Piede di Charcot: una complicanza del diabete ancora poco ...
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G It Diabetol Metab 2012;32:126-133<br />
Caso clinico<br />
<strong>Piede</strong> <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>: <strong>una</strong> <strong>complicanza</strong><br />
<strong>del</strong> <strong>di</strong>abete <strong>ancora</strong> <strong>poco</strong> conosciuta<br />
Storia clinica<br />
Diverse settimane prima <strong>di</strong> venire presso il nostro day hospital,<br />
un uomo <strong>di</strong> 65 anni si è presentato al pronto soccorso<br />
lamentando un senso <strong>di</strong> fasti<strong>di</strong>o, con accenno <strong>di</strong> lieve dolenzia,<br />
da circa un mese, al piede destro e, da qualche giorno,<br />
dolore, gonfiore e arrossamento tanto <strong>del</strong> piede destro<br />
quanto <strong>del</strong>la zona pretibiale. Il paziente ha riferito <strong>di</strong> non<br />
avere subito traumi, <strong>di</strong> aver avvertito il dolore per la prima<br />
volta mentre saliva le scale, descrivendolo come un dolore<br />
costante e in<strong>di</strong>candolo con un valore <strong>di</strong> 7 in <strong>una</strong> scala da 0<br />
a 10 1 . Si tratta <strong>di</strong> un paziente che ha <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> <strong>di</strong>abete <strong>di</strong><br />
tipo 2 da circa 15 anni, in trattamento con metformina<br />
2 g/<strong>di</strong>e e glimepiride 6 mg/<strong>di</strong>e. Inoltre il paziente risulta affetto<br />
da retinopatia <strong>di</strong>abetica laser-trattata, polineuropatia sensitivo-motoria,<br />
ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico<br />
con ACE-inibitore e calcio-antagonista <strong>di</strong>idropiri<strong>di</strong>nico,<br />
<strong>di</strong>slipidemia in trattamento con statine non ad alto dosaggio;<br />
fumatore <strong>di</strong> 10 sigarette/<strong>di</strong>e. Il paziente riferisce <strong>di</strong> avere<br />
spontaneamente sospeso la terapia antiaggregante da circa<br />
2 anni, data in cui ha eseguito l’ultima visita specialistica <strong>di</strong>abetologica.<br />
Ha un’anamnesi familiare positiva per <strong>di</strong>abete <strong>di</strong><br />
tipo 2 da parte <strong>di</strong> entrambi i genitori con padre deceduto<br />
all’età <strong>di</strong> 59 anni per infarto miocar<strong>di</strong>co acuto (IMA) e madre<br />
a 60 anni per ictus.<br />
In sede <strong>di</strong> visita veniva rilevata <strong>una</strong> pressione arteriosa <strong>di</strong><br />
160/90 mmHg, frequenza car<strong>di</strong>aca 87 b/min, temperatura<br />
36,4 °C, peso 124 kg, altezza 184 cm; ROT (reperto obiettivo<br />
toracico) e ROA (reperto obiettivo addominale) normali. Il<br />
paziente mostrava un piede sinistro normale e il piede destro<br />
gonfio, caldo e rosso, fino alla gamba, specialmente in sede<br />
pretibiale. Venivano eseguiti i seguenti esami ematochimici:<br />
glicemia 198 mg/dl, HbA 1c<br />
8,8%, colesterolo totale 220 mg/dl,<br />
trigliceri<strong>di</strong> 150 mg/dl, HDL 37 mg/dl, LDL 153 mg/dl, acido<br />
urico 8,2 mg/dl, creatinina 1,4 mg/dl, azotemia 28 mg/dl,<br />
microalbuminuria 32 mg/24 h, albumina/creatinina 29 µg/mg,<br />
G. Scavone, M. Galli, D. Pitocco,<br />
S. Caputo, T. Musella, F. Zaccar<strong>di</strong>,<br />
F. Costantini, G. Ghirlanda<br />
Istituto <strong>di</strong> Patologia Me<strong>di</strong>ca, Policlinico Universitario<br />
A. Gemelli <strong>di</strong> Roma<br />
Corrispondenza: dott. Giuseppe Scavone,<br />
Patologia Me<strong>di</strong>ca, Policlinico Universitario A. Gemelli,<br />
largo Agostino Gemelli 8, 00168 roma<br />
G It Diabetol Metab 2012;32:126-133<br />
Pervenuto in Redazione il 28-05-2012<br />
Accettato per la pubblicazione il 02-07-2012<br />
Parole chiave: piede <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>, <strong>di</strong>abete mellito,<br />
neuropatia <strong>di</strong>abetica, piede <strong>di</strong>abetico<br />
Key words: <strong>Charcot</strong> osteoarthropathy, <strong>di</strong>abetes mellitus,<br />
<strong>di</strong>abetic neuropathy, <strong>di</strong>abetic foot
<strong>Piede</strong> <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>: <strong>una</strong> <strong>complicanza</strong> <strong>del</strong> <strong>di</strong>abete <strong>ancora</strong> <strong>poco</strong> conosciuta<br />
127<br />
emocromo caratterizzato da leggera leucocitosi <strong>di</strong> natura<br />
neutrofila. Il paziente veniva sottoposto all’esecuzione <strong>di</strong> un<br />
ecocolordoppler venoso per sospetto <strong>di</strong> tromboflebite che<br />
risultava negativo. Sulla base <strong>del</strong>la negatività <strong>del</strong> referto<br />
si consigliava <strong>di</strong> iniziare terapia antibiotica (ciprofloxacina<br />
500 mg × 2) per sospetta cellulite e <strong>di</strong> eseguire accertamenti<br />
<strong>di</strong>agnostici al fine <strong>di</strong> escludere la presenza <strong>di</strong> un processo<br />
<strong>di</strong> natura vasculitica o reumatica. Il paziente esegue i<br />
seguenti esami: anticorpi anti-nucleo, anti-nucleo estraibile<br />
(ENA), anti-citrullina, c-anca, p-anca, crioglobulina, tutti<br />
negativi; fattore reumatoide e complemento nella norma;<br />
marker epatite B e C negativi. Dopo ulteriori 3 settimane il<br />
paziente giunge alla nostra osservazione per ulteriore controllo<br />
vista la mancata risoluzione <strong>del</strong> problema.<br />
Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
Il paziente si presenta presso il nostro day hospital dopo<br />
3 settimane dall’accesso in pronto soccorso. Il piede destro<br />
appare <strong>ancora</strong> gonfio, rosso, edematoso e con evidenti<br />
segni <strong>di</strong> deformità:<br />
– crollo <strong>del</strong>la volta legata probabilmente all’interessamento<br />
<strong>del</strong>l’articolazione metatarso-cuneiforme <strong>del</strong> secondo<br />
raggio, punto <strong>di</strong> sostegno <strong>del</strong>l’arco metatarsale;<br />
– instabilità articolare <strong>del</strong> mesopiede con <strong>di</strong>sarticolazione<br />
tarso-metatarsale;<br />
– deformità <strong>del</strong> tarso con protrusione dei cuneiformi;<br />
– piede a dondolo;<br />
– lesione ulcerosa in corrispondenza <strong>del</strong> cuneiforme (Fig. 1).<br />
Nonostante la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> cellulite risultasse verosimile, per<br />
un paziente con <strong>una</strong> lunga storia <strong>di</strong> <strong>di</strong>abete e scarso compenso<br />
metabolico, affetto da neuropatia sensitivo-motoria,<br />
Figura 1 Immagine <strong>del</strong> piede destro <strong>del</strong> paziente all’arrivo<br />
presso il nostro day hospital.<br />
che si presenta in sede <strong>di</strong> visita con un piede rosso, caldo,<br />
edematoso, con evidenti segni <strong>di</strong> deformità, senza episo<strong>di</strong><br />
attivi o pregressi <strong>di</strong> ulcerazioni aperte, dovrebbe essere sempre<br />
presa in considerazione, in relazione al quadro clinico<br />
esposto, la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> osteoartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>.<br />
La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale deve essere posta con le seguenti<br />
patologie: gotta acuta, osteomielite, cellulite, ascessi, fratture<br />
in paziente con neuropatia sensitivo-motoria e con trombosi<br />
venosa profonda. Tuttavia, se il paziente non ha ulcerazioni<br />
aperte o storia <strong>di</strong> pregressi episo<strong>di</strong> ulcerativi, <strong>di</strong>fficilmente<br />
un’infezione <strong>del</strong> piede può essere la causa <strong>del</strong> quadro clinico<br />
descritto. La maggior parte <strong>del</strong>le infezioni <strong>del</strong> piede iniziano<br />
con inoculo <strong>di</strong>retto dei germi attraverso le ulcerazioni.<br />
Inoltre, nel caso <strong>di</strong> cellulite o trombosi venosa profonda, la<br />
caratteristica predominante risulta essere l’edema asimmetrico<br />
<strong>del</strong>la gamba. Diversamente, l’edema nel nostro paziente,<br />
legato prevalentemente al crollo <strong>del</strong>l’arcata plantare e <strong>del</strong>l’articolazione<br />
metatarso-cuneiforme <strong>del</strong> primo e secondo<br />
raggio, fa sospettare un trauma muscoloscheletrico acuto<br />
tipico <strong>del</strong>le fratture <strong>del</strong>la parte me<strong>di</strong>ana <strong>del</strong> piede che si<br />
osservano nella neuroartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>. Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
va fatta anche con la gotta acuta che si manifesta,<br />
però, con un dolore grave, a rapida insorgenza, che migliora<br />
lentamente anche senza trattamento 2-4 (Fig. 2).<br />
Il piede <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong><br />
La neuroartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> o piede <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> è <strong>una</strong> <strong>del</strong>le<br />
complicanze più temibili <strong>del</strong> <strong>di</strong>abete in quanto gravata da<br />
un’alta incidenza <strong>di</strong> amputazioni 5 . Il piede <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> è caratterizzato,<br />
da un punto <strong>di</strong> vista morfo-strutturale, da <strong>una</strong> completa<br />
alterazione dei normali rapporti osteoarticolari con presenza<br />
<strong>di</strong> fratture ossee che comportano vari gra<strong>di</strong> <strong>di</strong> deformità<br />
<strong>del</strong> piede (uno dei quadri clinici più caratteristici è il<br />
piede rocker bottom con presenza o meno <strong>di</strong> ulcerazioni) 6,7 .<br />
La sua patogenesi, sebbene non <strong>ancora</strong> <strong>del</strong> tutto chiarita,<br />
sembra coinvolgere la neuropatia, sia nella sua componente<br />
sensitivo-motoria sia autonomica, la presenza <strong>di</strong> traumi ripetuti,<br />
un’alterazione <strong>del</strong> metabolismo osseo che è stata ipotizzata<br />
essere su base genetica e, infine, <strong>una</strong> <strong>di</strong>sregolazione <strong>del</strong><br />
processo infiammatorio. La mancata o parziale percezione<br />
degli stimoli dolorosi in pazienti affetti da neuropatia <strong>di</strong>abetica<br />
sottopone le articolazioni <strong>del</strong> piede (più comunemente nel<br />
metatarso) a lesioni da stress che possono innescare il processo<br />
<strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> 8-11 .<br />
Clinicamente, nella sua fase acuta e precoce, il piede si presenta<br />
gonfio, caldo, eritematoso. Il dolore può essere da<br />
moderato a più accentuato e spesso i segni <strong>di</strong> infiammazione<br />
locale sono gli unici che sottendono un danneggiamento a<br />
livello <strong>del</strong>le ossa e <strong>del</strong>le articolazioni. Questi elementi rendono<br />
facilmente confon<strong>di</strong>bile il quadro clinico iniziale con <strong>una</strong> cellulite<br />
o <strong>una</strong> trombosi venosa profonda o un attacco <strong>di</strong> gotta.<br />
La maggior parte dei pazienti affetti da osteoartropatia <strong>di</strong><br />
<strong>Charcot</strong> ha un’età compresa fra i 50 e i 60 anni, con <strong>una</strong> prevalenza<br />
fra lo 0,08-13% <strong>del</strong>le persone con <strong>di</strong>abete, tuttavia<br />
la prevalenza reale è probabilmente molto maggiore a causa
128<br />
G. Scavone et al.<br />
Diagnosi clinica <strong>di</strong><br />
osteartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong><br />
Raggi X<br />
Positiva<br />
Negativa<br />
Trattamento<br />
osteomielite<br />
Management<br />
chirurgico<br />
Inefficace<br />
Scarico<br />
Positiva<br />
RMI<br />
oppure<br />
Scintigrafia<br />
Positiva per<br />
osteomielite<br />
Dopo<br />
consolidamento<br />
scarico<br />
e follow-up<br />
Efficace<br />
Dopo<br />
consolidamento<br />
prescrizione<br />
<strong>di</strong> calzature e<br />
follow-up<br />
Negativa<br />
Diagnosi <strong>di</strong><br />
osteoartropatia<br />
<strong>di</strong> <strong>Charcot</strong><br />
non verosimile<br />
Figura 2 Algoritmo <strong>di</strong>agnostico<br />
per la neuroartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>.<br />
RMI e scintigrafia ossea trifase<br />
con tecnezio-99m sono esami<br />
<strong>di</strong>agnostici utili per <strong>di</strong>stingeure<br />
l’osteoartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> da un<br />
processo osteomielitico.<br />
Tabella 1 Classificazione <strong>di</strong> Sanders e Frykberg,<br />
1991<br />
– I mo<strong>del</strong>lo: interessamento <strong>del</strong>l’avampiede, 10-30%<br />
dei casi<br />
– II mo<strong>del</strong>lo: interessamento <strong>del</strong>l’articolazione <strong>di</strong><br />
Lisfranc, con<strong>di</strong>zione più comune<br />
– III mo<strong>del</strong>lo: interessamento <strong>del</strong>l’articolazione<br />
me<strong>di</strong>otarsica, caratterizzata dal frequente coinvolgimento<br />
<strong>del</strong>l’articolazione navicolo-cuneiforme<br />
– IV mo<strong>del</strong>lo: interessamento <strong>del</strong>l’articolazione sottoastragalica<br />
e <strong>del</strong>la caviglia, 8-10% dei casi<br />
– V mo<strong>del</strong>lo: (“pilastro posteriore”) le fratture <strong>del</strong> calcagno,<br />
2% dei casi<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi errate o tar<strong>di</strong>ve 12 . Me<strong>di</strong>amente la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> questa<br />
<strong>complicanza</strong> <strong>del</strong> <strong>di</strong>abete viene fatta con ben 29 settimane<br />
<strong>di</strong> ritardo. L’alta frequenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi sbagliate è in gran<br />
parte causata da <strong>una</strong> mancanza <strong>di</strong> consapevolezza, piuttosto<br />
che da <strong>una</strong> reale <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong>agnostica che può essere<br />
facilmente superata esaminando il profilo <strong>di</strong> rischio <strong>del</strong><br />
paziente, eseguendo un’attenta valutazione clinica e ricorrendo<br />
a esami <strong>di</strong> imaging. Frequentemente un ritardo nella<br />
<strong>di</strong>agnosi può portare a gravi e debilitanti deformità strutturale<br />
<strong>del</strong> piede che, associate alla neuropatia sensitivo-motoria<br />
tipica <strong>di</strong> questa <strong>complicanza</strong>, aumenta notevolmente il<br />
rischio <strong>di</strong> ulcerazione e <strong>di</strong> amputazione degli arti inferiori 13-15 .<br />
Di fatto, l’osteoartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> va considerata come<br />
un’emergenza me<strong>di</strong>ca il cui potere <strong>di</strong>struttivo può essere<br />
arginato soltanto attraverso <strong>una</strong> <strong>di</strong>agnosi precoce seguita da<br />
un appropriato e imme<strong>di</strong>ato trattamento 16 .<br />
Questa con<strong>di</strong>zione è stata riscontrata anche in associazione<br />
con altre patologie quali lebbra, siringomielia, osteomielite,<br />
sinovite, poliomielite, artrite reumatoide, sclerosi multipla,<br />
neuropatie congenite e sifilide terziaria. Altre con<strong>di</strong>zioni includono<br />
le lesioni traumatiche, esposizione a sostanze tossiche,<br />
interventi chirurgici <strong>del</strong> piede e <strong>di</strong> trapianto renale 5-17 .<br />
È possibile inquadrare l’osteoartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> utilizzando<br />
<strong>una</strong> classificazione anatomica (classificazione <strong>di</strong> Sanders<br />
e Frykberg, Tab. 1), che tiene conto <strong>del</strong>le aree anatomiche<br />
<strong>del</strong> piede interessate dai processi degenerativi ossei e articolari,<br />
e <strong>una</strong> clinica (classificazione <strong>di</strong> Eichenholz) che descrive<br />
l’evoluzione <strong>del</strong>la patologia nel corso <strong>del</strong> tempo.<br />
Classificazione <strong>di</strong> Eichenholz: clinicamente vengono <strong>di</strong>stinti<br />
quattro sta<strong>di</strong> <strong>di</strong> neuroartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>:<br />
– sta<strong>di</strong>o 0 (infiammazione), detta anche <strong>Charcot</strong> in situ o prefase<br />
1. Si tratta <strong>di</strong> <strong>una</strong> fase caratterizzata da eritema,<br />
edema e calore, senza anomalie strutturali. Una ra<strong>di</strong>ografia<br />
eseguita in questo momento <strong>del</strong>la patologia non evidenzierebbe<br />
alc<strong>una</strong> anomalia ossea. Tuttavia, se l’instabilità, lo<br />
stress meccanico e l’infiammazione persistono, questa<br />
fase può passare improvvisamente a quella successiva;<br />
– fase 1, detta <strong>di</strong> sviluppo, è caratterizzata da riassorbimento<br />
osseo, frammentazione <strong>del</strong>le ossa e lussazione<br />
dei rapporti articolari. Gonfiore, calore e rossore persistono,<br />
ma in questo momento compaiono alterazioni ra<strong>di</strong>ografiche<br />
più o meno evidenti;<br />
– fase 2, detta <strong>di</strong> coalescenza, è caratterizzata da fenomeni<br />
<strong>di</strong> consolidamento osseo, osteosclerosi e <strong>di</strong> fusione<br />
che seguono i precedenti fenomeni <strong>di</strong> <strong>di</strong>struzione ossea;
<strong>Piede</strong> <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>: <strong>una</strong> <strong>complicanza</strong> <strong>del</strong> <strong>di</strong>abete <strong>ancora</strong> <strong>poco</strong> conosciuta<br />
129<br />
– fase 3, detta <strong>di</strong> ricostruzione, è caratterizzata da osteogenesi,<br />
<strong>di</strong>minuzione dei fenomeni <strong>di</strong> osteosclerosi e <strong>di</strong><br />
incremento progressivo <strong>di</strong> quelli <strong>di</strong> fusione. Con il verificarsi<br />
dei fenomeni <strong>di</strong> guarigione, rimo<strong>del</strong>lamento e formazione<br />
<strong>di</strong> nuovo osso le deformità <strong>del</strong> piede <strong>di</strong>ventano<br />
permanenti 18-19 .<br />
Test <strong>di</strong> laboratorio<br />
e <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
Non abbiamo a <strong>di</strong>sposizione criteri <strong>di</strong> laboratorio per la <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> neuroartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>, né marcatori ematologici,<br />
anche se alcuni possono aiutare a restringere il campo<br />
<strong>del</strong>le <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziali. Leucocitosi, un elevato valore <strong>di</strong><br />
proteina C-reattiva e <strong>di</strong> velocità <strong>di</strong> se<strong>di</strong>mentazione degli eritrociti,<br />
iperglicemia recente e inspiegabile suggeriscono un<br />
quadro clinico con un’eziologia <strong>di</strong> natura infettiva. Utile<br />
l’esecuzione <strong>di</strong> test quali anticorpi anti-nucleo, anti-nucleo<br />
estraibile (ENA), anti-citrullina, c-anca, p-anca, crioglobulina,<br />
fattore reumatoide, complemento marker epatite B e C per<br />
escludere fenomeni <strong>di</strong> natura vasculitica o reumatica 20 .<br />
Gli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> imaging<br />
Gli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> imaging sono fondamentali per formulare <strong>una</strong> <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> osteoartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> nella fase iniziale (fasi 0 e<br />
1) o per confermare la <strong>di</strong>agnosi fatta su base clinica formulata<br />
nei casi in fase successiva (fasi 2 e 3).<br />
Figura 3 Proiezione obliqua: <strong>di</strong>sarti colazione <strong>del</strong>la Lisfranc<br />
con frattura dei cuneiformi (cuboide scheggiato ma non fratturato<br />
con <strong>di</strong>sarticolazione <strong>del</strong> quarto e quinto metatarso).<br />
Ra<strong>di</strong>ografia<br />
Il reperto ra<strong>di</strong>ografico rappresenta il primo esame strumentale<br />
da eseguire in caso <strong>di</strong> sospetto <strong>di</strong> osteoartropatia <strong>di</strong><br />
<strong>Charcot</strong>. Tuttavia, esso risulta <strong>di</strong> scarsa utilità nei pazienti<br />
con malattia allo sta<strong>di</strong>o 0, data l’assenza <strong>di</strong> fratture o lussazioni<br />
articolari apprezzabili. In ogni caso la ra<strong>di</strong>ografia <strong>del</strong><br />
piede va eseguita in triplice proiezione sotto carico per<br />
apprezzare anche piccole variazioni morfologiche nei rapporti<br />
articolari. Nel caso <strong>del</strong> nostro paziente, l’indagine ra<strong>di</strong>ografica<br />
ha evidenziato i seguenti aspetti:<br />
– frattura <strong>del</strong>la falange prossimale <strong>del</strong>la prima testa metatarsale<br />
e <strong>del</strong> collo <strong>del</strong> secondo e terzo raggio alla proiezione<br />
antero-posteriore;<br />
– <strong>di</strong>sarticolazione <strong>del</strong>la Lisfranc con frattura dei cuneiformi<br />
(cuboide scheggiato ma non fratturato con <strong>di</strong>sarticolazione<br />
<strong>del</strong> quarto e quinto metatarso) alla proiezione obliqua;<br />
– si apprezza la calcificazione vascolare <strong>del</strong>la tibiale posteriore<br />
alla proiezione laterale che conferma la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong><br />
neuropatia sensitivo-motoria alla elettromiografia precedentemente<br />
eseguita.<br />
Tali informazioni permettono <strong>di</strong> inquadrare l’osteoartropatia<br />
<strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> <strong>del</strong> nostro paziente come appartenente al I e al II<br />
mo<strong>del</strong>lo <strong>del</strong>la classificazione anatomica <strong>di</strong> Sanders e<br />
Frykberg (Figg. 3 e 4).<br />
Figura 4 Proiezione antero-posteriore: frattura <strong>del</strong>la falange<br />
prossimale <strong>del</strong>la prima testa metatarsale e <strong>del</strong> collo <strong>del</strong><br />
secondo e terzo raggio.
130<br />
G. Scavone et al.<br />
Risonanza magnetica<br />
Lo stu<strong>di</strong>o ra<strong>di</strong>ografico eseguito al momento <strong>del</strong>l’insorgenza<br />
dei segni clinici può risultare negativo, per questo è giustificata<br />
l’esecuzione <strong>di</strong> <strong>una</strong> risonanza magnetica, in quanto capace<br />
<strong>di</strong> svelare l’iniziale quadro infiammatorio permettendo <strong>una</strong><br />
<strong>di</strong>agnosi e un trattamento precoce. La risonanza magnetica<br />
può mostrare cambiamenti già a partire dalla fase 0; evidenziando<br />
l’eventuale presenza <strong>di</strong> edema <strong>del</strong>la componente<br />
midollare <strong>del</strong>l’osso, interruzione dei legamenti, associati a<br />
deformità dei rapporti articolari. Nel caso <strong>del</strong> nostro paziente<br />
la RM ha documentato i seguenti aspetti: marcato e <strong>di</strong>ffuso<br />
edema spongioso <strong>di</strong> tutti i segmenti scheletrici <strong>del</strong> mesopiede<br />
senza evidenza <strong>di</strong> lesioni ossee focali in atto. Non evidenza<br />
nei tessuti molli <strong>di</strong> ascessi o fistole. “Crollo” <strong>del</strong>la volta<br />
plantare. Esiti <strong>del</strong>la frattura <strong>del</strong>la falange prossimale <strong>del</strong> primo<br />
raggio in assenza <strong>di</strong> edema spongioso osseo (Fig. 5).<br />
La RM può anche <strong>di</strong>fferenziare la neuroartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong><br />
dall’osteoporosi regionale transitoria. Quest’ultima ha <strong>una</strong><br />
<strong>di</strong>versa collocazione anatomica e non provoca fratture e lussazioni,<br />
e i pazienti non hanno <strong>una</strong> storia clinica caratterizzata<br />
da sintomatologia dolorosa.<br />
Un’altra con<strong>di</strong>zione identificabile attraverso la RM è la sindrome<br />
dolorosa regionale complessa. In questa con<strong>di</strong>zione, i<br />
pazienti non hanno anomalie ra<strong>di</strong>ografiche, a eccezione <strong>di</strong><br />
osteopenia periarticolare, e possono sviluppare <strong>una</strong> forte<br />
sintomatologia dolorosa che non trova riscontro con il quadro<br />
clinico. In alcuni casi è possibile osservare la presenza <strong>di</strong><br />
deformità a carico dei tessuti molli, che non si riscontrano<br />
nella neuroartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> 21-23 .<br />
Trattamento: immobilizzazione,<br />
bifosfonati, chirurgia<br />
Gli obiettivi <strong>del</strong> trattamento <strong>del</strong>l’osteoartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> in<br />
fase acuta o quiescente dovrebbero garantire il raggiungimento<br />
e il mantenimento <strong>del</strong>la stabilità strutturale <strong>del</strong> piede e<br />
<strong>del</strong>la caviglia, per prevenire l’ulcerazione <strong>del</strong>la pelle e conservare<br />
la forma <strong>del</strong> piede plantigrado in modo che le calzature<br />
ortope<strong>di</strong>che prescritte possano essere utilizzate dal paziente<br />
senza problemi per assicurare <strong>una</strong> deambulazione sicura ed<br />
efficace.<br />
Nelle fasi 0 e 1, il trattamento iniziale è l’imme<strong>di</strong>ata immobilizzazione<br />
<strong>del</strong>l’arto evitando qualsiasi stress da carico. Tem -<br />
peratura cutanea elevata ed edema persistente suggeriscono<br />
che la con<strong>di</strong>zione non è <strong>ancora</strong> progre<strong>di</strong>ta alla fase 2. Se<br />
il problema viene <strong>di</strong>agnosticato precocemente e il trattamento<br />
è iniziato tempestivamente, la probabilità <strong>di</strong> preservare<br />
l’architettura ossea <strong>del</strong> piede è abbastanza elevata. Se la<br />
<strong>di</strong>agnosi è ritardata o se il trattamento non è rispettato, possono<br />
svilupparsi gravi deformità. L’educazione terapeutica<br />
<strong>del</strong> paziente e dei familiari è fondamentale soprattutto perché<br />
i pazienti con neuropatia <strong>di</strong>abetica non hanno la risposta<br />
protettiva fornita dal dolore.<br />
Immobilizzazione<br />
È in<strong>di</strong>spensabile indossare un gambaletto gessato fino a<br />
quando il rossore, il gonfiore e il calore <strong>del</strong> piede non <strong>di</strong>minuiscano,<br />
in genere ciò avviene in un periodo <strong>di</strong> 8-12 settimane<br />
al termine <strong>del</strong>le quali il paziente può iniziare a indossare<br />
<strong>del</strong>le ortesi che consentono <strong>una</strong> limitata mobilità. Esse<br />
dovranno essere indossate per un periodo variabile <strong>di</strong> tempo<br />
che va da 4 a 6 mesi. Solitamente il gambaletto gessato va<br />
cambiato ogni 1 o 2 settimane con la <strong>di</strong>minuzione <strong>del</strong> gonfiore;<br />
utile in questa fase indossare calze elastiche o bendaggi<br />
elastici in grado <strong>di</strong> ridurre il rischio <strong>di</strong> irritazione da contatto<br />
con il gambaletto e agevolare la riduzione <strong>del</strong> gonfiore.<br />
In<strong>di</strong>spensabile, prima <strong>di</strong> ricorrere all’applicazione <strong>del</strong> gambaletto<br />
gessato, escludere un’arteriopatia obliterante cronica<br />
degli arti inferiori (arteriopatia obliterante cronica periferica,<br />
AOCP) attraverso esame obiettivo, in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Winsor, ecocolordoppler<br />
arti inferiori. L’immobilizzazione <strong>del</strong> paziente può<br />
A<br />
B<br />
Figura 5 La RM è utile sia<br />
per svelare l’iniziale quadro<br />
infiammatorio a carico <strong>del</strong>la<br />
componente midollare <strong>del</strong>l’osso,<br />
sia per fare <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong>fferenziale con un quadro<br />
<strong>di</strong> osteomielite o <strong>di</strong> osteomie -<br />
lite sovrapposta a <strong>una</strong> pre -<br />
cedente osteoartropatia <strong>di</strong><br />
<strong>Charcot</strong>.
<strong>Piede</strong> <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>: <strong>una</strong> <strong>complicanza</strong> <strong>del</strong> <strong>di</strong>abete <strong>ancora</strong> <strong>poco</strong> conosciuta<br />
131<br />
essere raggiunta anche utilizzando un gambaletto rimovibile<br />
(stivale pneumatico Aircast FP Walker) o tutore ortope<strong>di</strong>co<br />
Optima, da preferire questi ultimi in caso <strong>di</strong> AOCP 24 .<br />
Bifosfonati<br />
Recentemente sono stati introdotti i bifosfonati nelle fasi iniziali<br />
<strong>del</strong> trattamento, poiché il piede <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> è un piede caratterizzato<br />
da <strong>una</strong> densità minerale ossea molto bassa. Purtroppo,<br />
anche se questi farmaci sono in grado <strong>di</strong> ridurre significativamente<br />
i livelli dei marker <strong>del</strong> turnover osseo, prove a favore <strong>di</strong><br />
un reale beneficio clinico, come un più rapido ritorno alla<br />
deambulazione o miglioramento ra<strong>di</strong>ografico, sono deboli 25 .<br />
Chirurgia<br />
La chirurgia è riservata ai pie<strong>di</strong> e/o caviglie affette da gravi<br />
deformità, suscettibili, pertanto, <strong>di</strong> ulcerazioni <strong>del</strong>la pelle<br />
costringendo il paziente all’utilizzo <strong>di</strong> ortesi <strong>di</strong>fficilmente compatibili<br />
con le esigenze <strong>di</strong> vita <strong>del</strong> quoti<strong>di</strong>ano.<br />
Schema terapeutico <strong>del</strong> nostro paziente<br />
L’esame obiettivo evidenzia assenza <strong>del</strong> polso tibiale posteriore<br />
e iposfigmico <strong>del</strong> pe<strong>di</strong><strong>di</strong>o. A causa degli evidenti segni<br />
<strong>di</strong> calcificazione vascolare emersi all’indagine ra<strong>di</strong>ografica,<br />
che rendono inatten<strong>di</strong>bile l’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Winsor, il paziente è<br />
stato sottoposto a ecocolordoppler arterioso arti inferiori per<br />
confermare l’obiettività clinica. L’esame ha documentato<br />
pervietà <strong>del</strong>l’asse femoro-popliteo, flusso demodulato a livello<br />
<strong>del</strong>l’arteria tibiale anteriore, arteria tibiale posteriore ateromasica<br />
e occlusa nel tratto me<strong>di</strong>o <strong>di</strong>stale, riabilitata ma calcifica<br />
l’arteria plantare. Tali informazioni fanno propendere la<br />
scelta tra gambaletto gessato e Aircast su quest’ultima. Il<br />
paziente ha indossato lo stivale pneumatico Aircast per<br />
60 giorni prima <strong>di</strong> osservare <strong>una</strong> completa remissione dei<br />
segni clinici <strong>di</strong> infiammazione locale. Contemporaneamente<br />
viene prescritto al paziente <strong>di</strong> iniziare terapia con alendronato<br />
70 mg <strong>una</strong> compressa a settimana per 6 mesi. La grave<br />
deformità <strong>del</strong> piede, mettendo a rischio la funzionalità <strong>del</strong>l’arto,<br />
facendo aumentare notevolmente il rischio <strong>di</strong> ulcerazione,<br />
infezione e amputazione, pone in<strong>di</strong>cazione <strong>di</strong> intervento chirurgico<br />
ortope<strong>di</strong>co <strong>di</strong> artrodesi per piede <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> al raggiungimento<br />
<strong>del</strong>la remissione dei segni clinici <strong>di</strong> infiammazione<br />
locale. Dopo 8 settimane il paziente è stato sottoposto a<br />
intervento chirurgico con incisione longitu<strong>di</strong>nale in corrispondenza<br />
<strong>del</strong> I raggio <strong>del</strong> piede destro. In sede <strong>di</strong> intervento si<br />
repertava <strong>di</strong>ffusa alterazione morfo-strutturale <strong>del</strong>le ossa<br />
<strong>del</strong>le articolazioni <strong>del</strong>la Lisfranc e <strong>del</strong>l’innominata, con sostituzione<br />
fibrosa <strong>del</strong>le ossa cuneiformi. Si eseguiva debridment<br />
<strong>del</strong> tessuto fibroso, cruentazione dei capi articolari <strong>del</strong><br />
mesopiede e artrodesi in buona posizione, stabilizzata con<br />
vite cannulata 7,3 in titanio (Fig. 6). A seguito <strong>del</strong>l’intervento<br />
il paziente ha indossato per i successivi 2 mesi <strong>una</strong> doccia<br />
gessata che veniva rimossa con cadenza settimanale e per i<br />
successivi 3 mesi stivale pneumatico Aircast prima <strong>di</strong> passare<br />
a <strong>una</strong> calzatura ortope<strong>di</strong>ca a suola rigida, previo controllo<br />
ra<strong>di</strong>ografico. Attualmente il paziente ha ripreso <strong>una</strong> vita normale,<br />
continua a indossare calzature ortope<strong>di</strong>che a suola<br />
rigida e ripete il controllo ra<strong>di</strong>ografico con cadenza semestrale.<br />
Discussione<br />
Il caso in esame <strong>di</strong>mostra, in modo eclatante, come <strong>una</strong> <strong>di</strong>agnosi<br />
tar<strong>di</strong>va <strong>di</strong> osteoartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> possa determinare<br />
l’insorgenza <strong>di</strong> gravi deformità strutturali a carico <strong>del</strong> piede<br />
interessato. Nel nostro caso la <strong>di</strong>agnosi è stata ritardata <strong>di</strong><br />
circa 3 settimane. In questo frangente il paziente ha continuato<br />
a svolgere normalmente la sua attività lavorativa e le<br />
sue abitu<strong>di</strong>ni <strong>di</strong> vita continuando a sottoporre il piede destro<br />
a <strong>una</strong> con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> stress da carico (nel caso specifico <strong>di</strong><br />
Figura 6 Una grave deformità<br />
<strong>di</strong>venta la più importante<br />
in<strong>di</strong>cazione a un intervento <strong>di</strong><br />
artrodesi per un piede <strong>di</strong><br />
<strong>Charcot</strong> quando mette a<br />
rischio la funzionalità <strong>del</strong>l’arto,<br />
esponendolo continuamente<br />
al pericolo <strong>di</strong> ulcerazione,<br />
infezione e amputazione.<br />
A<br />
B
132<br />
G. Scavone et al.<br />
Flow-chart <strong>di</strong>agnostico-terapeutica<br />
Uomo <strong>di</strong> 65 anni giunge al pronto soccorso lamentando<br />
un senso <strong>di</strong> fasti<strong>di</strong>o, con accenno <strong>di</strong> lieve<br />
dolenzia, da circa un mese, <strong>del</strong> piede destro e, da<br />
qualche giorno, dolore, gonfiore e arrossamento<br />
tanto <strong>del</strong> piede destro quanto <strong>del</strong>la zona pretibiale<br />
Anamnesi<br />
Esame<br />
obiettivo<br />
Esami <strong>di</strong><br />
laboratorio e<br />
strumentali<br />
Diagnosi<br />
<strong>di</strong>fferenziale<br />
Diagnosi<br />
eziologica<br />
Trattamento<br />
Paziente affetto da <strong>di</strong>abete <strong>di</strong> tipo 2 da circa<br />
15 anni, complicato da retinopatia lasertrattata,<br />
polineuropatia sensitivo-motoria,<br />
ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico<br />
con ACE-inibitore e calcio-antagonista<br />
<strong>di</strong>idropiri<strong>di</strong>nico, <strong>di</strong>slipidemia in trattamento<br />
con statine non ad alto dosaggio;<br />
fumatore <strong>di</strong> 10 sigarette/<strong>di</strong>e<br />
Il paziente mostrava un piede sinistro normale;<br />
il piede destro appariva gonfio, caldo<br />
con evidenti segni <strong>di</strong> deformità, senza episo<strong>di</strong><br />
attivi o pregressi <strong>di</strong> ulcerazioni aperte<br />
Esami <strong>di</strong> laboratorio<br />
Anticorpi anti-nucleo, anti-nucleo estraibile<br />
(ENA), anti-citrullina, c-anca, p-anca, crioglobulina<br />
negativi; fattore reumatoide e<br />
complemento nella norma; marker epatite B<br />
e C negativi (per escludere un processo <strong>di</strong><br />
natura vasculitica o reumatica)<br />
Esami strumentali<br />
– Ecocolordoppler venoso per sospetto <strong>di</strong><br />
tromboflebite che risultava negativo<br />
– Ra<strong>di</strong>ografia piede destro (il reperto ra<strong>di</strong>ografico<br />
rappresenta il primo esame strumentale<br />
da eseguire in caso <strong>di</strong> sospetto<br />
<strong>di</strong> osteoartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong>)<br />
– RMN (lo stu<strong>di</strong>o ra<strong>di</strong>ografico eseguito al<br />
momento <strong>del</strong>l’insorgenza dei segni clinici<br />
può risultare negativo, per questo è giustificata<br />
l’esecuzione <strong>di</strong> <strong>una</strong> risonanza<br />
magnetica in quanto capace <strong>di</strong> svelare<br />
l’iniziale quadro infiammatorio permettendo<br />
<strong>una</strong> <strong>di</strong>agnosi e un trattamento precoce)<br />
La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale deve essere posta<br />
con le seguenti patologie: gotta acuta,<br />
osteomielite, cellulite, ascessi, fratture in<br />
paziente con neuropatia sensitivo-motoria,<br />
trombosi venosa profonda<br />
Osteoartropatia <strong>di</strong> <strong>Charcot</strong> appartenente al<br />
I e al II mo<strong>del</strong>lo <strong>del</strong>la classificazione anatomica<br />
<strong>di</strong> Sanders e Frykberg<br />
– Immobilizzazione (immobilizzazione con<br />
gambaletto gessato fino a quando il rossore,<br />
il gonfiore e il calore <strong>del</strong> piede non<br />
regre<strong>di</strong>scono, in genere 8-12 settimane;<br />
successivamente il paziente può iniziare<br />
a indossare <strong>del</strong>le ortesi che consentono<br />
<strong>una</strong> limitata mobilità come lo stivale<br />
pneumatico Aircast o il tutore ortope<strong>di</strong>co<br />
Optima)<br />
– Bifosfonati<br />
– Chirurgia (riservata ai pie<strong>di</strong> e/o caviglie<br />
affette da gravi deformità)<br />
notevole rilevanza considerando che il nostro paziente sof -<br />
friva al momento <strong>del</strong>la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> <strong>una</strong> obesità severa <strong>di</strong><br />
III grado).<br />
Le gravi deformità mostrate dal piede quando il paziente è<br />
giunto presso la nostra struttura hanno imposto un periodo<br />
<strong>di</strong> assoluto riposo <strong>di</strong> circa 8 settimane attraverso l’ausilio<br />
<strong>del</strong>lo stivale pneumatico Aircast, in vista <strong>di</strong> un successivo<br />
intervento ortope<strong>di</strong>co <strong>di</strong> consolidamento e rimo<strong>del</strong>lamento<br />
<strong>del</strong>la morfologia <strong>del</strong> piede. Obiettivo <strong>del</strong>l’intervento ortope<strong>di</strong>co:<br />
ridare <strong>una</strong> forma al piede che riduca il rischio <strong>di</strong> ulcerazioni<br />
nel momento in cui il paziente sarà pronto a indossare<br />
<strong>del</strong>le calzature ortope<strong>di</strong>che a suola rigida e <strong>di</strong> consolidare il<br />
piede in modo da evitare altre variazioni strutturali nel<br />
momento in cui il paziente sottoporrà il piede nuovamente a<br />
<strong>una</strong> con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> stress da carico.<br />
Questo caso <strong>di</strong>mostra la necessità che tutti gli operatori<br />
sanitari abbiano piena conoscenza <strong>di</strong> questa patologia e un<br />
alto in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> sospetto ogni volta che un paziente affetto da<br />
<strong>di</strong>abete si presenti in sede <strong>di</strong> visita con un piede caldo, gonfio<br />
ed edematoso. Una <strong>di</strong>agnosi accurata può portare a un<br />
trattamento adeguato e conseguente riduzione <strong>del</strong> rischio <strong>di</strong><br />
ulcerazione cutanea, infezioni osteomielitiche e <strong>di</strong> amputazioni<br />
degli arti inferiori in <strong>una</strong> popolazione già ad alto rischio.<br />
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