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PATHOLOGICA 2004;96:1-3
EDITORIALE
L’autopsia: problemi emergenti di deontologia medica *
The autopsy: emerging deontological issues
A. ANDRION
Dipartimento dei Servizi Diagnostici, U.O.A. di Anatomia e Istologia Patologica, ASL 2, Ospedale “Martini”, Torino
Le importanti finalità dell’autopsia ed il valore ad essa
attribuito per lungo tempo nel percorso formativo
accademico, nella pratica professionale quotidiana e
nella attività di ricerca, risalgono agli albori dello sviluppo
della scienza medica ed al successivo consolidamento
delle conoscenze iniziato e promosso da Morgagni,
e proseguito poi nei due secoli scorsi da altri illustri
medici quali Hunter, Rokitansky, Virchow, Bichat,
Muir, Mallory, Willis e Osler 1-3 . Finalità e valori
spaziano dall’accertamento e definizione della causa
di morte – il fine classico dell’autopsia –, alla validazione
delle statistiche di mortalità 4 5 , alla verifica dei
percorsi diagnostico-terapeutici e alla valutazione della
performance qualitativa di équipes ed istituzioni 6-10 ,
all’individuazione e studio di nuove condizioni patologiche
11-13 . Infine, deve essere sottolineato il contributo,
da molti considerato inestimabile, alla formazione
medica di base e specialistica ed alla ricerca di base ed
applicata 14-16 . Anche nel nostro paese, sono stati
espressi analoghi giudizi di merito 17-20 .
In contrasto con le prevalenti affermazioni del mondo
medico-scientifico che in modo ciclico sottolineano la
ponderosa consistenza degli aspetti positivi sopra ricordati,
l’esecuzione dell’autopsia è in permanente, costante
e “globalizzato” declino da almeno cinquant’anni
a questa parte, vale a dire dalla fine della seconda
guerra mondiale. Non si tratta di un lieve decremento,
ma di un vero e proprio crollo. Ad esempio, la percentuale
complessiva di autopsie eseguite negli ospedali
statunitensi non supera ormai l’11-15% e in alcuni
ospedali è calata dal 40% al 5% in pochi anni 14 21 22 . In
una grande città italiana, Torino, il settorato universitario
dell’ospedale “Le Molinette” esegue oggi poco più
di 100 autopsie/anno in confronto alle 800 dell’inizio
anni ’70 23 .
La palese contraddizione esistente tra proclamata importanza
dell’autopsia e persistente assenza di compliance
nella sua esecuzione è stata oggetto, negli ultimi
decenni, di approfondite analisi. Le cause del declino
sono molteplici, riconducibili sia a fattori interni alla
professione medica sia a fattori esterni. Tra i fattori
interni alla professione, quattro rivestono una importanza
preminente. Il primo riguarda la convinzione che i
consistenti miglioramenti delle procedure diagnostiche
*
Il testo, con integrazioni, è tratto dalla relazione presentata in
occasione della III Conversazione Italo-Francese di Medicina
Legale e Anatomia Patologica “L’Autopsia: metodologia e responsabilità”,
Torino 4 luglio 2003.
in vivo abbiano comportato una relativa inutilità del ricorso
alla diagnosi post-mortem. Il secondo consiste
nella sostituzione – propugnata anche dai patologi stessi
– della classica procedura di dissezione cadaverica
con pratiche “alternative” meno invasive quali l’autopsia
parziale, laparoscopica, con ago, batteriologica, e
mediante diagnostica per immagini 24 . Come surrogato
della classica autopsia, è stata anche adottata la cosiddetta
autopsia verbale e/o psicologica 25 . Si tratta di una
pratica basata su interviste ai parenti/conoscenti del deceduto,
introdotta dagli epidemiologi nei paesi in via di
sviluppo, che nulla ha da spartire con l’originaria autopsia
se non il termine lessicale. Il terzo fattore è correlato
ad una serie di timori, più o meno espliciti. Uno di
questi timori è di non essere sufficientemente up to date.
Nell’ambiente medico accademico e ospedaliero,
l’autopsia è vissuta e percepita da tempo come una
“pratica fuori moda” inserita in uno scenario caratterizzato
da spettacolari e affascinanti innovazioni tecnologiche.
Di fatto, dedicare tempo all’autopsia rischia di
essere controproducente per la propria immagine e la
propria futura carriera. Prova ne sia che nell’ambito di
importanti appuntamenti scientifici, quali ad esempio i
convegni congiunti IAP USA-Canada 26 , gli abstract
inerenti la pratica autoptica rappresentano 0-1% del totale;
ancora, in un campione di studenti di medicina intervistati
su cosa evocava loro il termine anatomia patologica,
circa il 17% ha risposto “ricerca, indagine
scientifica” mentre circa il 76% propendeva per “autopsia,
decomposizione, cattivo odore, macabro, solitudine,
sofferenza ecc.” 27 . Ma esiste anche un altro timore,
quello per la propria salute. Infatti, è esperienza aneddotica
comune che la propensione all’esecuzione dell’autopsia
è ulteriormente diminuita, tra i patologi e il
personale di sala settoria, a partire dai primi anni ’80
con l’apparire dell’AIDS, continuando poi negli anni
’90 con il diffondersi delle preoccupazioni relative alle
malattie da prioni. Infine, il quarto fattore riguarda la
pratica sempre più diffusa della cosiddetta medicina difensiva.
Risulta evidente che, in uno scenario caratterizzato
da una forte pressione dell’opinione pubblica e
della magistratura sulla valutazione dell’operato dei
medici, diminuisce la propensione a richiedere volontariamente
l’esecuzione di una procedura cognitiva –
quale l’autopsia – che potrebbe avere riflessi indesiderati
sulla valutazione prima ricordata.
Tra i fattori causa di declino esterni alla professione,
vanno annoverati:

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a) le profonde modifiche culturali inerenti la percezione
della morte, conseguenti al culto e al mito del salutismo;
b) l’estensione della pratica del diritto al consenso
informato non solo alle procedure mediche sul vivente,
ma anche a quelle sul deceduto;
c) le risorse economiche limitate che tendono oggettivamente
a privilegiare gli investimenti e l’attenzione
sui percorsi diagnostici del vivente;
d) infine, problema forse solo italiano, l’assenza o
estrema carenza di personale di supporto sufficientemente
qualificato.
In definitiva, l’insieme e le varie interazioni di questi
fattori, sia interni sia esterni, hanno profondamente influito
sui comportamenti della comunità in generale, e
di quella medico-scientifica in particolare, nei confronti
dell’autopsia 28-31 .
Tuttavia, sebbene il declino dell’autopsia sia un dato incontrovertibile,
recenti studi suggeriscono che il fenomeno
non riguarda tutte le autopsie ma unicamente o
prevalentemente la cosiddetta autopsia clinica, detta anche
diagnostica, ospedaliera o accademica. Infatti, il fenomeno
pare non coinvolgere l’autopsia medico-legale
che, all’opposto, mostra un trend in ascesa 32 . In effetti,
sebbene manchino statistiche ufficiali, anche nel nostro
paese sia i patologi sia i medici legali che esercitano attività
autoptica concordano sulla plausibilità di quanto
riferito 33 . Se tutto ciò fosse confermato, potrebbero derivarne
ulteriori interessanti riflessioni circa il ruolo dell’autopsia
e la parte giocata dalla classe medica, anche
sotto il profilo deontologico. Il fatto che in ambito medico-legale
si continui a praticare, ed anzi ad incrementare,
la tradizionale attività autoptica dimostra l’esistenza
di alcuni valori permanenti legati alla sua esecuzione,
vale a dire l’accertamento e la definizione della causa di
morte e la verifica della congruità del trattamento. Questa
sola considerazione dovrebbe fortemente ridimensionare
le argomentazioni portate nel corso dei passati decenni
da numerosi clinici e patologi sul superamento dell’importanza
delle informazioni diagnostiche fornite dall’autopsia.
Analoga riflessione potrebbe essere fatta circa
i timori legati allo status professionale ed al rischio di
contrarre malattie indesiderate. Infatti, esiste forse una
così profonda diversità di “rischio” tra autopsia clinica
ed autopsia medico-legale tale da giustificare il rispettivo
decremento ed incremento?
La realtà dello scenario è verosimilmente un’altra, legata
in parte all’influenza dei fattori di declino sopra ricordati,
ma soprattutto correlata al mutato contesto socio-culturale
di riferimento. Fino a ieri, la pratica dell’autopsia
clinica era testimonianza dell’enfasi posta sugli interessi
conoscitivi connessi all’esercizio della professione medica
e sugli interessi della sanità pubblica 34 35 . Oggi, il prevalere
dell’autopsia medico-legale è indice dell’enfasi
posta sugli interessi di un soggetto regolatore terzo (l’autorità
giudiziaria) e su interessi soggettivi individuali di
tipo prevalentemente risarcitorio. Da queste considerazioni
derivano anche due implicazioni non secondarie riguardanti
il ruolo della professione: ieri, con l’autopsia
clinica la pratica autoptica era indirizzata e governata dall’interno
della professione, mentre oggi con l’autopsia
medico-legale la pratica autoptica è, in prevalenza, indirizzata
e governata dall’esterno della professione. Da un
punto di vista pratico, si assiste al paradosso che il mantenimento
(o l’incremento) di una antica pratica medica
quale l’autopsia è attualmente garantita non già dall’interno
ma bensì dall’esterno della professione. Tuttavia,
occorre ad onore del vero rilevare che l’autopsia medicolegale
viene richiesta dall’autorità giudiziaria, risultando
obbligatoria e di esecuzione non sindacabile. Per questa
ragione, nel valutare il fenomeno di “tenuta” dell’autopsia
medico-legale non deve essere sottovalutato l’aspetto
sopra ricordato che, per certi versi, potrebbe essere
proposto anche per l’autopsia clinica.
Infatti, se la professione medica è convinta – e parrebbe
esserlo sulla base della ponderosa letteratura esistente –
che l’autopsia sia non solo utile ma indispensabile per
migliorare le cure dei pazienti e le condizioni di salute
della collettività, verificare la qualità delle prestazioni e
sviluppare al meglio la formazione e la ricerca, si crea un
obbligo deontologico alla sua esecuzione, con conseguente
possibile sanzione comminata dagli organismi di
governo professionale in caso di inadempienza. Purtroppo,
almeno nel nostro paese, l’attuale codice di deontologia
medica non affronta questo tema e questo rappresenta
senza ombra di dubbio una lacuna 36 . Qualora introdotto,
l’obbligo deontologico non potrebbe basarsi su
criteri generici e generalizzati, ma dovrebbe riferirsi a situazioni
significative e ben definite. Una ipotesi in questa
direzione potrebbe includere i pazienti con:
a) causa di morte naturale ma non definita;
b) possibili complicazioni iatrogene;
c) possibile malattia professionale;
d) trapianto, protesi o devices;
e) partecipazione a screening preventivi e successivo
sviluppo di malattia oggetto di tali screening;
f) arruolamento in trials controllati.
Al fine di sottolineare con un esempio l’importanza
dell’esecuzione di questi riscontri autoptici, basta rifarsi
a quanto recentemente riportato circa le importanti
informazioni che potrebbe essere desunte dall’esame
post-mortem di soggetti portatori di dispositivi medici
elettronici 37 .
Infine, sempre rimanendo alle relazioni esistenti tra
esercizio della pratica autoptica e deontologia medica,
non può essere sottaciuto che, anche qualora fosse introdotto
l’obbligo deontologico di esecuzione dell’autopsia
clinica, esso andrebbe valutato in rapporto ad un altro
obbligo deontologico, quello del consenso informato.
È ben vero che nel nostro paese l’attuale legislazione
non prevede che debba essere espresso il consenso
(in vita, da parte del soggetto poi deceduto e post-mortem
dai parenti prossimi) per l’esecuzione di un riscontro
diagnostico, ma è altrettanto vero che la pratica del
consenso si sta estendendo de facto e risulta ormai assai
difficoltoso eseguire una autopsia clinica in assenza del
suddetto. A questo proposito, alcuni hanno affermato
che tra le ragioni legate al declino dell’autopsia vi sa-

L’AUTOPSIA: PROBLEMI EMERGENTI DI DEONTOLOGIA MEDICA 3
rebbe quella del consenso informato. Questa affermazione
è discutibile per almeno due ordini di ragioni: innanzitutto,
il declino dell’autopsia si è verificato in
eguale misura sia in paesi che prevedono il consenso
informato sia in paesi che non lo prevedono (ad esempio
l’Italia), sebbene in un primo tempo si fosse ritenuto
il contrario 38 ; in secondo luogo, è stato dimostrato
che una corretta pratica di consenso informato è del tutto
compatibile con il mantenimento e, anzi, con l’incremento
della percentuale di esecuzione di autopsie 39-41 .
Per concludere, in base ai dati disponibili e alle fonti di
letteratura, le cause del declino dell’autopsia, in particolare
di quella clinica, sono prevalentemente correlate
a fattori che originano dalla professione medica, compresi
i patologi 35 42 . Di conseguenza, la morte 43 o la resurrezione
44 dell’autopsia clinica o accademica sono in
primo luogo da ricercarsi in scelte e responsabilità della
professione medica e non in scelte e responsabilità di
altri, quali i decisori politici e i cittadini.
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