.000<br />
abitanti ultra65enni**<br />
*(Di Carlo et al., 2002).<br />
**(Progetto Finalizzato Invecchiamento del CNR)<br />
Pop.ne al 1.1. 2009: 60.045.068<br />
Pop.ne di età > 60 aa: 14.862.237<br />
Pop.ne di età > 65 aa :11.457.143<br />
Pop.ne di età > 70 aa: 8.180.311<br />
Pop.ne di età > 80 aa: 2.946.303<br />
L’incidenza sulla pop.ne<br />
totale è tra 1,4-1,7%<br />
(EU=1,14-1,27%).<br />
(Ferri et al., 2005).<br />
1.170<br />
2.670<br />
4.260<br />
2010 2020 2040<br />
Dal 2000 l’incidenza è<br />
stata di 150.000/aa.<br />
Dal 2020 si prevede una<br />
incidenza di 213.000/aa*<br />
L M M G V S D<br />
410
Pop. Res. 2010: 5.728.688<br />
(>65 aa (19,8%)=1.134.280)<br />
Prevalenza**<br />
circa 71.000<br />
Incidenza (1,19 %<br />
ultra65enni):<br />
circa 14.000 /aa<br />
L M M G V S D<br />
38<br />
4.240<br />
52.006:<br />
Comune: 41.367;<br />
Provincia: 10.639<br />
2.309<br />
6.031<br />
ASL Prev<br />
RMA 7.339<br />
RMB 8.286<br />
RMC 7.953<br />
RMD 7.280<br />
RME 7.287<br />
RMF 3.222<br />
RMG 5.089<br />
RMH 5.550<br />
6.262<br />
1.161/aa<br />
Frosinone Residenti (2010): 498.167<br />
Ultra65enni: 19,6% (97.640)<br />
**The <strong>Italian</strong> Longitudinal Study on Aging Working <strong>Group</strong> (1997).
“Dementia: a public health priority"*<br />
Scarsa consapevolezza pubblica sulla demenza, sui suoi sintomi e<br />
sulla necessità di una diagnosi tempestiva.<br />
Una delle maggiori cause di disabilità nella popolazione generale<br />
Solo tra il 20-50% ottiene una diagnosi corretta nelle prime fasi della<br />
patologia (problema di formazione degli operatori).<br />
Colpisce in tutti i Paesi e, oltre la metà dei malati (58%), vive negli Stati a<br />
medio e basso reddito.<br />
Rischio è di 1 a 8 per gli over 65 e di 1 a 2,5 per gli over 85.<br />
Nel 2050 le persone con demenza triplicheranno (>70% rispetto al 2010):<br />
>115,4 milioni. Una popolazione maggiore di quella dell’intero Messico.<br />
A fronte di tale emergenza, solo 8 Paesi (Australia, Corea del Sud,<br />
Danimarca, Finlandia, Francia, Gran Bretagna, Portogallo, USA) dei 194<br />
Stati membri dell’OMS posseggono un Piano Nazionale per le <strong>demenze</strong>.**<br />
Ha un considerevole impatto socio-sanitario: 604 miliardi di dollari/anno.<br />
* OMS (11 aprile 2012)<br />
**Parlamento Europeo con l'adozione della Dichiarazione Scritta 80/2008
€ 60 60 mila mila /aa /aa<br />
/aa
DEMENZE<br />
Termine "generico" usato per descrivere i sintomi di un gruppo di<br />
oltre 100 patologie che si manifestano con disturbi cognitivi e del<br />
comportamento e che compromettono le autonomia funzionali.<br />
Demenze<br />
Vascolari<br />
Parkinson<br />
Demenza<br />
Malattia<br />
di<br />
Alzheimer<br />
Demenze<br />
Fronto<br />
Temporali<br />
Demenza a<br />
Corpi di<br />
<strong>Le</strong>wy<br />
90-95%
Degenerative<br />
M. Alzheimer<br />
Demenze irreversibili (95-97%)<br />
Demenze Fronto-temporali<br />
Malattia a corpi di <strong>Le</strong>wy<br />
Parkinson Demenza complex<br />
Corea di Huntington<br />
PSP<br />
Degenerazione spino-cerebellare<br />
Degenerazione cortico basale<br />
M. Hallervorden-Spatz<br />
Epilessia mioclonica progressiva<br />
Vascolari<br />
Infarti multipli<br />
Stato lacunare<br />
M. Binswanger<br />
Infarti di confine<br />
Aneurismi<br />
Malformazioni A-V<br />
Anossia/ipossia<br />
Da Prioni<br />
CJD, Variante CJD<br />
Kuru,<br />
M. Gerstmann-Straussler-Scheinker<br />
Insonnia familiare fatale
Demenze potenzialmente reversibili (∼3-5%)<br />
1) Pseudodemenza depressiva<br />
2) Tossici/farmaci: Anticolinergici, Alcool; Altro (es metalli pesanti, CO)<br />
3) Alterazioni endocrino-metaboliche-idroelettrolitiche: Insufficienza<br />
renale/epatica; ipoNa/iperCa; Ipovolemia; Ipoglicemia; S. Cushing;<br />
Ipo-Iper-tiroidismo, Ipopituitarismo<br />
4) Cerebropatie: ESA cronica, Idrocefalo normoteso, Neoplasie, Traumi<br />
5) Malattie cardiopolmonari: Scompenso cardiaco, Aritmie, BPCO<br />
6) Infezioni: TBC; Endocardite:, Meningiti, Neurosifilide, HIV (la forma<br />
più frequente età < 55 anni), M.Lyme, ascessi,<br />
7) Stati carenziali: Vitamina B12, folati, niacina, S. di Korsakoff-Wernicke,<br />
pellagra, Malattia di Marchifava Bignami<br />
8) Miscellanea: Deprivazione sensoriale (cecità, sordità); da sleep apnea,<br />
ospedalizzazione (anestesia, isolamento); Vasculiti, Sclerosi multipla<br />
9) Anemia<br />
10) Sindromi paraneoplastiche
Stabilire la causa: Percorso diagnostico<br />
Valutazione del paziente<br />
Con sospetto di demenza<br />
Anamnesi personale e familiare<br />
Esame obiettivo e neurologico<br />
Valutazione stato mentale<br />
(es. MMSE)<br />
Valutazione sintomi non cognitivi,<br />
(es. NPI, GDS, ecc.)<br />
Valutazione stato funzionale<br />
(es. ADL, IADL, Barthe, Tinetti)<br />
Quindi<br />
Stadiazione della gravità<br />
Valutazione dei caregivers<br />
(es. CSI, CBI, ecc.)<br />
Valutazione situazione sociale<br />
Indagini di laboratorio<br />
e strumentali<br />
Esame emocromocitometrico completo<br />
Azotemia, glicemia, sodio, potassio,<br />
calcemia, fosforemia<br />
Test di funzionalità epatica<br />
Test di funzionalità tiroidea<br />
Concentrazione plasmatica di B12 e folati<br />
TPHA, VDRL, (HIV)<br />
Esame delle urine<br />
Elettrocardiogramma<br />
Radiografia del torace<br />
TC o RM cerebrale<br />
SPECT - PET<br />
Liquor
DEMENZE<br />
Qual è la prevalenza delle forme più<br />
frequenti?<br />
Demenze<br />
Vascolari<br />
20%<br />
Parkinson<br />
Demenza<br />
5%<br />
Malattia<br />
di<br />
Alzheimer<br />
50-70%<br />
Demenze<br />
Fronto<br />
Temporali<br />
5%<br />
Demenza a<br />
Corpi di<br />
<strong>Le</strong>wy<br />
15%<br />
95-97%
Auguste D.<br />
1901<br />
Morì a 56 aa<br />
(8-IV-1906 )<br />
Clinica per dementi ed<br />
epilettici di Francoforte.<br />
(1863-1915)<br />
Tubinga, 3-XI-1906<br />
37° Convegno Psichiatri tedeschi sud-occidentali<br />
Atrofia cerebrale<br />
La Malattia di Alzheimer<br />
Gomitoli neurofibrillari<br />
(1879-1915)<br />
Placche senili<br />
1856-1926
Mini-Mental State Examination (MMSE)<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Diagnosi<br />
precoce<br />
Storia naturale della MA<br />
Sintomi<br />
Diagnosi<br />
Lieve (26-21)<br />
2-4 aa<br />
Perdita indipendenza funzionale<br />
Problemi comportamentali<br />
Istituzionalizzazione<br />
Forma più comune di demenza<br />
nelle persone con età >65 anni<br />
Moderata (20-10)<br />
2-10 aa<br />
Morte<br />
Grave<br />
(9-0)<br />
1-3 aa<br />
1 2 3 4 5<br />
Tempo (anni)<br />
6 7 8 9<br />
Feldman and Gracon, 1996
NEUROPATOLOGIA: alterazioni biochimiche<br />
Riduzione dei livelli di vari neurotrasmettitori,<br />
in particolare della Ach, secondariamente alla<br />
degenerazione dei neuroni colinergici a<br />
proiezione diffusa del nucleo di Meynert
Neuropatologia: AD Preclinico<br />
AD preclinico<br />
• Sempre maggiori evidenze suggeriscono<br />
che le alterazioni neuropatologiche di<br />
base (AD preclinico o AD-P) precedono<br />
di un decennio o più l'insorgenza di AD<br />
clinicamente rilevabile (AD-C)<br />
• <strong>Le</strong> alterazioni della corteccia entorinale<br />
precedono quelle ippocampali.<br />
• Ne consegue che nel momento in cui<br />
viene fatta diagnosi si è già avuta una<br />
massiccia e diffusa perdita neuronale con<br />
conseguente atrofia delle regioni<br />
interessate.
Salloway, S. et al. Alzheimer's and Dementia 2008; 4: 65-79<br />
Ipotesi attuale<br />
della cascata di<br />
eventi per<br />
spiegare la<br />
patofisiologia<br />
dell’AD.
Gomitoli<br />
neurofibrilla<br />
ri<br />
La cascata patologica<br />
della malattia di Alzheimer<br />
Fattori di rischio<br />
ambientali<br />
APP<br />
Beta Amiloide<br />
Sintomi clinici<br />
PS 1,2<br />
ApoE<br />
α2M<br />
Neurodegenerazione<br />
Mutazioni<br />
genetiche<br />
Fattori<br />
di rischio<br />
genetici<br />
Disfunzione colinergica
Rischio di sviluppare la M. di Alzheimer<br />
• Per qualsiasi individuo il rischio lifetime di sviluppare una<br />
demenza è di circa 10-12% (Breitner et al Neurol 1999).<br />
La prevalenza della malattia<br />
aumenta con l’avanzare dell’età:<br />
1% 40% >90aa<br />
• Parenti di primo grado di una persona con AD hanno un<br />
rischio cumulativo di sviluppare AD corso della vita di circa il<br />
15-30%, questo rischio è di circa 2,5 volte quella del rischio<br />
della popolazione generale (27% vs 10,4%).
Genetica<br />
Sono due le principali forme di AD: ad insorgenza in età precoce<br />
(EOAD) ed in età tardiva (LOAD)<br />
• L’AD ad insorgenza precoce<br />
(EOAD): è raro, in genere è<br />
familiare e colpisce le persone di<br />
età compresa tra 30 a 60 anni.<br />
I ricercatori hanno identificato<br />
mutazioni in tre geni che causano<br />
l’AD precoce.<br />
• L’AD ad insorgenza tardiva<br />
(LOAD): è più comune. Di solito<br />
colpisce le persone di età superiore<br />
ai 65 anni. Il fattore di rischio<br />
principale per AD è l'età.
FATTORI GENETICI CHE PREDISPONDONO<br />
alla M. di ALZHEIMER<br />
Early-Onset Alzheimer’s<br />
Disease (EOAD)<br />
<strong>Le</strong> EOAD sono forme rare<br />
della malattia (meno del 5% di<br />
tutti i casi di AD), causate da<br />
una mutazione autosomicadominante<br />
in 3 geni (APP,<br />
Presenilina 2, Presenilina 1; cr.<br />
21,1,14) ognuno dei quali<br />
altera la produzione del peptide<br />
della beta amiloide (Aβ) .<br />
Bertram and Tanzi, Nature Reviews<br />
Neuroscience 2008<br />
Late Onset Alzheimer’s<br />
Disease (LOAD)<br />
<strong>Le</strong> LOAD sono le più frequenti e si<br />
pensa siano multifattoriali.<br />
L’ ApoE* (cr.19; coinvolta nel<br />
trasporto del colesterolo) è il primo<br />
fattore di rischio genetico identificato.<br />
Allele E4 influenza l’età di insorgenza<br />
di AD, ma non è né necessaria né<br />
sufficiente per la malattia. Molti altri<br />
geni sono sotto osservazione<br />
*Un allele della ApoE aumenta di 4 volte il rischio di AD; i due alleli di ApoE (ε4) di 10 volte<br />
Bird Genetics in Med 2008
Fattori genetici che predispongono alla<br />
M.A. sporadica: 13 nuovi geni per LOAD<br />
Studi di associazione genomica hanno portato alla scoperta negli<br />
ultimi 5 anni di altri 13 loci di suscettibilità per il LOAD (oltre alla<br />
ApoE - 1993) che sono comuni nella popolazione generale, ma<br />
hanno soltanto effetti di rischio molto piccolo:<br />
• Difetti (varianti e mutazioni) nei geni BIN 1, CLU, CR 1 e<br />
PICALM, CD 2AP, MS 4A, EPHA 1, ABCA 7 e CD 33 , ATXN 1,<br />
GWA 14Q 34 e DLGAP 1.<br />
• Difetti dei geni CLU, PICALM e sarebbero responsabili del<br />
9% e il CR 1 del 4% dei casi di LOAD (altra fonte: ognuno<br />
dell’8%).<br />
• Altri geni candidati (oltre 100) tra cui: EXOC3L2, GAB2,<br />
MTHFD1L e PCDH11X, sono ancora in attesa di essere<br />
ulteriormente confermati.<br />
Bird Genetics in Med 2008; Bertram, Lill, & Tanzi, 2010 Neuron: 68; 270-271
Tipo Nome AA scoperta Effetti funzionali<br />
Geni di Alzheimer ad esordio precoce<br />
familiare (Insorgenza prima di 60 anni)<br />
APP 1987 1<br />
PSEN1 1995 1<br />
PSEN2 1995 1<br />
Geni insorgenza tardiva (dopo i 60 anni) APOE 1993 1-3<br />
ADAM 10 2008 2<br />
ATXN1 2008 1<br />
Effetti funzionali,: i 17 geni possono<br />
essere divisi in quattro categorie<br />
principali sulla base dei loro effetti<br />
biologici noti o prevedibili sul rischio<br />
di Alzheimer:<br />
1.Produzione e eliminazione di<br />
Abeta, la principale proteina dei<br />
depositi di beta-amiloide nel<br />
cervello dei malati di Alzheimer<br />
(APP, PSEN1, PSEN2, APOE, ATXN1,<br />
CD33, CLU)<br />
CD33 2008 1-3<br />
GWA14Q34 2008 -<br />
DLGAP1 2008 -<br />
PICALM 2009 4<br />
CLU 2009 1-2-3<br />
CR1 2009 3<br />
BIN1 2010 4<br />
CD2AP 2011 4<br />
MS4A 2011 -<br />
EPHA1 2011 4<br />
ABCA7 2011 2<br />
2.Metabolismo del colesterolo (APOE, CLU, ABCA7)<br />
3.Sistema immunitario innato e infiammazione (APOE, CD33, CLU, CR1)<br />
4.Segnalazione cellulare e movimentazione di proteine (PICALM, BIN1, EPHA1, CD2AP)
EZIOPATOGENESI DELLE FORME SPORADICHE<br />
eterogenea<br />
Non modificabili<br />
• Età<br />
• Genere (>F)<br />
• Familiarità<br />
• Allele e4 dell’ApoE,<br />
• DADAM10, ATXN1, CD33,<br />
GWA14Q34, DLGAP1, PICALM,<br />
CLU, CR1, BIN1, CD2AP, MS4A,<br />
EPHA1, ABCA7<br />
Eziopatogenesi<br />
FATTORI DI RISCHIO<br />
Modificabili<br />
multifattoriale<br />
Iper e Ipotensione,<br />
Diabete, >Colesterolo,<br />
>Omocisteina,
Come si fa diagnosi di demenza da<br />
M. di Alzheimer (probabile o possibile)?<br />
Storia personale (soggetto e familiare)<br />
Esame obiettivo neurologico<br />
Test Neuropsicologici<br />
Stato funzionale<br />
Esami ematochimici (FT3, FT$, TSH, ecc)<br />
Neuroimmagini morfologiche<br />
Neuroimmgini funzionali<br />
Biomarcatori Liquorali
M. di Alzheimer Neuroradiologia
PET con ipometabolismo nelle aree<br />
temporo parietali tipico di pazienti MA
Depositi di Amiloide con PIB-PET in MA<br />
PET con il tracciante Pittsburgh Compound-B (PIB), dà<br />
informazioni quantitative sui depositi ci amyloide<br />
Klunk, et al. Ann Neurol 2004
Gli individui affetti da MCI presentano un<br />
maggior carico di amiloide<br />
La presenza di depositi di amiloide PIB-PET predice<br />
progressione patofisiologica dei pazienti MCI ad AD
Hypothetical Model of Dynamic Biomarkers of the<br />
Alzheimer’s Pathological Cascade<br />
Clifford R Jack, Jr, David S Knopman, William J Jagust, <strong>Le</strong>slie M Shaw, Paul S Aisen,<br />
Michael W Weiner, Ronald C Petersen, and John Q Trojanowski<br />
Lancet - Gennaio 2010<br />
Aβ è individuata dal livello di Aβ42 nel CSF o con Imaging dell’’amiloide alla PET.<br />
Tau, segno di danno neuronale e è individuata da CSF-Tau o FDG-PET.<br />
La struttura del cervello viene misura mediante RMN strutturale.
Demenza a corpi di <strong>Le</strong>wy diffusi (DLBD)<br />
Patologia neurodegenerativa che interessa l’encefalo<br />
diffusamente sia a livello sottocorticale sia a livello<br />
corticale e degenerazione spongiforme dei lobi temporali<br />
Seconda causa più comune di demenza degenerativa dopo la MA<br />
10-15% dei casi di demenza (conferma autoptica)<br />
Prevalenza nei soggetti di età superiore ai 65 anni è dello 0,7%<br />
Fattori di rischio: assenza di studi epidemiologici classici<br />
DLB se demenza entro 1 anno dal Parkinsonismo, altrimenti PDD
LBD: neuropatologia<br />
La presenza di Corpi di <strong>Le</strong>wy e placche amiloidi<br />
con carenza sia di dopamina che di acetilcolina<br />
suggerisce che la demenza con Corpi di <strong>Le</strong>wy<br />
(formati da α-sinucleina ed a volte anche<br />
ubiquitina) rappresenta il continuum di uno<br />
spettro malattie che va dal morbo di Alzheimer<br />
alla malattia di Parkinson<br />
<strong>Le</strong> Inclusioni neuronali<br />
citoplasmatiche, inizialmente osservate<br />
in nuclei sottocorticali (SN, locus<br />
coeruleus, nucleo dorsale del vago) poi<br />
sono rilevate in corteccia cerebrale,<br />
nelle aree limbiche (corteccia<br />
entorinale, corteccia del cingolo ed<br />
amigdala) e negli strati profondi della<br />
neocortex temporale e frontale.<br />
Balloon cells
DEMENZA A CORPI DI LEWY (DLB) 1°<br />
1.Caratteristiche generali:<br />
Progressivo declino cognitivo che interferisce con le AVQ<br />
Il disturbo della memoria può non esserci nelle prime fasi<br />
Possono prevalere disturbi di ATTENZIONE e delle funzioni<br />
sottocorticali (della capacità critica e di giudizio)<br />
2. CARATTERISTICHE FONDAMENTALI<br />
(2 PER PROBABILE, 1 PER POSSIBILE DLB)<br />
Cognizione fluttuante con variazioni marcate ATTENZIONE e<br />
vigilanza (50-75% dei pz) il declino è più rapido che in AD<br />
Ricorrenti allucinazioni visive che sono in genere ben<br />
strutturate e dettagliate (80% dei pz)<br />
Disturbi motori similparkinsoniani (50% dei pz all’esordio)<br />
(I.G. McKeith et al. Neurology 1996;47:1113)
DEMENZA A CORPI DI LEWY (DLB) 2°<br />
3. CARATTERISTICHE a sostegno della diagnosi<br />
Frequenti cadute<br />
Episodi sincopali (del ipersensibilità seno carotideo)<br />
Perdita transitoria di coscienza<br />
Sensibilità ai neurolettici<br />
Deliri sistematizzati, Allucinazioni in altre modalità<br />
Disturbi del sonno, (alterazioni del comportamento<br />
motorio durante il sonno REM)<br />
Depressione<br />
4. Diagnosi di DLB meno probabile in presenza di:<br />
Malattia vascolare (stroke)<br />
Presenza di una malattia fisica o altri disturbi cerebrali che<br />
possono giustificare il quadro clinico.
Decorso clinico: fluttuante<br />
M. di Alzheimer Demenza Vascolare<br />
Demenza a<br />
Corpi di <strong>Le</strong>wy
SPECT<br />
SPECT e PET: ridotta attività nelle regioni corticali parietali<br />
posterori e occipitali (frequente ma non costante)<br />
(a)SPECT nel soggetto normale<br />
(b) SPECT nel soggetto con MA<br />
(c) SPECT nel soggetto con LBD: marcata ipoperfusione occipitale
SPECT con FP-CIT (Da-Tscan)<br />
MA<br />
PDD<br />
LBD
Demenze Fronto-temporali<br />
Gruppo di <strong>demenze</strong> degenerative eterogenee sul piano clinico e<br />
neuropatologico caratterizzate da disfunzione dei lobi frontali e<br />
della porzione anteriore dei lobi temporali<br />
Sottotipi di FTD<br />
Malattia di Pick (>60-70%)<br />
Afasia PRIMARIA Progressiva Non fluente(10%): atrofia FT sinistra<br />
Demenza SEMANTICA (15%): atrofia giri inf. e medio<br />
Demenza fronto-temporale con amiotrofia (15%)<br />
Demenza fronto-temporale e parkinsonismo associata al cr.17<br />
Aprassia progressiva (2%): atrofia fronto-parietale
Arnold Pik<br />
1854 - 1924<br />
Malattia di Pick<br />
Il primo sottotipo riconosciuto<br />
FTD; 20% dei casi di<br />
demenza giovanile<br />
Età media di esordio 50 anni, range 35-65 (F=M)<br />
1 su 10.000<br />
40% - 50% di ricorrenza familiare<br />
Sopravvivenza media di 9 anni (2-20 aa)<br />
Marcata atrofia “a lama di coltello” o “a gheriglio di<br />
noce”, dei lobi frontali e temporali, frequente l’atrofia<br />
dell’amigdala e del nucleo caudato.<br />
Risparmio della circonvoluzione temporale superiore e<br />
dell’ippocampo<br />
Caratterizzata dalla presenza di Corpi Pick (inclusioni<br />
di colorazione argento intracitoplasmatiche formate<br />
filamenti anomali di proteina Tau) nelle regioni<br />
atrofiche (neocorteccia e ippocampo )
Demenze fronto-temporali<br />
Caratteristiche cliniche<br />
A) Disturbi comportamentali (prevalenza > 80%) dovuti al<br />
prevalente interessamento delle strutture fronto-orbitarie, Fronto e<br />
Temporo-polari, dominano il quadro clinico e possono<br />
- essere per lungo tempo l’unica manifestazione clinica<br />
- precedere di anni la demenza o rappresentare i sintomi d’esordio<br />
Si manifestano con una<br />
progressiva alterazione della condotta sociale e personale,<br />
perdita della capacità ad adattarsi alle richieste ambientali,<br />
perdita di empatia,<br />
tendenza alla ripetitività (stereotipie)<br />
ridotto insight (cognitivo e affettivo)
Demenze fronto-temporali<br />
Caratteristiche cliniche<br />
B) Disturbi delle funzioni esecutive sottese dalle strutture dorsolaterali<br />
del lobo frontale<br />
Deficit’attenzione volontaria, Working Memory e di shifting attentivo<br />
Deficit delle capacita’ di astrazione e di categorizzazione<br />
Deficit in compiti di pianificazione e nell’uso di strategie in compiti cognitivi<br />
La memoria per gli eventi quotidiani rimane più a lungo conservata (funzione<br />
sottesa dall’ippocampo) così come prassie, funzioni visuo-spaziali e<br />
orientamento topografico (funzioni sottese da dalle A.A.P.C.T.)<br />
C) Distrurbi del linguaggio, sottese dalle aree associative posteriori<br />
della corteccia temporale (AAPCT).<br />
– Ridotta produzione fino al mutismo<br />
– Tendenza all’ecolalia o alle stereotipie verbali<br />
– Perseverazioni<br />
D) Obiettività neurologica per lo più negativa, possibili<br />
– segni di liberazione frontale<br />
– segni di tipo parkinsoniano (acinesia, rigidità) in fase avanzata
Caratteristiche dell’interessamento del lobo frontale<br />
Regione<br />
cerebrale<br />
Orbitobasale<br />
Variante<br />
Disinibita<br />
Dorsolaterale<br />
Variante<br />
Stereotipica<br />
Ritualistica<br />
Frontomesiale<br />
Variante Apatica<br />
Funzione ipotizzata Deficit associato<br />
Inibizione e controllo<br />
sociale<br />
Attenzione, memoria<br />
operativa, programmi<br />
alternati, fluenza<br />
fonemica, fluenza<br />
grafica, affettività<br />
Energia, motivazione,<br />
iniziativa<br />
Disinibizione, impulsività,<br />
confabulazione,<br />
comportamenti asociali<br />
Deficit di attenzione, di<br />
memoria operativa, di<br />
organizzazione, di<br />
fluenza, espressioni<br />
abnormi di affettività<br />
Apatia, abulia,<br />
depressione
L’interessamento del lobo temporale<br />
Nella variate temporale sinistra in molti pazienti emergono<br />
competenze artistiche (figurative o musicali)<br />
Nella variante temporale destra si manifestano cambiamenti<br />
improvvisi: bizzarrie nell’abbigliamento, idee fisse e<br />
monotematiche; fanatismo ideologico; irritabilità e impulsività<br />
Se invece l’atrofia è temporale bilaterale, può comparire una<br />
sindrome di Kluver-Bucy:<br />
• Iperfagia - bulimia,<br />
• Iperoralità: tendenza ad esplorare anche oggetti non edibili<br />
(cecità psichica),<br />
• Ipersessualità (auto, omosessualità).<br />
• Ipermetamorfosi: irresistibile impulso a prestare attenzione e a<br />
reagire ed imitare ogni stimolo visivo
Neuroimmagini<br />
TC e RM. Atrofia dei lobi frontali e dei lobi<br />
temporali, asimmetrica nei casi precoci e con<br />
prevalenti turbe del linguaggio, e rarefazione<br />
della sostanza bianca sottocorticale maggiore di<br />
quella risontrata nella malattia di Alzheimer<br />
PET e SPECT: ipometabolismo frontale<br />
e temporale
Afasia Primaria<br />
Progressiva<br />
Disturbo isolato e progressivo del<br />
linguaggio, caratterizzato da<br />
difficoltà nel reperimento di parole,<br />
riduzione della fluenza verbale e<br />
conservazione delle altre funzioni<br />
cognitive.<br />
Evoluzione verso la demenza<br />
conclamata<br />
Neuroimmagini: atrofia ed<br />
ipometabolismo in sede<br />
frontotemporale nell’emisfero<br />
dominante<br />
APP RMN parasagittale sinistra e PET
Processo patologico a carico<br />
dei lobi temporali bilateralmente<br />
Alterazioni del linguaggio:<br />
afasia fluente, con parafasie e<br />
perdita del significato delle parole<br />
Prosopoagnosia, agnosia per<br />
gli oggetti ed alterazioni del<br />
comportamento quali compulsività<br />
e perdita degli interessi<br />
Demenza Semantica<br />
MRI e neuroimmagini funzionali:<br />
atrofia e ipometabolismo<br />
temporali prevalenti a sinistra<br />
Demenza Semantica<br />
RMN assiale e PET<br />
Atrofia focale e ipometabolismo<br />
lobo temporale sinistro
Demenza frontotemporale con<br />
Demenza frontotemporale associata a malattia<br />
del motoneurone<br />
Istopatologia: rarefazione neuronale della<br />
corteccia frontotemporale e delle corna<br />
anteriori. Nelle medesime aree inclusioni<br />
intracitoplasmatiche reattive all’ubiquitina<br />
Esordio in età presenile<br />
amiotrofia<br />
Ubiquitina<br />
intracitoplasmatica tipica<br />
della FTD associata a MND<br />
Disturbi del comportamento e del linguaggio spesso precedenti i<br />
segni di compromissione del I e II motoneurone<br />
Durata di malattia: 2-3 anni, decesso solitamente per insufficienza<br />
respiratoria
Demenza frontotemporale e<br />
parkinsonismo associata al cromosoma 17<br />
Mutazioni puntiformi negli esoni o nelle regioni non codificanti del<br />
gene della proteina Tau, localizzato nel cromosonma 17<br />
Neuropatologia: atrofia frontotemporale ed estesa ai nuclei della<br />
base, al mesencefalo ed al ponte<br />
Immunocitochimica: estesa patologia della proteina Tau che tende ad<br />
accumularsi nel citoplasma e nei prolungamenti di neuroni e glia<br />
Clinica: esordio in 3a–4a decade,<br />
turbe comportamentali,<br />
alterazioni della condotta sociale,<br />
afasia fluente<br />
sindrome acinetico-ipertonica.<br />
<strong>Le</strong> 6 isoforme della<br />
proteina Tau
Ne fanno parte tutte le forme di deterioramento cognitivo<br />
secondario ad encefalopatia su base ischemica, ipossica o<br />
emorragica<br />
Dopo l’AD è la seconda causa di demenza (15%)<br />
Si sviluppa per cronico accumulo di lesioni cerebrali prodotte da<br />
ipoaflusso sanguigno.<br />
ESORDIO in genere improvviso, DECORSO a gradini<br />
SINTOMATOLOGIA fluttuante<br />
Caratteristiche e cliniche e neuropsicologich:<br />
– deficit neurologici focali<br />
Demenze vascolari<br />
– confusione notturna; ridotta capacità nelle funzioni<br />
esecutive e di astrazione, di inibizione e autocontrollo,<br />
DANNO DEI CIRCUITI FRONTO-SOTTOCORTICALI
Demenza vascolare ischemica sottocorticale<br />
Sintomatologia<br />
Disturbi motori: emiparesi, deficit del faciale, Babinski, deficit sensitivi,<br />
disartria, disfagia, tremori, rigidità, disturbi della marcia (rallentata, a base<br />
allargata, a piccoli passi)<br />
Disturbi della funzione vescicale: incontinenza, minzione imperiosa.<br />
Sindrome disesecutiva: ridotta capacità di formulare gli obiettivi<br />
dell’azione, pianificarla, organizzarla nella sequenza adeguata, eseguirla,<br />
modificarne il contesto o mantenerlo, astrarne i significati.<br />
Rallentamento dell’elaborazione cognitiva; deficit di astrazione,<br />
categorizzazione; perdita della capacità di giudizio; deficit dell’attenzione e<br />
della concentrazione<br />
Disturbo di memoria (lieve): ridotto il richiamo (agevolato da facilitazioni,<br />
cosa non possibile nell’AD), relativamente intatto il riconoscimento,<br />
Alterazioni della sfera affettiva e della personalità<br />
depressione, abulia, apatia, irritabilità.
Diagnosi della demenza vascolare<br />
TC<br />
RM<br />
Diagnosi VaD<br />
Anamnesi<br />
Test NPS<br />
Esame neurologico<br />
Hachinski<br />
Fattori di rischio<br />
Età avanzata<br />
Genere maschile<br />
Fumo<br />
Ipertensione arteriosa<br />
Diabete, dislipidemia<br />
Iperomocisteina,<br />
Pregresso ictus, TIA<br />
Fibillazione Atriale.<br />
Pregresso IMA<br />
Patologie carotidee
Demenze vascolari<br />
HACHINSKI ISCHEMIC SCORE (HIS)<br />
Esordio acuto 2<br />
Progressione a gradini 1<br />
Decorso fluttuante 2<br />
Confusione notturna 1<br />
Relativa conservazione della<br />
personalità<br />
Depressione 1<br />
Manifestazioni somatiche 1<br />
Labilità emotiva 1<br />
Ipertensione 1<br />
Pregresso infarto cerebrale 2<br />
Sintomi focali 2<br />
Segni focali 2<br />
Segni aterosclerosi 1<br />
1<br />
TOTALE >7<br />
INDICATIVO DI VaD<br />
TOTALE