20120509Aanvraagformulier bloed en ... - AZ Sint-Lucas
20120509Aanvraagformulier bloed en ... - AZ Sint-Lucas
20120509Aanvraagformulier bloed en ... - AZ Sint-Lucas
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Aanvraagscheikunde hematologie Lab <strong>AZ</strong>SL versie dd20120509<br />
KLINISCH LABORATORIUM<br />
<strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Lucas</strong> & Volkskliniek - STRAAT 38<br />
Gro<strong>en</strong>ebriel 1, 9000 G<strong>en</strong>t<br />
Apr. H. De Puydt | Apr. T. Ghys | Dr. H. Louagie | Dr. J. Van Acker | Dr. A.M. Van d<strong>en</strong> Abeele<br />
AANVRAAGFORMULIER BLOED & URINE<br />
NIET-INFECTIEUZE<br />
NIET INFECTIEUZE<br />
SEROLOGIE<br />
510 S Rheumafactor (RF)<br />
2442 S Anti-CCP Al<br />
497 S TPO Al<br />
496 S Thyroglobuline Al<br />
1031 S TSI<br />
530 S ANF/ENA scre<strong>en</strong>ing (ANA)<br />
601 S Mitochondriale Al (M2)<br />
502 S MPO Al (p-ANCA)<br />
501 S Pr3 Al (c-ANCA)<br />
1463 S GBMA Al<br />
2061 S Gliadine IgG<br />
1934 S tTransglutaminase IgA<br />
2087 S € Koemelk Al<br />
Op<strong>en</strong>ingsur<strong>en</strong><br />
Werkdag<strong>en</strong>: 7u45 - 21u00<br />
Zaterdag: 7u45 - 13u00<br />
Contact<br />
Tel: 09 - 224 64 45<br />
Fax: 09 - 224 64 46<br />
Mail: lab@azstlucas.be<br />
Info: www.labgids.be<br />
Dr. M. De Clippele (003788sl) Dr. N. De Graeve (001242sl)<br />
Dr. J. Donck (008542sl) Dr. K. Klockaerts (000770sl)<br />
Dr. S. Van Hooland (002810sl) Dr. L. Merckx (006489sl)<br />
Dr. A. Wauters (000296sl) Dr. Y. Ringoir (004999sl)<br />
IDENTIFICATIE PATIENT: Voornaam, Naam, Adres, °datum, geslacht, mutualiteit, rijksreg.nr. IDENTIFICATIE ARTS: Stempel, RIZIVnr, Handtek<strong>en</strong>ing<br />
Klinische inlichting<strong>en</strong> ():<br />
…………………...…....……………………...…....……………………...…....…<br />
…………………...…....……………………...…....……………………...…....…<br />
…………………...…....……………………...…....……………………...…....…<br />
HEMATOLOGIE<br />
125 E Sedim<strong>en</strong>tatie<br />
100 E Erythrocyt<strong>en</strong><br />
110 E Hemoglobine<br />
105 E Hematocriet<br />
115 E Leukocyt<strong>en</strong><br />
120 E Leukocyt<strong>en</strong>formule<br />
130 E Thrombocyt<strong>en</strong><br />
135 E Reticulocyt<strong>en</strong><br />
1320 E Foetale cell<strong>en</strong><br />
1306 E Hb-elektroforese (E)<br />
146 I Be<strong>en</strong>mergcytologie <br />
I Cytog<strong>en</strong>etica BM <br />
1300 E Immuunf<strong>en</strong>otypering <br />
1301 E B- & T-lymfocyt<strong>en</strong><br />
1302 E CD4/CD8 verhouding<br />
159 E PNH (FLAER)<br />
2913 E JAK2-g<strong>en</strong>mutatie <br />
2334 E BCR-ABL<br />
4 E Bloedgroep ABO/CcDEe<br />
220 E Bloedgroep Neonatus<br />
229 E Directe Coombs<br />
230 E Irreguliere Al<br />
STOLLING<br />
210 C PT + INR<br />
200 C APTT<br />
203 C Fibrinoge<strong>en</strong><br />
208 C D-dimer<strong>en</strong><br />
201 C Prim. hemostase (PFA)<br />
209 I Thrombofiliebilan <br />
215 C* Antithrombine <br />
1939 C* APCR/ FV Leid<strong>en</strong> <br />
C* FII (prothrombineg<strong>en</strong>var.) <br />
1341 C* Proteïne S <br />
1340 C* Proteïne C <br />
1886 I Lupus anticoag. <br />
1456 S Cardiolipine Al. <br />
thrombose < 45 j<br />
Anamnese ++<br />
D.I.S. (D.I.C.)<br />
HEMATO-BIOCHEMIE<br />
HEMATO BIOCHEMIE<br />
324 S Ijzer<br />
1000 S Ferritine<br />
341 S Transferrine<br />
1001 S Vit B12<br />
1002 S Foliumzuur (serum)<br />
1003 E Foliumzuur (RBC)<br />
342 S Haptoglobine<br />
BIOCHEMIE<br />
310 S Natrium<br />
311 S Kalium<br />
305 S Bicarbonaat<br />
312 S Chloride<br />
320 S Calcium<br />
321 S Fosfor<br />
316 S Magnesium<br />
314 S Osmolaliteit<br />
381 S Creatinine + eGFR<br />
380 S Ureum<br />
383 S Urinezuur<br />
358 S Glucose NIET nuchter<br />
360 S Glucose nuchter<br />
359 E HbA1c <br />
diabetes<br />
361 F OGTT N<br />
373 F O’Sullivan (chall<strong>en</strong>ge 1u)<br />
372 F OGTT Zwangere N<br />
330 S Totaal bilirubine<br />
331 S Direct bilirubine<br />
335 S Neonataal bilirubine<br />
317 F Lactaat<br />
315 H* Ammonium<br />
440 S SGPT (ALT)<br />
441 S SGOT (AST)<br />
444 S LDH<br />
450 S GGT<br />
442 S Alkalische fosfatase<br />
462 S Lipase<br />
455 S CK<br />
457 H Troponine I<br />
2459 E € BNP<br />
393 S Triglycerid<strong>en</strong> N<br />
390 S Cholesterol<br />
391 S HDL-cholesterol <br />
392 S LDL-cholesterol <br />
(berek<strong>en</strong>d)<br />
Cholesterol GM<br />
Datum afname: …………………...….... Ambulant Verblijv<strong>en</strong>d<br />
Aankruis<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> aanvraag DRINGEND<br />
Tel naar: …………………...…....… Fax naar: …..……..…………………<br />
Kopie aan Dr.: …..……..…………………<br />
516 S CRP<br />
338 S Totaal eiwit<br />
339 S Eiwitelektroforese<br />
346 S Albumine<br />
347 S IgG<br />
348 S IgA<br />
349 S IgM<br />
2175 S 2-microglobuline<br />
2427 S Vrije lichte ket<strong>en</strong>s <br />
1390 S IgG2<br />
1391 S IgG3<br />
343 S C3<br />
344 S C4<br />
1480 E € HLA B27<br />
1748 S Ceruloplasmine / Cu<br />
MONITORING met MERKERS<br />
1010 S CEA<br />
1012 S CA 15.3<br />
1011 S CA 125<br />
1013 S CA 19.9<br />
1175 S NSE<br />
1007 S PSA scre<strong>en</strong>ing >50jr<br />
1005 S PSA follow-up<br />
1008 S PSA scre<strong>en</strong>ing >40jr, FA+<br />
1006 S € vrij PSA<br />
1014 S α-foetoproteïne<br />
2046 S β-HCG<br />
Monitoring therapie<br />
Max 1<br />
HORMONOLOGIE<br />
1111 S FSH<br />
1101 S LH<br />
1131 S Prolactine<br />
1191 S TSH<br />
1121 S Groeihormoon<br />
1143 E* ACTH<br />
1574 S Somatomedine C<br />
1526 E* ADH<br />
1191 S TSH<br />
1026 S Vrij T4<br />
1025 S Vrij T3<br />
1029 S Thyroglobuline<br />
1032 S HCG<br />
1014 S α-foetoproteïne<br />
2043 S € AMH<br />
1540 S Oestriol<br />
1043 S Oestradiol<br />
1521 S Oestron<br />
1044 S Progesteron<br />
1080 S SHBG<br />
1042 S Testosterone<br />
1533 S Dihydrotestosterone<br />
1559 S Androst<strong>en</strong>edion<br />
1196 S DHEA-sulfaat<br />
1041 S Vrije testosteron index<br />
1185 S Cortisol uur: …….<br />
1556 S* Aldosteron<br />
1550 S 17 OH-progesteron<br />
1155 S Parathormoon<br />
1570 S 25-OH Vit D<br />
1835 E* Calcitonine<br />
1557 E R<strong>en</strong>ine<br />
1500 S Insuline<br />
1382 S C-peptide<br />
1573 S* Gastrine<br />
MICROBIOLOGIE - BLOED<br />
3600/1I Hemocultur<strong>en</strong><br />
Afname v<strong>en</strong>eus<br />
Afname via catheter<br />
131 E Bloedparasiet<strong>en</strong><br />
Andere analyses: <strong>bloed</strong> urine<br />
…………………...…....……………………...…....……………………...…....……………………...…....……………………...<br />
…………………...…....……………………...…....……………………...…....……………………...…....……………………...<br />
Max 1
INFECTIEUZE SEROLOGIE<br />
(Max 8)<br />
2018 S Aspergillus Ag (galactomannan)<br />
1856 S Brucella Al<br />
582 S Borrelia burgdorferi Al<br />
2099 S € Bartonella Al<br />
1753 S Coxiella Al (Q-fever)<br />
575 S Mycoplasma IgG<br />
576 S Mycoplasma IgM<br />
1743 S Chlamydia psittaci Al<br />
556 S Treponema pallidum Al<br />
561 S Toxoplasma IgG<br />
562 S Toxoplasma IgM<br />
570 S Rubella IgG<br />
571 S Rubella IgM<br />
605 S Cytomegalie IgG<br />
606 S Cytomegalie IgM<br />
1020 E+S Hepatitis B sAg<br />
1021 E+S Hepatitis B sAl<br />
585 E+S Hepatitis B cAl<br />
595 E+S Hepatitis C Al<br />
1731 E+S Hepatitis B-DNA<br />
2000 E+S Hepatitis C-RNA<br />
E+S Hepatitis C g<strong>en</strong>otype<br />
Therapeutische monitoring<br />
600 S HIV 1&2 Al<br />
URINE<br />
Staal<br />
24 pH/scre<strong>en</strong>ing/sedim<strong>en</strong>t<br />
3310 Kweek + AB + Telling<br />
Midstream<br />
Staal<br />
Verblijfssonde<br />
Prostaatmassage<br />
Blaaspunctie<br />
Catheterisatie (1x)<br />
577 Dismorfe RBC<br />
573 Chlamydia trachomatis<br />
573 Neisseria gonorrhoeae<br />
574 Parasiet<strong>en</strong> (Trichomonas)<br />
2647 Legionella Ag<br />
2648 Pneumokokk<strong>en</strong> Ag<br />
930 € Zwangerschapstest<br />
1722 S Hepatitis A IgM<br />
1721 S Hepatitis A totaal<br />
immuniteit?<br />
2076 S Enterovirus Al<br />
1610 S Bof IgG<br />
1611 S Bof IgM<br />
2176 S Mazel<strong>en</strong> IgG<br />
2177 S Mazel<strong>en</strong> IgM<br />
565 S Paul & Bunnell (Monospot)<br />
611 S Epstein-Barr IgG<br />
612 S Epstein-Barr IgM<br />
2037 S Herpes simplex IgG <br />
2038 S Herpes simplex IgM <br />
Immuungecompromiteerd<br />
1740 S Varicella zoster IgG<br />
1745 S Varicella zoster IgM<br />
BLOEDGASSEN<br />
333 P Arterieel 1<br />
332 P V<strong>en</strong>eus 1<br />
334 P Capillair 1<br />
323 P 2 geïoniseerd Ca 2+<br />
301 O2-vol ………...L<br />
165 H Carboxyhemoglobine<br />
166 H Methemoglobine<br />
167 H Sulfhemoglobine<br />
1 pH/PCO2/PO2/sO2/tHb/COHb/Na+/K+/Cl-/<br />
Ca++ 2 /Glu/HCO3-/BE/Lactaat<br />
2 Ca-getitreerde heparine (spuit/capillair)<br />
Staal Collectie ………… u<br />
803 813 Glucose<br />
811 809 Eiwit<br />
951 950 Microalbumine<br />
Diabetes mellitus<br />
952 870 Natrium<br />
953 871 Kalium<br />
954 873 Chloor<br />
955 874 Calcium<br />
956 875 Fosfor<br />
877 2666 Magnesium<br />
876 872 Osmolaliteit<br />
2571 2573 δ-ALA<br />
957 878 Ureum<br />
385 Ureumklaring<br />
958 879 Creatinine<br />
384 Creatinineklaring<br />
959 388 Urinezuur<br />
2560 2575 2-microglobuline<br />
881 968 Elektroforese /<br />
/B<strong>en</strong>ce Jones<br />
eiwitt<strong>en</strong><br />
Andere analyses: <strong>bloed</strong> urine<br />
…………………...…....……………………...…....……………………...…....…<br />
…………………...…....……………………...…....……………………...…....…<br />
THERAPEUTISCHE<br />
MONITORING<br />
1049 S Digoxine<br />
991 S Theofylline<br />
984 S Valproïnezuur<br />
981 S F<strong>en</strong>obarbital<br />
982 S F<strong>en</strong>ytoïne<br />
983 S Carbamazepine<br />
1810 S Clonazepam<br />
1813 E Cyclosporine A (UZG)<br />
2007 S Lamotrigine<br />
2497 S Levetiracetam<br />
2410 E Mycoph<strong>en</strong>olaat<br />
2293/88S Rapamycine<br />
1880 E Tacrolimus (FK 506)<br />
2323 S Amikacine<br />
1812 S G<strong>en</strong>tamicine<br />
1845 S Vancomycine<br />
1825 H Voriconazole<br />
1826 H Posaconazole<br />
313 S Lithium<br />
Therapeutische monitoring<br />
TOXICOLOGIE<br />
326 S Ethylalcohol<br />
885 U Sneltest Drugs<br />
ILLEGAAL: Amfetamines/Cocaine/Opiat<strong>en</strong>/THC/PCP<br />
LEGAAL: Barbiturat<strong>en</strong>/Tricyclische antidepr/B<strong>en</strong>zo’s<br />
Alle<strong>en</strong> igv coma <br />
GC-MS Scre<strong>en</strong>ing Intoxicatie<br />
1920/2294 Urine Bloed<br />
24u urine + thymol<br />
2616 Citraat<br />
2501 Oxalaat<br />
24u urine<br />
2535 Pregnanediol<br />
2551 Aldosteron<br />
2585 17-ketosteroïd<strong>en</strong><br />
2589 Cortisol<br />
aangezuurde 24u urine<br />
2581 Catecholamines<br />
((nor)adr<strong>en</strong>aline, dopamine)<br />
2625 (Nor)Metanefrines<br />
2610 VMA<br />
2615 HVA<br />
864 5 HIAA<br />
STEENONDERZOEK BEREKENINGEN<br />
2855 Nierste<strong>en</strong><br />
1004 S IgE<br />
ALLERGIE<br />
Specifieke IgE’s (Max 6)<br />
1164 S Aspergillus fum. (M3)<br />
1160 S Berk (T3)<br />
2166 S Bijvoet (W6)<br />
2055 S Cacao (f93)<br />
1408 S Eigeel (f75)<br />
1952 S Hazelnoot (F17)<br />
1154 S Huisstof Greer (H1)<br />
1150 S Huisstofmijt (pteron, D1)<br />
1151 S Huisstofmijt (farinae, D2)<br />
1153 S Hond (E5)<br />
1163 S Kabeljauw (F3)<br />
1152 S Kat (E1)<br />
1161 S Koemelk (F2)<br />
1869 S Latex (K82)<br />
1403 S Pinda (F13)<br />
1159 S Smalle weegbree (W9)<br />
2011 S Soja (F14)<br />
1158 S Timotheegras (G6)<br />
1162 S Wit van ei (F1)<br />
1169 S M<strong>en</strong>gsel bom<strong>en</strong> (TX5)<br />
1172 S M<strong>en</strong>gsel bom<strong>en</strong> (TX6)<br />
1168 S M<strong>en</strong>gsel epithel. (EX1)<br />
1167 S M<strong>en</strong>gsel grass<strong>en</strong> (Gx3)<br />
1170 S M<strong>en</strong>gsel kruid<strong>en</strong> (WX5)<br />
1171 S M<strong>en</strong>gsel kruid<strong>en</strong> (WX6)<br />
1165 S M<strong>en</strong>gsel schimmels (MX1)<br />
Specifieke IgG’s<br />
1421 S Aspergillus precipitines<br />
1423 S Duiv<strong>en</strong>serum precipitines<br />
BIJZONDERE PRESTATIES<br />
STIMULATIETESTEN <br />
74 I Synacth<strong>en</strong>test N<br />
376+250 I One single + LHRH N<br />
378+250 I One single - LHRH N<br />
75+250 I ITT N<br />
66 I TRH test voor TSH N<br />
63 I TRH test voor PRL N<br />
AFNAMES <br />
Txxx I Aderlating …………….cc<br />
145+146 I Be<strong>en</strong>mergpunctie<br />
333 I Arteriële punctie<br />
470 I Zweettest<br />
2461 I Scre<strong>en</strong>ing 1e trimester<br />
31 I Scre<strong>en</strong>ing 2e trimester<br />
(Bijkom<strong>en</strong>de inlichting<strong>en</strong> vereist,<br />
Zie apart aanvraagformulier)<br />
Klinische inlichting<strong>en</strong> ():<br />
…………………...…....……………………...…....……………………...…....…<br />
…………………...…....……………………...…....……………………...…....…<br />
LEGENDE:<br />
€ Ge<strong>en</strong> RIZIV terugbetaling (aangerek<strong>en</strong>d aan patiënt) Klinische inlichting<strong>en</strong> vereist Italic Analyses uitgevoerd in extern lab<br />
| max Maximaal aantal test<strong>en</strong> op 1 aanvraag (>, €) Na telefonische afspraak lab N Nuchter<br />
AFNAME:<br />
S Serum (geel) H Heparine (gro<strong>en</strong>)<br />
D<br />
Bewar<strong>en</strong> in het donker F Fluoride (grijs)<br />
E EDTA (paars) * Afname op ijs B Serumbuis zonder gel (bruin) P Ca-getitreerde heparine (spuit/capillair)<br />
C Citraat (blauw) I Informer<strong>en</strong> in het lab of www.labgids.be
Change language