in sala operatoria - IPASVI - La Spezia
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Il posizionamento del paziente nel Comparto<br />
Operatorio Neurochirurgico<br />
Autore: Granucci Andrea<br />
lavoro nel comparto operatorio della neurochirurgia dell'ospedale Maggiore di Parma, ed <strong>in</strong> questo periodo<br />
(2012) svolgo un addestramento sul campo per divenire strumentista di <strong>sala</strong> <strong>operatoria</strong> neurochirurgica. al<br />
momento nel comparto lavorano 13 <strong>in</strong>fermieri e 4 O.S.S. su due turni per5 gg a settimana.<br />
il mio elaborato chiamato " istruzioni operative <strong>in</strong>terne", ha l'obiettivo di dare le basi aff<strong>in</strong>chè venga garantito<br />
il f<strong>in</strong>e della migliore esposizione chirurgica durante il posizionamento del paziente che dovrà essere<br />
sottoposto ad <strong>in</strong>tervento di neurochirurgia.<br />
Andrea Granucci<br />
con la collaborazione dei colleghi<br />
1
Posizionamento pz nel comparto operatorio<br />
neurochirurgico<br />
L’equipe <strong>operatoria</strong>, formata dal neurochirurgo, dall’anestesista, e dall’<strong>in</strong>fermiere di<br />
<strong>sala</strong>, condivide la responsabilità per il corretto posizionamento del paziente, <strong>in</strong> quanto<br />
deve assicurare la migliore esposizione chirurgica possibile <strong>in</strong> relazione al tipo di<br />
<strong>in</strong>tervento alla tecnica chirurgica per garantire le condizioni ottimali di omeostasi<br />
respiratoria e cardiovascolare, al f<strong>in</strong>e di evitare danni fisici da compressione e/o<br />
stiramento delle strutture nervose, articolazioni e tessuti, mediante l’uso di appositi<br />
presidi e dispositivi.<br />
A tale proposito si è sentita la necessità di stilare istruzioni operative <strong>in</strong>terne per ogni<br />
s<strong>in</strong>golo <strong>in</strong>tervento chirurgico per omologare il metodo di lavoro assicurando la<br />
complementarietà degli <strong>in</strong>fermieri e la corretta sequenza delle azioni ed il corretto<br />
utilizzo dei dispositivi.<br />
L’<strong>in</strong>fermiere oltre a conoscere tutti i presidi ed il loro utilizzo, è necessario che<br />
conosca lo strumentario chirurgico, i materiali, le attrezzature occorrenti, che li abbia<br />
sempre a disposizione o di facile reperibilità per assicurare il buon f<strong>in</strong>e<br />
dell’<strong>in</strong>tervento chirurgico, evitando magari <strong>in</strong> alcune fasi critiche affannose ricerche<br />
degli stessi.<br />
<strong>La</strong> posizione del paziente sul tavolo operatorio è un compromesso tra la capacità di<br />
adattamento anatomico-funzionale del paziente e la necessità di ottenere un buon<br />
accesso chirurgico, <strong>in</strong> quanto un errato posizionamento prolunga e complica la<br />
procedura chirurgica e può valicare i limiti di tolleranza del paziente determ<strong>in</strong>ando<br />
cosi deficit funzionali e danni anatomici.<br />
Gli obiettivi del posizionamento sono:<br />
• ottenere la migliore esposizione del campo operatorio;<br />
• ridurre le compromissioni delle funzioni vitali;<br />
• m<strong>in</strong>imizzare lo stress meccanico alle articolazioni;<br />
2
Tali obiettivi saranno perseguiti se si avranno conoscenze di:<br />
• anatomia del sito chirurgico;<br />
• tecnica di <strong>in</strong>tervento;<br />
• tecnica anestesiologica;<br />
• tempo a disposizione per realizzare posizionamento;<br />
• fattori di rischio del paziente;<br />
3
POSIZIONI PIU’ COMUNI IN NEUROCHIRURGIA:<br />
PRONA<br />
traumi cervicali, vertebrali, stabilizzazioni, lesioni<br />
cerebellari;<br />
GENUPETTORALE ernia discale, stenosi;<br />
SUPINA<br />
aneurisimi, lesioni cerebrali;<br />
PARK BENCH<br />
lesioni emisfero cerebellare parte posteriore, tumori<br />
dell’angolo pont<strong>in</strong>o, lesioni tentoriali;<br />
SEDUTO lesioni <strong>in</strong> fossa cranica posteriore, lesione<br />
mediana(vermiana) lesione del IV ventricolo, tumori<br />
del tronco cerebrale, lesioni sovracerebellare e<br />
sottotentoriale;<br />
4
IL TAVOLO CHIRURGICO<br />
Il tavolo chiururgico del comparto operatorio neurochirurgico è costituito da un<br />
piantone con diversi segmenti che permettono di flettere-estendere le diverse parti del<br />
corpo, migliorando cosi l’esposizione del campo operatorio.<br />
Esso di divide <strong>in</strong> :<br />
LETTO DA TESTA cosi composto:<br />
o 1°Tel<strong>in</strong>o di copertura aperto a formare rettangolo che copra il letto;<br />
o 2°Tel<strong>in</strong>o di copertura aperto a formare rettangolo <strong>in</strong> orizzontale al letto;<br />
o Materass<strong>in</strong>o antidecubito;<br />
o 3°Tel<strong>in</strong>o di copertura a rettangolo che ricopra il materass<strong>in</strong>o antidecubito;<br />
o Reggi braccia SX montato al letto nel 1° gancio;<br />
5
Reggi braccia<br />
s<strong>in</strong>istro<br />
2° tel<strong>in</strong>o di<br />
copertura verde<br />
3°tel<strong>in</strong>o di<br />
copertura verde<br />
Materass<strong>in</strong>o<br />
antidecubito<br />
o<br />
3°Tel<strong>in</strong>o di<br />
copertura<br />
verde<br />
1°tel<strong>in</strong>o di<br />
copertura<br />
verde<br />
2° Tel<strong>in</strong>o di<br />
copertura<br />
verde<br />
6
LETTO DA SCHIENA cosi composto:<br />
o Tel<strong>in</strong>o di copertura aperto a formare rettangolo che<br />
copra il letto;<br />
o Anello testa aperto (Presidio antidecubito giallo);<br />
o Materass<strong>in</strong>o antidecubito altezza spalle per tutta la<br />
lunghezza del letto;<br />
o tel<strong>in</strong>o di copertura piegato a formare un rettangolo<br />
sopra il materass<strong>in</strong>o antidecubito;<br />
o Posizionare 3 tel<strong>in</strong>i di copertura piegati + 3 tel<strong>in</strong>i di<br />
copertura piegati, a lisca di pesce v/esterno collocati<br />
all’altezza spalle sotto il materass<strong>in</strong>o antidecubito;<br />
o 2 sacchetti di sabbia da posizionare sotto le creste<br />
iliache del paziente(sollevare pz) <strong>in</strong> modo eretto;<br />
o Rullo con fondo piatto antidecubito blu da mettere<br />
sotto il collo del piede del paziente <strong>in</strong> quanto gli arti<br />
<strong>in</strong>feriori si devono trovare altezza cuore;<br />
Sacchetti<br />
di sabbia<br />
Rullo con fondo<br />
piatto<br />
antidecubito blu<br />
Tel<strong>in</strong>i di<br />
copertura<br />
verdi<br />
Materass<strong>in</strong>o<br />
antidecubito<br />
Anello<br />
testa<br />
aperto<br />
7
Altra opzione al posto dei 3 tel<strong>in</strong>i di copertura verdi posti a lisca di pesce ,è il<br />
presidio antidecubito, il cusc<strong>in</strong>o per chirurgia discale;<br />
Cusc<strong>in</strong>o<br />
per<br />
chirurgia<br />
discale<br />
Reggi<br />
braccia<br />
Anello<br />
testa<br />
aperto<br />
8
STABILIZZAZIONE = PAZIENTE PRONATO<br />
DORSALE ALTO (TORACICO D3-D4) = LETTO DA TESTA<br />
senza rotella nera sotto letto x brillanza<br />
DORSALE BASSO (LOMBARE)<br />
= LETTO DA SCHIENA<br />
POSIZIONE PRONA = POSIZIONE SVANTAGGIOSA per il paziente, <strong>in</strong> quanto<br />
si riduce l’escursione diaframmatica ed il ritorno venoso a causa di un <strong>in</strong>cremento<br />
della pressione al livello addom<strong>in</strong>ale, qu<strong>in</strong>di si rende necessario collocare sostegni<br />
sotto il torace e sotto e le creste iliache per detendere l’addome e favorire il ritorno<br />
venoso.<br />
IN SALA OPERATORIA (letto da schiena)<br />
<strong>La</strong> barella si affianca al letto operatorio e si abbassano le sponde.<br />
9
Anestesista da ok per pronazione.<br />
Due <strong>in</strong>fermieri, una a lato dx ed uno al lato sx: l’<strong>in</strong>fermiere al lato sx con una<br />
mano tiene il braccio dx del paziente all<strong>in</strong>eato al corpo e con l’altra effettua la<br />
rotazione di 180° del c<strong>in</strong>golo scapolo-omerale ; l'altro <strong>in</strong>fermiere effettua la<br />
rotazione del c<strong>in</strong>golo pelvico assicurandone il buon f<strong>in</strong>e della manovra.<br />
Occorre prestare molta attenzione <strong>in</strong> quanto possono accadere <strong>in</strong>cidenti durante il<br />
cambio postura:<br />
Estubazione;<br />
Fuoriuscita di cateteri;<br />
Lussazioni;<br />
Danni midollari <strong>in</strong> caso di fratture vertebrali non stabilizzate;<br />
Una volta pronato, gli arti superiori sono all<strong>in</strong>eati al corpo, vengono fatte<br />
ruotare di 180 gradi verso il basso <strong>in</strong> modo che siano sistemati a lato del capo,<br />
abdotti con estensione ventrale della spalla e flessione del gomito.<br />
10
Se <strong>in</strong>vece pazienti portatori di limitazioni funzionali delle braccia, gli arti<br />
superiori saranno sistemati distesi lungo il corpo, con la superficie volare<br />
dell’avambraccio libera.<br />
Posizionamento dei SACCHETTI DI SABBIA SOTTO LE CRESTE<br />
ILIACHE E SOTTO IL MATERASSINO ANTIDECUBITO i quali<br />
devono essere messi <strong>in</strong> posizione eretta che non vadano a piegarsi od a<br />
schiacciarsi;<br />
RULLO CON FONDO PIATTO ANTIDECUBITO/BLU sotto il collo del<br />
piede;<br />
Una volta pronato, assicurarsi che:<br />
• I talloni dei piedi siano al livello del cuore per favorire il ritorno venoso:<br />
• <strong>La</strong> colonna vertebrale <strong>in</strong> asse;<br />
Talloni piedi<br />
altezza del<br />
cuore<br />
Colonna<br />
vertebrale<br />
<strong>in</strong> asse<br />
Organi<br />
genitali<br />
Non<br />
compressi<br />
Gomiti fuori<br />
dal reggi<br />
braccia<br />
• Il viso <strong>in</strong> posizione neutra per ritorno venoso;<br />
• Le braccia “morbide” con angolazione < 90° da non <strong>in</strong>taccare il plesso<br />
brachiale;<br />
• I gomiti al di fuori dei reggi braccio per non ledere il nervo ulnare;<br />
•Anello testa aperto accolga il viso senza <strong>in</strong>taccare occhi, naso, bocca per non<br />
ledere nervi;<br />
Avambracci<br />
<strong>in</strong> l<strong>in</strong>ea con<br />
il letto<br />
A.Superiori<br />
angolati <<br />
90°<br />
Viso<br />
posizione<br />
neutra<br />
11
Una volta controllato <strong>in</strong>sieme all’anastesista ed al neurochirurgo che la posizione del<br />
paziente sul letto operatorio sia corretta, passiamo a coprire il paziente con la<br />
copert<strong>in</strong>a termoventilata per schiena.<br />
12
STABILIZZAZIONE = PAZIENTE PRONATO<br />
DORSALE ALTO (TORACICO D3-D4) = LETTO DA TESTA<br />
senza rotella nera sotto letto x brillanza<br />
cosi formato:<br />
o Ancoraggio struttura del mayfield;<br />
o Tel<strong>in</strong>o di copertura aperto a formare rettangolo che<br />
copra il letto;<br />
o Posizionare 3 tel<strong>in</strong>i di copertura piegati + 3 tel<strong>in</strong>i di<br />
copertura piegati, a lisca di pesce v/esterno collocati a<br />
bordo esterno del letto;<br />
o Materass<strong>in</strong>o antidecubito dal bordo esterno del letto e<br />
per tutta la sua lunghezza;<br />
o tel<strong>in</strong>o di copertura piegato a formare un rettangolo<br />
sopra il materass<strong>in</strong>o antidecubito;<br />
o 2 sacchetti di sabbia da posizionare sotto le creste<br />
iliache del paziente(sollevare pz) <strong>in</strong> modo eretto;<br />
o rullo con fondo piatto antidecubito blu da mettere<br />
sotto il collo del piede del paziente <strong>in</strong> quanto gli arti<br />
<strong>in</strong>feriori si devono trovare altezza cuore;<br />
3 tel<strong>in</strong>i di<br />
copertura<br />
verdi<br />
Corona<br />
del<br />
mayfield<br />
Attacco<br />
mayfield<br />
Snodo<br />
mayfield<br />
13
Arrivo <strong>in</strong> <strong>sala</strong> <strong>operatoria</strong><br />
<strong>La</strong> disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:<br />
Il neurochirurgo alla testa del paziente;<br />
L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx;<br />
Il primo <strong>in</strong>fermiere al fianco toracico s<strong>in</strong>istro del paziente;<br />
Il secondo <strong>in</strong>fermiere al bac<strong>in</strong>o al lato destro del paziente;<br />
Inserito la corona a tre punte del mayfield bagnate di betad<strong>in</strong>e:<br />
1) il neurochirurgo esegue la rotazione del capo;<br />
2) l’anestesista sostiene il circuito di ventilazione meccanica;<br />
3) il primo <strong>in</strong>fermiere effettua la rotazione del c<strong>in</strong>golo scapolo-omerale;<br />
4) il secondo <strong>in</strong>fermiere la rotazione del c<strong>in</strong>golo pelvico;<br />
Una volta eseguita la pronazione si passa alla stabilizzazione della posizione del<br />
paziente su guida e visione del neurochirurgo e dell’anestesista.<br />
• Si verifica che i tel<strong>in</strong>i di copertura abbiano una posizione ottimale, non<br />
andando a comprimere vasi sangu<strong>in</strong>ei ed a ledere nervi del plesso brachiale.<br />
• Si posizionano i sacchetti di sabbia sotto le creste iliache, e sotto il materass<strong>in</strong>o<br />
antidecubito, per favorire l’espansione addom<strong>in</strong>ale evitandone la<br />
compressione.<br />
• Si solleva tramite il telecomando la parte f<strong>in</strong>ale del letto, al f<strong>in</strong>e che i talloni si<br />
trov<strong>in</strong>o il l<strong>in</strong>ea con il cuore, posizionando il rullo con fondo piatto antidecubito<br />
blu sotto il collo del piede.<br />
• Gli arti superiori sono sistemati distesi lungo il corpo , con la superficie volare<br />
dell’avambraccio libera, sostenuti da tel<strong>in</strong>i di copertura a dx del paziente per<br />
evitarne stiramenti o lesioni dei nervi , mentre quello di sx è appoggiato sul<br />
reggi braccia opportunamente montato.<br />
14
Ottenuta dal neurochirurgo la conferma della posizione si passa all’ancoraggio<br />
def<strong>in</strong>itivo della corona all’attacco del mayfield.<br />
Superficie<br />
avambraccio<br />
libera<br />
Materass<strong>in</strong>o<br />
antidecubito<br />
3 tel<strong>in</strong>i di<br />
copertura<br />
verdi<br />
E’ importante a questo punto controllare la stabilità e la sicurezza della posizione<br />
desiderata dal neurochirurgo, posizionando c<strong>in</strong>ghie di sicurezza ad evitare possibili<br />
scivolamenti.<br />
Da questo momento <strong>in</strong> poi è vietata qualsiasi modificazione della posizione, eccetto<br />
che mediante telecomando si effettui movimenti di sollevamento di tutto il letto,<br />
<strong>in</strong>cl<strong>in</strong>azione <strong>in</strong> Trendelemburg od antiTrendelemburg, o rotazione di tutto il piantone<br />
per consentire una migliore esposizione del campo visivo ed operatorio.<br />
15
OPERAZIONE GENUPETTORALE<br />
LETTO DA SCHIENA<br />
<strong>La</strong> posizione genupettorale viene utilizzata al f<strong>in</strong>e di ridurre la lordosi lombare per un<br />
migliore accesso chirurgico del rachide, riducendone maggiormente la pressione<br />
sull’addome nei pazienti obesi.<br />
PREPARAZIONE LETTO:<br />
IN SALA OPERATORIA<br />
Il letto da schiena viene spezzato nella sua ultima parte mediante la leva e con<br />
il telecomando viene piegato al f<strong>in</strong>e che il paziente assuma la posizione prona<strong>in</strong>g<strong>in</strong>occhiata;<br />
Un tel<strong>in</strong>o verde di copertura per il letto operatorio;<br />
1 anello testa aperto, con l’apertura rivolta a dx;<br />
2 rulli con fondo piatto antidecubito gialli per accogliere il torace;<br />
1morsetto montato al 1° spazio a sx del letto;<br />
1 reggi-braccia montato sul 2°spazio a sx del letto;<br />
1 reggi-braccia smontato ai piedi del piantone;<br />
1 dispositivo per chirurgia della colonna;<br />
Reggi<br />
braccia<br />
Anello<br />
testa<br />
aperto<br />
Rullo con fondo<br />
piatto antidecubito<br />
giallo<br />
16
<strong>La</strong> barella si affianca al letto operatorio e si abbassano le sponde, tenendo gli arti<br />
superiori distesi lungo il corpo.<br />
Anestesista da ok per pronazione.<br />
Due <strong>in</strong>fermieri, una a lato dx ed uno al lato sx: l’<strong>in</strong>fermiere al lato sx con un mano<br />
tiene il braccio dx del paziente all<strong>in</strong>eato al corpo e con l’altra effettua la rotazione di<br />
180° del c<strong>in</strong>golo scapolo-omerale; l'altro <strong>in</strong>fermiere effettua la rotazione del c<strong>in</strong>golo<br />
pelvico e ne assicura il buon f<strong>in</strong>e della manovra.<br />
17
Occorre prestare molta attenzione <strong>in</strong> quanto possono accadere <strong>in</strong>cidenti durante il<br />
cambio postura:<br />
Estubazione;<br />
Fuoriuscita di cateteri;<br />
Lussazioni;<br />
Danni midollari <strong>in</strong> caso di fratture vertebrali non stabilizzate;<br />
Una volta pronato , gli arti superiori sono all<strong>in</strong>eati al corpo, vengono fatte ruotare<br />
di 180 gradi verso il basso <strong>in</strong> modo che siano sistemati a lato del capo, abdotti con<br />
estensione ventrale della spalla e flessione del gomito.<br />
L’abduzione degli arti superiori non deve superare i 90°, <strong>in</strong> quanto provoca<br />
stiramento e compressione e non solo, ma anche se il braccio giace su un piano<br />
dislocato <strong>in</strong>feriormente rispetto <strong>in</strong> corrispondenza del tronco può dare uno stiramento<br />
del plesso brachiale.<br />
Il gomito a sua volta deve essere libero e flesso a 90°, al f<strong>in</strong>e di evitare che sia leso il<br />
nervo ulnare.<br />
18
I rulli a fondo piatto antidecubiti gialli posti a sostegno del torace devono essere posti<br />
al di sotto della clavicola, e verso la gabbia toracica, <strong>in</strong> modo da lasciare libero lo<br />
sterno, <strong>in</strong> quanto passaggio di vasi importanti che una loro ostruzione potrebbe<br />
provocare l’ictus ischemico.<br />
Un mal posizionamento di tali rulli a fondo piatto gialli possono far <strong>in</strong>sorgere i<br />
comuni e fastidiosi arrossamenti, 1° stadio delle pieghe da decubito come nella foto<br />
riportata, sarà dunque nostra premura prevenire tali <strong>in</strong>sorgenze.<br />
Arrossamenti<br />
da mal<br />
posizione<br />
Gli arti <strong>in</strong>feriori devono giacere sul piano del dispositivo chirurgico della colonna <strong>in</strong><br />
modo neutro, perchè un’impropria applicazione del dispositivo od uno scorretto<br />
appoggio della gamba può determ<strong>in</strong>are la lesione del nervo peroneo comune.<br />
Si accerta <strong>in</strong>oltre, che il peso del paziente sia equamente distribuito nei punti<br />
pr<strong>in</strong>cipali di scarico. L’esigenza chirurgica è quella di esporre al massimo la colonna<br />
19
vertebrale nel tratto lombo-sacrale, evitando compressioni addom<strong>in</strong>ali che potrebbero<br />
favorire eccessivi sangu<strong>in</strong>amenti nel campo operatorio.<br />
Il g<strong>in</strong>occhio non<br />
stressato dal peso<br />
del corpo e non<br />
troppo flesso<br />
Addome<br />
Libero<br />
20
OPERAZIONE SUPINA<br />
LETTO DA TESTA<br />
IN SALA OPERATORIA:<br />
<strong>La</strong> disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:<br />
Il neurochirurgo alla testa del paziente;<br />
L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx;<br />
Il primo <strong>in</strong>fermiere al lato sx del paziente;<br />
Il secondo <strong>in</strong>fermiere sarà al lato dx del paziente;<br />
Per prima cosa si posiziona paziente <strong>in</strong> modo che gli arti superiori siano distesi<br />
lunghi i fianchi, senza effettuare eccessive trazioni o compressioni dei gomiti,<br />
ponendo dei tel<strong>in</strong>i verdi di copertura sotto il braccio dx del paziente. Si sistema<br />
<strong>in</strong>oltre il braccio sx sul reggi breccia, già montato, <strong>in</strong> visione con l’anestesista <strong>in</strong><br />
modo che la perfusione della mano non venga compromessa.<br />
Si passa dunque a posizionare dei tel<strong>in</strong>i verdi di copertura tra il gluteo e le cosce,<br />
per una corretta postura degli arti <strong>in</strong>feriori, ed i talloni saranno salvaguardati<br />
mediante il rullo con fondo piatto giallo o blu.<br />
Importante che non ci sia contatto della cute con metallo, con conseguente ustione<br />
<strong>in</strong> caso di impiego del bisturi elettrico, e che il fascio neurovascolare brachiale<br />
non sia né stirato né compromesso a livello dell’ascella.<br />
Possiamo avere il caso di utilizzo della struttura del mayfield, od utilizzo del poggia testa<br />
già presente sul letto operatorio, che verrà fissata con un semplice cerotto.<br />
Cerotto<br />
di seta<br />
21
Nel caso <strong>in</strong> cui si usi la struttura del mayfield, le azioni che dovranno essere eseguite<br />
saranno le seguenti:<br />
STRUTTURA MAYFIELD<br />
Corona<br />
Formata da:<br />
Punte<br />
Snodo<br />
• Corona a 3 punte<br />
• Snodi vari per le<br />
diverse posizioni testa<br />
del malato<br />
• Attacco mayfield al<br />
letto<br />
Attacco<br />
mayfield<br />
22
Il neurochirurgo tiene la corona nel mentre il primo <strong>in</strong>fermiere con la mano sx sostiene il<br />
tratto occipito-cervicale con appoggio dell’avambraccio o gomito sul bordo del letto<br />
operatorio, e con l’altra mano, quella di dx libera lo scorrimento della corona su<br />
disposizione del medico.<br />
Una volta posizionato e fissato la corona alla testa del paziente, il neurochirurgo ne<br />
sorregge il capo, ed il secondo <strong>in</strong>fermiere toglie il reggi testa mobile e posiziona nelle<br />
corsie del letto l’attacco del mayfield.<br />
Confermata dal neurochirurgo la posizione corretta della testa, passiamo al fissaggio della<br />
struttura del mayfield alla corona, controllando che tutti gli snodi siano ben chiusi.<br />
Corona<br />
mayfield<br />
Tel<strong>in</strong>i di<br />
copertura verdi<br />
per gomito ed<br />
avambraccio<br />
Tel<strong>in</strong>i di<br />
copertura verdi<br />
sotto cosce<br />
23
PARK BENCH – LETTO DA TESTA<br />
CONTROLLARE LATO LESIONE, DX o SX per la posizione sul letto<br />
operatorio<br />
DISPONIBILITA’ di tutti i presidi necessari per la posizione:<br />
sostegni laterali;<br />
c<strong>in</strong>ghie di sicurezza;<br />
reggi braccia smontati per sostenere il braccio del paziente, quello che si<br />
troverà fuori dal letto operatorio;<br />
grande quantità di tel<strong>in</strong>i di copertura verdi;<br />
Cusc<strong>in</strong>o<br />
per gomiti<br />
Sostegni<br />
laterali<br />
Attacco<br />
mayfield<br />
Reggi<br />
braccia<br />
IN SALA OPERATORIA<br />
<strong>La</strong> disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:<br />
Il neurochirurgo alla testa del paziente;<br />
L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx;<br />
Il primo <strong>in</strong>fermiere si posizionerà tra il neurochirurgo e l’anestesista;<br />
Il secondo <strong>in</strong>fermiere sarà al lato destro del paziente;<br />
25
il neurochirurgo mette la corona con le punte spruzzate di betad<strong>in</strong>e, il primo<br />
<strong>in</strong>fermiere toglierà il poggiatesta ed <strong>in</strong>serirà nelle due corsie della testata del<br />
letto all’attacco del manfyeld senza fissarlo.<br />
Con l’aiuto dell’anestesista, i due <strong>in</strong>fermieri faranno sì che il paziente sia<br />
portato sul bordo letto del lato della lesione e poi con le spalle e zona<br />
ascellare fuori dal bordo letto, dopo di che è fatto ruotare di 180° (posizione<br />
laterale opposta alla lesione), mentre il neurochirurgo tiene sempre la<br />
corona, seguendo lo spostamento e controllando che la sp<strong>in</strong>a dorsale sia <strong>in</strong><br />
asse;<br />
Il braccio del lato girato sarà tenuto dal primo <strong>in</strong>fermiere <strong>in</strong> modo che non cada<br />
giù dal letto a peso morto per non ledere l’articolazione.<br />
Saranno posti dei tel<strong>in</strong>i piegati a rullo sotto le spalle agli angoli delle ascelle e<br />
cusc<strong>in</strong>o per gomiti tra l’ascella del pz e bordo del letto <strong>in</strong> modo che il<br />
braccio del lato girato del paziente sia <strong>in</strong> posizione più naturale possibile senza<br />
che possa avere degli stiramenti od altro.<br />
26
Il neurochirurgo darà cosi l’ok per fissare la corona all’attaccco del<br />
manfyeld, che sarà coperto da tel<strong>in</strong>i verdi.<br />
Una volta posto il paziente non potrà più essere movimentato per evitare<br />
danni alla trachea ed alla sp<strong>in</strong>a dorsale.<br />
Saranno poi messi 3 sostegni laterali:<br />
1. Il primo che sostenga il torace, poggiato sullo sterno, e cusc<strong>in</strong>o per gomiti.<br />
2. Il secondo posteriormente che sostenga la zona lombare con presidio<br />
antidecubito giallo;<br />
3. Il terzo che sostenga la zona del bac<strong>in</strong>o;<br />
Si passerà ad avvolgere il braccio del paziente dall’avambraccio al polso<br />
con il cotone di Germania e dopo di che si ancorerà all’asta orizzontale del<br />
manfyeld con la benda elastomul per compressiva. Come alternativa, se<br />
braccio supera attacco manfyeld porremo i reggi braccia come da foto.<br />
Metteremo c<strong>in</strong>ghie di sicurezza verdi/nere per fissare meglio la posizione del<br />
paziente, sia bac<strong>in</strong>o che arti <strong>in</strong>feriori.<br />
Per prevenire arrossamenti da posizione, saranno messi dei tel<strong>in</strong>i verdi tra gli<br />
arti <strong>in</strong>feriori precisamente sulle g<strong>in</strong>occhia e sui malleoli, i quali si troveranno,<br />
l’arto <strong>in</strong>feriore del lato dove poggia il paziente, piegato e, l’altro steso.<br />
28
Una volta sistemato ed avuto ok per posizione paziente dall’ anestesista e<br />
dal neurochirurgo passeremo a coprirlo con la copert<strong>in</strong>a temoventilata ad<br />
aria calda;<br />
Riassumendo il paziente si presenterà nel seguente modo:<br />
Il paziente è posto orizzontalmente sul fianco con l’anca ed il g<strong>in</strong>occhio d’appoggio<br />
flesso a 90°, l’altro <strong>in</strong>feriore controlaterale è semi esteso e stabilizzato da tel<strong>in</strong>i verdi<br />
posti tra le due g<strong>in</strong>occhia. Un rotolo di adeguate dimensioni fatto da tel<strong>in</strong>i verdi viene<br />
posto sotto l’ascella <strong>in</strong>feriore per sostenere il torace evitando, <strong>in</strong> questo modo,<br />
compressioni sulla spalla e sul fascio vascolonervoso dell’arto superiore.<br />
Ps.: controllare che i punti più sensibili del corpo, quali gomiti, talloni, malleoli,<br />
g<strong>in</strong>occhia, siano <strong>in</strong> posizione ottimale per evitare arrossamenti, primo stadio delle<br />
lesioni da decubito.<br />
Tavol<strong>in</strong>o<br />
strumentista<br />
a<br />
C<strong>in</strong>ghie di<br />
sicurezza<br />
29
Prestare maggior attenzione che il braccio, l’avambraccio ed il polso dell’arto<br />
superiore che fuoriesce dal letto operatorio non siano a contatto con superfici<br />
metalliche che per il medio e lungo periodo possono causare arrossamenti, ed a tale<br />
scopo dovranno essere protette tutte quelle zone per il f<strong>in</strong>e suddetto.<br />
Ecco come si presenterà a posizione ultimata il paziente <strong>in</strong> parkbench.<br />
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OPERAZIONE SEDUTO – letto da testa<br />
L’elevazione della testa al di sopra del cuore comporta una serie di modificazioni<br />
costituite da:<br />
riduzione volume ematico <strong>in</strong>tratoracico;<br />
spostamento del volume ematico verso gli arti <strong>in</strong>feriori;<br />
IN SALA OPERATORIA:<br />
<strong>La</strong> disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:<br />
Il neurochirurgo alla testa del paziente;<br />
L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx;<br />
Il primo <strong>in</strong>fermiere al lato sx del paziente;<br />
Il secondo <strong>in</strong>fermiere sarà al lato dx del paziente;<br />
Una volta assicurato che il paziente sia al centro del letto e ben esteso e non abbia pieghe<br />
di tel<strong>in</strong>i di copertura sotto il corpo, <strong>in</strong>sieme al neurochirurgo si posiziona la corona del<br />
manfyeld, togliendo il poggiatesta e la parte nera dov’ è ancorato. <strong>La</strong> testa sarà tenuta dal<br />
medico per consentire le manovre di posizionamento.<br />
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Per prima cosa si sollevano gli arti <strong>in</strong>feriori utilizzando il telecomando che vengono<br />
posti <strong>in</strong> corrispondenza del cuore mediante la spezzatura del letto che comporta la flessione<br />
delle anche e delle g<strong>in</strong>occhia, previo posizionamento di calze elastiche antitrombotiche e<br />
gambali pneumatici per ridurre il sequestro del sangue. E’ necessario porre un rullo con<br />
fondo piatto antidecubito rettangolare giallo o blu, a seconda della corporatura del<br />
paziente, sotto i glutei per proteggere i nervi sciatici da eventuali compressioni, <strong>in</strong> quanto<br />
su questa zona si esercita lo scarico del corpo, ed escludere possibili scivolamenti. <strong>La</strong><br />
manovra viene effettuata <strong>in</strong> sollevamento per circa 45° rispetto alla l<strong>in</strong>ea orizzontale del<br />
letto operatorio.<br />
Rullo con fondo<br />
piatto antidecubito<br />
blu<br />
Si sollevano <strong>in</strong> un secondo tempo la schiena <strong>in</strong> modo da fare assumere al paziente la<br />
posizione seduta.<br />
Successivamente si abbassa la parte f<strong>in</strong>ale del letto tramite la leva, <strong>in</strong> corrispondenza dei<br />
polpacci, f<strong>in</strong>o a raggiungere la posizione orizzontale. Gli arti <strong>in</strong>feriori <strong>in</strong> l<strong>in</strong>ea il più<br />
possibile a livello del cuore. Il letto assumerà una posizione da V a (segno radice<br />
quadrata). Si posizionerà rullo con fondo piatto antidecubito giallo o blu sotto le<br />
caviglie del paziente per proteggere i talloni.<br />
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Il posizionamento deve avvenire <strong>in</strong> modo graduale e progressivo al f<strong>in</strong>e di evitare traumi e<br />
scompensi emod<strong>in</strong>amici al paziente, raggiungendo così la posizione desiderata dal<br />
neurochirurgo.<br />
Due <strong>in</strong>fermieri procedono all’<strong>in</strong>serimento dell’archetto del mayfield nei morsetti fissi,<br />
già posti nel secondo b<strong>in</strong>ario a livello lombare, facendolo partire dall’<strong>in</strong>izio e farlo<br />
scorrere f<strong>in</strong>o <strong>in</strong> fondo dove si trova il ferma archetto, <strong>in</strong> modo che il perno della corsia sia<br />
ruotato nel senso del letto per un facile scorrimento del gancio archetto, e a tal punto<br />
avvitare la rotell<strong>in</strong>a nera per fissarlo.<br />
Dopo di che si posizionerà il mayfield facendo scorre l’attacco nell’archetto<br />
precedentemente fissato. Il neurochirurgo corregge la posizione della testa per una migliore<br />
esposizione chirurgica, e successivamente viene bloccato tutto il sistema e verificato snodo<br />
per snodo.<br />
Corona<br />
del<br />
mayfield<br />
Archetto<br />
Attacco<br />
del<br />
mayfield<br />
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E’ importante a questo punto controllare la stabilità e la sicurezza della posizione<br />
desiderata dal neurochirurgo.<br />
Da questo momento <strong>in</strong> poi è vietata qualsiasi modificazione della posizione, eccetto<br />
che mediante telecomando si effettui movimenti di sollevamento di tutto il letto,<br />
<strong>in</strong>cl<strong>in</strong>azione <strong>in</strong> Trendelemburg od antiTrendelemburg, o rotazione di tutto il piantone<br />
per consentire una migliore esposizione del campo visivo ed operatorio.<br />
Una variante nella posizione seduta riguarderà <strong>in</strong> cui i pazienti siano bamb<strong>in</strong>i, di diverse<br />
età, <strong>in</strong> quanto dovrà essere tolto la prima parte mobile del letto operatorio, oltre<br />
all’appoggia testa comprensivo di attacco nero al f<strong>in</strong>e di poter avere la migliore<br />
esposizione chirurgica della zona <strong>operatoria</strong>.<br />
Il reggi braccia di s<strong>in</strong>istra si presenterà rivolto verso il basso e verrà posizionato<br />
orizzontale al pavimento al f<strong>in</strong>e che il braccio sx del paziente assuma una angolazione a 90<br />
gradi.<br />
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L’arto superiore di destra sarà piegato <strong>in</strong> modo che il gomito sia flesso, saranno posti dei<br />
tel<strong>in</strong>i di copertura verdi sotto il gomito e l’avambraccio <strong>in</strong> modo da sostenere il peso degli<br />
arti ed evitarne lo stiramento dei nervi periferici.<br />
Si controllerà che le cosce siano <strong>in</strong> leggero divaricamento tra loro, evitando che le<br />
articolazioni del g<strong>in</strong>occhio debord<strong>in</strong>o dal letto operatorio, per impedire il contatto o lo<br />
strof<strong>in</strong>amento con le altre strutture utilizzate <strong>in</strong> <strong>sala</strong> <strong>operatoria</strong>, quale archetto e tavol<strong>in</strong>o<br />
dello strumentista, mediante delle c<strong>in</strong>ghie di sicurezza, che ferm<strong>in</strong>o ma non str<strong>in</strong>gano.<br />
Si passerà al posizionamento del doppler sullo sterno del paziente.<br />
Posizione f<strong>in</strong>ale del paziente seduto.<br />
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LESIONI NERVOSE PERIFERICHE DA MALPOSIZIONAMENTO<br />
Le lesioni nervose periferiche che compaiono durante l’<strong>in</strong>tervento chirurgico sono<br />
dovute a:<br />
1)stiramento: provoca lesioni proporzionali alla sua entità: se modesto, provoca<br />
rottura dei vasi ep<strong>in</strong>eurali con conseguente formazione di zone ischemiche del nervo;<br />
se è tale da provocare anche la rottura del per<strong>in</strong>ervio compare una vera e propria ernia<br />
di fibre nervose con formazione di uno pseudo-neuroma.<br />
In caso di erniazione estese, le fibre nervose possono andare <strong>in</strong>contro a necrosi, con<br />
la conseguente formazione di un neuroma vero. Inoltre, la concomitante rottura dei<br />
vasi <strong>in</strong>traneurali darà orig<strong>in</strong>e a ematomi all’<strong>in</strong>terno del tronco nervoso, con<br />
aggravamento del danno per compressione endoneurale. Lo stiramento co<strong>in</strong>volge<br />
soprattutto le strutture plessiche, che, solitamente, sono meno mobili ed estensibili<br />
dei nervi.<br />
2)Compressione/ischemia: può esser provocata da agenti esterni (piano di appoggio,<br />
accessori del tavolo operatorio, ect) oppure da strutture anatomiche vic<strong>in</strong>e, quali le<br />
ossa. Anche se <strong>in</strong> questo caso l’entità della lesione nervosa è direttamente<br />
proporzionale al grado ed alla durata della compressione. Ovviamente il danno che si<br />
<strong>in</strong>staura è di tipo ischemico, s<strong>in</strong>o a giungere alla necrosi neurale se la compressione si<br />
protrae per un tempo sufficientemente lungo;<br />
Zone a rischio di arrossamenti<br />
• Rischio elevato:<br />
Sacro Bac<strong>in</strong>o<br />
Talloni Anche<br />
Gomiti Seni<br />
• I danni della compressione sono più<br />
evidenti e devastanti nelle parti molli<br />
schiacciate e spremute tra il piano di<br />
appoggio da una parte e le prem<strong>in</strong>enze<br />
ossee dall’altra.<br />
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Sacro<br />
Seni<br />
Talloni<br />
Bac<strong>in</strong>o/<br />
Anche<br />
Gomiti<br />
3)lesioni da ago: quelle che riguardano il nervo mediano e sembrano legate a un suo<br />
danno diretto ad opera dell’ago utilizzato per <strong>in</strong>canulare le vene periferiche <strong>in</strong><br />
corrispondenza della piega del gomito.<br />
Ai meccanismi pr<strong>in</strong>cipali di danno nervoso si aggiunge una serie di fattori<br />
predisponenti o facilitanti che possono aumentare la vulnerabilità delle strutture<br />
nervose periferiche del paziente, rendendole meno resistenti nei confronti di<br />
sollecitazioni anche modeste.<br />
Non bisogna poi dimenticare i fattori legati all’anestesia ed al tipo di <strong>in</strong>tervento.<br />
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CONCLUSIONI<br />
Evitare lacci stretti, attriti con c<strong>in</strong>ghie<br />
Mantenere sempre<br />
vertebrale;<br />
<strong>in</strong> all<strong>in</strong>eamento la colonna<br />
Imbottire tutte le sporgenze ossee;<br />
Assicurarsi che le gambe non siano mai <strong>in</strong>crociate<br />
per evitare compressioni sui nervi e vasi sanguigni;<br />
<br />
Nessuna parte del corpo deve essere a contatto<br />
con il metallo del letto operatorio;<br />
<br />
<br />
<br />
Conservare la privacy del paziente evitando <strong>in</strong>utili<br />
esposizioni del suo corpo nudo;<br />
Mantenere la temperatura corporea con appositi<br />
riscaldatori;<br />
Garantire la sicurezza del paziente, dell’equipe<br />
chirurgica ed ambientale;<br />
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