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Episodi noti alle cronache luogo Conse guenze Situaz. giuridica Note di rilievo Scambio fiala di fisiologica con potassio cloruro 10 ml per diluizione antibiotico Enteroclisma per preparazione all’intervento : usata una sostanza caustica Somministrato pasto enterale in drenaggio pancreatico Pediatria, ospedale di Carmagnola (To) Chirurgia, Todi, Umbria Chirurgia Pisa,2005 DI QUESTI E DI ALTRI CASI MOLTO Deceduto un piccolo paziente di anni 2 2 i pazienti coinvolti:1 decesso immediato, 1 in II giornata Paziente operato d’urgenza (peritonite chimica) FAMOSI DISCUTEREMO IN CORSO DI EVENTO ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI- FRANCESCO FALLI Avviso di garanzia a Infermiera e alla capo sala Avvisi di garanzia a operatori, farmacia, capo sala Dei 2 Infermieri uno sceglie il patteggiam ento, l’altra va al processo… Carico di lavoro molto basso all’ora del fatto.Testimoni i familiari. Infermiera condannata Condannati gli Infermieri. Viene condannata in I grado a 45 giorni di carcere (convertiti in 1535 euro) e a 30mila euro di indennizzo ai familiari e al paziente. Accusati di altri reati connessi al fatto. Confermata condanna in II grado 14
L’esperienza influisce sull’errore ? Il grafico mostra che l’esperienza limita l’errore, ma l’eccesso di sicurezza (skill) lo favorisce Numero di errori Knowledge-based Rule-based Skill-based Anni di lavoro del professionista sanitario Reason, 2002 falli.francesco@libero.it 15
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