La calcificazione vascolare nel paziente con insuf... - ResearchGate

M. Cozzolino et al.: La calcificazione vascolare nel paziente con insufficienza renale cronica 3
Il Position Statement della KDIGO ha aperto la
strada alla pubblicazione delle linee-guida per la
diagnosi e la gestione di questa patologia 3 . Tuttavia,
la maggior parte delle indicazioni incluse in esse è
classificata come “suggerimento” e non come vera e
propria raccomandazione. Questo pone il medico in
una posizione di grande libertà, ma al contempo, di
grande responsabilità: a lui solo spetta il compito di
costruire il miglior approccio terapeutico e gestionale
per il particolare paziente che si trova di fronte.
Nelle linee-guida KDIGO 2009 vengono introdotte
per la prima volta raccomandazioni per lo
screening della calcificazione vascolare. In particolare,
viene suggerito che la diagnosi possa essere
effettuata anche con radiografia addominale laterale
e con ecocardiogramma, in alternativa alla
complessa e costosa tomografia computerizzata.
Secondo le linee-guida, i pazienti con diagnosi
di calcificazione vascolare o valvolare vanno inclusi
nella classe di massimo rischio cardiovascolare.
Pertanto, la presenza o meno di calcificazione dovrebbe
rappresentare un fattore chiave nella scelta
delle strategie da adottare nella gestione del paziente.
In particolare, viene raccomandato che
l’utilizzo di chelanti del P a base di Ca andrebbe limitato
in pazienti con ipercalcemia, calcificazione
vascolare, bassi livelli di ormone paratiroideo
(PTH) o malattia adinamica dell’osso (figura 2).
Inoltre, si suggerisce che i livelli di P e Ca debbano
rientrare nel range di normalità. Più complessa
appare invece la gestione dei livelli di PTH:
in questi esiste una grande variabilità, per cui gli
obiettivi terapeutici dovrebbero essere valutati sul
singolo paziente, prendendo in considerazione altre
variabili quali la presenza di iperfosfatemia,
ipocalcemia e carenza di vitamina D. Andrebbe
prestata attenzione anche agli andamenti temporali
di questi parametri: variazioni nel tempo dei
livelli di P o di PTH dovrebbero indurre ad adottare
adeguate misure terapeutiche.
Importante sottolineare, infine, che non sempre
i livelli ematici dei minerali e degli ormoni coinvolti
nel CKD-MBD permettono di avere un quadro
completo della patologia, non prendendo in
esame né il bilanciamento né l’omeostasi del calcio.
Per questi motivi, è noto che il trattamento con
chelanti del P consente di normalizzare i livelli di
P e di PTH, ma l’utilizzo del carbonato di calcio può
comunque favorire la progressione delle calcificazioni
vascolari.
Calcificazioni
Restrizioni all’uso di chelanti a base di calcio
Bassi livelli
di PTH
Ipercalcemia
Malattia
adinamica
dell’osso
Figura . Restrizioni nell’uso dei chelanti del fosforo a base di calcio
secondo le linee guida KDIGO.
Il decorso della CKD-MBD
La CKD-MBD, insieme al rischio di calcificazione
vascolare, comincia a manifestarsi precocemente
nel corso della storia clinica del paziente con
insufficienza renale cronica. Infatti, tale patologia
determina fin dal suo esordio una disregolazione
del metabolismo minerale che ha conseguenze sia
sullo scheletro, sia sul sistema cardiovascolare. Tali
effetti si manifestano in tutti i pazienti con CKD
e non solo in quelli sottoposti a emodialisi 4 . L’iperparatiroidismo,
che compare con GFR intorno ai
49,5 ml/min, è una delle prime manifestazioni associate
al CKD-MBD, mentre l’iperfosfatemia si
manifesta più tardivamente, quando il GFR è ridotto
a 36,9 ml/min 5 . Ciò è spiegato dal fatto che il
PTH ha un effetto fosfaturizzante, quindi per osservare
variazioni significative dei livelli ematici
di P è necessario che la patologia renale sia progredita
a tal punto che gli effetti benefici del PTH
non siano più evidenti.
È interessante notare come la frazione di escrezione
del fosforo cominci ad aumentare prima che si
manifesti l’incremento del PTH. Ciò significa che
esiste qualche altra sostanza che, oltre al PTH, agisce
cercando di aumentare l’escrezione di P. Probabilmente
tale ruolo è sostenuto dal FGF-23 (Fibroblast
Growth Factor-23), una fosfatonina che inizia
a svolgere la sua attività sul rene precocemente,
quando il GFR è ancora di circa 90 ml/min e quando
i livelli di PTH rientrano ancora nella norma 6 .
Le evidenze di associazione tra livelli ematici di P
e rischio cardiovascolare sono numerose. Una metanalisi
del 2009 ha evidenziato come l’iperfosfatemia
sia associata ad un aumento del rischio di progressione
della CKD, di patologie cardiovascolari, di coronaropatia,
di infarto miocardico o di morte 7 . Tale associazione
è risultata evidente sia nella popolazione
generale, sia nei soggetti con CKD (GFR