articolo completo in pdf - Giornale Italiano di Diabetologia e ...
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G It Diabetol Metab 2006;26:48-53<br />
Lavoro orig<strong>in</strong>ale<br />
Quanto mangio veramente?<br />
RIASSUNTO<br />
Ogni tentativo <strong>di</strong> misurare l’apporto calorico è necessariamente<br />
approssimativo, qualora non si giunga alla registrazione e pesatura<br />
meticolosa degli alimenti, peraltro gravata da errori. Abbiamo<br />
sviluppato un questionario autosomm<strong>in</strong>istrato, basato<br />
su 20 gruppi <strong>di</strong> alimenti. Per ognuno, il paziente deve <strong>in</strong><strong>di</strong>care<br />
la frequenza settimanale e la porzione su una scala a 5 punti.<br />
Le calorie delle porzioni sono conteggiate per multipli <strong>di</strong> 50.<br />
Attraverso un semplice calcolo si giunge alla def<strong>in</strong>izione delle<br />
calorie me<strong>di</strong>e giornaliere su base settimanale. Dopo un periodo<br />
<strong>di</strong> taratura, per approssimazioni successive, siamo giunti a<br />
una versione def<strong>in</strong>itiva, testata su 123 soggetti consecutivi nei<br />
confronti dell’<strong>in</strong>tervista semistrutturata condotta dalla <strong>di</strong>etista.<br />
L’apporto calorico stimato dal questionario (2388 ± SD 798<br />
kcal/<strong>di</strong>e <strong>in</strong> 100 questionari vali<strong>di</strong> per l’analisi) non risulta significativamente<br />
<strong>di</strong>verso da quello misurato nell’<strong>in</strong>chiesta (2317 ±<br />
676; p = 0,191; t appaiata) ed esiste tra le due misurazioni una<br />
buona correlazione (r 2 = 0,585; p < 0,0001), <strong>in</strong> un range calorico<br />
misurato dall’<strong>in</strong>tervista compreso tra 946 e 5080 kcal/<strong>di</strong>e.<br />
Il questionario sovrastima l’apporto calorico nel primo qu<strong>in</strong>tile<br />
dell’<strong>in</strong>tervista (range 900-1833 kcal/<strong>di</strong>e; ∆ = +163 ± SD 343<br />
kcal/<strong>di</strong>e; p = 0,047), ma mantiene una buona correlazione tra<br />
1500 e 3000 kcal/<strong>di</strong>e (∆ = 65 kcal/<strong>di</strong>e), nel quale si colloca<br />
l’83% dei casi analizzati. Lo strumento può essere utile per <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i<br />
epidemiologiche <strong>in</strong> soggetti motivati a perdere peso, o<br />
come ausilio ai me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a generale <strong>in</strong> assenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>etisti<br />
<strong>in</strong> una politica <strong>di</strong> controllo dell’obesità.<br />
G. Tarr<strong>in</strong>i, S. Di Domizio, R. Ross<strong>in</strong>i,<br />
A. Romano, F. Cerrelli, G. Marches<strong>in</strong>i,<br />
N. Melchionda<br />
Servizio <strong>di</strong> Malattie del Metabolismo,<br />
Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Bologna S. Orsola, Malpighi, Bologna<br />
Corrispondenza: dott.ssa Giulietta Tarr<strong>in</strong>i,<br />
Servizio <strong>di</strong> Malattie del Metabolismo,<br />
Università <strong>di</strong> Bologna, Policl<strong>in</strong>ico S. Orsola,<br />
via Massarenti 9, 40138 Bologna<br />
e-mail: tarr<strong>in</strong>i@aosp.bo.it<br />
G It Diabetol Metab 2006;26:48-53<br />
Pervenuto <strong>in</strong> Redazione il 9-9-2005<br />
Accettato per la pubblicazione il 28-3-2006<br />
Parole chiave: alimentazione, calorie, questionario<br />
Key words: <strong>di</strong>et, calorie <strong>in</strong>take, questionnaire<br />
SUMMARY<br />
How much do I really eat?<br />
Any attempt to measure calorie <strong>in</strong>take is approximate when<br />
foods are not registered and weighted, and several biases may<br />
be <strong>in</strong>troduced. We developed a self-adm<strong>in</strong>istered questionnaire,<br />
based on 20 items, their weekly <strong>in</strong>take and the average<br />
portion on a Likert scale. Portions are given a score as multiple<br />
of 50 calories, allow<strong>in</strong>g a simple calculation of the daily <strong>in</strong>take<br />
on a weekly basis. The test was adjusted dur<strong>in</strong>g the years and<br />
its f<strong>in</strong>al version was tested <strong>in</strong> 123 consecutive subjects aga<strong>in</strong>st<br />
a semi-structured <strong>in</strong>terview carried out by a <strong>di</strong>etitian. Calorie<br />
<strong>in</strong>take measured by the questionnaire (2388 ± SD 798 kcal/day<br />
<strong>in</strong> 100 questionnaires valid for analysis) does not <strong>di</strong>ffer from<br />
values calculated by <strong>in</strong>terview (2317 ± 676; p = 0.191; paired<br />
t), and a good correlation exists between the two measurements<br />
(r 2 = 0.585; p < 0.0001) <strong>in</strong> a calorie range measured by<br />
the <strong>in</strong>terview between 946 and 5080 kcal/day. The questionnaire<br />
overestimates calorie <strong>in</strong>take <strong>in</strong> the first qu<strong>in</strong>tile of <strong>in</strong>terview<br />
(range, 900-1833 kcal/day; ∆ = +163 ± SD 343 kcal/<strong>di</strong>e; p =<br />
0.047), but ma<strong>in</strong>ta<strong>in</strong>s a good correlation between 1500 and<br />
3000 kcal/day (∆ = 65 kcal/day), a range compris<strong>in</strong>g 83% of<br />
tested cases. The self-adm<strong>in</strong>istered <strong>in</strong>strument may be useful<br />
<strong>in</strong> epidemiological surveys <strong>in</strong> subjects seek<strong>in</strong>g a weight-los<strong>in</strong>g<br />
treatment, or as support to general practitioner <strong>in</strong> the absence<br />
of <strong>di</strong>etitians.
Quanto mangio veramente?<br />
57<br />
Introduzione<br />
La valutazione delle abitud<strong>in</strong>i alimentari e dell’<strong>in</strong>troito calorico<br />
abituale è un aspetto importante dell’iter <strong>di</strong>agnostico dei pazienti<br />
obesi 1 , ma la sua valutazione quantitativa rimane complessa<br />
e necessita <strong>di</strong> molto tempo 2 .<br />
I meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e vengono tra<strong>di</strong>zionalmente classificati <strong>in</strong><br />
retrospettivi e longitud<strong>in</strong>ali. I meto<strong>di</strong> retrospettivi comprendono<br />
il recall delle 24 ore (24-hour recall, 24HR) 3 e la storia <strong>di</strong>etetica<br />
(<strong>di</strong>et history, DH) 2 ; il metodo prospettico più impiegato<br />
è il <strong>di</strong>ario alimentare (<strong>di</strong>etary <strong>di</strong>ary, DD) 3,4 .<br />
Il 24HR è utilizzato pr<strong>in</strong>cipalmente per stabilire l’assunzione<br />
me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> alimenti e/o nutrienti <strong>di</strong> una popolazione 3 , viene eseguito<br />
rapidamente dal <strong>di</strong>etista, non richiede gran<strong>di</strong> sforzi da<br />
parte del paziente, ma <strong>in</strong>daga un periodo <strong>di</strong> tempo limitato.<br />
La DH è uno degli strumenti preferiti dal <strong>di</strong>etista cl<strong>in</strong>ico per la<br />
possibilità <strong>di</strong> stimare <strong>in</strong> modo accurato l’<strong>in</strong>troito <strong>di</strong> nutrienti,<br />
può essere utilizzato per <strong>in</strong>vestigare perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> tempo anche<br />
superiori a 30 giorni, tuttavia necessita <strong>di</strong> notevole esperienza<br />
da parte del <strong>di</strong>etista e un maggior tempo rispetto ad altre<br />
meto<strong>di</strong>che 2,4 . Il DD consiste <strong>in</strong> una registrazione prospettica<br />
(3 o 7 giorni) del cibo e delle bevande consumate 3,4 , richiede<br />
un notevole grado <strong>di</strong> collaborazione da parte del paziente<br />
e presenta il grosso limite <strong>di</strong> <strong>in</strong>durre frequentemente per sé<br />
mo<strong>di</strong>ficazioni del comportamento alimentare 1 .<br />
Nel nostro servizio abbiamo sentito l’esigenza <strong>di</strong> <strong>in</strong><strong>di</strong>viduare<br />
uno strumento agile, formulato secondo le modalità <strong>di</strong> un<br />
questionario cartaceo autosomm<strong>in</strong>istrato, con cui conoscere<br />
con sufficiente precisione l’<strong>in</strong>troito calorico giornaliero me<strong>di</strong>o<br />
dei pazienti. In particolare è stata sentita l’esigenza <strong>di</strong><br />
progettare uno strumento da utilizzare come prima <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e<br />
nutrizionale <strong>in</strong> tutti i soggetti, <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> fornire non soltanto<br />
dati quantitativi (calorie <strong>in</strong>trodotte), ma anche elementi per<br />
valutare la capacità critica dei pazienti <strong>di</strong> analizzare il comportamento<br />
alimentare, <strong>in</strong><strong>di</strong>ce <strong>di</strong> una <strong>di</strong>sponibilità al cambiamento<br />
5 , prima <strong>di</strong> avviarli a <strong>in</strong>terventi terapeutici strutturati.<br />
Riportiamo <strong>in</strong> questa sede l’analisi <strong>di</strong> validazione del questionario,<br />
condotta <strong>in</strong> un gruppo <strong>di</strong> soggetti obesi che richiedevano<br />
un <strong>in</strong>tervento strutturato per la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso. L’<strong>in</strong>chiesta<br />
alimentare condotta da una <strong>di</strong>etista esperta è stata<br />
considerata come standard <strong>di</strong> riferimento.<br />
Materiali e meto<strong>di</strong><br />
Pazienti<br />
Sono stati <strong>in</strong>seriti nella procedura f<strong>in</strong>ale <strong>di</strong> validazione 123<br />
pazienti consecutivi, afferenti al Servizio per entrare <strong>in</strong> un<br />
programma per la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso. Si trattava <strong>in</strong> prevalenza<br />
<strong>di</strong> soggetti <strong>di</strong> sesso femm<strong>in</strong>ile, sovrappeso od obesi, senza<br />
alcuna limitazione <strong>di</strong> età o <strong>di</strong> educazione. Al term<strong>in</strong>e della<br />
prima visita, veniva consegnato dalla <strong>di</strong>etista il questionario<br />
QMV, corredato da una pag<strong>in</strong>a <strong>di</strong> spiegazioni sulla modalità<br />
<strong>di</strong> compilazione e un esempio precompilato. Al momento<br />
della riconsegna veniva condotta un’<strong>in</strong>chiesta alimentare semistrutturata<br />
secondo una procedura standard (DH) <strong>in</strong> uso<br />
nel nostro servizio da molti anni.<br />
Il protocollo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o è stato approvato all’<strong>in</strong>terno del Dipartimento<br />
come procedura del Sistema Qualità Aziendale. I pazienti<br />
rilasciavano un consenso <strong>in</strong>formato alle procedure <strong>di</strong><br />
arruolamento al momento dell’accettazione alla prima visita.<br />
Questionario<br />
Abbiamo elaborato un questionario autosomm<strong>in</strong>istrato chiamato<br />
“Quanto Mangio Veramente?” (QMV), da compilarsi dal<br />
paziente <strong>in</strong> piena autonomia senza l’<strong>in</strong>tervento del <strong>di</strong>etista. Il<br />
questionario è composto da una tabella (Tab. 1) nella quale<br />
il paziente: a) registra il numero <strong>di</strong> volte alla settimana <strong>in</strong> cui<br />
consuma un certo tipo <strong>di</strong> alimento; b) segna con un cerchio la<br />
grandezza della porzione consumata su una scala Likert a 5<br />
punti; c) moltiplica i due valori per ogni gruppo <strong>di</strong> alimenti; d)<br />
calcola il punteggio f<strong>in</strong>ale come somma dei s<strong>in</strong>goli prodotti.<br />
I valori calorici delle porzioni sono assegnati secondo criteri<br />
predef<strong>in</strong>iti, come multipli <strong>di</strong> 50 calorie. In questo modo,<br />
moltiplicando il punteggio f<strong>in</strong>ale per 7, si ottiene una stima<br />
delle calorie giornaliere me<strong>di</strong>e <strong>in</strong> un periodo settimanale. I 20<br />
gruppi <strong>di</strong> alimenti sono costituiti da alimenti simili per composizione<br />
bromatologica e/o contenuto calorico e/o modalità <strong>di</strong><br />
consumo. Per stimare la grandezza della porzione si fa riferimento<br />
alla “tabella dei criteri <strong>di</strong> normalità” (Tab. 2). Le me<strong>di</strong>e<br />
caloriche dei gruppi <strong>di</strong> alimenti sono state ricavate utilizzando<br />
le calorie delle tabelle <strong>di</strong> composizione degli alimenti 6 . Alla<br />
def<strong>in</strong>izione dei gruppi omogenei <strong>di</strong> alimenti e alla grandezza<br />
della porzione si è giunti per approssimazioni successive sulla<br />
base dei risultati che venivano progressivamente raccolti <strong>in</strong><br />
gruppi <strong>di</strong> soggetti, per confronto con DH. Sono state <strong>in</strong>oltre<br />
aggiunte successivamente le correzioni per pranzo e cena<br />
fuori casa e la <strong>di</strong>visione nel gruppo delle pietanze, per <strong>di</strong>fferenziare<br />
alimenti aventi contenuti calorici molto <strong>di</strong>versi tra<br />
loro. Tale processo, durato oltre un anno su oltre 250 soggetti<br />
ha portato alla stesura <strong>di</strong> una versione def<strong>in</strong>itiva che viene<br />
riportata nel presente lavoro.<br />
Il questionario veniva consegnato assieme al pacchetto <strong>di</strong><br />
questionari autosomm<strong>in</strong>istrati <strong>in</strong> uso nel nostro servizio. Il<br />
personale deputato alla raccolta dei questionari si limitava a<br />
verificare che la compilazione fosse completa e a sollecitarne<br />
il completamento nel caso che alcune risposte fossero state<br />
fortuitamente omesse.
58<br />
G. Tarr<strong>in</strong>i et al.<br />
Tabella 1 Esempio <strong>di</strong> compilazione del questionario “Quanto Mangio Veramente?”. I numeri <strong>in</strong> grassetto della colonna 2 si riferiscono al numero<br />
<strong>di</strong> volte a settimana <strong>di</strong> consumo della categoria <strong>di</strong> alimenti. I numeri cerchiati della colonna 3 si riferiscono alla valutazione da parte del paziente<br />
della grandezza della porzione. In colonna 4 sono riportati i prodotti e la stima calcolata dell’apporto calorico quoti<strong>di</strong>ano su base settimanale.<br />
Quanto mangio veramente?<br />
Col 1 Col 2 Col 3<br />
Valutazione del livello <strong>di</strong> grandezza della porzione<br />
Alimenti e porzioni nella giornata N. per<br />
settimana<br />
Molto<br />
scarsa<br />
Scarsa Normale Abbondante Molto<br />
abbondante<br />
Col 4<br />
Col 2 × Col 3<br />
1 Latte o yogurt 7 1 1 2 3 5 14<br />
2 Cereali per colazione -- 1 2 3 4 7 -<br />
3 Dolci a colazione 7 2 3 5 10 15 35<br />
4 1° piatto (max. 14 volte) 7 3 5 8 16 20 56<br />
5 Pietanza tipo 1 (max. 14 volte) 7 1 2 3 5 7 14<br />
6 Pietanza tipo 2 (max. 14 volte) 5 2 3 5 8 13 25<br />
7 Contorno <strong>di</strong> verdura (max. 14 volte) 7 0 0 1 2 2 14<br />
8 Contorno patate/legumi 7 1 2 3 4 5 14<br />
9 Pane e derivati 7 1 2 3 6 9 63<br />
10 Frutta 14 1 1 2 7 6 98<br />
11 Dolci, gelati 3 4 5 7 10 14 21<br />
12 Con<strong>di</strong>menti (per pietanza e contorno) 7 1 2 4 5 7 14<br />
13 Bevande non alcoliche 2 1 2 2 3 4 4<br />
14 V<strong>in</strong>o o birra 7 1 2 3 5 7 21<br />
15 Superalcolici 1 1 2 2 3 4 1<br />
16 Dolciumi (caramelle, cioccolat<strong>in</strong>i) 2 0 1 1 2 3 4<br />
17 Cioccolato -- 1 2 3 4 5 -<br />
18 Pizza 1 4 8 17 26 34 17<br />
19 Pranzi o cene conviviali 1 0 2 3 5 10 5<br />
20 Somma dei punteggi della colonna 4 420<br />
21 Calorie giornaliere: Punteggio della riga 20 per 7 2940
Quanto mangio veramente?<br />
59<br />
Tabella 2 Criteri <strong>di</strong> normalità della porzione alimentare.<br />
Porzioni Alimenti Unità <strong>di</strong> misura casal<strong>in</strong>ghe (g)<br />
Latte e yogurt<br />
Latte<br />
Yogurt<br />
1 bicchiere da v<strong>in</strong>o<br />
1 vasetto<br />
Cereali per colazione Cornflakes, muesli 4 cucchiai da m<strong>in</strong>estra 40<br />
Dolci tipo colazione Brioche, biscotti secchi, froll<strong>in</strong>i 1 vuota, 11 secchi, 7 froll<strong>in</strong>i 60<br />
1° piatto<br />
Pasta, riso<br />
Pasta fresca<br />
1 fond<strong>in</strong>a al bordo <strong>in</strong>feriore<br />
1 fond<strong>in</strong>a al bordo <strong>in</strong>feriore<br />
150<br />
125<br />
80<br />
120<br />
Pietanza <strong>di</strong> 1° tipo<br />
Carne<br />
Salumi magri<br />
Pesce<br />
Uova<br />
1 fetta <strong>di</strong> cm 1 × 10 × 10<br />
4-10 fette<br />
1 da 20 a 25 cm <strong>di</strong> lunghezza<br />
2<br />
100<br />
70<br />
150<br />
n. 2<br />
Pietanza <strong>di</strong> 2° tipo<br />
Formaggio fresco<br />
Formaggio stagionato<br />
Salumi grassi e <strong>in</strong>saccati<br />
1 fetta <strong>di</strong> cm 5 × 5 × 3<br />
1 fetta <strong>di</strong> cm 5 × 10 × 2<br />
3-10 fette<br />
100<br />
70<br />
50<br />
Verdura<br />
Ortaggi<br />
Patate<br />
Legumi<br />
Zucch<strong>in</strong>o<br />
Lattuga e simili<br />
Cotta (sp<strong>in</strong>aci, cicoria ecc.)<br />
Pomodoro, melanzana<br />
Patate<br />
Legumi freschi<br />
Legumi secchi<br />
1 <strong>di</strong> cm 15<br />
1 terr<strong>in</strong>a<br />
4-5 cucchiai da m<strong>in</strong>estra<br />
2 <strong>di</strong> cm 10<br />
1 <strong>di</strong> cm 10<br />
5 cucchiai da m<strong>in</strong>estra<br />
3 cucchiai da m<strong>in</strong>estra<br />
170<br />
100<br />
200<br />
200<br />
170<br />
150<br />
30<br />
Pane e derivati<br />
Pane<br />
Cracker, griss<strong>in</strong>i, fette biscottate<br />
1 rosetta – 1 fetta <strong>di</strong> 1 cm<br />
1 pacchetto, 3 bust<strong>in</strong>e, 4 fette<br />
50<br />
30<br />
Frutta<br />
Mela, pesca<br />
Uva (grappolo)<br />
Melone<br />
Prugna, albicocca, nespola<br />
1 <strong>di</strong> cm 10<br />
1 <strong>di</strong> cm 10<br />
3-4 fette<br />
4<br />
Dolce Torte, gelato 1 fetta <strong>di</strong> cm 2 × 10 × 7, 1 cest<strong>in</strong>o 100<br />
Con<strong>di</strong>menti per pietanza<br />
e contorno<br />
Bevande non alcoliche<br />
Bevande alcoliche<br />
Olio, burro e grasso <strong>in</strong> genere 1 cucchiaio da m<strong>in</strong>estra 10<br />
Succo <strong>di</strong> frutta<br />
Bibite gassate<br />
V<strong>in</strong>o<br />
Birra<br />
Aperitivo alcolico<br />
1 tetrapak piccolo<br />
1 latt<strong>in</strong>a<br />
1 bicchiere da v<strong>in</strong>o<br />
1 latt<strong>in</strong>a<br />
1 bicchiere piccolo tipo flute<br />
Superalcolici Tutti i liquori 1 dose da bar 40<br />
Dolciumi Zucchero, miele, marmellata 2 cucchia<strong>in</strong>i da caffè 10<br />
Cioccolato Cioccolat<strong>in</strong>i, Nutella 2 piccoli, 2 cucchia<strong>in</strong>i da caffè 25<br />
Pizza Al piatto tipo pizzeria n. 1 n. 1<br />
200<br />
150<br />
400<br />
200<br />
200<br />
330<br />
150<br />
330<br />
100<br />
Pasti conviviali<br />
1° piatto (1 porzione)<br />
+ 2° piatto (1 porzione)<br />
+ contorno (1 porzione tipo <strong>in</strong>salata)<br />
+ griss<strong>in</strong>i (1 pacchetto)<br />
+ frutta (1 porzione tipo macedonia)
60<br />
G. Tarr<strong>in</strong>i et al.<br />
Procedure <strong>di</strong> validazione statistiche<br />
La validazione dei risultati del questionario è stata condotta<br />
per correlazione con i valori ottenuti dalla DH. La correlazione<br />
è stata condotta me<strong>di</strong>ante il test <strong>di</strong> Pearson sull’<strong>in</strong>tera popolazione<br />
e, separatamente, su gruppi <strong>di</strong> soggetti nell’ambito<br />
<strong>di</strong> fasce predef<strong>in</strong>ite <strong>di</strong> apporto calorico misurato dalla DH. La<br />
valutazione dei residui è stata eseguita al f<strong>in</strong>e <strong>di</strong> documentare<br />
la sovra- o sottostima del QMV <strong>in</strong> rapporto alla DH.<br />
Risultati<br />
Su 123 questionari consegnati ai pazienti, solo 114 sono stati<br />
riconsegnati alla <strong>di</strong>etista al momento dell’<strong>in</strong>chiesta semistrutturata.<br />
Di questi, 14 sono stati esclusi perché compilati <strong>in</strong><br />
modo erratico o con errori sistematici. L’analisi f<strong>in</strong>ale è stata<br />
qu<strong>in</strong><strong>di</strong> condotta su 100 soggetti nei quali erano <strong>di</strong>sponibili e<br />
affidabili tutte le valutazioni.<br />
L’apporto calorico misurato con il QMV (2388 ± SD 798 kcal/<br />
<strong>di</strong>e) non risulta significativamente <strong>di</strong>verso da quello misurato<br />
da una <strong>di</strong>etista me<strong>di</strong>ante la DH (2317 ± 676; p = 0,191; t test<br />
per dati appaiati) ed esiste tra le due misurazioni una buona<br />
correlazione (r 2 = 0,585; p < 0,0001; Fig. 1), <strong>in</strong> un range calorico<br />
misurato dal DH compreso tra 946 e 5080 kcal/<strong>di</strong>e. Il<br />
QMV tende a sovrastimare sistematicamente l’apporto calorico<br />
per valori nel primo qu<strong>in</strong>tile del DH della popolazione<br />
(range 900-1833 kcal/<strong>di</strong>e; ∆ = +163 ± SD 343 kcal/<strong>di</strong>e;<br />
p = 0,047, t test per dati appaiati). All’aumentare dei valori<br />
<strong>di</strong> apporto calorico stimati dall’<strong>in</strong>chiesta, aumenta sistematicamente<br />
il valore misurato dal questionario e la <strong>di</strong>fferenza<br />
con l’<strong>in</strong>chiesta si riduce drasticamente (Fig. 2). Il questionario<br />
mantiene qu<strong>in</strong><strong>di</strong> una buona correlazione con l’<strong>in</strong>chiesta strutturata<br />
nel range compreso tra 1500 e 3000 kcal/<strong>di</strong>e (∆ = 65<br />
kcal/<strong>di</strong>e), nel quale si colloca l’83% dei casi analizzati.<br />
Conclusioni<br />
Questo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong>mostra che è possibile giungere a una valutazione<br />
almeno semiquantitativa dell’apporto calorico utilizzando<br />
un questionario autosomm<strong>in</strong>istrato, sviluppato sulla<br />
base dell’<strong>in</strong>tervista alimentare e partendo dalla frequenza <strong>di</strong><br />
consumo settimanale <strong>di</strong> gruppi <strong>di</strong> alimenti.<br />
L’uso <strong>di</strong> questionari basati sulla frequenza <strong>di</strong> assunzione <strong>di</strong><br />
categorie <strong>di</strong> alimenti è stato ripetutamente proposto nella<br />
pratica cl<strong>in</strong>ica 7,8 , anche <strong>in</strong> esperienze italiane 9,10 . Essi offrono<br />
<strong>in</strong>formazioni tanto più valide e importanti quanto più viene<br />
ampliata la lista degli alimenti e quanto più vengono <strong>di</strong>versificate<br />
le porzioni. Questo li rende <strong>in</strong> l<strong>in</strong>ea <strong>di</strong> massima altamente<br />
complessi, e solo l’<strong>in</strong>troduzione <strong>di</strong> procedure <strong>in</strong>formatiche<br />
permette <strong>di</strong> snellire il calcolo dei nutrienti e del consumo calorico<br />
totale 1 . Il nostro obiettivo era limitato alla valutazione<br />
Diet History (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
4800 r 2 = 0,585<br />
p < 0,0001<br />
4300<br />
3800<br />
Diet Diet History (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
4800 r 2 = 0,585<br />
4800 r 2 = 0,585<br />
p < 0,0001<br />
p < 0,0001<br />
4300 4300<br />
3300<br />
3800<br />
2800<br />
3300<br />
3300<br />
2300 2800<br />
2800<br />
1800 2300<br />
1800 2300<br />
1300<br />
1300 1800<br />
800<br />
800<br />
1000 1300<br />
1000 1500 1500 2000 2500 2500 3000 3000 3500 3500 4000 4000<br />
Quanto Mangio Veramente (kcal/<strong>di</strong>e) (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
Figura 1 Correlazione Quanto tra Mangio l’apporto Veramente calorico (kcal/<strong>di</strong>e) stimato<br />
dal questionario autosomm<strong>in</strong>istrato “Quanto Mangio<br />
Veramente?” e i risultati dell’<strong>in</strong>tervista semistrutturata<br />
da parte della <strong>di</strong>etista.<br />
∆ ∆ DH-QMV ∆ ∆ (kcal/<strong>di</strong>e) DH-QMV (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
DH-QMV (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
∆ ∆ DH-QMV ∆ ∆ ∆ ∆ DH-QMV (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
800<br />
400<br />
400<br />
400 300<br />
300 400<br />
400 200<br />
300 200<br />
400<br />
400 300<br />
100<br />
200<br />
300 200<br />
100 400 400 400 400 400<br />
400<br />
300 400<br />
400<br />
200<br />
300<br />
200<br />
300 100 200<br />
300<br />
200<br />
0<br />
100<br />
200 100 0<br />
-100 200<br />
-100<br />
100 100<br />
200 0<br />
-200 -100<br />
-200 -100<br />
0<br />
-100<br />
0<br />
-200<br />
-300<br />
-200 -100 0<br />
-300 -200<br />
0<br />
-300 -100<br />
-200<br />
-400 -100<br />
-200<br />
-300 -400 -100<br />
-400 -300 -200<br />
∆ DH-QMV (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
-400 -300<br />
-400<br />
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000<br />
300 300 300 300 300<br />
∆ DH-QMV (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
200 200 200 200 200<br />
100 100 100 100 100<br />
0<br />
∆ DH-QMV (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
∆ DH-QMV (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
0<br />
0<br />
∆ DH-QMV (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
0<br />
0<br />
-100 -100946-<br />
-100 -100<br />
-200<br />
1844- 2145- 2430- 2696-<br />
-200 -300 -400 1833 946- 1844-<br />
-300 -400-200-200946-<br />
-200 -2001844-<br />
2116 2145-<br />
2145-<br />
2422 2430-<br />
2430-<br />
2667 2696-<br />
2696-<br />
5080<br />
1833<br />
946- 1844-<br />
2116 2145-<br />
2422<br />
2430-<br />
2667<br />
2696-<br />
5080<br />
1833<br />
-300 -400 946- Qu<strong>in</strong>tili<br />
-300 -300<br />
1844-<br />
2116 <strong>di</strong> Diet 2145-<br />
2422 History 2430-<br />
2667 (kcal/<strong>di</strong>e) 2696-<br />
5080<br />
1833 -300 -300 -300<br />
-400 1833 946-<br />
Qu<strong>in</strong>tili 2116 <strong>di</strong> Diet 2422<br />
1844- 2116 2145- 2422<br />
History 2667<br />
2430- 2667<br />
(kcal/<strong>di</strong>e) 5080<br />
Qu<strong>in</strong>tili <strong>di</strong> Diet History (kcal/<strong>di</strong>e) 2696- 5080<br />
946- 1844- 2145- 2430- 2696-<br />
-400 -4001833<br />
1833 946- Qu<strong>in</strong>tili -4001844-<br />
2116<br />
<strong>di</strong> Diet<br />
2145- 2422 History<br />
2430- 2667 (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
2696- 5080<br />
Qu<strong>in</strong>tili<br />
1833 946-<br />
2116 <strong>di</strong> Diet 2422 History 2667 (kcal/<strong>di</strong>e) 5080<br />
1833<br />
semiquantitativa dell’apporto calorico, per il quale si <strong>di</strong>mostra<br />
essere sufficiente un agile test autosomm<strong>in</strong>istrato basato su<br />
solo 20 variabili e 5 misure <strong>di</strong> quantità. Le unità <strong>di</strong> misura casal<strong>in</strong>ghe<br />
contenute nella tabella dei “criteri <strong>di</strong> normalità” allegata<br />
al questionario sono risultate utili ai pazienti per stimare<br />
<strong>in</strong> modo più omogeneo la quantità <strong>di</strong> alimenti consumati.<br />
Il processo <strong>di</strong> costruzione e validazione del questionario è<br />
risultato particolarmente complesso. La versione def<strong>in</strong>itiva<br />
è frutto <strong>di</strong> approssimazioni successive basate sui risultati<br />
dell’<strong>in</strong>chiesta alimentare. In particolare, i gruppi <strong>di</strong> alimenti<br />
presenti nel QMV sono stati più volte rivisti <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i <strong>di</strong> con-<br />
Qu<strong>in</strong>tili 946-<br />
946-<br />
946- 1844- 2116 <strong>di</strong> 1844- 946-<br />
Diet 1844-<br />
946-<br />
2145- 2422 History 946- 1844- 2145- 2145- 1844-<br />
2145- 2430- 2667 (kcal/<strong>di</strong>e) 1844-<br />
2145- 2430- 2145-<br />
2430- 2696- 5080 2430- 2145-<br />
2696-<br />
2430- 2696- 2696- 2430-<br />
2696-<br />
2696-<br />
Qu<strong>in</strong>tili 1833<br />
1833 21161833<br />
1833<br />
2667<br />
5080 5080<br />
21162422<br />
1833 2116 2116 2422 2422<br />
2667<br />
5080<br />
2422 2667 2116 2422<br />
2667 5080<br />
Qu<strong>in</strong>tili 1833 <strong>di</strong> Diet<br />
<strong>di</strong> Diet History<br />
History 2422 (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
(kcal/<strong>di</strong>e) 2667 2667 5080<br />
5080 5080<br />
Qu<strong>in</strong>tili Qu<strong>in</strong>tili <strong>di</strong> Diet Qu<strong>in</strong>tili <strong>di</strong> Qu<strong>in</strong>tili Diet <strong>di</strong> History Qu<strong>in</strong>tili <strong>di</strong> Diet <strong>di</strong> (kcal/<strong>di</strong>e) Diet Diet History History (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
Qu<strong>in</strong>tili <strong>di</strong> Diet History (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
Qu<strong>in</strong>tili <strong>di</strong> Diet History (kcal/<strong>di</strong>e)<br />
Figura 2 Differenza tra l’apporto calorico stimato dall’<strong>in</strong>tervista<br />
semistrutturata da parte della <strong>di</strong>etista e i risultati<br />
del questionario autosomm<strong>in</strong>istrato, espressi <strong>in</strong><br />
funzione dei qu<strong>in</strong>tili dei valori dell’<strong>in</strong>tervista. I dati sono<br />
espressi come me<strong>di</strong>a ± 2SE.
Quanto mangio veramente?<br />
61<br />
tenuto calorico e abbiamo sud<strong>di</strong>viso le pietanze più caloriche<br />
da quelle meno caloriche. Questo si è reso necessario anche<br />
per la mancata corrispondenza tra alcuni tipi <strong>di</strong> alimenti consumati<br />
dai pazienti con quelli <strong>in</strong>seriti nelle versioni <strong>in</strong>iziali del<br />
QMV. Il risultato f<strong>in</strong>ale è qu<strong>in</strong><strong>di</strong> frutto <strong>di</strong> un’esperienza che ci<br />
ha consentito <strong>di</strong> giungere a uno strumento <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> fornire<br />
dei dati prossimi all’<strong>in</strong>tervista semistrutturata.<br />
Lo strumento è stato costruito e validato nei confronti con la<br />
DH. Le <strong>di</strong>fferenze che rimangono tra i due strumenti possono<br />
essere legate non soltanto all’imprecisione del QMV, ma anche<br />
a un certo grado <strong>di</strong> imprecisione della DH <strong>in</strong> rapporto all’esperienza<br />
dell’esam<strong>in</strong>atore e alla collaborazione del paziente 11 .<br />
L’<strong>in</strong>tervista è per sé meno efficace del <strong>di</strong>ario alimentare <strong>di</strong> 3 o 7<br />
giorni o della 24HR nella stima dei consumi alimentari 2 . Sotto<br />
questo aspetto, ci preme sottol<strong>in</strong>eare come il QMV possa acquisire,<br />
nelle mani <strong>di</strong> una <strong>di</strong>etista esperta, un valore aggiunto<br />
complementare a quello della DH. Infatti, il QMV può servire<br />
al momento dell’<strong>in</strong>tervista strutturata per un confronto imme<strong>di</strong>ato<br />
e per focalizzare l’<strong>in</strong>tervista con domande più precise e<br />
mirate. Tutto questo permette <strong>di</strong> ricostruire <strong>in</strong> modo più preciso<br />
l’alimentazione del paziente, al f<strong>in</strong>e <strong>di</strong> dare suggerimenti<br />
imme<strong>di</strong>ati per eventuali mo<strong>di</strong>fiche nelle scelte alimentari.<br />
Il f<strong>in</strong>e primario dello strumento rimane comunque la sua utilità<br />
per <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i epidemiologiche <strong>in</strong> soggetti che richiedono trattamento<br />
f<strong>in</strong>alizzato alla per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso. La compilazione del<br />
questionario facilita la presa <strong>di</strong> coscienza del comportamento<br />
alimentare; i pazienti <strong>di</strong>vengono consapevoli dell’eccessivo<br />
<strong>in</strong>troito alimentare e sono preparati al passaggio successivo<br />
dell’azione 5 . L’impegno e la <strong>di</strong>sponibilità nella compilazione<br />
del QMV è anche evidenza della propria volontà <strong>di</strong> cambiamento<br />
e ci ha permesso <strong>di</strong> <strong>in</strong><strong>di</strong>viduare i pazienti da avviare a<br />
<strong>in</strong>terventi terapeutici <strong>di</strong>versificati.<br />
I limiti <strong>di</strong> utilizzazione dello strumento sono facilmente def<strong>in</strong>ibili,<br />
come traspare dallo stu<strong>di</strong>o f<strong>in</strong>ale nel quale solo 100 <strong>di</strong><br />
123 soggetti hanno avuto un questionario valutabile. Il QMV<br />
non può essere applicato <strong>in</strong> soggetti con grado <strong>di</strong> istruzione<br />
molto basso e non è utile per <strong>in</strong>dagare l’alimentazione<br />
nell’<strong>in</strong>fanzia, nei <strong>di</strong>sturbi del comportamento alimentare e <strong>in</strong><br />
presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi della memoria. Lo strumento può <strong>in</strong>vece<br />
essere impiegato con successo anche <strong>in</strong> strutture dove è<br />
assente la figura della <strong>di</strong>etista, come gli ambulatori dei me<strong>di</strong>ci<br />
<strong>di</strong> me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a generale. Attualmente viene sistematicamente<br />
proposto <strong>in</strong> un progetto <strong>in</strong>tegrato con i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a<br />
generale per la <strong>di</strong>agnosi e l’<strong>in</strong>tervento strutturato nei soggetti<br />
con s<strong>in</strong>drome metabolica 12 , al f<strong>in</strong>e <strong>di</strong> proporre una restrizione<br />
calorica adeguata. In analisi longitud<strong>in</strong>ali, lo strumento viene<br />
impiegato presso il nostro servizio per misurare le mo<strong>di</strong>ficazioni<br />
delle abitud<strong>in</strong>i alimentari sui componenti del nucleo<br />
familiare <strong>di</strong> soggetti che partecipano a protocolli <strong>di</strong> educazione<br />
alimentare. Anche un modesto cambiamento nelle scelte<br />
alimentari a più alto rischio (per es. pietanze tipo 2, a più<br />
alto contenuto calorico e grassi saturi) si può tradurre <strong>in</strong> un<br />
beneficio per la salute.<br />
Un limite dello strumento è anche rappresentato dall’impossibilità<br />
<strong>di</strong> risalire al consumo dei s<strong>in</strong>goli macronutrienti, potenzialmente<br />
importante <strong>in</strong> con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> restrizione calorica.<br />
Questa valutazione, già realizzata anche <strong>in</strong> esperienze italiane<br />
9,10 , è possibile soltanto conoscendo i consumi alimentari<br />
nel dettaglio attraverso complessi protocolli <strong>di</strong> <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e, non<br />
sulla base <strong>di</strong> semplici analisi <strong>di</strong> gruppi <strong>di</strong> alimenti.<br />
Da ultimo, del questionario è stata realizzata una versione<br />
<strong>in</strong>formatica con la collaborazione del CINECA. La versione<br />
riduce sensibilmente le <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> compilazione del QMV<br />
da parte del paziente, ed è stata <strong>in</strong>serita <strong>in</strong> un programma<br />
<strong>di</strong> e-learn<strong>in</strong>g (corso <strong>di</strong> educazione nutrizionale elementare),<br />
accessibile con password tramite <strong>in</strong>ternet, fruibile a domicilio<br />
dai pazienti con m<strong>in</strong>ime competenze <strong>in</strong>formatiche 13 .<br />
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