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ALIMENTI E BEVANDE: Autorizzazione Sanitaria - BTC

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MODELLO A1<br />

Timbro protocollo ufficio ricevente<br />

Data ______________<br />

Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Azienda USL di<br />

RIMINI<br />

Oggetto: Notifica ai fini della registrazione ai sensi art. 6 reg. CE 852/2004 e della determina della Regione<br />

Emilia Romagna n. 9223 del 01/08/2008.<br />

1. Operatore del settore alimentare<br />

Il sottoscritto/a<br />

Cognome Nome<br />

Codice fiscale telefono fax<br />

data di nascita cittadinanza sesso M F<br />

e mail<br />

@<br />

Luogo di nascita: stato provincia comune<br />

Via/ Piazza N. CAP<br />

nella sua qualità di:<br />

Titolare dell’omonima impresa individuale:<br />

Codice fiscale. ( se già iscritto):<br />

Partita I.V.A. (se diversa da C.F.):<br />

con sede legale nel Comune di<br />

Provincia<br />

Via/ Piazza N. CAP<br />

Tel<br />

N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto)<br />

CCIAA di<br />

Legale rappresentante della Società/Ente:<br />

Denominazione o ragione sociale<br />

Codice fiscale<br />

Partita I.V.A. (se diversa da C.F.):<br />

e mail<br />

@<br />

con sede legale nel Comune di<br />

provincia<br />

Via/ Piazza N. CAP<br />

Tel<br />

N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto)<br />

CCIAA di<br />

In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra:<br />

segue

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